Ocluziile intestinale

OCLUZIILE INTESTINALE

Sunt definite ca situatii clinice in care are loc intreruperea tranzitului intestinal datorita unor procese patologice care afecteaza temporar sau definitiv, morfologic sau functional, integritatea peretelui tractului gastro-intestinal.

Clasificarile cu aplicabilitate practica imediata utilizeaza criteriile :

Topografic:

Inalte:pilor,duoden,jejun

intermediare:ileon,colon transvers si drept

joase:colon sting,sigmoid,rect

OCLUZIILE DINAMICE

Este perturbata functia sistemului nervos autonom al intestinului prin procese patologice de vecinatate :

1. Sindroame de iritatie peritoneala - peritonite difuze sau localizate, hemoragii interne, tromboze sau embolii ale marilor vase abdominale, torsiuni de organ (ovar, splina, colecist), pancreatita acuta, infarcte viscerale.

2. Colici abdominale intense si prelungite - biliara, reno-ureterala, salpingiana

3. Intoxicatii endo sau exogene - saturnism, porfirie

4. Hematoame retroperitoneale - fracturi de bazin, rupturi renale, pancreatite

necrotico-hemoragice

5. Traumatisme cranio-cerebrale, toracice, abdominale

OCLUZIILE DINAMICE

Din punct de vedere morfopatologic exista deosebiri evidente intre :

A. Ocluziile dinamice paralitice - ansele intestinale sunt destinse, cu perete subtire prin care se vede desenul vascular, pline cu lichid si gaze

B. Ocluziile dinamice spastice - ansele intestinale sunt subtiri, cu perete contractat, practic fara lumen, cu seroasa palida si desen vascular inaparent

OCLUZIILE MECANICE

Morfopatologic se remarca o serie de particularitati - sediul obstacolului si modul de producere al ocluziei :

- in obstructie agentul etiologic poate fi o tumora, un calcul, bride, aderente

- in strangulare exista trei modalitati majore de producere a ocluziei :

a) volvulus - rotatia unei anse in jurul axului mezenteric. Este mai frec-venta la segmentele intestinale cu mezenter lung - ileon si sigmoid. Leziunile sunt mai exprimate la piciorul ansei volvulate.

b) invaginatia - telescoparea unei anse intestinale in interiorul ansei urma-toare. Sunt mai frecvente pe ileon, ileo-cecal, sigmoido-rectal. Frecvent exista un factor care favorizeaza invaginarea - tumora benigna sau maligna.

c) incarcerarea - se produce la nivelul unui inel fibros, inextensibil - her-nii, eventratii, brese mezenterice, fosete peritoneale. La nivelul inelului de stran-gulare leziunile intestinului sunt maxime, la fel si cele ale mezoului.

Ansa suprastenotica este destinsa, plina cu lichid de staza. Peretele este subtire, cianotic, cu subfuziuni sanghine. Mezoul este edematiat, cu subfuziuni sanghine, cu venele trombozate.

OCLUZIILE MECANICE

Din punct de vedere evolutiv si al implicatiilor fiziopatologice, exista deosebiri esentiale intre ocluziile mecanice prin obstructie si ocluziile mecanice prin strangulare :

Ocluziile prin obstructie (endogene, exogene - stenoze inflamatorii, tumori,

corpi straini, compresiuni externe, aderente) - sunt considerate ocluzii cu "ansa

deschisa" - ansa ocluzionata poate fi evacuata prin extremitatea ei proximala.

Vascularizatia ansei ramane functionala, necroza si perforatia apar tardiv

Ocluziile prin strangulare (volvulus, invaginatie, incarcerare) sunt considerate

ocluzii cu "ansa inchisa" - ansa ocluzionata nu poate fi evacuata. Vascularizatia

ansei sufera de la inceput - necroza si perforatia apar precoce

Tablou clinic

Reuneste patru semne clinice de importanta cardinala in diagnosticul unei ocluzii intestinale. Dupa consemnarea corecta a antecedentelor patologice ale paci-entului (interventii chirurgicale, traumatisme abdominale, procese inflamatorii cronice, vor fi analizate :

Durere:are caracter colicativ in obstructii, este brusca, intensa si conti-

nua in strangulare. De-obicei lipseste in ocluziile dinamice

varsaturile:- apar dupa durere, precoce in ocluziile inalte, tardiv in cele joase. Initial contin suc gastric, apoi au caracter bilios, poraceu, fecaloid

Oprirea tranitului intestinal:- apare precoce in ocluziile joase, este mai tardiva in cele inalte, pana cand se evacueaza segmentul digestiv substenotic

Distensia abdominala:- poate fi initial asimetrica, apoi devine difuza, uniforma. Este putin exprimata sau poate lipsi in ocluziile inalte

Tablou clinic

Examenul obiectiv al pacientului evidentiaza eventuale cicatrici postope-ratorii, distensia abdominala, sau, in cazuri mai rare si la pacientii cu tesut celular subcutanat slab reprezentat, prezenta undelor peristaltice vizibile sub peretele ab-dominal.

Examenul obiectiv va incepe cu cercetarea zonelor herniare - ombilicala, inghinale, femurale, lombare. Acest lucru poate fi dificil la pacienti cu obezitate, cu cicatrici postoperatorii.

Abdomenul este moderat dureros la palpare, uneori o palpare prea ener-gica poate declansa durerea colicativa.

La percutie se poate decela o zona de timpanism, sau acesta este difuz, sau exista o matitate deplasabila.

La auscultatie zgomotele hidro-aerice intestinale pot fi augmentate (une-ori se percepe, in etapa preocluziva, o senzatie de "curgere turbulenta" dupa care durerea cedeaza). In ocluziile dinamice nu se percep zgomotele intestinale - "silen--tium abdominal".

La tuseul rectal ampula rectala este goala - fundul de sac Douglas bom-beaza dar este putin dureros la atingere.

Explorari paraclinice

Pacientul cu suspiciunea clinica de ocluzie intestinala este internat in Sec-tia de Terapie Intensiva si se recolteaza probele biologice uzuale, care vor arata modificari nespecifice - cresterea azotemiei si creatininei serice, hiperleucocitoza, hiposodemie si hipopotasemie, acidoza metabolica.

Hemodiamic este prezenta tahicardia, tensiune arteriala normala sau mo-derat scazuta, oligurie, in concordanta cu semnele obiective de deshidratare - sen-zatia de sete, uscaciunea mucoaselor, pierderea turgorului tegumentar.

Examenul radiologic - sub forma radiografiei abdominale simple, este prima examinare indicata pacientului cu ocluzie intestinala. Semnul patognomonic este constituit de prezenta nivelelor hidro-aerice, care prin dimensiunile si localizarea lor pot furniza indicatii orientative privind sediul ocluziei : nivele multiple, mici, situate in zona centrala a abdomenului pledeaza in general pentru ocluzia intes-tinului subtire; nivele mai mari, rare, situate in flancuri, pledeaza in general pentru ocluzia colonului. Uneori, in formele incipiente, in absenta nivelelor hidro-aerice este prezenta distensia gazoasa marcata a unui segment intestinal.

La cazurile cu suspiciunea de obstacol la nivelul colonului (copii cu inva-ginatie sau volvulus; varstnici cu tumori maligne) examenul radiologic poate con-tinua cu irigografia, care de cele mai multe ori evidentiaza sediul obstacolului.

Uneori, la copii, aceasta poate avea si efect terapeutic favorizand dezinva-ginarea sau devolvularea intestinului

Examenul ecografic - poate furniza relatii importante pentru diagnosticul ocluziei intestinale :

- examinarea zonelor herniare poate evidentia un sac herniar de mici dimensiuni, inaparent la examenul obiectiv (herniile femurale la pacienti cu obezitate, eventratiile multisaculare)

- examinarea intestinului poate evidentia distensia gazoasa, obstacole intralumina-le - tumori, corpi straini, formatiuni tumorale

- ecografia Doppler poate descoperi obstructia vaselor mezenterice sau tromboza marilor vase abdominale

- poate decela alte procese patologice abdominale care au relatie patogenetica cu ocluzia intestinala - litiaza biliara (ileusul biliar), pancreatita acuta (ileus dinamic paralitic), tumori abdominale (obstructie prin compresiune externa)

Ecografia abdominala are avantajul major de a fi neinvaziva, poate fi repetata in

dinamica, la patul pacientului, este putin costisitoare.

FORME ANATOMO-CLINICE

Strangularea herniara

Apare la purtatorii de hernii ombilicale, inghinale, femurale, dupa un efort fizic semnificativ sau dupa accese prelungite de tuse. De regula sacul her-niar este mic iar inelul herniar este stramt.

A Hernia devine brusc dureroasa, ireductibila, iar dupa 2 - 4 ore apar varsaturile si oprirea tranzitului intestinal.

A La examenul obiectiv, hernia este ireductibila, nu se expansioneaza la tuse si este foarte dureroasa la palpare. Tegumentul de acoperire poate fi usor eritematos si infiltrat.

A Pentru diagnostic este suficient examenul clinic atent.

A Examenul ecografic al sacului herniar evidentiaza prezenta in interior a unei anse intestinale, epiploon sau numai lichid.

A Fara tratament evolueaza spre necroza organului herniat si peritonita

FORME ANATOMO-CLINICE

Volvulusul

Intereseaza mai ales segmentele intestinale prevazute cu un mezou lung - ileonul si sigmoidul. debutul este brusc, cu durere abdominala violenta si intreru-perea tranzitului intestinal.

A Dupa 2 - 3 ore starea generala incepe sa se altereze - paloare, agitatie, transpiratii reci.

A Concomitent apar semnele de iritatie peritoneala - distensie abdomi-nala initial asimetrica apoi difuza, durere la decompresiunea peretelui abdominal, fundul de sac Douglas este destins si dureros la palpare.

A Fara tratament, evolutia se face spre necroza si perforatia ansei volvu-late urmata de peritonita difuza.

Invaginatia

Este mai frecventa la copii. La adulti exista de cele mai multe ori un factor predispozant ( tumori parietale intestinale benigne ) - lipoame, neurinoame, po-lipi.

A Uneori zona de invaginare se poate palpa sub forma unei formatiuni tumorale alungite, cu suprafata usor neregulata, mobila, moderat dureroasa la palpare.

A La copii pot fi prezente mici rectoragii

A Examenul radiologic standard completat cu irigografia pot confirma diagnosticul.

A Ecografia furnizeaza de multe ori diagnosticul de tumora intestinala stenozata - eroarea nu este grava, indicatia terapeutica fiind identica in prezenta ocluziei intestinale

Ileusul biliar

Este o ocluzie mecanica consecutiva migrarii unui calcul biliar in intestin. Initial litiaza biliara se complica cu o fistula bilio-digestiva - colecisto-duodenala, mai rar colecisto-colica - prin care un calcul de peste 1,5 cm trece in intestin si se inclaveaza in ileonul terminal sau in valvula ileo-cecala producand obstructia intes-tinala.

A Debutul clinic se face cu acuze biliare - colici, febra, frisoane, subicter dar, mai ales la pacientii varstnici, episodul biliar poate preceda cu saptamani sau luni tabloul clinic al ocluziei intestinale. Se citeaza cazuri in care simptomatologia biliara nu a fost remarcata de pacient.

A Examenul ecografic poate decela prezenta calculului in intestin, dar de cele mai multe ori evidentiaza litiaza biliara si mai ales pneumobilia - semn de fistu-la bilio-digestiva.

A Examenul radiologic poate decoperi un calcul radio-opac in zona ileo-ce-cala, daca acesta are peste 1,5 - 2 cm.

Ileusul postoperator

Este o ocluzie intestinala dinamica (paralitica) ce apare consecutiv deschi-derii cavitatii peritoneale. In conditiile unei evolutii postoperatorii normale tranzi-tul intestinal se reia dupa 48-72 de ore.

A Persistenta ileusului postoperator dupa aceasta perioada - absenta tranzitului digestiv, staza gastrica importanta, distensie abdominala, semne bio-logice de deshidratare - obliga la cautarea unei cauze intraperitoneale : colectii hematice, fistule digestive ne-exteriorizate, abcese intraperitoneale, pancreatita acuta post-operatorie.

A O alta cauza o constituie dezechilibrele hidro-electrolitice si acido-ba-zice necorectate preoperator - hipopotasemia, acidoza - si care se accentueaza postoperator in conditiile unei terapii intensive deficitare.

A Mai rar ileusul postoperator este mecanic, prin angajaraea unei anse intestinale intr-o bresa mezenterica, foseta peritoneala, evisceratie.

A Diagnosticul etiologic este de regula dificil, la fel si indicatia operatorie.

Embolia arterelor mezenterice

Apare de regula la pacienti varstnici cu teren patologic cardio-vascular evident - fibrilatie atriala, infarct miocardic acut, mai rar endocardite

A Tabloul clinic este al infarctului intestino-mezenteric. Evolutia este grava de la inceput - pacientul prezinta rectoragii, instabilitate hemodinamica apoi ileus paralitic.

A Tabloul clinic al ocluziei intestinale este intricat cu cel al afectiunii car-dio-vasculare.

A Evolutia este de cele mai multe ori grava - dupa 6-12 ore apare necroza intestinului, peritonita, soc toxico-septic, MSOF.

A Prognosticul acestor pacienti este de cele mai multe ori rezervat din cauza varstei, a afectiunii cardiace, a posibilitatii emboliilor sincrone - cerebrale, ale membrelor inferioare.

Tromboza arterelor mezenterice

Apare la pacienti varstnici cu arterioscleroza generalizata, episoade re-cente de insuficienta cardiaca congestiva pe fond de coronaro-scleroza, arterio-patie obliteranta a membrelor inferioare.

A Ocluzia intestinala este precedata cu saptamani sau luni de zile de un sindrom dureros interpretat ca o "angina abdominala" - dureri abdominale in-tense care survin postalimentar, distensie abdominala, varsaturi - fenomene care se amelioreaza la tratamentul spasmolitic sau vasodilatator.

A Aspectul macroscopic al intestinului este caracteristic - zone echimotice negricioase alterneaza cu zone aparent sanatoase. Exista un edem important al peretelui intestinal si tromboza venelor parietale.

A Este foarte dificil de stabilit limita de rezectie intestinala fara un exa-men angiografic mezenteric.

Tratament

Evolutia ocluziilor intestinale in absenta tratamentului se face spre exitus datorita :

- necrozei ansei intestinale si perforatiei cu peritonita consecutiva

- complicatiilor intercurente - infectii respiratorii, insuficienta renala acuta, com-

plicatii cardio-vasculare

Prognsticul ramane rezervat la :

- pacientii varstnici cu teren patologic cardio-vascular

- ocluziile vasculare si cele prin strangulare

- instituirea tratamentului dupa mai mult de 12 ore de evolutie

Tratament

Pacientul se interneaza in Sectia de Terapie Intensiva si se instituie imediat :

aspiratia gastrica continua

reechilibrarea hidro-electrolitica

clisma evacuatorie,

in conditii de monitorizare hemodinamica si biologica corespunzatoare.

Concomitent se efectueaza sau se repeta explorarile ecografice si radiolo-gice pentru controlul situatiei abdominale si pentru aprecierea terenului biologic al pacientului.

Daca dupa 6 ore de terapie intensiva corecta nu s-a reluat tranzitul intestinal,

se indica interventia chirurgicala de urgenta, chiar in absenta unui diagnostic

etiologic al ocluziei intestinale.

Tratament

Tratamentul chirurgical va cauta sa rezolve pe cat posibil cauza ocluziei intestinale :

- cura operatorie a herniilor

- sectionarea bridelor sau aderentelor

- devolvulare, dezinvaginare

- extirparea obstacolului endo-luminal : corp strain, calcul biliar, rezectie sau deri-

vatie in caz de tumori intestinale

- dezobstructie vasculara (embolectomie, by-pass) si rezectia ansei compromise

Rezectia ansei intestinale cu vitalitatea compromisa - uneori este greu de apreciat starea biologica a ansei ocluzionate - daca dupa infiltratia cu xilina 1% a mezoului nu se reia peristaltismul, nu se simt pulsatiile arteriale iar seroasa are o culoare cianotic-verzuie, se impune rezectia. In caz de dubiu, este preferabila re-zectia unei reinterventii pentru necroza ulterioara a intestinului cu perforatie si peritonita.