Supuratiile pulmonare

SUPURATIILE PULMONARE

Grupul sindroamelor de supuratie pulmonara (infectie purulenta) s-a marit si cuprinde:

Supuratii bronsice -bronsiectazii, bronsita cronica purulenta:

Abcesul pulmonari:

Supuratiile care apar in necroza pulmonara infectata, in necroza tumorala infectata, in chisturi pulmonareinfectate de exemplu, in chistul hudatic pulmonari rupt infectat, supuratia in pioscleroze in special dupa pleurezie purulenta interlobara, deschisa intr-o bronsie si vidata, cu supuratie cronica in continuare etc. Sindromul clasic, forma comuna de supuratie bronhopulmonara avea in vedere Abcesul pulmonar.

Abcesul pulmonar se defineste ca supuratie circumscrisa si colectata intr-o cavitate pulmonara neoformata, pritr-o inflamatie acuta netuberculoasa a parenchinului pulmonari, datorita inoculariiacestuia pe cale savguina, limfatica sau brosica.

Etiologia este in cea mai mare parte bacteriana: 80-90%din infectiile pulmonare necrozante fiind provocate de bacterii anaerobe ( Fusobacterium, Bacteroides, Peptostrptococcus, Veionela, Clostridium, Perfingens, Histoliticus etc.) Flora anaeroba este polimicrobiana, asociind 2-3 specii sau chiar mai multe. Bacteriile aerobe sunt: Pneumococi, Stafilococi, Streptococi, Klebsiela pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa si ocazional Escherichia coli, Proteus, Hemofilia influenzae etc.) Bacteriileaerobe produc rarabcese pulmonaretipice de obicei se se asociaza cucele anaerobe.

Patogeneza abcesului pulmonar anaerobic presupune intotdeuna existenta, implicarea a doi factori:

a) sursele de infectie -infectiile bucodentare ( parandentoze, gingivite, abcese, granuloame) si abdominale ( apendicita, peritonita, perforatiiapendiculare, avorturi septice piosalpinx etc)

b) vehicularea germenilor pana la parenchinul pulmonari, fie pe cale hematogena - diseminare din focarele extrapulmonare, uneoripe cale limfatica, alteori in cadrul unei starisepticomice severe. Mai rara este propagarea prin contiguitate (de la abcese hopaticeamebiene, plagi toracice infectate si altele). Factorii favorizanti -alcolismul, diabetul, frigul, oboseala, pneumopatiile cronice (bronsiectazii pneumonii etc) trebuie, de asemenea, luati in seama:

Din punct de vedere pathogenic abcesele pulmonare sunt de doua feluri:

-primitive, care se dezvolta pe teritotii pulmonare normale, fiind infectii produse de bacterii anaerobe (nu se cunoaste mecanismul de producere)

-secundare, care sunt complicatii ale unei leziuni locale preexistente (cancer, corpi straini, chisturi,), ce apar dupa interventii chirurgicale, in cursul septicimiilor, bronhopneumopatiilor, pneumoniilor abcedate etc.

Exsta si supuratiipulmonare difuze, secundare bronho pneumoniilor, pneumoniilor acute sau infarctului pulmonari si mai rar, chiar foarte rar, cangrena pulmonara

In abcesele secundare rol dominant au bacteriile aerobe, cele anaerobe avando participara inconstanta si rara.

Morfopatologia: Abcesul pulmonari acut este unic, mai rar, multiplu, localizat oriunde in plamini, dar mai ales la baza. La inceput este o colectie purulenta delimitate de tesut pulmonari dens, inflamat. Dupa drenajulbronsic apare ca o cavitate cu perete intern anfractuos acoperit cu magma purulenta inconjurata detesut inflamator necrotic.

Din punct de vedere histologic, peretele abcesului pulmonarare o structura concentrica, de la centru spre periferie, formata din: puroi, fibrina, alveolita fibrinoasa sau purulenta, alveolita catarala, zone de tesut de granulatie reactional, zone de scleroza incipienta. Abcesele pulmonare cronice au intotdeuna un perete cu un grad mai inainatat de organizare fibroasa.

Tabloul clinic: Simptomatologia este caracteristica fazelor evolutive. Practic se disting 2 etape

Faza de supuratie pulmonara inchisa

Faza de supuratie pulmonara deschisa

Prima este faza de constituire a abcesului pulmonar acut. In cazurile tipice, boala incepe la cateva zile de la inhalarea materialului infectat. Debutul este brutal sau progresiv si, de regula, simuleaza o pneumopatie acuta, banala (perioada erorilor de diagnostic) cu febra 39-40 grd. Celsius, frisoane tuse seaca cu expectoratie redusa, mai mult mucoasa, junghi thoracic, dispnee moderata.

Faza doua este caracterizata de ameliorarea pasagera a proceselor grnerale si functionale. Vomica (bronhoree purulenta) este elementulimportant si definitoriu al etapei, insotit de sindromul cavitar, mai mult sau mai putin marcat clinic si radiologic. Vomica survine brusc dupa 5-10 zile si este un simpton - semn de mare importanta care anunta faza de supuratie pulmonara deschisa. Vomica presepune efractia bronsica si, print use, evacuarea brutala a colectiei purulente. Ea se asociaza cu febra neregulata sau de tip osclant, cu paloare, anorexie, slabire. Vomica se anunta prin accentuarea durerii toracice, cresterea febrei care in cateva zile capata aspect toxico-septic, prin spute striate cu sange. Abundenta expectoratiei determina dispnee, anxietate, iar uneori asfixie si deces.

Vomica poate fi totala (100-300ml. /24h), adica evacuarea expectoratiei mucupurolente sau purolente cvasitotale a abcesului, sau fractionala (50-60ml/24h) eliminarea puroiului facandu-se timp de mai multe zile sau chiar saptamani. Trebuie sa deosebim vomica de pseudovomica (intilnita in bronsitele cronice purulente, in bronsiectazii etc.)

Examenele paraclinice: Dintre acestea examenul radiologic este foarte important, deoarece confirma diagnosticul. In prima faza de supuratie inchisa, inainte de vomica, se constata o opacitate omogena mai mult sau mai putin difuza. In faza doua dupa vomica apare imaginea hidroaerica (jumatatea superioara clara, jumatatea inferioara opaca) In caz de vindecare se vede o cicatrice stelata. Imaginea cronica are pereti ingrosati si hiperclaritate.

Examenul sputei are o valoare similara cu cea a examenului radiologic. Sputa este purulenta, fetida, se stratifica in 3-4 straturi. Contine elemente polimorfonucleare abundente: piocite si fibre elastice (semn de necroza a parenchinului pulmonari. Flora microbiana este monomorfa sau uneori polimorfa, dar cu un germene predominant.

Examenul bronhoscopic este obligatoriu, mai ales la barbatii trecuti de 40 de ani. Acesta confirma supuratia, sediul sau tumora pulmonara necrozata si infectata avandcaracter de abces.

VSH -ul este crescut, iar leucocitemia ajunge pana la 20-30000 m cubi.

Forme clinice particulare:

-Abcesul supraacut intalnit la bolnavii tarati, alcolici, diabetici

-Abcesul subacut sau "abcesul pulmonari decapitat "printr-un tratament insuficient.

-Abcesul cu determinare pleurala serofibrinoasa sau purulenta:

-Abcesul lobului mediu este rar, dreneaza mai greu:

-Abcesul lobului inferior se insoteste frecvent de simptome toracoabdominale si determina leziuni bronsiectatice

- Supuratii pulmonare difuze, tot mai rar intalnite in era antibioticilor: pneumonia cu agenti patogeni anaerobic e se poate excava: supuratii pulmonare difuze cu germeni anaerobi cu caracter putrid, "gangrena pulmonara "cu evolutie grava: pneumonie de aspiratie (aspiratia continutului gastric)

Evolutie -Complicatii:

Dupa introducerea antibioterapiei se constata cresterea ratei de vindecare si rarirea complicatiilor locale sau generale.

Cronicizarea se datoreza depistarii tardive. Vindecandu-se boala nu lasa urme, 90% din cazuri se vindeca si 5% necesita tratament chirurgical.

Complicatiile sunt de doua feluri: locale sau pulmonare si extrapulmonare, azi mai putin frecvente. Cele locale ca: hemoptizii, gangrena pulmonara, empieme pleurale, piopneumotorax, bronsiectazii, tuberculoza pulmonara, insuficienta cardiopulmonara etc. sunt si numeroase si grave. Cele extrapulmonare sau care se manifesta la distanta de plamini sunt: abcese metastatice (cerebrale, hepetuce) flebite endocardite septice, artrite septicemice, amiloidoza s. a.

Diagnosticul se bazeaza in principal pe: tabloul clinic de debut, febra, vomica, sputa purulenta si fetida, leucocitoza cu polinucleoza, prezenta fibrelor elastice si agermenilor in sputa, lipsa bacilului Koch, imagine hidroaerica.

Tratamentul este de 2 feluri -medical si chirurgical. Cel medical, de baza, consta in antibioterapie. Se administreaza penincilina G in doze mari (10-20 mil. U. i. /zi) care este principalulantibiotic de electie, dar pot fi prescrise si alte antibiotice cum sunt Clindamicina, Cloramfenicolul, Augmentin, Cefalosporinele s. a., conform antibiogramei. Durata totala a tratamentului este in medie de 3-6 saptamani.

Este util drenajul postural ca si punctia pleurala evacuatorie ( obligatori in cazul unui empiem pleural). Tratamentul se va completa cu substante bronhodilatoare cu oxigenoterapie. si vitaminoterapie, se va urmarii, de asemenea, hidratarea corecta.

Tratamentul chirurgical este indicat pentru abcesele pulmonare cronicizate, dupa 3-6 luni de tratament medical ineficace si consta, cel mai frecvent, in rezectii lobare si mai rar rezectii segmentare, plurisegmentare sau pulmonare.

Profilaxia impune combaterea factorilor etiologici si patogenetici (amigdalitele, flebitele, infectiile puerperale, septicimiile etc.)