Nursingul de urgenta al pacientului politraumatizat

NURSINGUL DE URGENTA AL PACIENTULUI POLITRAUMATIZAT

INTRODUCERE

Politraumatismele reprezinta in momentul actual, la nivel mondial, una dintre principalele trei cauze importante de mortalitate, mai ales in decadele de varsta tanara, una dintre principalele cauze de morbiditate si, mai ales una dintre primele cauze de invaliditate definitiva, implicand astfel costuri sociale si economice imense.

Politraumatismele realizeaza un sindrom fiziopatologic complex, cu evolutie imprevizibila si tendinta la autoagravare, care depaseste ca amploare suma modificarilor fiziopatologice induse de leziunile fiecarui organ in parte.

In aceasta situatie, perfectionarea si ridicarea continua a standardului de pregatire a echipelor de interventie implicate in aceste tipuri de situatie, poate determina optimizarea continua a parametrilor fizici si calitativi ai interventiei, cu impact atat pe sansa de supravietuire a acestor pacienti, ci si pe limitarea efectelor la distanta ale traumei.

DEFINITII

Salvatorii trebuie sa poata diferentia o serie de entitati traumatice cum sunt: politraumatismele, policontuzionatii sau polifracturatii.

Politraumatism: complex lezional generat de actiunea unuia sau mai multor agenti vulneranti asupra corpului, generand leziuni post-traumatice in cel putin doua regiuni anatomice diferite, dintre care cel putin una are risc vital. Exemplu: traumatizat toracic si membre cu plaga suflanta toracica.

Policontuzie: rezultat al actiunii asupra organismului a unui agent vulnerant care determina leziuni in mai multe regiuni topografice, fara risc vital.

Polifracturat: pacient care prezinta in urma actiunii agentului vulnerant mai multe fracturi, fara a fi implicat prognosticul vital.

ETIOLOGIE

Principalele circumstante etiologice sunt:

- accidentele rutiere;

- accidentele de munca;

- agresiunile;

- catastrofele naturale;

- traumatologia de razboi.

In afara factorilor traumatici directi, in etiologia politraumatismelor sunt implicati o serie de factori favorizanti ca drogurile, medicamentele si consumul de alcool, acesta din urma avand o contributie deosebit de importanta; astfel consumul de alcool este implicat in 35% din accidentele rutiere, 50% din arsuri, 50% din agresiunile individuale si peste 25% din totalul accidentelor de munca.

CARACTERISTICILE GENERALE ALE POLITRAUMATISMELOR

1. Perturbarea functiilor vitale este constanta si definitorie, grade variate de insuficienta respiratorie acuta si insuficienta cardio-circulatorie acuta fiind prezente in toate politraumatismele. Mecanismele care produc alterarea functiilor vitale sunt:

- actiunea directa a agentului vulnerant asupra suportului anatomic al functiilor vitale: creier, maduva spinarii, torace;

- socul traumatic prin hipovolemie;

- complicatiile evolutive: embolia grasoasa si sanguina, factorul septic, MSOF.

2. Realizeaza sindroame complexe, cu mecanisme fiziopatologice care se potenteaza agraveaza reciproc.

3. Plurifocalitatea leziunilor genereaza interferente ale sindroamelor clinice, cu implicatii in primul rand diagnostice. Interferentele lezionale realizeaza:

- efecte de aditie (sumatie), care pt duce la compromiterea functiilor vitale (exemplu: hipovolemia grava la polifracturati, la care se pot pierde peste 2000 ml in fracturile de bazin si peste 1500 ml in cele de femur), iar clinic la erori de diagnostic (falsa contractura musculara sau ileusul asociate hematoamelor retroperitoneale sau leziunilor medulare).

- efecte de sustragere: asocierea traumatismelor toracice si abdominale, in care tabloul clinic dramatic al voletului costal poate masca o ruptura de diafragm cu leziuni ale viscerelor abdominale (splina, viscere cavitare); absenta contracturii abdominale in traumatismele abdominale asociate cu traumatisme craniene sau leziuni vertebro-medulare.

- efecte de amplificare (potentializare): o leziune traumatica poate agrava alte leziuni, realizand un cerc vicios. Cel mai bun exemplu este socul, cu componentele sale traumatica, hipovolemica, metabolica, septica, care se potenteaza si se intretin reciproc.

4. Diagnosticul lezional este dificil si se realizeaza in etape, bilantul lezional complet fiind imbunatatit pe masura desfasurarii sindroamelor fiziopatologice.

5. Diagnosticul si tratamentul politraumatismelor trebuie sa fie rapid si sa se desfasoare concomitent, de multe ori gesturile terapeutice care vizeaza restabilirea functiilor vitale avand prioritate asupra celor practicate in scop diagnostic. Primele gesturi terapeutice efectuate la locul accidentului si pe timpul transportului sunt de regula decisive pentru soarta politraumatizatului.

6. Asistenta de urgenta a politraumatismelor trebuie asigurata de o echipa complexa, pluridisciplinara.

7. Sunt grevate de o mortalitate inca ridicata (15%-50%), fiind principala cauza de deces la populatia sub 40 de ani si a treia cauza de deces la toate varstele.  

CLASIFICAREA

Clasificarea politraumatismelor este dificila, pentru ca trebuie sa realizeze doua deziderate majore: un bilant lezional complet si rapid, concomitent cu ierarhizarea leziunilor in functie de gravitatea si riscul lor vital, care sa permita esalonarea gesturilor terapeutice. Acest fapt a determinat aparitia in timp a mai multor incercari de clasificare, evolutia acestora reflectand modificarea conceptuala a notiunii de asistenta integrata a politaumatismelor.

Clasificarea topografica, propusa de Spitalul de Urgenta Bucuresti, noteaza cele patru regiuni anatomice principale ale corpului, in modul urmator:

C= extremitatea cefalica (craniu si fata);

T= torace;

A= abdomen;

L= aparat locomotor (membre, coloana, bazin).

In felul acesta, in functie de distributia topografica a leziunilor se pot realiza urmatoarele tipuri de politraumatisme:

politraumatisme biregionale (6 tipuri): C.T., C.A., C.L., T.A., T.L., A.L.

- politraumatisme triregionale (4 tipuri): C.T.A., C.T.L., C.A.L., T.A.L.

- politraumatisme cvadriregionale (1 tip): C.T.A.L.

Pentru o mai buna definire a politraumatismelor si a prioritatilor terapeutice legate de gravitatea leziunilor, se pot nota cu litere mari leziunile care pot influenta prognosticul vital si cu litere mici leziunile fara gravitate deosebita (exemplu: c.T.a.l. sau c.t.A.i.); in mod special pentru leziunile aparatului locomotor se poate specifica mai precis daca leziunile intereseaza membrele (L.m.), coloana vertebrala (L.v.) sau bazinul (L.b.).

Criteriul major pentru clasificarea politraumatismelor este starea functiilor vitale, criteriu care permite aprecierea cat mai exacta a gradului de afectare a functiilor vitale si dicteaza atitudinea terapeutica.

EVALUAREA SCENEI ACCIDENTULUI

Evaluarea scenei accidentului reprezinta totdeauna prima actiune medicala de la locul unui accident, prin trecerea foarte rapid in revista, 2-3 minute, a intregii scene a accidentului, venind totdeauna din fata, in timp ce restul echipei pregateste echipamentele de lucru specifice.

Elementele ce trebuie relevate de aceasta operatiune sunt:

- tipul accidentului;

- mecanismul principal de producere;

- riscuri evolutive sau potentiale la locul scenei;

- identificarea tuturor victimelor, adulti, copii;

- aprecierea mecanicii principale, secundare si asociate accidentului;

- suprafata de impact;

- aprecierea etapelor de derulare si de combinare a acestor mecanisme care vor ghida echipa spre evidentierea leziunilor 'mascate', leziuni care ignorate, pot deveni cauze de mari infirmitati sau 'morti evitabile';

- natura agentului vulnerant, viteza, unghi de impact, efecte speciale.

MECANICA TRAUMEI   

ACCIDENTELE DE TRAFIC RUTIER

Gravitatea leziunilor in accidentele de trafic depinde de intensitatea fenomenelor fizice de3clansate odata cu coliziunea, care urmeaza in mod fidel legile fizice ale acesteia. Un vehicul ce-si mareste viteza progresiv, dupa cum se stie din fizica, se afla intr-o stare de acceleratie pozitiva, iar atunci cand isi micsoreaza progresiv viteza, se afla intr-o stare de acceleratie negativa sau deceleratie. In momentul unei coliziuni, acceleratiile si deceleratiile se produc in mod brutal, la lovirea din spate in cazul acceleratiei sau la izbiri de un obstacol in cazul deceleratiei. Fenomenul este similar caderii inei pietre de la inaltime, cand viteza ei de cadere creste in raport cu distanta (acceleratie prin gravitatie).

Energia corpurilor in miscare a fost denumita energie cinetica si se exprima in kg/m, care reprezinta efortul depus pentru a ridica o greutate de 1kg la 1m. Prin similitudine energia cinetica a unui vehicul de 800kg, kg ce se deplaseaza cu o viteza de 100km/h, in m/sec. va fi de 100000 3600, adica 28m/sec., masa sa va fi de 809/9,81, adica de 81,6kg/masa, de unde energia sa cinetica va fi de 81,6/2*28 2=31987kg/m (Ec=M*v2/2; F=M*g), adica energia similara unei greutati de 32 tone ce cade de la 1m inaltime (dupa M. Arnaud). Astfel, in intensitatea energiei cinetice declansate intr-o coliziune, viteza vehiculului are mai mare importanta decat masa sa, deoarece, triplandu-se masa, se tripleaza energia cinetica, dar tripland viteza, energia cinetica devine de 6 ori mai mare. In momentul unei coliziuni, factorii agresionali exercitati asupra omului sunt complecsi, dar, in special, de ordin mecanic si cinetic. In momentul ciocnirii, energia cinetica declansata este absorbita atat de obstacol cat si de caroserie, iar distanta dintre locul ciocnirii si al opririi vehiculului se numeste durata socului. Cu cat durata socului este mai scurta, cu atat acesta este mai brutal. Toti acesti factori agresivi se aplica si ocupantilor, care se supun intru totul legilor cinetice ale vehiculului. Cu cat viteza este mai mare si distanta de impact mai mica, cu atat energia cinetica declansata va fi mai intensa si riscurile de vatamare mai grave. Daca intr-o deceleratie normala, efectuata prin franare, energia cinetica declansata se absoarbe in totalitate prin franare, in coliziuni (deceleratii bruste), ea se absoarbe prin deformarea vehiculului si ocupantilor care sunt supusi deopotriva acelorasi legi cinetice. De accea, in aceste imprejurari, un om de 70kg dezvolta o greutate de 1960kg si o energie cinetica capabila sa rupa o bara de otel. Se considera ca viteza insasi este o problema medicala, deoarece ea conditioneaza distanta de oprire brusca a vehiculului.

In momentul unei opriri bruste, ocupantii pierd solidaritatea cu vehiculul si sunt aruncati inspre inainte cu viteza initiala a vehiculului, astfel incat, in realitate, ei vor suferi doua coliziuni si anume: una de interiorul vehiculului si alta de obstacol de care s-a ciocnit vehiculul. In deceleratii bruste, greutatea organismului si a organelor sale variaza in raport cu legile deceleratiei, crescand in raport cu gradul deceleratiei. La componenta mecanica a lovirii prin impact se va adauga obligatoriu componenta cinetica, care face ca organele sa creasca in greutate in raport de viteza si sa se loveasca de peretii cavitatilor ce le contin, fiind posibile fisurile, rupturile, exploziile, ca adevarate leziuni de contralovitura fara impact. Efectele legilor cinetice declansate in momentul opririi asupra ocupantilor care continua mersul lor, lovindu-se de obstacole, se evidentiaza in mecanismul leziunilor prin trafic. Acestea ar putea fi istematizate in leziuni prin impact direct si leziuni prin impact indirect care realizeaza doua tipuri de vatamari cum sunt: indoirea exagerata a coloanei cervicale, dorsale sau lombare cu leziuni ale maduvei (fragila) prin intermediul invelisurilor sale (dure) sau proiectia viscerelor in interiorul cavitatilor ce le adapostesc si realizand vatamari printr-un fenomen de ricosare. Daca, dupa legile expuse de biochinetica a impactului, la 100km/h greutatea corpului se multiplica cu 28, putem deduce gravitatea si intensitatea leziunilor produse prin impact indirect cum ar fi dezinsertiile, rupturile sau eclatarile de organe. Prin urmare, forte considerabile actioneaza pe un organism cu tesaturi si structuri fragile, de aceea efectul lor se poate imagina cu usurinta.

In practica, frecventa coliziunilor anterioare, frontale este de 55%, posterioare de 14%, dupa care vin cele laterale. Coliziunile anterioare sunt si cele mai grave in efectele lor.

Asa cum rezulta vehiculul se comporta, prin constructia sa interioara si mai ales prin punctele sale de impact (volan, bord, oglinda, retrovizoare, parbriz, etc.) ca si prin viteza sa de exploatare, ca un mediu ostil ocupantilor in momentul accidentarii. Vehiculul produce leziuni dominante ale organelor axiale ale corpului, cum ar fi: craniul, toracele, coloana vertebrala si bazinul si leziuni secundare, mult mai usoare, ale membrelor, fapt ce explica situatiile intalnite in practica, cand o victima cu fracturi si leziuni grave ale membrelor supravietuieste, iar cu traumatisme cranio-cerebrale inchise decedeaza imediat la locul accidentului. Dar viteza vehiculului este elementul principal care conditioneaza cantitatea de energie cinetica eliberata in momentul unei coliziuni si implicit gravitatea leziunilor. Intervine apoi capacitatea omului de a reactiona prompt si de a face ca energia cinetica sa se absoarba prin franare, evitand deceleratia brusca sau facand-o mai putin intensa. La acest spirit de prudenta se vor adauga si celelalte masuri de securitate tehnica.

Mecanismele de vatamare, la pietoni, depind de asemenea de viteza vehiculului si de unghiul sub care este surprinsa victima in momentul impactului. La viteze sub 20km/h, pietonul este lovit si proiectat, pentru ca, la viteze de peste 20km/h, un adult lovit sub centrul de greutate al corpului sa fie intai basculat pe capota si apoi proiectat, pe cand un adult lovit deasupra centrului de greutate al corpului sau un copil, sa fie, de la inceput proiectat de catre vehiculul in miscare.

A. TABLOUL MORFOLOGIC AL LEZIUNILOR

LEZIUNI ALE OCUPANTILOR:

Leziunile ocupantilor vehiculului reflecta in mod particular patogenia (mecanismul) vatamarii intr-un caz de accident.

Pentru politraumatizatii care se aflau ca pasageri in autovehicule accidentate, mecanismele intime ale traumei sunt foarte diferite in functie de mai multe conditii, cum ar fi: locul ocupat in autovehicul, purtarea sau nu a centurii de siguranta, existenta airbagurilor frontale si/sau laterale, prezenta si pozitia tetierelor, ejectarea, etc., motiv pentru care fiecare dintre ocupantii vehiculului va avea un profil lezional particular. Orice pasager dintr-un vehicul care sufera o coliziune este in fapt victima unei succesiuni de trei coliziuni:

-vehiculul loveste un obstacol;

-corpul loveste relieful interior al vehiculului;

- organele interne lovesc peretele intern al cavitatilor anatomice continatoare.

COLIZIUNEA FRONTALA:

Blocarea brusca a centurii de siguranta pretensionate in momentul impactului nu poate stopa deplasarea anterioara, prin inertie, a vicerelor intraabdominale, lovitura urmata si de efect de contralovitura. Aceasta particularitate mecanica este cauza specificitatii unei parti a traumei abdominale la aceasta categorie de pasageri, cu gravitate si implicatii mai mari la gravida in al doilea si al treilea trimestru de sarcina, situatie in care frecventa traumei faciale si toracice este inferioara mediei. De asemenea, in aceasta situatie apoplexia itero-placentara si hematomul retroplacentar agravat de eventuala fractura de bazin, reprezinta cauze semnificative de mortalitate sau suferinta fetala majora in aceste situatii.

La soferii care au fost protejati in cursul impactului atat de centura de siguranta cat si de airbagul frontal, leziunile cranio-toraco-abdominale produse prin mecanism de lovire directa sunt aproape inexistente, ca si leziunile de decelerare, la tinta efectului de amortizare de tip pneumatic exercitat de airbag, fiind prezente insa in procent mare leziunile faciale-gravitate cu mult mai mica.

COMPLEX LEZIONAL

SOFERUL: frecvent este incarcerat.

T.C.C. sever, deschis, frontoparietal stang (obisnuit);

traumatism facial grav: fracturi complexe, disjunctii cranio-faciale si deschideri de sinusuri;

leziuni majore cervicale: fracturi complexe cu deplasare sau instabile si/sau luxatii mielice;

acestea sunt responsabile de majoritatea mortilor imediate si de o mare parte a "mortilor evitabile";

leziuni axonale difuze cerebrale de contralovitura;

contuzii cerebrale occipitale (impact direct posterior);

fracturi ale coloanei vertebrale T10-L2 (tasari);

traumatism forte toraco-abdominal (lovire directa de volan sau de reperele laterale stanga);

leziuni viscerale intratoracice/intraabdominale (decelerare, hiperpresiune brusca sau complicarea leziunilor parietale);

fracturi complexe ale jumatatii inferioare a ambelor gambe sau la nivel maleolar;

leziuni de genunchi, bazin (tip fractura- luxatie);

fracturi de femur in ⅓ medie;

leziuni ale membrului superior stang.

PASAGERUL DIN DREAPTA: frecvent este incarcerat.

traumatismele toraco-abdominale prin lovire directa mult reduse (absenta volanului);

leziunile gambelor si fractura-luxatie de bazin mai rare;

fracturile de ⅓ medie femur si arc anterolateral stang al bazinului sunt mai frecvente;

traumatismele craniocervicofaciale sunt mai grave;

rata de ejectare- mult mai mare, impact secundar.

PASAGERUL DIN SPATE:

leziunile membrelor inferioare diminuate ( absenta reperelor dure pe traiectorie);

gravitatea mai redusa a traumatismelor faciale- mai ales daca e fixat cu centuri;

copilul: cea mai mare rata de ejectare dintre toti pasagerii daca nu este fixat;

leziunile sunt situate la nivel anterolateral al corpului pe partea pe care se afla reperele masinii.

COLIZIUNEA LATERALA:

Pentru pasagerii de pe partea impactului are loc lovirea directa la nivelul unui hemicorp, cu afectarea bazinului, in special membrului superior, claviculei si hemitoracelui, precum si craniului de aceeasi parte, cu impingerea brutala la nivelul bazinului si hiperflexie laterala spre partea lovita a coloanei vertebrale, mai importanta in zonele cu mobilitate mare (cervicala si lombara), urmata de revenire si flexie laterala de partea opusa, cu sau fara miscare de rotatie si lovire secundara mai ales la nivelul extremitatii cefalice tot pe partea impactului.

Incarcerarea e posibila pentru acesti pasageri.

Pentru pasagerii de pe partea opusa impactului se produce initial flexia laterala a trunchiului spre partea impactului, urmata de flexia centrolaterala cu lovirea hemicorpului opus impactului de reperele masinii, dar cu o forta mult diminuata, fara supraadaugarea deformarii habitatului. Ejectarea este un eveniment frecvent la acesti pacienti.

POLITRAUMATISMELE PRIN ROSTOGOLIRE

Se realizeaza simultan coliziunii frontale si laterale, repetate, pentru toti pasagerii.

Rasturnarea pericliteaza toate leziunile cu oarecare grad de instabilitate. Se combina miscari haotice, violente. Exista conditii de " forfecare", compresiune, smulgere, decelerare, lovire in toate planurile, contralovitura.

COMPLEX LEZIONAL:

Exista un polimorfism lezional al carui specific este acela ca nici o leziune nu este strict specifica. Se caracterizeaza printr-o complexitate si gravitate extrema. Din tabloul clinic nu exista nici o leziune exclusa. Incarcerarea este regula.

POLITRAUMATISMUL PRIN EJECTARE:

PARTICULARITATI:

-momentul ejectarii ( inainte de impact sau imediat postimpact);

- viteza corpului;

-obstacolele intermediare percutate pe traiectorie.

COMPLEX LEZIONAL:

-leziuni de impact primar corespunzatoare locului ocupat in vehicul;

-leziuni de impact secundar cu solul;

-frecvent deces instantaneu.

B. PIETONUL LOVIT DE MASINA:

ADULTUL LOVIT DE MASINA:

Complex lezional:

-leziuni de lovire directa la nivelul gambei, coapsei si bazinului;

-leziuni centrolaterale de lovire secundara cranio-cerebrale, cervico-faciale complexe si toracice;

-leziuni viscerale intraabdominale si intratoracice prin contralovitura si hiperpresiune.

COPILUL LOVIT DE MASINA- complex lezional.

La leziunile prezentate la adult se adauga:

-T.C.C., faciale, cervicale severe si toraco-abdominale prin lovitura directa;

-leziuni de zdrobire: trecerea uneia sau mai multor roti ale vehiculului peste corpul victimei ( centrul de greutate al corpului se situeaza de obicei sub nivelul capotei autovehiculelor).

C. MOTOCICLISTUL SAU BICICLISTUL EJECTAT

Secventialitatea evenimentelor mecanice este urmatoarea:

-decelerarea brusca, dar relativ putin importanta ( acesti pacienti nefiind fixati in vehiculele lor);

-ejectare;

-lovire directa ( de sol sau de alte repere fizice din decor) cu impact pe cap si flexie-extensie-compresiune brutala a coloanei cervicale.

MOTOCICLISTUL EJECTAT: complex lezional:

-leziuni majore ale coloanei cervicale, mielice ( cauza principala de deces imediat al acestora);

-fractura bilaterala de femur;

-alte leziuni sunt nespecifice si relativ rare.

BICICLIST EJECTAT: complex lezional.

-traumatism cranio-cervico-facial postimpact;

-contuzie toracica;

-contuzie abdominala: percutarea ghidonului in momentul iesirii de pe vehicul cu leziuni viscerale parenchimatoase, cavitare ( intestin subtire) sau combinate ( contuzii duodeno-pancreatice).

De retinut faptul ca leziunile majore mielice ale coloanei cervicale in cazul motociclistului ejectat are potential de agravare la tentativa de scoatere a castii.

D. POLITRAUMATISMELE PRODUSE DE BLAST

Pentru leziunile produse de blast, mecanismele implicate sunt deosebit de complexe, ele succedandu-se in ordinea, unda de compresiune ( de soc) in momentul exploziei, urmata rapid de o decompresiune brusca, dupa care urmeaza o serie de traume secundare ( proiectarea pe suprafata corpului a obiectelor transportate de unda de soc si proiectarea corpului pe diferite planuri din jur). Se adauga si traumele asociate, care agraveaza mult situatia pacientului ( arsuri mai ales de cai aeriene, inhalarea gazelor de ardere fierbinti si intoxicatiile cu fum).

Complex lezional:

explozii si dilacerari ale organelor interne supuse variatiilor de presiune ale undelor de explozie: caa aeriene, plamani, stomac, duoden, vase mari;

arsuri de cai aeriene;

leziuni produse prin lovire directa: craniofaciale, torace, membre;

leziuni cerebrale difuze de contralovitura.

O mare parte dintre leziunile grave ale pacientului care a suferit un politraumatism prin efect de blast raman " ascunse", ele fiind rezultatul efectelor de decompresiune-compresiune brusca si al arsurilor  cailor aeriene, fata de leziunile externe mai vizibile, dar de obicei mai putin semnificative in prognosticul vital. Din aceste motive aceste leziuni trebuie tratate agresiv, ca si cum ar fi deja constituite din momentul initial, pentru ca prognosticul sa fie bun.

E. TRAUMATISMELE DESCHISE

Specificul lezional al acestor traumatisme este acela ca practic nu exista un "sablon" al distributie si tipologiei lezionale, acesta fiind individualizat pentru fiecare situatie in functie de foarte multi factori.

. In  situatia agresiunii cu arma de foc o serie de caractere balistice ( studiul miscarii si impactului proiectilelor) sunt extrem de importante in producerea efectelor, iar echipa medicala trebuie sa aiba cunostintele fundamentale de acest tip pentru a aprecia corect potentialul lezional si de gravitate al traumei.

. Pentru agresiunea cu arma alba este important profilul corpului taios, muschii, directia de lovire, dimensiunile lamei, rotatia lamei, zona anatomica de impact, fiecare dintre acestea determinand particularitati ale traumei. Orificiul de intrare este mic, nepermitand evaluari amanuntite exterioare ale profunzimii si organelor afectate, ceea ce impune de regula laparotomie exploratorie imediata pentru pacientii instabili si explorare si " expectativa armata" pentru cei stabili.

MANAGEMENTUL PACIENTULUI POLITRAUMATIZAT. NURSINGUL DE URGENTA.

Interventia in cazurile de trauma este o actiune complexa, interdisciplinara, secventiala, standardizata si integrata.

Managementul de urgenta al pacientului politraumatizat se desfasoara mai mult decat pentru alte tipuri de urgente, sub semnul " orei de aur", insemnand prima ora de la producerea accidentului, timp in care pacientul este indicat sa ajunga, daca este posibil, intr-un centru de trauma. Din aceasta " ora de aur", primele 10 minute din momentul producerii accidentului poarta numele de " minutele de platina", tocmai pentru a scoate mai bine in evidenta importanta majora a acestora in economia pacientului traumatizat si, implicit, in deciderea sansei sale de supravietuire. Acesta este intervalul de timp cel mai dens din punctul de vedere al actiunii la locul accidentului, intervalul care decide procentul de " morti evitabile" in trauma.

Primul ajutor in trauma este prima secventa care conditioneaza nu doar sansa de supravietuire a pacientului traumatizat, ci si prognosticul sau functional care pot fi compromise ireparabil de manevre intempestive efectuate de salvatori " de ocazie", bine intentionati, dar neantrenati pentru o actiune de asemenea anvergura. Aceasta face necesar ca primul ajutor in trama, ca si in alte situatii critice, chiar daca este neprofesional, sa fie totusi calificat acordat de salvatori certificati ca atare, care cunosc atat metodologia de evaluare cat si procedurile  specifice unor situatii amenintatoare de viata, in asa fel incat riscul la care este expus pacientul pe parcursul acestora sa fie minim, iar beneficiul terapeutic sa fie maxim.

SIGURANTA ECHIPELOR DE INTERVENTIE- este primordiala. Ea trebuie sa preceada totdeauna examinarea bolnavului. Securizarea, delimitarea, semnalizarea si devierea traficului sunt gesturi prioritare. De asemenea este obligatorie depistarea si combaterea riscurilor evolutive si potentiale.

EVALUAREA SCENEI ACCIDENTULUI- este obligatoriu primul gest practic. Este necesara trecerea in revista in, 2-3 minute, a intregii scene a accidentului, de la ce3ntru spre periferie.

Este extrem de important sa fie gasite toate victimile accidentului. Este posibil ca unele dintre ele sa se afle proiectate la distanta sau sa fie ingropate sub daramaturi.

In situatiile accidentelor cu mai multe victime, triajul initial este obligatoriu si va decide prioritatile la tratament precum si volumul si tipul ajutoarelor suplimentare solicitate.

Stabilizarea si securizarea vehiculului avariat preceda obligatoriu accesul in aceasta si interventia.

Examinarea bolnavului critic politraumatizat cuprinde:

-evaluarea primara;

- evaluarea secundara;

-preevaluarea.

. Evaluarea primara- va fi obligatoriu combinata cu imobilizarea coloanei cervicale, concomitent cu deschiderea caii aeriene.

Fractura de coloana cervicala va fi obligatoriu suspicionata la toti politraumatizatii la care:

mecanismul lezional poate determina astfel de leziuni;

marca traumatismului se afla deasupra nivelului claviculelor;

pacientul acuza simptomatologie specifica;

pacientul nu este cooperant sau mecanismul traumei nu este evident.

In toate aceste situatii pacientul va fi tratat cu toate precautiile impuse de prezenta unei fracturi de coloana cervicala, realizandu-se axarea si imobilizarea permanenta a corpului, evitand manipularea, tractionarea sau extragerea pacientului de la locul accidentului cu singura exceptie, data de un risc major iminent, caz in care pacientul poate fi scos cu maximum de precautii si imobilizare posibile " in bloc". 

Managementul corect si complet al caii aeriene ofera premise deosebit de favorabile pentru supravietuire. Primul drog de care au nevoie traumatizatii este oxigenul, ceea ce face necesara imediat eliberarea cailor aeriene, deoarece obstructia de cale aeriana ucide cel mai rapid pacientul, generand aproximativ 75% dintre mortile evitabile prin trauma.

Managementul ventilatiei este complex si necesita o serie de gesturi mici cu impact maxim asupra evolutiei pacientului, evacuarea revarsatelor aerire intratoracice prin punctie ( efectuata de catre medicul de urgenta), acoperirea plagilor suflante, pozitionarea adecvata, stabilizarea voletelor toracice.

Evaluarea circulatiei se realizeaza prin cautarea pulsului central ( carotidian la adult, branhial la copil) timp de maximum 10 secunde ( la pacientii hipotermici pana la 40-60 secunde).

Tahicardia este un semn fidel de hipovolemie, astfel incat salvatorul va trebui sa caute cu atentie toate sursele de sangerare; in acelasi timp tahicardia poate orienta salvatorul spre o suferinta respiratorie sau durere resimtita de pacient.

Controlul hemoragiilor externe se poate efectua prin mai multe mijloace: compresiune directa, pansament compresiv, garou, tamponarea directa a plagii de cord. Salvatorul trebuie sa efectueze maximum de control asupra acestor surse, concomitent cu pozitionarea pacientului astfel incat sa se creasca debitul cerebral.

Se monteaza doua linii venoase periferice stabile si sigure de minim 14g pe care se incepe administrarea de cristaloide si/ sau coloide la orice pacient cu suspiciune de hemoragie. Administrarea sangelui 0 negativ in afara spitalului poate fi salvatoare pentru hemoragiile care nu se pot stabiliza, hemodinamica prin administrare masiva de cristaloide si coloide.

Corpii straini profunzinu se vor extrage astfel incat in prespital ei se vor fixa stabil in pozitia in care se afla, pentru a nu produce leziuni suplimentare prin deplasare, iar plagile nu vor fi explorate si tratate decat in spital, conduita prespitaliceasca rezumandu-se la acoperirea acestora cu comprese sterile.

. EVALUAREA SECUNDARA SI BILANTUL LEZIONAL:

Examinarea secundara reprezinta o examinare din cap pana in picioare si este obligatorie imediat ce evaluarea si stabilizarea initiala au fost efectuate, bilantul lezional cat mai precis fiind capital pentru un management cat mai complet.

In cadrul evaluarii secundare se pot practica si:

montarea sondei de aspiratie digestiva superioara;

plasarea sondei vezicale, tinand cont de contraindicatiile acestei manevre;

Imobilizarea tuturor focarelor de fractura, in mod obligatoriu.

Hipotermia trebuie luata in considerare ca factor agravant al leziunilor traumatice, nu numai in conditii de anotimp rece, ci si in conditiile unui pacient hipovolemic, care pierde cantitati mari de sange, a salvarilor in apa, sau a pacientilor aflati sub influenta unor toxine.

.REEVALUAREA frecventa este obligatorie. Ea se va face automat si dupa fiecare manevra terapeutica, incepandu-se mereu de la A.

Comunicarea permanenta cu pacientul pe parcursul acordarii primului ajutor este esentiala pentru calmarea stresului posttraumatic, a agitatiei, obtinerea colaborarii pacientului si, deci, si a maximum de informatie de la acesta. Premisa conform careia pacientul comatos nu aude si nu intelege, si prin urmare nu trebuie incercat sa se colaboreze cu el este total eronata, iar efectul benefic al cooperarii intre salvator si pacient este dovedit inclusiv prin studii asupra nivelelor de mediatori chimici din creier.

Pacientul nu va fi transportat cu mijloace improvizate spre spital, aceasta fiind o sarcina medicala, echipa medicala pregatind adecvat aceasta etapa, inclusiv prin alegerea mijloacelor si destinatiei cele mai adecvate fiecarui caz in parte.

Salvatorii trebuie sa se asigure ca nici o victima provenita dintr-un accident din care au rezultat decedati la locul accidentului sau pacienti cu injurii serioase nu va parasi locul accidentului inainte de sosirea echipelor medicale cu scopul de a fi explorata si supravegheata de acestea chiar daca pare in afara orcaror riscuri.

DESTINATIA: un centru de trauma- cel mai apropiat centru de trauma adecvat gravitatii leziunilor pacientului.

MIJLOACE DE TRANSPORT:

.TERESTRE: - ambulantele de transport nu sunt indicate pentru trauma;

-ambulante de urgenta pentru pacientii stabili, pe distante scurte, in accidentele cu multe victime;

-ambulante de reanimare si terapie intensiva mobile , tip SMURD: cand nu seindica sau nu e disponibil transferul aerian.

.AERIAN: elicopter sau avion sanitar.

Pentru fiecare dintre posibilitatile de evacuare exista indicatii, contraindicatii si profile traumatice optime, pe care echipa trebuie sa le cunoasca si sa le utilizeze la maxim in interesul pacientului.

CONSIDERATII CU PRIVIRE LA IMPLICATIA MEDICO-LEGALA

In afara de toate aceste elemente specifice lucrului pe pacientii traumatizati, nu trebuie sa se piarda din vedere ca intotdeauna politraumatismele, indiferent de cauza lor, reprezinta cazuri medico-legale, ceea ce face necesara urmarirea cat mai minutioasa a algoritmelor de lucru, cu mentionarea catre echipa medicala a tuturor aspectelor patologice identificate, a manevrelor efectuate, a evolutiei cazului, a reperelor orare, etc..

DECIZII DE TRIAJ IN ACCIDENTELE CU MULTIPLE VICTIME TRAUMATIZATE:

. Cand capacitatea de asigurare a asistentei medicale este depasita de situatie: se vor trata mai intai pacientii cu cele mai mari sanse de supravietuire si pacientii care necesita timpul cel mai scurt, personalul si echipamentul cel mai putin.

. Cand capacitatea de asigurare a asistentei medicale nu este depasita de situatie: se vor trata mai intai pacientii avand functiile vitale amenintate si cei cu multiple leziuni.