Medicatia sistemului nervos central

MEDICATIA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

ANESTEZICE GENERALE (NARCOTICE)

Desfasurarea narcozei

Farmacodinamic deosebim 4 faze:

1. faza de analgezie

2. faza de excitatie

3. faza de narcoza chirurgicala (anestezie generala)

4. faza toxica, de paralizie bulbara

Riscurile narcozei

- Principalul accident respirator in narcoza este apneea toxica care impune oprirea imediata a administrarii anestezicului si asistarea respiratiei. Ea poate fi provocata de laringospasm. In aceasta situatie se poate produce inghitirea limbii.Pot creste secretiile traheo-bronsice datorita iritarii mucoasei cu obstructia cailor respiratorii.Premedicatia cu atropina previne hipersecretia.

- accidente circulatorii:

- voma care poate favoriza aspirarea lichidului in caile respiratorii;

- hepatotoxicitatea mai ales la narcoticele halogenate care se metabolizeaza la nivel hepatic;

Mecanismul de actiune

La nivel celular si molecular nu este suficient cunoscut. Actiunea primara, mai ales pentru anestezicele inhalatorii este probabil de natura fizica. Pentru asemenea actiune pledeaza structura chimica foarte diferita a anestezicelor ca si relatia doza-efect de tip liniar, care sugereaza o actiune nespecifica asupra unei cantitati mari de substanta.

Narcotice inhalatorii

a). Lichide volatile

Eter etilic

Cloroformul

Este un narcotic puternic, dar prea periculos datorita hepatotoxicitatii si cardiotoxicitatii.Sensibilizeaza miocardul la catecolamine care pot declansa fibrilatie ventriculara.

Clorura de etil  (Kelen) Utilizat ca anestezic local de scurta durata datorita refrigeratiei produse de evaporarea rapida (p.f. 12 C).Nu se poate folosi decat pentru analgezie datorita faptului ca, pe cale inhalatorie produce excitatie periculoasa cu bronhospasm si convulsii.

Halotan (Narcotan, Fluothane, Florotan)

Este cel mai frecvent folosit. Prezinta unele avantaje: nu este inflamabil, are o actiune narcotica de 4-5 ori   mai intensa decat eterul, perioada de inductie mai scurta (5-7 min.), fara fenomene de excitatie marcate, trezirea fiind usoara.

C. I. - la hepatici, la cardiaci

Metoxifluran Este un anestezic foarte activ

Enfluran (Ethrane Ca efect advers caracteristic, poate produce excitatie motorie, chiar convulsii. Fenomenul este de natura centrala, fiind contraindicat acest eter la persoane cu antecedente convulsivante.

Isofluran (Foran

b). Narcotice gazoase

Protoxidul de azot , N₂O (Oxidul nitros)

• Dezavantaje:- este un narcotic slab;

nu produce relaxare musculara eficienta;

nu produce narcoza chirurgicala decat in concentratie de 100%.

Narcotice injectabile (intravenoase)

Efecte adverse:

- deprimare respiratorie si circulatorie, mai ales cand administrarea este incorecta;

- laringospasm;

- iritatia endovenei.

Tiopental sodic ,Hexobarbital sodic

Ketamina Deprimarea central nervoasa produsa de Ketamina este deosebita de cea provocata de anestezicele generale clasice. Ea a fost denumita 'anestezie disociativa', fiind caracterizata prin desprinderea de mediu, urmata de somn superficial, cu analgezie marcata.

Neuroleptanalgezia

Este o forma a anesteziei generale intravenoase, realizata prin asocierea unui analgezic euforizant puternic, Fentanyl cu un neuroleptic, Droperidol (in proportie de 1p:50p).

Asocierea droperidol-fentanyl provoaca o stare de liniste, indiferenta si activitate motorie redusa, insotita de analgezie marcata; dupa 3-4 min., bolnavul poate adormi.

Neuroleptanalgezia este indicata la bolnavii debili, in interventii mari, putand fi completata prin narcoza inhalatorie cu protoxid de azot si oxigen (3 : 1). Este contraindicata la parkinsonieni si in operatia cezariana.

HIPNOTICE, SEDATIVE, ANXIOLITICE

a). Efect hipnotic:Inseamna inducerea unui somn asemanator somnului fiziologic; unele substante usureaza adormirea, altele prelungesc somnul sau ii maresc profunzimea.

b). Efectul sedativ: Sedarea se caracterizeaza prin diminuarea activitatii motorii (la animalul de experienta), diminuarea reactiilor la stimuli si reducerea performantelor psiho-motorii.

c). Efectul narcotic: este un efect necontrolabil. Narcoza este precedata de excitatie (simpaticotonie), reflexele sunt abolite, iar individul nu poate fi trezit. La doze toxice, hipnoticele produc coma, abolirea masiva a reflexelor, deprimare periculoasa a centrului respirator si vasomotor.

d). Efectul anxiolitic (tranchilizant): este un efect sedativ dar vizeaza mai mult afectivitatea, cu disiparea senzatiei de anxietate, teama, tensiune psihica.

BARBITURICE

Mecanism de actiune

- barbituricele produc efect deprimant prin actiune la nivelul SRAA al formatiei reticulate, deprimarea elementelor corticale si a structurilor hipotalamice si talamice.

mecanismul intim este complex, producandu-se prin inhibarea transportului de electroni la nivelul citocromilor, decuplarea fosforilarii oxidative, blocarea sintezei de ATP (este inhibat mai ales citocromul

- influenteaza procesele de neurotransmisie prin inhibarea influxului de sodiu, respectiv efect membran-stabilizator. Barbituricele favorizeaza efectele GABA prin fixare de o proteina conectata cu R-GABA, avand o influenta mai mare asupra influxului ionilor de clor producand hiperpolarizare.

Barbital

Fenobarbital

In terapie se foloseste ca:

- sedativ , hipnotic, anticonvulsivant, antiepileptic sau in alte stari convulsive, intoxicatii cu excitante centrale, tetanos, eclamsie.

Amobarbital , Ciclobarbital

Efecte adverse

- la administrare repetata dezvolta toleranta datorita in parte metabolizarii mai rapide prin inductie enzimatica;

- pot produce somnolenta si diminuarea performantelor, cu stare de buimaceala dupa trezire, explicate prin fenomene de cumulare.

Intoxicatia acuta

Este frecvent intalnita si este provocata de doze de 10-20x mai mari ca doza terapeutica. Dozele letale sunt de 30x mai mari. Poate produce moarte prin deprimarea centrilor vasomotori si respiratori. Simptomele se caracterizeaza prin stare comatoasa, dezvoltarea insuficientei circulatorii, respiratorii si coma. Frecvent, apar complicatii ca bronhopneumonia.

BENZODIAZEPINE

Efecte

- efect hipnotic consta in favorizarea instalarii unui somn asemanator celui fiziologic.

- efect sedativ, calmant se manifesta mai pregnant decat la barbiturice, actiunea lor fiind mai specifica in domeniul afectivitatii, combat mai eficient hipermotivitatea de aceea se mai numesc auxiolitice.

- efectul tranchilizant este caracterizat prin atenuarea starii de auxietate.

- efect miorelaxant central, deprimand tonusul muscular prin mecanism central, efect care se valorifica in combaterea contractiilor musculaturii scheletice.

Mecanism de actiune

BZD se fixeaza pe un sediu de legare specific, aflat pe suprafata glicoproteinei receptoare, facilitand deschiderea canalelor de clor si hiperpolarizarea membranelor celulare.

In acest mod, BZD faciliteaza efectele GABA.

Efecte adverse

- toxicitatea acuta este in general mica. DL medie este mai mare ca la barbiturice. In doze mari, pot produce intoxicatie acuta cu posibila paralizie a centrului respirator.

- deprimarea performantelor psiho-motorii, slabiciune, ataxie, cefalei, tulburari de vedere, vertij, uneori mai ales la batrani pot apare reactii paradoxale: anxietate, iritabilitate, agitatie motorie (chiar convulsii), stari confuzionale.

- dezvoltarea dependentei, care seamana cu tipul de dependenta barbiturat-alcool.

C. I.

- miastenia gravis datorita actiunii miorelaxante.

- se administreaza cu prudenta la soferi, dispeceri si in general la cei care manuiesc masini de precizie.

- se evita asocierea cu alte deprimante centrale si indeosebi cu bauturile alcoolice..

Diazepam: Are proprietatile farmacodinamice cele mai echilibrate, fiind auxiolitic (tranchilizant), sedato-hipnotic, miorelaxant si antiepileptic, de aceeasi intensitate.

Indicatii nevroze, hiperemotivitate, insomniile nevrotice, pregatire preoperatorie, miorelaxant, antiepileptic, anticonvulsivant (uneori in starea de rau epileptic).

Oxazepam , Clordiazepoxid , Medazepam , Alprazolam (Xanax)

SEDATO-HIPNOTICE NEBARBITURICE

Glutetimida

Bromoval.

Cloralhidratul

Paraldehida

Prometazina (Romergan): antihistaminic cu efect central deprimant marcat.

ANXIOLITICE CU ALTA STRUCTURA DECAT BZD

Meprobamat Are efect anxiolitic, miorelaxant central, slab hipnotic. Are putine efecte secundare, cu toxicitate redusa. In linii mari corespunde BZD fiind lipsit de efecte neurovegetative periferice. Este indicat in nevroze, hiperemotivitate, stress.

Hidroxizina: are proprietati tranchilizante, antiemetice, antihistaminice si activitate antispastica proprie pe musculatura neteda.

SEDATIVE GENERALE

Substantele sedative produc deprimare psiho-motorie cu linistire, diminuarea reactiilor psiho-vegetative, micsorarea performantelor si uneori somnolenta.

Bromurile, medicamente sedative vechi, astazi mai putin recomandate, datorita instalarii lente a efectului si riscului de toxicitate comulativa.

NEUROLEPTICE (TRANCHILIZANTE MAJORE)

Ele pot induce remisiuni in boli mintale, influentand electiv procesele psihice (efect antipsihotic). In acelasi timp ele provoaca efecte neurovegetative importante, iar in doze mari duc la tulburari motorii de tip extrapiramidal. Din aceste simptome consta sindromul neuroleptic, indus prin administrarea de lunga durata a acestor medicamente.

Mecanism de actiune: efectele psihice, motorii, vegetative si endocrine ale neurolepticelor se datoreaza probabil actiunii inhibitorii asupra unor sisteme dopaminergice din creier. Se presupune ca efectul antipsihotic este consecinta blocarii dopaminergice in sistemul limbic si structurile temporale si prefrontale conexe.

In functie de caracterul actiunii lor, neurolepticele pot fi impartite in 2 grupe:

- neuroleptice sedative, cu efect linistitor marcat la bolnavii agitati, produc somnolenta si hipotensiune arteriala pronuntata.

- neuroleptice incisive, cu efect antipsihotic pronuntat, inlatura si simptomele de tip inhibitor si produc tulburari extrapiramidale intense.

Efecte adverse

- tulburari motorii extrapiramidale asemanatoare bolii parkinsoniene;

- hipotensiune cu tendinta ortostatica, mai ales la inceputul curelor;

- somnolenta la inceputul tratamentului, ce se poate diminua datorita instalarii tolerantei;

- fenomene anticolinergice (atropinice), endocrine;

C. I.

- in intoxicatii cu substante central deprimante;

- la bolnavii hepatici;

- in tulburari hematologice;

Eficacitatea clinica a neurolepticelor

-neurolepticele sunt eficiente in controlul simptomelor schizofreniei acute,cand sunt necesare doze mari.

-tratamentul de lunga durata cu neuroleptice este folosit pentru prevenirea recurentei atacurilor de schizofrenie.

Clorpromazina

Levomepromazina

Proclorperazina (Emetiral) Se utilizeaza ca antivomitiv, ca antigretos, fiind de 3-6 x mai puternic decat clorpromazina.

Clorprotixen este un neuroleptic sedativ cu proprietati asemanatoare clorpromazinei. Este util in psihoze, stari de agitatie si agresivitate, deliruri cronice, insomnii severe la psihatici.

Flupentixoleste un neuroleptic cu potenta mare, antipsihotic polivalent, anxiolitic si la doze mari, sedativ. Indicat in psihozele acute si cronice fiind avantajos cand exista o dominanta anxioasa.

Haloperidol este un neuroleptic major, cu potenta foarte mare. Are proprietati antipsihotice marcate, cu activitate antihalucinatorie si antimaniacala mexime. Este, de asemenea, eficace fata de autism.

ANTIDEPRESIVE

Antidepresivele triciclice

Imipramina  Este indicata in psihoze depresive, depresii neurotice, enurezis nocturn, fiind considerat un timoleptic fara efect activator sau anxiolitic.

Amitriptilina efect antidepresiv marcat, sedativ si anxiolitic.

Doxepin

Nortriptilina

ANTIMANIACALE

Litiul

MEDICAMENTE EXCITANTE ALE SNC

Substantele din aceasta grupa au efect psihostimulent, ameliorand performantele motorii in caz de oboseala..Medicamentele excitante se clasifica in 5 grupe: 

1). Nootrope

2). Amfetaminele

3). Metilxantine

4). Analeptice de sinteza

5). Stimulente ale reflectivitatii.

Medicatia nootropa

Substantele nootrope, neurotrope se mai numesc si activatoare ale metabolismului cerebral. Ele pot ameliora procesele metabolice neuronale si pot proteja creierul de agresiuni (traumatisme, hipohie, agresiuni chimice, etc).

Meclofenoxat

Piritinol (Encephabol, Enerbol) Amelioreaza coordonarea psiho-motorie, creste atentia si concentrarea diminuate sub influenta oboselii. Este indicat in diferite manifestari ale aterosclerozei cerebrale, astenie psihica, sindrom functional al traumatismelor cerebrale.

Piracetam Substanta creste rezistenta creierului la diferite agresiuni si amelioreaza procesele de invatare si memorizare.

Acidul glutamic

Grupa amfetaminei

Amfetamina (Benzedrina)

Efecte adverse

- scaderea nevoii de odihna ce poate ajunge la epuizarea SNC;

- in doze mari, apare o actiune psihotoxica manifestata prin halucinatii, obsesii, ajungandu-se in final la un sindrom psihotic;

- abuzul cronic dezvolta toleranta si dependenta.

Grupa metilxantinelor

Cafeina

Mecanism de actiune: metilxantinele inhiba fosfodiesteraza (enzima responsabila de inactivarea adenilatului ciclic), ca urmare, se produce o crestere a concentratiei de AMPc in celule, cu efect vasodilatator si de crestere a secretiei gastrointestinale.

Analeptice de sinteza

Pentetrazolul stimuleaza centrul vasomotor, se poate folosi in: colaps, dar in doze mai mari provoaca convulsii. Acest efect convulsivant a fost valorificat in psihiatrie pentru inlocuirea electrosocului cu chemosoc. Astazi, se foloseste numai experimental.

Bemegrida

Karyon stimuleaza mai ales centrul respirator prin mecanism central (direct) si prin stimularea chemoreceptorilor din glomusul carotidian (indirect).

Doxapram stimuleaza respiratia atat direct, la nivel central, cat si reflex, prin excitarea chemoreceptorilor carotidieni.

Stimulente ale reflectivitatii

Strichnina Determina hiperexcitabilitate reflexa si crize convulsive tonice declansate prin interferarea unui agent neurotransmitator cu caracter inhibitor care este glicina.

Antiepileptice (anticonvulsivante)

Epilepsia este o boala neurologica importanta, care se manifesta prin crize (accese), caracterizate prin:- pierderea constientei - fenomene senzoriale (aura epileptica) -convulsii tonico-clonice. Aceasta boala poate fi generalizata, participand intrega musculatura. Crizele sunt de doua tipuri:

- majore sau 'grand mal' (convulsii tonico-clonice generalizate) cu pierderea constientei si cu fenomene motorii;

- minore sau 'petit mal' fara convulsii, cu pierderea constientei si cu fenomene de aura epileptica. In afara de aceste manifestari exista si alte tipuri de epilepsie si anume:

- epilepsie focala care are focarul localizat la nivelul scoartei cerebrale, manifestata prin crize Jacksoniene, fara pierderea obligatorie a constientei.

- epilepsia temporala sau criza psiho-motorie in care fenomenele psihice sunt marcate pe langa cele motorii.

- starea de rau epileptic ('status epilepticus'), cu repetarea crizelor pana la epuizare si moarte.

Mecanism de actiune: actioneaza prin stabilizarea membranelor neuronale, cu modificarea consecutiva a schimburilor ionice transmembranare si influentarea unor mecanisme sinaptice, de exemplu stimularea unor sisteme GABA - ergice inhibitoare. Efectul stabilizant membranar intereseaza ionii de Na⁺ si Ca²⁺.

Medicamente active in crize majore

Fenobarbital, derivat barbituric cu proprietati anticonvulsivante si antiepileptice in doze relativ mici, care nu provoaca o deprimare marcata a SNC..

Primidona Este eficace in toate formele de epilepsie cu exceptia crizelor minore.

Fenitoina principalul derivat folosit ca antiepileptic.

Carbamazepin

Miorelaxante centrale

Sunt medicamente capabile sa relaxeze musculatura striata spastica. Ele scad tonusul muscular prin actiune centrala asupra interneuronilor (neuroni de asociatie) de la nivel spinal si trunchi cerebral. Miorelaxantele sunt utilizate pentru combaterea spasmelor musculare de cauza locala, consecutive iritatiei, inflamatiei sau traumatismului. Se mai numesc decontracturante.

Guaifenesina (Trecid)

Clorzoxazona

Tolperison (Mydocalm)

Baclofen (Lioresal)

Medicatia antiparkinsoniana

Antiparkinsonienele sunt medicamente care se utilizeaza in tratamentul bolii Parkinson si in alte tulburari motorii extrapiramidale.

Atropina

Romparkin este principalul anticolinergic central folosit in Parkinsonism.

Biperiden (Akineton) este anticolinergic central.

Levodopa (L-DOPA, Levodopa)

Carbidopa si benserazida

MEDICATIA ANALGETICA

Durerea este o senzatie cu caracter de suferinta, provocata de stimuli nocivi. Este initiata de stimularea unor receptori nociceptivi specializati-nociceptori-  si se transmite catre maduva, prin fibre aferente nociceptive (fibre subtiri mielinizate de tip A_D (A delta) si fibre nemielinizate de tip C).

Analgezice opioide (euforizante, morfinice)

Analgezicele euforizante se caracterizeaza prin faptul ca sunt analgeticele cele mai puternice, sunt stupefiante, generand euforie si dependenta (addictie), si deprima marcat centrul respirator. Ele se mai numesc analgetice morfinice sau opiacee deoarece prototipul lor natural eate morfina, principalul alcaloid al opiului. Acest drog a fost utilizat inca din antichitate.

Analgezicele opioide se caracterizeaza prin 3 efecte centrale:

o  sunt analgezice puternice;

o  au efect euforizant (majoritatea lor sunt stupefiante);

o  deprima puternic respiratia.

Mecanismul analgeziei opiaceelor in general, se datoreaza interactiunii acestora cu receptori specifici, numiti 'receptori opioizi', care sunt receptori naturali ai unor substante endogene numite 'morfin-like' sau 'peptide opioide': endorfine, enkefaline si dinorfine. Acestea provin din proteine precursoare: proendorfine (proopiomelanocortina), proenkefaline si prodinorfine, precursori localizati in special in lobul anterior si intermediar hipofizari, nucleul arcuat, nucleul tractului solitar si nucleul comisural.

Tipuri de receptori opioizi

m (miu , a caror actionare provoaca analgezie supraspinala, deprimare respiratorie, dependenta fizica si in mod caracteristic, senzatie de euforie;

- K (kappa), a caror actionare determina analgezie spinala, deprimare respiratorie slaba, mioza si in mod caracteristic, sedare;

s (sigma) a caror actionare provoaca stimulare respiratorie si circulatorie, disforie, halucinatii si alte efecte psihotomimetice;

D (delta), care sunt proprii enkefalinelor.

Morfina Este cel mai important alcaloid din opiu, caruia ii determina actiunile farmacologice, asupra SNC si tractului gastro-intestinal.

Efecte centrale

- efect analgetic este un efect intens si specific, care se datoreaza ridicarii pragului senzatiei dureroase si diminuarii componentei psiho-afective fata de durere. Durerea continua sa fie perceputa de bolnav, dar implicatiile emotionale, cu caracter de suferinta (anxietate, panica, sindrom psiho-vegetativ) - sunt atenuate

- efecte psihice: in doze terapeutice, morfina produce la omul normal linistire, o senzatie de ameteala si usoara confuzie, cu caracter placut sau neplacut (disforie).

In caz de dureri si anxietate, calmarea este urmata de o stare de bine (efect euforizant). Efectul linistitor si euforizant reprezinta unul din factorii care favorizeaza dezvoltarea dependentei. La anumite persoane, morfina provoaca fenomene de excitatie (relativ rar).

- efect deprimant asupra centrului respirator: scade reactivitatea centrului respirator fata de actiunea CO₂ din sange. Deprimarea excitabilitatii centrului respirator prin morfina determina o scadere a frecventei respiratiei, ulterior, prin cresterea excesiva a continutului de CO₂ din sange, atat frecventa cat si amplitudinea respiratiei scad mult, treptat se dezvolta insuficienta respiratorie centrala (hipercapnie, hipoxie), fenomene care, in intoxicatia acuta, reprezinta cauza mortii. In supradozare cu morfina, deprimarea respiratiei se manifesta prin respiratie periodica sau Cheyne-Stokes.

Pe langa centrul respirator, morfina deprima si centrul tusei, avand efect antitusiv.

- mioza este consecinta caracterului excitant central al morfinei asupra nucleului nervului oculomotor.

Indicatii terapeutice

Datorita pericolului narcomaniei, morfina este rezervata pentru cazurile in care analgeticele mai putin periculoase nu sunt eficace.

Este indicata in accidente, traumatisme grave, ajutand la prevenirea socului traumatic. Este necesara in combaterea durerilor intense ce nu pot fi calmate prin alte medicamente in stadiile terminale ale bolii canceroase. Poate fi necesara in infarctul de miocard, ocluzii arteriale acute, dureri operatorii (pre- si post-), ca antidispneic cardiac in formele grave de astm cardiac si edem pulmonar. In toate cazurile, tratamentul trebuie sa fie cat mai scurt posibil.

Contraindicatii

Nu se foloseste ca antitusiv, somnifer. Este contraindicata in perioada perinatala, la copii sub 2 ani, in caz de insuficienta respiratorie centrala, emfizem avansat, astm bronsic.

Efecte periferice

- asupra tubului digestiv, morfina are efect marcat si complex. Produce deprimarea motilitatii tubului digestiv, scaderea secretiilor (gastrica, biliara, pancreatica), inhibarea reflexului peristaltic si oprirea tranzitului. Ca rezultat al acestor actiuni, consistenta scaunului creste si apare constipatia. Uneori, intarzierea tranzitului poate fi utila pentru combaterea diareei.

- la nivelul vezicii urinare, creste tonusul sfincterian si al muschiului detrusor, mictiunea este ingreunata si  in intoxicatii, se impune cateterizare.

- la nivel uterin, tonusul si contractiile fazice sunt diminuate, ceea ce poate determina prelungirea travaliului.

- la nivelul cailor respiratorii creste tonusul musculaturii netede bronsice, dozele mari provoaca bronhospasm, actiune la care participa si efectul histamino-eliberator al morfinei. La nivelul mucoasei bronsice, morfina inhiba miscarea cililor vibratili, impiedicand epurarea fiziologica normala.

- la nivel cardio-vascular, morfina produce bradicardie (de origine central vagala), usoara vasodilatatie periferica (la care contribuie eliberarea de histamina), o scadere a T.A.

Hidromorfona

Oximorfona

Codeina are efect analgezic relativ slab, proprietati antitusive marcate si deprima respiratia mai putin decat morfina.

Oxicodona, Hidrocodeina

Dionina

Metadona (Sintalgon) Ca analgetic este de 2-4 x mai activ decat Morfina, avand si o oarecare activitate antispastica. Produce mai rar voma si constipatie, deprima relativ mai putin centrul respirator.

Petidina (Mialgin, Meperidin) Potenta este de 5-6 x mai mica decat a morfinei

Se utilizeaza in anesteziologie, ca premedicatie si postoperator. Este un deprimant mai slab al respiratiei decat morfina.

Fentanil (Fentanyl) are structura asemanatoare Petidinei, cu o potenta de 50-100 x mai mare ca morfina, produce euforie, dependenta si deprimarea respiratiei. Dozele mici provoaca sedare, euforie si analgezie. Dozele mari provoaca pierderea cunostintei si analgezie marcata, permitand interventie chirurgicala. Se utilizeaza pentru neuroleptanalgezie.

Tramadol (Tramal), Se foloseste in tratamentul durerilor moderat-severe, acute si cronice.

Opioide sintetice cu proprietati agonist-antagoniste si agonisti partiali

Pentazocina (Fortral) Este analgezic mai slab de 3x decat morfina, dar are efect sedativ marcat; afecteaza mai putin respiratia si musculatura neteda. Nu produce dependenta.

In durerile provocate de infarct miocardic nu este indicat datorita faptului ca mobilizeaza catecolaminele, determinand o crestere a T.A.

Butorfanol (Moradol, Stadol

Nalbufina

Antagonisti de opioide

Sunt compusi semisintetici sau sintetici, care au afinitate mare fata de receptorii opioizi, dar sunt lipsiti de activitate intrinseca, blocheaza receptorii si impiedica efectele agonistilor.Se folosesc ca antidoturi.

Nalorfina

Naloxona

Naltrexona

Analgezice,antipiretice si antiinflamatoare nesteroidiene

Substantele cuprinse in acest capitol se caracterizeaza prin 3 actiuni farmacodinamice fundamentale: analgezica, antipiretica si antiinflamatoare (antireumatica).

Actiunea analgezica este mai redusa decat a opiaceelor, dar practic importanta in durerile moderate, mai ales in cele de origine inflamatoare. Se folosesc frecvent in boli ale aparatului locomotor, artralgii, mialgii, nevralgii, unele cefalei, dureri dentare, etc.

Efectul consta in cresterea pragului senzatiei dureroase, fara influentarea reactiei psiho-afective la durere, nu produc euforie, toleranta si dependenta ca opiaceele.

Mecanismul analgeziei este dublu:

- la nivel central interfereaza cu integrarea talamica a senzatiei de durere, iar prin actiunea lor periferica, pot sa antagonizeze efectul substantelor producatoare de durere ce se formeaza in cadrul procesului inflamator.

Actiunea antiinflamatorie este evidenta numai la unii compusi si intereseaza, in special, componenta congestiva-exudativa a procesului inflamator.

Actiunea antipiretica consta in scaderea catre valorile normale a temperaturii crescute din cadrul sindromului febril. Dozele terapeutice nu influenteaza temperatura normala a organismului.

Unele antipiretice, analgezice exercita si efect antigutos, marind eliminarea renala a acidului uric (efect uricozuric) si reducand inflamatia dureroasa in accesele de guta.

In aceasta grupa intra foarte multi compusi, unii cu caracter acid, altii fara caracter acid. Compusii care nu au caracter acid, sunt liposolubili, patrund in SNC, producand efect antipiretic si analgetic. Compusii cu caracter acid nu patrund in SNC, actioneaza la periferie ca antiinflamatoare si antireumatice, numindu-se antiinflamatoare nesteroidiene - AINS -.

A. Compusi neacizi cu efect analgetic, antipiretic

Paracetamol are proprietati analgetice si antipiretice asemanatoare fenacetinei.

In organism rezulta din metabolizarea fenacetinei. Spre deosebire de fenacetina nu provoaca methemoglobinemie si hemoliza si nu produce dependenta. Toxicitatea este mai redusa si la nivelul rinichiului. Principalul efect secundar toxic se produce prin leziuni hepatice, in urma dozelor mari, cand rezulta metaboliti cu potential toxic hepatic (fenetidina, p-aminofenol).

Aminofenazona (Amidopirina, Aminophenasonum, Amidopyrinum) are actiune antipiretica marcata, actiune analgezica buna, dar actiune antiinflamatoare - antireumatica mai slaba. Se utilizeaza frecvent pentru combaterea febrei, in afectiunile catarale ale cailor respiratorii, iar ca analgezic intra in compozitia unor preparate compuse.

Noraminofenazona (Noramidopyrinum, Algocalmin, Metamizole) Are efect analgezic marcat, fiind eficace nu numai in cefalei si nevralgii, ci si in dureri viscerale de tip spastic.

In caz de colici, se combina cu spasmolitice mai active (Scobutil, Papaverina).

Toxicitatea generala este mai mica, nu formeaza nitrozamine. Fiind hidrosolubil, se elimina mai usor.

Acidul acetilsalicilic (Aspirina) se utilizeaza pentru efect antipiretic, analgetic si antireumatic (antiinflamator). Este larg folosit in scopul combaterii durerilor de intensitate slaba sau moderata ca cefalei, mialgii, dureri reumatice articulare, periarticulare, nevralgii, dureri dentare, dismenoree. Ca analgetic intra in multe preparate oficiale, magistrale si industriale. Este larg folosit ca antipiretic, favorizand cedarea caldurii prin transpiratie si vasodilatatie cutanata. Ca antireumatic, se foloseste in reumatismul poliarticular acut, diminuand febra si fenomenele congestive dupa 1-2 zile de tratament. In poliartrita reumatoida acuta este util in doze mari. In poliartrita cronica evolutiva este necesar un tratament de lunga durata cu doze mai mici. Efectele analgezic, antipiretic si antiinflamator se datoresc in principal inhibarii sintezei PG. De aceea, salicilatii sunt indicati in dureri dismenoreice pentru combaterea contractiilor uterine, datorita inhibarii sintezei de PGF_2alfa.

Aspirina impiedica agregarea plachetara si prelungeste timpul de sangerare. Efectul este optimal la doze mici - 0,5 g sau mai putin -, care inactiveaza ciclooxigenaza plachetara, responsabila de sinteza tromboxanilor (compusi cu proprietati agregante plachetare). Pentru dozele mai mari, devine relevanta si inactivarea ciclooxigenazei din celulele endoteliului vascular, responsabila de formarea prostaciclinelor (cu proprietati antiagregante) - ceea ce nu este avantajos -.

Durata efectului antiagregant este lunga, mentinandu-se cateva zile dupa o doza mica, deoarece inactivarea ciclooxigenazei se face prin acetilare reversibila.

Efectele secundare

- acuze gastrice, datorita actiunii locale iritante si actiunii resorbtive, prin micsorarea secretiei de mucus protector si favorizarea secretiei acide.

Acest efect se datoreste inhibarii formarii unor PG cu actiune citoprotectoare;

- mici hemoragii punctiforme, prin leziuni ale mucoasei gastrice, datorita inhibarii functiilor plachetare, gastrita difuza cu mici eroziuni superficiale, chiar mici hemoragii digestive.

- cresterea tendintei la sangerare prin efect antiagregant; in doze mari este inhibata formarea de protrombina la nivelul ficatului;

- la nivel hepatic, poate determina o crestere a secretiei biliare, rareori hepatomegalie, mai ales dupa doze mari.

Fenilbutazona

Efecte nedorite: fenilbutazona produce efecte nedorite la 25-40 % dintre bolnavi, obligand oprirea tratamentului. Fenomenul cel mai suparator este iritatia gastrica, consecinta deprimarii sintezei de mucus gastric si a stimularii secretiei acide. Efectul se manifesta prin arsuri (pirozis), dureri epigastrice, greata, voma, activarea ulcerului gastro-duodenal si favorizarea complicatiilor sale (hemoragie digestiva, perforatii).

Piroxicam (Feldene) este un acid enolic, benzotiazincarboxamidic cu proprietati antiinflamatorii marcate, analgezic si antipiretic activ. Inhiba si agregarea plachetara. Potenta este mai mare decat la alte antiinflamatoare, fiind frecvent folosit in poliartrita reumatoida.

Indometacina Este analgezic de intensitate moderata, dar potenta este mai mare in comparatie cu alte antiinflamatoare. Are efect antipiretic impiedicand formarea de PG atat in tesuturile periferice cat si in creier.

Indicatii poliartrita reumatoida, artrita acuta gutoasa, spondilita ankilopoietica, tendinite, sinovite, tendo-sinovite si alte boli reumatice inflam entorse, reactii inflamatorii stomatologice si post-interventii chirurgicale, dismenoree.

Diclofenac Este mai activ decat fenilbutazona si indometacina. Este analgezic si antipiretic cu potenta mare, asemanator indometacinei. Este bine tolerat, producand mai rar acuze gastrice.

Este indicat in poliartrita reumatoida, spondilartrita ankilopoietica, artroze, criza de guta, stari inflamatorii dureroase post-operatorii, posttraumatice, dureri dupa extractii dentare, inflamatii dureroase in sfera genitala.

Efecte adverse si contraindicatii

- uneori tulburari gastro-intestinale, eruptii cutanate, posibile reactii anafilactoide.

Este contraindicat in ulcer gastro-duodenal, la persoanele cu hipersensibilitate alergica la AINS, boli hepatice si renale grave.

Diclofenacul trebuie evitat in timpul sarcinii.

Ibuprofen

Este indicat in afectiuni reumatice cronice, ca medicatie de lunga durata si in afectiuni acute ale aparatului locomotor, artrite, artroze, periartrite.