Poliartrita reumatoida - participarea asistentului medical la actele terapeutice interventii autonome si delegate

POLIARTRITA REUMATOIDA - PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA ACTELE TERAPEUTICE INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE

Tratamentul etiologic al poliartritei reumatoide fiind necunoscut, ingrijirea corecta a pacientilor are o importanta deosebita.

In numeroase cazuri, articulatiile se deformeaza si in cazuri grave, anchilozeaza, motiv pentru care bolnavii necesita o deservire totala, inclusiv toaleta zilnica si alimentatia, acestia nefiind capabili de nici o miscare.

Interventii autonome

a) Asigurarea conditiilor de microclimat

Bolnavii cu poliartrita reumatoida necesita de obicei un tratament indelungat, in perioade lungi de spitalizare. Ei vor fi amplasati in saloane calduroase, cu umiditate scazuta, insorite si luminoase.

Ventilatia sa fie buna si permanenta.

Se vor evita saloanele mari, aglomerate, intrucat acesti bolnavi, de obicei se jeneaza din cauza infirmitatii lor.

Actiunile terapeutice in poliartrita reumatoida urmaresc ca obiectiv principal oprirea sau intarzierea evolutiei procesului inflamator, in progresiunea sa spre distrugerea ireversibila a cartilajului articular, cu intregul sau cortegiu de de consecinte estetice si functionale.

Miscarile fizice sunt obligatorii si trebuie sa urmareasca bolnavul pe toata perioada evolutiei acestei boli cronice.

Durata repausului in general, in poliartrita reumatoida, trebuie sa acopere un interval de timp suficient pentru a obtine disparitia sau, cel putin ameliorarea semnificativa a simptomatologiei si semnelor bolii.

Atitudine aprofilactica prevede sa nu se cedeze in nici un fel considerentelor de comoditate ale bolnavului, indicand repausul pe un pat tare cu urmatoarele recomandari:

postura este decubit dorsal cu spatele sprijinit de cateva perne, coapsele si gambele in extensie completa pentru a evita atitudinile vicioase ale coloanei cervicale si ale membrelor inferioare. Interzicerea cu desavarsire a pernei sub genunchi, ci dimpotriva asigurarea extensiei complete cu ajutorul sacilor de nisip.

mentinerea coatelor in flexie si o pozitie intermediara intre pronatie si supinatie a pumnului in usoara extensie;

b) Asigurarea repausului

Mai ales in timpul crizei evita durerea si spasmele musculare produse de inflamatia articulara.

Repausul are efect favorabil asupra simptomelor generale si trebuie mentinut de la cateva zile in formele usoare de boala, pana la 2 - 3 saptamani in formele grave, fara a-l prelungi prea mult datorita consecintelor negative ale inactivitatii musculare.

Pozitia bolnavului in pat trebuie sa fie cat mai corecta, evitand atitudinile vicioase si realizand exercitii in special pentru muschii de postura.

c) Alimentatia bolnavului

In formele acute ale bolanvului, precum si in perioada de acutizare a formelor cronice trebuie sa se asigure nevoile calorice necesare cu alimente cu un continut usor digerabil.

Trebuie sa cuprinda cantitati suficinete de proteine. Pe masura ce se atenueaza simptomele, alimentatia trebuie sa fie din ce in ce mai substantiala, asigurand proportia fiziologica a glucidelor, lipidelor si a proteinelor pentru a preveni si combate denutritia.

Pe perioada tratamentului cu antiinflamatoare steroidine ( Cortizon) si nesteroidine ( Indomentacin, Piroxicam) regimul alimentar este desodat.

a) Ingrijiri generale

Aranjarea patului si asigurarea pozitiei adecvate a bolnavului, constituie una din cele mai importante sarcini de ingrijire. Poliartrita reumatoida este insotita de durere. Pozitia bolnavului trebuie adaptata localizarii durerilor. Membrele dureroase vor fi sustinute sau imobilizate cu ajutorul unor perne moi sau cu placi de latex, imbracate in panza.

In puseurile poliartritei reumatoide, cea mai mica miscare poate provoca dureri violente, insuportabile. In aceste cazuri, extremitatile interesate pot fi imobilizate pentru cateva ore sau zile in atele sau aparate gipsate si necaptusite, fara sa fie nevoie de bandijonare.

Unii pacienti cu poliartrita reumatoida deja se interneaza cu un oarecare grad de contracturi. Reeducarea lor in pozitii fiziologice, se poate incerca prin tractiuni sau cu ajutorul sacilor de nisip de 1 - 3kg. Sacii se vor inveli cu panza alba, se aseaza 4 - 5 degete deasupra articulatiilor si niciodata pe articulatie. Durerile provocate de greutatea lor, dispar de obicei in cateva minute.

e) Psihoterapia

Bolnavul cu poliartrita reumatoida prezinta uneori modificari ale personalitatii si o pronuntata tendinta de a-si exprima starea emotionala in acuze somatice.

In acest contex, medicul trebuie sa acorde o importanta deosebita climatului psihologic in care se desfasoara activitatea terapeutica, sa stabilieasca relatii afective cu pacientul si sa-i explice in mod clar natura suferintei si limitelor posibilitatilor terapeutice actuale.

Aceasta atitudine trebuie avuta in vedere mai ales in situatii de rascruce ale unui tratament indelungat cu analgezice ( Algocalmin, Fortral) si antiinflamatoare

( Indometacin, Diclofenac, Fenibutazona).

f) Supravegherea bolnavului

Bolnavul este supravegheat permanent, observandu-se articulatiile ( aspectul, pozitia, gradul de tumefiactie, culoarea si temperatura locala).

Interventii delegate

Tratamentul in poliartrita reumatoida este complex si de lunga durata in vederea recuperarii functionale a bolnavului, prin aceasta intelegandu-se refacerea capacitatii functionale a bolnavului ( O.M.S) pentru ca aceasta:

sa poata fi incadrat in munca sa anterioara

sa poata fi trecut intr-o alta activitate, conforma cu starea sa

sa corespunda unei munci asistate sau ajutate

sa se autoserveasca

Participarea asistentei la tratament

Pregatirea pacientului pentru administrarea medicamentelor

pacientul este informat asupra efectelor, urmarite prin administrarea medicamentelor, respectiv a eventualelor efecte secundare.

Scopul tratamentului

- calmarea durerii si inflamatiilor

- prevenirea deformatiilor

- corectarea deformatiilor (cand exista )

- imbunatatirea capacitatii functionale

- controlul manifestarilor sistemice.

Tratamentul antiinflamator:

are ca scop de a suprima sau de a reduce inflamatia si de a calma durerea  

un aspect care trebuie retinut este faptul ca nu influenteaza prea mult cursul evolutiv al bolii, incat intr-o boala cum este poliartrita reumatoida, ele trebuie administrate in definitiv, pana la stingerea procesului, situatie care survine destul de rar si foarte tardiv

riscurile unor tratamente urmate tip indelungat sunt numeroase

conducerea tratamentului este dificila din cauza riscurilor unor medicamente administrate timp indelungat, tolerantei si raspunsul diferit al bolnavilor; existentei unor asocieri morbide si complicatii, necesita o experienta indelungata si o observatie stransa a bolnavului;

ele actioneaza asupra membranei sinoviale si pot fi considerate ca situate la reducerea dintre tratamentul simptomatic si patologic al bolii.

1. Antiinflamatoarele  nesteroidiene:

Aspirina si Indometacinul: Actiune antiinflamatoare a acidului acetil salicilic

apare la doze mai mari de 3 gr/24 h.

Acestea produc intoleranta gastrica la mai mult de 20% din bolnavi. De aceea, se foloseste cu protectoare gastrice .

Indometacinul este folosit la doze de 50 -100 mg% 24h sub forma preparatelor orale sau supozitoare.

In afara intolerantei gastrice ca efecte secundare se inscriu ameteli, cefalee, somnolenta.

Alte inflamatoare nesteroidiene cu efecte variabile de la bolnav la bolnav. Asocierea lor este putin indicata iar aspirina scade nivelul seric al Indometacinului sau Neproxenului la administrarea simultana.

2. Corticoterapia sistemica:

Desi este foarte eficace in ameliorarea simptomatologiei clinice si biologice trebuie evitata pentru a nu influenta evolutia bolii.

Sunt utilizate frecvent Prednisonul si Prednisolonul, dozele de Prednison maxim recomandate sunt de 0,1 mg/kg corp/24h, fiind suplimentate la nevoie cu medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene in cantitati mai mici decat cele uzuale.

Corticoterapia determina unele complicatii.

Cele mai frecvente sunt: ulcerul gastric si duodenal care trebiue prevenit prin administrarea protectoarelor gastrice.

Trebuie sa se aiba in vedere faptul ca:

- in aceste cazuri perforatia gastrica este asimptomatica.

- osteoporoza care poate fi combatuta prin anabolizante, saruri de calciu.

Menopauza instalata in aceasta perioada agraveaza osteoporoza, de aceea se impune tratament suplimentar cu estrogeni.

Tratamentul de fond:

Saruri de aur (crizoterapia) - au efecte terapeutice mai ales cand sunt administrate la inceputul bolii. Ameliorarea clinica devine evidenta dupa doua luni de tratament initial, dozele sunt administrate progresiv pentru a testa toleranta la drog.

D. Penicilamina - se prescrie numai la esecul cu sarurile de aur.

- efectul favorabil apare dupa 3-6 luni de tratament

- efectele adverse digestive, cutanate, renale, citopenie pierderea temporara a gustului impun oprirea curei la 25% din pacienti

Antimalaricele de sinteza - cea mai des folosita este HIDROXICOLORACHININA

Sunt putin utilizate datorita complicatiilor oftalmologice (retinopatie) pe care le produc, ele sunt indicate in special in poliartrita reumatoida cu anticorpi anticelulari si celule lupice.

Imunosupresoarele sunt din ce in ce mai utilizate pe baza conceptului cu privire la patogenia imunologica a poliartritei reumatoide. Eficacitatea este indoielnica, cele mai folosite sunt Ciclofosfamida (Endoxonolul), Azotioprina (Imuran), Metotrexat.

Tratamentul local :

Consta in:

- administrarea locala (infiltrate intrarticulare in burse sau in tecile sinoviale) de preparate cortizonice sau Diprofos, dupa evacuarea exudatului

- sinoviorteza este un procedeu care urmareste sclerozarea pancreasului care este foarte abundent.

- se foloseste substante iritante sau radioizotopi de itriu sau saruri de aur injectate intraarticular

Tratamentul fizical :

- aplicatii locale calde: parafina, infrarosii, comprese cu Sulfat de Magneziu (pentru sedarea durerilor premergatoare excitatiilor terapeutice )

- bai generale: calde, minerale sau plante de preferinta in asociere cu proceduri kinetice

- gimnastica medicala interesand toate articulatiile afectate, practicata zilnic

- radioterapia locala indicata in special la inceputul bolii atunci cand bolnavul prezinta mici tumefactii, mai ales la nivelul maimilor si picioarelor

- electroterapia este un pretios adjuvant terapeutic; se aplica bolnavilor chiar la pat

- procedurile ortopedo - chirurgicale se aplica cand sunt deteriorari mari articulare, cu anchiloze mai ales in pozitii vicioase.

Recuperarea :

Poliartrita reumatoida este una dintre afectiunile reumatice cu cel mai puternic caracter invalidant, care determina infirmitati uneori destul de grave, facand din bolnavi adevaratii dependenti sociali. Din aceasta cauza se impune masuri terapeutice eficiente care pot duce la prevenirea acestor invaliditati, fie la refacerea "pe cat posibil ", a capacitatilor fizice, atat de lezate, a acestor bolnavi.

Acestea se realizeaza prin recuperare si presupune perseverenta, rabdare si mai ales cooperare intre bolnav si medic.

Evaluarea deficitului motor:

Inainte de aceasta, insa trebuie sa ne dam seama in ce consta deficitul motor, cu alte cuvinte trebuie sa testam si sa evaluam functiile musculare si articulare, sa facem bilantul articular si muscular.

Bilantul articular consta in testarea mobilitati articulare, avand in vedere ca miscarea dintr-o articulatie se face in jurul unei axe si sub un anumit unghi.

Bilantul muscular se apreciaza clinic,dinamometric si electromiografic.