Evaluarea unor semne, simptome, manifestari de dependenta, probleme ale pacientului cu poliartrita reumatoida

EVALUAREA UNOR SEMNE, SIMPTOME, MANIFESTARI DE DEPENDENTA, PROBLEME ALE PACIENTULUI CU POLIARTRITA REUMATOIDA

SEMNE

astenie fizica

parestezie

scadere ponderala

fatigabilitate

In evolutia bolii se deosebesc patru stadii:

stadiul I (polialgic) dominat de durere

stadiul II (polialgic) in care alaturi de durere, apar:

redoare articulara

tumefactii

deformari articulare

stadiul III (proliferativ), dominat de:

artrofii musculare

anchiloze

subluxatii

stadiul IV (terminal) reprezentand ultima parte din evolutia bolii, apare dupa 15 - 20 ani de la debut, bolnavul devenind un invalid care-si petrece toata viata in pat.

DEBUTUL

Poate fi precedat in unele cazuri de semne prodromale. Acestea sunt nespecifice si constau in:

astenie fizica

scadere ponderala

parestezii ale extremitatilor

senzatie de frig sau de racire a extremitatilor

Debutul este de obicei insidios prin:

redoare matinala

tumefierea partilor moi periarticulare la nivelul pumnilor, articulatiilor metacarpofalangiene, interfalangiene proximale, metatarsofalangiene. Uneori pot fi afectate si alte articulatii:

genunchi

coate, umeri.

Exista si debuturi atipice.

Monoartrita reprezinta o modalitate frecvent intalnita in stadiul incipient de evolutia a poliartritei reumatoide. Durerea  si tumefactiile sunt localizate la nivelul articulatiilor mari si anume genunchi, articulatiile tibio - tarsiene.

Oligoartrita - se caracterizeaza prin artrite acute si subacute de scurta durata, cu caracter recidivant, afectand pumnii si articulatiile metacarpo - falagiene.

Debutul poliarticular acut.  Aceasta forma poliarticulara de debut evolueaza cu febra 39sC, artralgi intense migratorii, impotenta functionala absoluta. Durerea si tumefactia sunt localizate predominant la nivelul mainilor.

Debutul cu dureri articulare fara tumefactie etichetate frecvent cu poliartralgii. Durerile sunt insotite de diminuarea miscarilor articulare. Iar VSH-ul este accelerat.

Debut cu poliartralgii episodice insotite de tumefactii de scurta durata.

Debutul cu redoare matinala generalizata.

Debut cu tumefactii articulare nedureroase - care evolueaza progresiv spre distructia articulara.

PERIOADA DE STARE

I. Etapa exudativa

Caracteristic pentru aceasta perioada este sindromul poliartropatic inflamator, cu o evolutie subacuta sau cronica, la care se adauga adesea un cortegiu de semne generale si extraarticulare si care in mod frecvent preced pe cele articulare.

Simptome clinice generale:

febra

inapetenta

scadere ponderala

fatigabilitate

Simptome articulare:

a) Durerea imbraca intensitati diferite, mergand de la cele moderate, pana

la cele hiperalgice. Ea prezinta un caracter continuu si are o predominanta matinala; apare spontan, dar poate fi exacerbata prin mobilizare sau la presiune. Se manifesta la un numar mare de segmente articulare:

la nivelul membrelor inferioare, primele atinse de inflamatia reumatoida sunt picioarele, urmate de genunchi. Mai rar sunt afectate soldurile.

rahisul cervical constituie segmentul vertebral cel mai frecvent, afectat. Mult mai rar sunt afectate articulatiile sacroiliace sterno - claviculare si temporo-mandibulare.

b) Tumefactia - se produce in mod simetric si ea este generata de proliferarea sinovialei, de ingrosarea capsulei articulare, la care se asociaza si edemul partilor moi periarticulare.

c) Limitarea miscarilor. Daca in perioada prodromala si cea de debut exista ca simptom important jena articulara, in perioada de stare se constata o marcata limitare atat activ cat si pasiv, pana la impotenta functionala totala si anchiloza.

II. Etapa productiva

a) Devierile articulare - determina schimbari in pozitia reciproca a oaselor determinand formarea unui unghi intre cele doua oase. Acest fenomen se produce ca urmare a contracturarii prelungite a unor grupe musculare, precum si a retractiilor fibroase si care devin in timp ireductibile. Una dintre cele mai caracteristice devieri, este cea cubitala a mainii.

b) Deformatiile articulare - rezulta din extinderea procesului inflamator la cartilaj si segmentul osos, din retractia fibroasa si din contractura musculara din vecinatate.

Deformarea articulara  se produce neuniform, prin cresterea lichidului intraarticular ca si prin hipertrofia extremitatilor osoase. Intalnim deformarea in " gat de lebada", deget "in butoniera", deformarea "in M".

c) Anchilozele - rezulta din distructia cartilajului care este invadat de un tesut fibros, formand anchiloza osoasa, dupa care este inlocuit cu un tesut osos, producandu - se anchiloza osoasa care fixeaza in mod permanent elementele articulare. Degetele de la mana se fixeaza in rectitudine, in hiperextensie sau zig - zag, in flexie ( mana in gheara).

O mare frecventa o au anchilozele coatelor, care se instaleaza prin limitarea progresiva a extensiei si flexiei coatelor. La nivelul umerilor, anchilozele ii fixeaza in adductie si rotatie interna.

In functie de localizare distingem urmatoarele forme de anchiloze:

- anchiloza genunchilor reprezinta una dintre cele mai severe invaliditati, fixand in semiflexie articulatiile;

- articulatiile coxo - femurale. In cazuri grave, se produc si anchiloza articulatiilor coxo - femurale. In general, leziunea reumatoida la acest nivel este cu mult mai rara. Se tinde catre fixarea coapsei in pozitia de semiflexie si adductie.

- articulatiile temporo - mandibulare - duc la importante dificultati in masticatie si la retrognatie, dand aspectul de "facies de pasare";

- articulatiile sacro - iliace sunt anchiloze in mod exceptional si nu determina ca in spondilita, leziuni osifiante.

SIMPTOME  EXTRAARTICULARE

a) Modificari musculare

Contracturile musculare contribuie la deformarile articulare prin hipertonia musculara pe care o provoaca;

Artrofia musculara nu este generata numai prin imobilizarea segmentelor musculo - osoase, ci si datorita interesarii musculaturii prin procesul reumatoid: ea reprezinta modificarea esentiala mai ales pentru cvadriceps si muschii mainii.

b) Modificari la nivelul pielii si fanerelor

Tulburarile la acest nivel sunt mai caracteristice pentru extremitati;

Tegumentele regiunii palmare a mainilor apar deosebit de subtiate, prezentand o transparenta crescuta si sunt fine la palpare, chiar atunci cand bolnavul a exercitat o profesiune manuala. Racirea extremitatilor este un simptom aproape obisnuit la acesti bolnavi. Mai rar gasim tegumentele mainilor calde si umede.

B )Fanerele

La nivelul fanerelor, unghiile prezinta cele mai importante modificari: uscaciunea, freagilitatea, prezenta unei striviri longitudinale, ceea ce confera aspectul denumit al  " unghiilor de cadavru".

c) Noduli subcutanati

- Numarul lor variaza de la cativa, pana la 100, existand o corelatie intre existenta, numarul si gravitatea evolutiei bolii. Sediul cel mai frecvent afectat este juxtaarticular unde se produce o presiune maxima. Astfel, intalnim la coate si regiunea occipitala. Dimensiunile lor variaza de la un bob de mazare, pana la marimea unei nuci.

d)    Modificari ale tesutului limfoid

- Splenomegalia se intalneste ca frecventa in proportie de 10 - 15% din cazuri. Ea poate varia ca marime de la splenomegalia moderata, la ce importanta.

Asocierea splenomegaliei adenopatiei si leucopeniei caracteri8zeaza sindromul Felty.

Adenopatiile apar in aproximativ 20 - 90% din cazuri si pot incepe chiar din stadiul precoce al bolii. Hipertrofiile ganglionare sunt prezente cu o frecventa mai mare in stadiul exudativ. Sediul lor mai frecvent este regiunea axilara, oleocreniana si inghinala. Ei se caracterizeaza prin aceea ca nu sunt durerosi, nu adera de planurile profinde, nu supureaza.

e) Modificarile oculare

- Irita este rara la adult si mult mai frecvent o intalnim la tinerii care prezinta poliartrita juvenila. De obicei, debuteaza acut. O forma deosebita este irita plastica difuza care se poate vindeca spontan, dar deseori se incheie cu sechele ce pot deveni definitive.

Iridociclita reprezinta leziunea cu cea mai mare frecventa in poliartrita reumatoida.

Scleromalacia performanta apare intotdeauna pe un teren reumatic. Este des intalnita la femeile care au depasit 50 de ani si i se recunoaste un mecanism imunologic de producere.

Sclerita nodulara necrozanta este similara scelromalaciei performante, cu exceptia faptului ca aici fenomenele inflamatoare sunt mult mai intinse.

f) Simptome cardiovasculare

cianoza

spasme vasculare

extremitati reci uneori sindrom Reynaud.

Vasculita necrozanta reprezinta o manifestare care este greu de     deosebit de boala Kussmaul - Maier (poliartrita nodoasa). Cand sunt prinse vase de calibru mic se produc nevrite ischemice, iar la nivelul degetelor, leziuni arteritice.

Studii recente au demonstrat existenta pericarditei, a leziunilor valvulare si chiar a insuficientei cardiace. Mortalitatea in poliartrita reumatoida este estimata la aproximativ 20%.

g) Modificari pleuro - pulmonare

Manifestarile pleurale se intalnesc extrem de rar in poliartrita reumatoida fata de existenta afectarii pulomonare, pe care o gasim mult mai frecvent: fibroza pulmonara interstitiala alaturi de sindromul Kaplan (noduli pulmonari rotunzi la muncitorii silicotici din minele de carbuni).

h)    Modificari digestive

Se caracterizeaza prin existenta achiliei, element explicativ pentru anorexia din poliartrita reumatoida: unii autori au descris manifestari de hepatita reumatoida care se comporta clinic si biologic ca o hepatita cronica persistenta.

i) Modificari renale

La acest nivel apare o complicatie constanta in poliartrita reumatoida si anume amiloidaza care se traduce prin albuminurie si cilindrurie. Punctiile biopsice renale confirma existenta amiloidozei.

PROBLEMELE PACIENTULUI CU POLIARTRITA REUMATOIDA

Disconfort din cauza durerilor articulare

Limitarea progresiva a mobilitatii

Intoleranta la efort fizic

Alimentatie inadecvata in deficit

Dificultate de a se odihni

Alterarea dinamicii familiale

Risc de pierdere treptata a capacitatii de munca, de autoservire si autoingrijire

Risc de pierdere a stimei de sine

Dificultate de a participa la activitatile recreative

Anxietate

Risc de accidente

Risc de imobilitate totala.