Esti aici: Qreferat » Documente biologie

Plan de ingrijire al pacientei m.r., cu poliartrita reumatoida, stadiul ii

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTEI M.R., CU POLIARTRITA REUMATOIDA, STADIUL II

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTEI M.R.,

CU POLIARTRITA REUMATOIDA,

STADIUL II

1 CULEGEREA DATELOR

1.1. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

DATE RELATIV STABILE

Nume: M

Prenume R

Varsta: 45 ani

Sex: feminin

Nationalitatea: romana

Religia: ortodoxa

Starea civila: casatorita

Ocupatia: pensionara

DATE VARIABILE

Domiciliul: urban

Conditii de viata si de munca: locuieste intr-o casa cu trei camere, salubra impreuna cu sotul ei si cei doi cop

Gusturi personale si obiceiuri:

- vizioneaza programe TV,

- nu consuma alcool, nu fumeaza

- bea o cafea / zi

Mod de petrecere a timpului liber:

- ii place foarte mult sa tricoteze

- se ocupa de ingrijirea florilor

- vizioneaza filme de comedie

1.2 DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA:

1.2.a) Date antropometrice

Greutatea: - 51 kg

Inaltimea : - 1,64 m

Grup sanguin: - B III

Rh +

1.2.b) Limite senzoriale

Alergie: - nu prezinta la medicamente sau alimente,

Proteza: - prezinta proteza dentara

Acuitate vizuala: - in limite normale

Acuitate auditiva: - in limite normale

Acuitate tactila: - in limite normale

Alimentatia: -orar neregulat al meselor,

- masticasie ingreunata datorita protezei dentare,

- hidratate insuficienta

- consuma alimente bogat in glucide

Somn: - 4-5 ore pe noapte

Mobilitatea: deficitara

Eliminari: - mictiuni fiziologice,

- diureza normala D = 1200 ml/24 h

- scaun normal

1.2.c) Antecedente heredo-colaterale:

Mama : hipertensiune arteriala (HTA)

Tata : diabet zaharat (DZ).

1.2.d) Antecedente personale: - FIZIOLOGICE

- PATOLOGICE

Antecedente personale fiziologice:

- menarha: - la 15 ani

- nasteri: - 3

- avorturi: - 2

Antecedente personale patologice :

- apendicetomie la 17 ani

- diagnostic: poliartrita reumatoida stadiul I-II, 2003

1.3. Informatii legate de boala:

1.3.a) Motivele internarii:

- redoare matinala poliarticulara prelungita

- tumefierea gleznelor, genunchilor bilateral

- redoare lombara

- deficit de locomotie

- durere vie la nivelul articulatiilor mici ale mainilor

1.3.b) Istoricul bolii:

Pacienta cunoscuta cu Poliartrita Reumatoida Stadiul I-II seronegativa diagnostic precizat in anul 2003, in urma internarii in sectia de Reumatologie, in tratament cu METOTREXAT 7,5 mg/sapt. si INDOMETACIN 2cp/zi se interneaza pentru redoare matinala poliarticulara prelungita, deficit de locomotie, redoare lombara , tumefactia gleznelor si genunchi bilateral.

1.3.c) Diagnosticul la internare:

Poliartrita Reumatoida Seronegativa Stadiul II

1.3.d) Data internarii: 20-XI- 2008

1.3.e) Examenul pe aparate:

Tegumente si mucoase: - normale

Sistem ganglionar: - nepalpabil

Sistem osteoarticular: - redoare poliarticulara matinala, durere vie si tumefiere la nivelul articulatiilor metacarpofalangiene si interfalangiene proximale, tumefierea gleznelor si genunchilor, bilateral, deficit de locomotie

Aparat respirator:

- torace: - normal conformat

- sonoritate pulmonara: - normala

- murmur vezicular: - prezent - frecventa respiratiei: - 18 r/min

Aparat cardiovascular:

- tensiunea arteriala (T.A.): - 120/mm Hg

- AV-78/min

- zgomote cardiace ritmice

Aparat digestiv:

- dentitie: - proteza dentara

- limba: - normala

- abdomen: - normal

- tranzit intestinal: - prezent

Aparat uro-genital:

- rinichi: - nepalpabili

- loji renale: - libere

- diureza: - normala (1200 ml/ 24 h)

- mictiuni fiziologice

Sistem nervos central:

- orientata temporo - spatial

2.1. ANALIZA SI SATISFACEREA NEVOILOR FUNDAMENTALE

NEVOIA FUNDAMENTALA	MANIFESTARI DE INDEPENDENTA	MANIFESTARI DE DEPENDENTA	SURSA DE DIFICULTATE	Nota
1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie	cai respiratorii integre - respiratie de tip costal respirator, FR=18r/min. -zgomote caridace ritmice, puls ritmic ; AV=78 b/min TA=120/70 mmHg			0
2.Nevoia a bea si a manca		- hidratare insuficienta - dificultate de a respira - regim alimentar - tendinta de a consuma alimente bogate in glucide peste nevoile organismului	- neputinta de adaptare la regim datorita obiceiurilor alimentare gresite - lipsa de cunoastere a valorilor nutritionale ale alimentelor si nevoile organismului.	3
3. Nevoia de a elimina	- mictiuni fiziologice - diureza normala 1200 ml/24h -scaun normal prezent			2

NEVOIA FUNDAMENTALA	MANIFESTARI DE INDEPENDENTA	MANIFESTARI DE DEPENDENTA	SUSA DE DIFICULTATE	Nota
4. Nevoia de a se misca		- diminuarea gradului de mobilizare - deficit de locomotie, - redoare lombara - tumefierea gleznelor, genunchilor - cripsarea fetei ,gemete	- dureri intense la nivelul articulatiilor - proces inflamator
5. Nevoia de a dormi si a se odihni		- somn intreruprt - treziri frecvente - stare de neliniste	- stres - anxietate - tensiune psihica - nervozitate
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca		- neindemanarea de a se imbraca si dezbraca - neindemanarea de a se incalta si descalta	- dureri articulare care limiteaza anumite miscari - diminuarea motricitatii membrelor superioare	2
NEVOIA FUNDAMETALA	MANIFESTARI DE INDEPENDENTA	MANIFESTARI DE DEPENDENTA	SURSE DE DIFICULTATE		Nota
7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale	- temperatura corpului in limite fiziologice 36,5sC - transpiratii minime -temperatura mediului ambiant 18-20sC				2
8. Nevoia de a fi curat si de a proteja tegumentele		- neputinta de a se spala, pieptana, de a-si taia unghiile	- deficit de mobilitate - dureri articulare		3
9. Nevoia de a evita pericolele		- agitatie - surmenaj - oboseala - neliniste , nervozitate	- imobiltitate - proces inflamator - tumefactia genunchilor, gleznelor		2
10. Nevoia de a comunica		lipsa de liniste stare depresiva - diminuarea interactiunii cu alti pacienti , apatie	-necunoasterea prognosticului diagnosticului -lipsa de incredere in sine		2

NEVOIA FUNDAMENTALA	MANIFESTARI DE INDEPENDENTA	MANIFESTARI DE DEPENDENTA	SURSE DE DIFICULTATE	Nota
11. Nevoia de a actiona conformpropriilor convingeri si valori de a practica religia		- imposibilitatea de a participa: - la activitati zilnice, - la activitati religioase	- dificultatea de locomotie - durerea
12. Nevoia de a se recreea		- dificultatea de a indeplini activitati recreative	- durere - stare dpresiva
13. Nevoia de a se realiza		- descurajare - incapacitatea de a lua decizii - sentimentul de inutilitate	- spitalizare - pierderea imaginii de sine	3
14. N evoia de a invata		- cunostinte insuficiente despre boala teama de necunoscut iritabilitate	- anxietate - lipsa de cunoastere	2 Total 24 puncte

2.2. PROBLEME DE DEPENDENTA

Disconfort datorat durerilor articulare

Imobilitate moderata

Dificultatea de a dormi si a se odihni

Aimentatie si hidratare inadecvata in deficit

Anxietate

Dificultatea de a-si asigura ingrijirile igienice

Dificultatea de a participa la activitati recreeative

Cunostinte insuficiente

2.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA

Pacienta este temporar dependenta de o persoana datorita scaderii rezistentei organismului si a necunoasterii regimului alimentar si a tratamentului, dar participa la tehnicile medicale prescrise.

Nivel de dependenta majora 24 puncte.

2.4. DIAGNOSTICUL NURSING

Disconfort fizic din cauza durerii poliarticulare si redori matinale manifestata prin gemete, crisparea fetei evitarea miscarilor.

Imobilitate moderata din cauza procesului inflamator articular manifestata prin diminuarea miscarilor, a mobilitatii articulare.

Dificultatea de a dormi si a se odihni din cauza durerilor articulare, manifestata prin treziri frecvente.

Alimentatie si hidratare inadecvata in deficit din cauza pierderii obisnuintei alimentare manifestata prin dificultatea de a respecta regimul alimentar.

Anxietate din cauza necunoasterii prognosticului bolii, manifestata prin stare depresiva, apatie.

Dificultatea de a indeplini activitati recreative din cauza starii depresive si durerii manifestata prin dificultarea de a participa la diferite activitati

Dificultatea de a se imbraca si dezbraca, de a-si asigura ingrijirile igienice din cauza motricitatii membrelor superioare, manifestata prin neindemanare.

Cunostinte insuficiente despre boala sa, evolutie si tratament datorita lipsei de informatii manifestata prin frica, iritabilitate.

3 PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

3.1. OBIECTIVE

1. Pacienta sa inregistreze o ameliorare a starii generale, durerile articulare si redoarea matinala sa dispara treptat in 8 zile.

2. Pacienta sa prezinte o diminuare a procesului inflamator la articulatiile cuprinse in 7 zile

3. Pacienta sa-si imbunatateasca treptat gradul de mobilizare pana la dobandirea totala a independentei, in satisfacerea nevoilor fundamentale, in circa 10 zile

4. Pacienta sa prezinte un somn linistit, odihnita corespunzator varstei in circa 4 zile.

5. Pacienta sa respecte regimul alimentar restrictiv si sa inteleaga importanta lui in cadrul bolii in decurs de 6 zile.

6. Pacienta sa beneficieze de confort psihic in decurs de 6 zile.

7. Pacienta sa-si poata efectua ingrijirile igienice fara dificultate in circa 7 zile

8. Pacienta sa coopereze cu echipa de ingrijire, sa aiba incredere in ea pe perioada spitalizarii

9. Pacienta sa acumuleze cat mai multe cunostinte despre boala sa (evolutie, tratament, alimentatie), pe perioade de spitalizare.

3.2. INTERVENTII

Asigur conditii de microclimat (salon cu temperatura optima, umiditate scazuta, cu aerisire si confort necesar, pat cu somiera rigida pentru a favoriza pozitia corecta a coloanei lombare).

Ajut pacienta pentru satisfacerea nevoii de a fi curata, de a se imbraca si dezbraca.

Supraveghez tensiunea arteriala, pulsul si temperatura.

Recoltez sange pentru VSH, Proteina C reactiva , determinarea Waller -Rose.

Administrez tratamentul prescris: antialgic (Algocalmin), antiinflamator A.I.N.S (antiinflamatoare nesteroidiene): Indometacin; corticoterapie cu Prednison, Metotrexat.

Asigur alimnentatia adaptata problemelor care le prezinta pacienta, un regim hiposodat si hipocaloric

Invat pacienta sa execute exercitii respirator

4. APLICAREA INGRIJIRILOR

DATA

PROBLEMA

OBIECTIVE

INTERVENTII

AUTONOME SI DELEGATE

EVALUARE

1.Disconfort fizic datorat durerilor articulare si redorii matinale.

Pacienta sa afirme

diminuarea durerii in decurs de 6 zile.

Asigur conditii de microclimat (salon cu temperatura optima, umiditate scazuta, ventilatie permanenta si confortul necesar: - pat cu somiera rigida pentru ai favoriza pozitia corecta a coloanei lombare

Discut cu pacienta asupra repausului total sau relativ la pat in functie de afectarea articulatiilor importante si asigur aceasta.

Pozitia pacientei in pat este decubit dorsal adaptata localizarii durerilor.

Observ comportamentul pacientei

(durerile, caracterul lor, locul de iradiere, reactia la tratamentul administrat)

Informez pacienta si o pregatesc in vederea recoltarii sangelui si urinei pentru examenul de laborator, sange pentru determinarea VSH-ului, reactia Latex, Hb,PCR, Fibrinogen, Glicemie si urina pentru sumar de urina

Administrez :

- ALGOCALMIN 1f/zi I.M.

- DICLOFENAC unguent 2ori/zi

- In urma repausului la pat si a tratamentului administrat durerile articulare s-au ameliorat treptat mentinandu-se la un grad acceptabil, cu usurinta de pacienta la mobilizare

- Pacienta a inteles cauza, durerilor, importanta repausului si a tratamentului, continuu si sustinut pentru calmarea procesului inflamator

- Redoarea matinala s-a diminuat considerabil

Ex.de laboratorau evidentiat:

VSH-ul usor crescut,usoara anemie, PCR intens pozitiva

Pacienta prezinta o stare de bine fizic, durerile au disparut.

DATA

PROBLEMA

OBIECTIVE

INTERVENTII

AUTONOME SI DELEGATE

EVALUARE

2. Imobilitate moderata.

Pacienta sa prezinte o diminuare a procesului inflamator la articulatiile cuprinse in circa 10 zile .

Explorez si identific gradul de mobilitate al pacientei, capacitatea si limitele fizice.

Planific un program de exercitii specific unor anumite grupe musculare in functie de grupele musculare afectate si capacitatea pacientei.

Efectuez miscari pasive cu membrele inferioare la interval de doua ore.

Explic pacientei pozitiile mai avantajoase tinand cont de contractura musculara pe care o prezinta.

Insotesc pacienta la serviciul de fizioterapie

Masor si notez functiile vitale.

Administrez:

- Metotrexat 1cp/12h, Indometacin 2cp/zi

- Dicarbocalm 4cp/zi

- Incepand cu a 4-a zi pacienta incepe sa se mobilizeze dar cu oarecare dificultate

- Din ziua a 7-a de spitalitare se observa o ameliorar majora a deficitului de mobilizare,poate efectua miscari active cu usurinta, se deplaseaza la sala de mese, se imbraca si se dezbraca fara dificultate.

Av=70/min,

TA=130/70 mmHg

FR=15 r/min

DATA

3. Dificultatea de a dormi si a se odihni

PROBLEMA

Pacienta sa prezinte un somn linistit, odihnitor, sa beneficieze de un numar de ore de somn corespunzator varstei in decurs de 4 zile.

OBIECTIVE

Asigur un climat optim si linistit pentru ca pacienta sa se poata odihni,

Invat pacienta sa practice tehnici de relaxare inainte de culcare, lecturi placute, exercitii respiratorii, sa aerisesca salonul

cateva minute

INTERVENTII

AUTONOME SI DELEGATE

Pacienta este nelinistita se trezeste in timpul noptii si nu poate readormii

In urma interventiilor autonome si delegate, pacienta prezina un somn linistit, odihnitor

EVALUARE

Creez un climat de incredere, incurajez

si linistesc pacienta pentru a-si recapata echilibrul psihic

Observ calitatea somnului, daca celelalte nevoi sunt satisfacute, intocmesc un program de odihna in functe de preferintele pacientei

DATA

4. Alimentatie si hidratarea inadecvata in deficit.

PROBLEMA

Pacienta sa beneficieze de o alimentatie corespunzatoare din punct de vedere calitativ si cantitativ , sa urmeze regimul alimentar restrictiv si sa inteleaga importanta lui in cadrul bolii in decurs de 5 zile.

OBIECTIVE

Explic pacientei importanta regimului alimentar prescris de medic.

O informez asupra alimentelor pe care trebuie sa le consume.

Explorez preferintele pacientei asupra alimentelor permise si interzise.

Servesc pacienta cu alimente la temperatura moderata, la ore regulate si prezentate atragator.

Calculez numarul de calorii in functie de varsta si activitatea pacientei, fiind in repaus (25cal/24h)

25cal/kg = 1,500cal/kg corp/24h

Las pacienta sa aleaga alimente dupa gusturile sale, respectand contraindicatiile regimului

Incurajez pacienta si ii explic rolul interventiilor

INTERVENTII

AUTONOME SI DELEGATE

- G = 60 Kg

- In primele zile pacienta nu prezinta apetit alimentar, este nelinistita.

- Pacienta accepta regimul impus de medic si se adapteaza la restrictii

- Urmarind indicatiile si intelegand importanta acestora, pentru obtinerea unei stari de bine.

- Pacienta prezinta apetit alimentar si o crestere in greutate de 2 kg .

EVALUARE

Regimul prescris de medic este hiposodat impus de medicatia cu corticoizi si antiinflamatoare.

Regim bogat in lapte, branzeturi,oua si alimente care au continut bogat in calciu.

DATA

5. Anxietate.

etate

PROBLEMA

Pacienta sa beneficieze de confort psihic in 6 zile

OBIECTIVE

In urma interviului purtat cu pacienta, creez conditiile necesare sa-si exprime nelinistea ,temerile in legatura cu evolutia si prognosticul bol

Asigur un climat de intelegere de calm si securitate.

Incerc sa conving pacienta ca in mare masura depinde de ea modul in care va evolua boala si ca varsta ei o va ajuta sa infrunte boala.

Ajut pacienta sa inteleaga exact ce depinde de ea pentru ameliorarea bolii redandu-i optimismul.

INTERVENTII

AUTONOME SI DELEGATE

- In urma discutiilor purtate cu pacienta, aceeasta a devenit cooperanta a acumulat noi cunostinte despre boala sa.

- Pacienta a acceptat statutul de bolnava cronica si a inteles rolul pe care il are in ameliorarea bolii, continuarea tratamentului si a metodelor de recuperare.

EVALUARE

6. Dificultatea de a-si asigura ingrijirile igienice

Pacienta sa-si poata efectua ingrijirile igienice fara ajutor in circa 6 zile

Informez pacienta cu privire la importanta mentinerii curate a tegumentelor pentru prevenirea infectiilor

Observ obiceiurile si deprinderile igienice ale pacientei

Ajut pacienta in functie de starea sa generala sa isi faca dus sau baie.

Ii pregatesc materialele necesare

Asigur temperatura optima in incapere(20-22sC)

Ajut pacienta sa se pieptene, sa-si taie unghile

In primele zile nu poate efectua ingrijirile igienice, prezinta durere la nivelul articulatiilor

- Pacienta este ajutata sa-si efectueze ingrijirile igienice

- In urma interventiilor autonome si delegate, durerile

s-au mai diminuat si pacienta se poate descurca singura.

DATA

7. Cunostinte insuficiente despre pastrarea sanatatii

PROBLEMA

Pacienta sa acumulaze cat mai multe cunostinte despre boala sa in circa 10 zile (evolutie tratament, alimentatie necesara)

OBIECTIVE

Explorez nivelul de cunostinte al pacientei privind boala sa

Stimulez dorinta e cunoastere,

Motivez importanta de noi cunostinte

Constientizez pacienta asupra propriei responsabilitati privind sanatatea

Verific daca bolnava a inteles mesajul transmis si daca si-a insusit noi cunostinte

Identific obiceiurile si deprinderile gresite ale pacientei

Corectez deprinderile daunatoare sanatatii

INTERVENTII

AUTONOME SI DELEGATE

- Pacienta nu are informatii legate de boala, dar este receptiva la tot ce i se spune

- Pacienta prezinta capacitate de acumulare a cunostintelor

- Evaluez cantitatea de cunostinte acumulate si observ ca inca mai prezinta lacune in ceea ce priveste felul in care trebuie sa- si administreze medicamentele

EVALUARE

Invat pacienta categoriile de alimente si echivalente cantitativ si calitativ ale principilor alimentare in vederea inlocuirii unui aliment cu altul

- Pacienta prezinta cunostinte astfel incat in perioada de convalescenta sa stie sa se comporte privitor la imbunatatirea starii de sanatate

EXAMENE PARACLINICE

ANALIZA CERUTA	MOD DE RECOLTARE	VALORI NORMALE	VALORI OBTINUTE
VSH	- bolnava a jeune - recoltarea se face dimineata - fara staza venoasa - punctie venoasa	2-13 mm/1h 12-17 mm/2h	23mm/1h 44mm/2h
FIBRINOGEN	- bolnava a jeune - recoltarea se face dimineata - punctie venoasa	200-400mg%	487mg%
ASLO	- bolnava a jeune - recoltarea se face dimineata - punctie venoasa	250 u.i.	300 u.i.
REACTIA LATEX	- bolnava a jeune - recoltarea se face dimineata - punctie venoasa	negativ	negativ
P.C.R.	- bolnava a jeune - recoltarea se face dimineata - punctie venoasa	negativ	prezenta (++)
ANALIZA CERUTA	MOD DE RECOLTARE	VALORI NORMALE	VALORI OBTINUTE
TGP TGO	- bolnava a jeune - recoltarea se face dimineata - punctie venoasa	2-16 U.I. 2-20 U.I.	16 U.I. 23 U.I.
CREATININA	- bolnava a jeune - recoltarea se face dimineata - punctie venoasa	0,6-1,2 mg%	0,9 mg%
EXAMEN DE URINA	- se recolteaza urina de dimineata inainte de inceperea tratamentului cu antibiotice, dupa tualeta oragnelor genitale - pentru examen sumar: din urina obtinuta se trimite 100 -150 ml; -pentru urocultura: prima camtitate de urina emisa, aproximativ 50ml, se elimina la toaleta sau bazinet, apoi fara sa se intrerupa jetul urinar, se recolteaza aproximativ 5ml. Urina intr-o eprubeta sterila	Sumar de urina: - Densitate =1010-1025 - pH= 5,2 - aspect limpede, - Albumina, glucoza, pigmentii biliari, corpi cetonici absenti. Sediment urinar: - rare epiteli si leucocite, - foarte rar hematii, - rare cristale urinare.	- Densitate = 1015 - Ph=6 acid - Albunina, glucoza absente

TRATAMENTUL

DENUMIREA MEDICAMENT	FORMA DE ADMINISTRARE	ACTIUNE	DOZA ZILNICA	DOZA UNICA
ALGOCALMIN	Injectie I.M.	Analgezic, antipiretic cu actiune intensa la administrare,slab antiinflamator, antispastic	1fiola/zi in injectie
INDOMETACIN	comprimate capsule	Antiinflamator, antipiretic, Analgezic	2cp/zi
METROTREXAT	comprimate	Antiineoplazic un citostatic, actionand ca antimetabolic al acidului folic.	1cp/zi
DIAZEPAM	comprimate	Miorelaxant si anticonvulsivant, antispastic uterin	1cp/zi( seara)
DICARBOCALM	comprimate	Antiacid cu actiune antiacida ,preparatul nu actioneaza catartic sau constipant, nu determina o hiperaciditate de "REBOUND"	1cp/dimineata 2cp/pranz 1cp/seara
VIT. E	capsule gelatinoase	Antioxidant biologic pentru o serie de elemente nutritive, metaboliti vit. A , hormoni si enzime. Implica un rol functional in sistemul muscular, nervos si glandular precum si in procesul de imbatranire.	1cp /zi

5. EXTERNAREA PACIENTEI

DATA EXTERNARII : 28 XI 2008

Diagnosticul medical la externare:

POLIARTRITA REUMATOIDA SERONEGATIVA STADIUL II

Starea la externare : ameliorat

Bilantul autonomiei :

1. Pacienta are o respiratie normala, ampla cu frecventa de 18/min,circulatie relativ normala cu puls si tensiune arteriala in limite normale.

2. Pacienta se alimenteaza singura conform regimului impus.

3. Pacienta prezinta eliminari fiziologice normale.

4. Pacienta se misca activ, cu efort fizic dozat si capacitate de efort fizic. Dimineata, mobilitatea articulara s-a restabilit.

5. Pacienta prezinta un somn odihnit.

6. Pacienta se poate imbraca si dezbraca singura, dar intr-un interval de timp mai mare.

7. Pacienta prezinta temperatura corporala in limite normale.

8. Pacienta prezinta tegumente integre , normal colorate .

9. Pacienta nu se poate impotrivi agresiunilor.

10. Pacienta comunica cu cei din jur, a invatat sa-si exprime nevoile,emotiile si sentimentele.

11. Pacienta poate actiona conform propriilor credinte si valori.

12. Pacienta nu se poate antrena in toate activitatiile sale preferate.

13. Pacienta se poate recreea.

14. Pacienta invata cum sa isi pastreze sanatatea si sa acumuleze lucruri noi despre tratament.

RECOMANDARI LA EXTERNARE

Sa evite frigul si umezeala, eforturile fizice mari,ortostatismul prelungit, mersul pe teren accidentat, dar si sedentarismul.

Va continuua tratamentul la domiciliu cu Prednison 5mg 2cp/zi timp de 10zile, Indometacin 1cp/zi timp de 10zile.

Va mentine un regim hiposodat si hipocaloric impus de tratamentul cu Prednison.

Va consuma un regim format din lapte, brinza si alte alimente bogate in calciu.

Va respecta normele de igiena personala.

Se va prezenta la dispensarul teritorial pentru controlul periodic

Va fi informata asupra riscurilor la care se expune in cazul nerespectarii tratamentului.

PLAN DE INGRIJIRE A PACIENTEI P.L.

CU POLIARTRITA REUMATOIDA,

STADIUL I

1. CULEGEREA DATELOR

1.1 DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTEI:

DATE RELATIV STABILE:

Nume:P

Prenume: L

Varsta: 59ani

Sex: feminin

Reloigia: ortodoxa

Nationalitatea: romana

Starea civila: casatorita

Ocupatia: pensionara

DATE VARIABILE

Domiciliul : urban

Conditii de viata si de munca: locuieste la bloc intr-un apartament cu 2 camere impreuna cu sotul ei, in conditii salubre.

Gusturi personale si obiceiuri:

- vizioneaza programele TV, citeste presa ii plac plimbarile la munte,

- ocazional consuma cafea indulcita cu zahahrina,

- nu consuma alcool, nu fumeaza.

Mod de petrecere a timpului liber:

- urmareste serialele preferate,

- ingrijeste florile din balcon.

1.2. DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

1.2.a) Date antropometrice:

Greutatea: - 75kg

Inaltimea: - 1,67m

Grup sanguin: - A II

Rh +

1.2.b) Limite senzoriale

Alergii : - nu prezinta alergie la medicamente sau alimente ,

Acuitate vizuala: - in limite normale

Acuitate tactila: - in limite normale

Acuitate auditiva: - in limite normale

Alimentatie: - prefera mancarurile grase , fainoase, lactate,

- mese neregulate,

- hidratare insuficienta.

Eliminari: - diureza prezenta, 1000ml/zi

- transpiratii minime ,

- scaun de culoare si frecventa normala.

Somn : - intrerupt, treziri frecvente, stari de neliniste,

Mobilitate : - limitarea amplitudinii miscarilor.

1.2.c) Antecedente heredo-colaterale:

Mama: cardiaca

Tata : HTA

1.2.d) Antecedente personale: -FIZIOLOGICE

-PATOLOGICE

Antecedente personale fiziologice:

- menarha 16 ani

- nasteri 2

- avorturi 1

- menopauza la 47 ani

Antecedente personale patologice:

- bolile copilariei

- apendicectomie la18 ani

- amigdalectomie la 25 ani

- P.R. seropozitiva in anul 2000, corticodependenta tratata cu Metotrexat si Indometacin

1.3. INFORMATII LEGATE DE BOALA:

1.3.a) Motivele internarii:

- poliartralgii( pumni, coate,umeri)

- tumefactii la nivelul articulatiilor mici ale mainilor bilateral (metacarpofalangiene si interfalangiene proximale), hipotrofia muschilor interososi ai mainii, degete "in forma de butoniera".

- deficit de locomotie

- dureri articulare

-redoare matinala poliarticulara prelungita

1.3.b) Istoricul bolii:

Pacienta, cunoscuta cu P.R. seropozitiva din 2000 corticodependenta (initial Prednison doze mari , de 4 ani 10mg/zi, tratament de fond cu Tauredon `din 2000 iar de 3 ani cu Metotrexat 40 mg/sapt., asociind cu Indometacin.)

Se interneaza pentru poliartralgii, redoare matinala prelungita, dureri articulare, deficit de locomotie.

1.3.c) Diagnosticul la internare:

POLIARTRITA REUMATOIDA SEROPOZITIVA STADIUL III

1.3.d) Data internarii: 11-X-2008

1.3.e) Examenul pe aparate:

Tegumente si mucoase: subtiate, netede, pigmentate.

Sistem ganglionar: nepalpabil

Sistem osteoarticular: poliartralgii (pumni, coate, umeri) tumefactie la nivelul articulatiilor mici ale mainilor bilateral, deficit de locomotie , dureri articulare , redoare matinala poliarticulara prelungita.

Aparat respirator: - torace normal conformat

- sonoritate pulmonara

- murmur vezicular prezent

- FR=22r/min

Aparat cardio-vascular: - TA=130/80mmHg

- AV=76 b/min

- zgomote cardiace ritmice

Aparat digestiv: - dentitie deficitara

- limba normala

- abdomen normal

- tranzit intestinal prezent

Aparat uro-genital: - loje renale libere

Sistem nervos: - orientata temporo-spotiala

2.1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

NEVOIA FUNDAMENTALA	MANIFESTARI DE INDEPENDENTA	MANIFESTARI DE DEPENDENTA	SURSA DE DIFICULTATE		Nota
1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie.	- cai respiratorii integre - respiratie ritmica - FR.=22r/min - TA =130/80mmHg - AV =76/min -zgomote cardiace ritmice.				0
2.Nevoia a bea si a manca.		- ingestie de alimente ce nu satisfac nevoile organismului -nesatisfacera aportului alimentar - ingestie de lichide ce nu satisfac nevoile organismului - dificultatea de a mesteca - incapacitatea de a folosi ustensile pentru a se alimenta.	- dentitie deficitara - neputinta de adaptare la regim datorita obiceiurilor alimentare gresite - lipsa de cunoastere a valorilor nutritionale - dificultatea de a-si procura si prepara alimentele		2
3. Nevoia de a elimina.	Diureza prezenta 1000ml/zi - transpiratii minime, - scaun de culoare si frecventa normala	- uscarea pieli si a mucoaselor	- hidratare insuficienta - lipsa cunoasterii nevoilor de hidratare.		2
NEVOIA FUNDAMENTALA	MANIFESTARI DE INDEPENDENTA	MANIFESTARI DE DEPENDENTA	SURSA DE DIFICULTATE			Nota
4. Nevoia de a se misca.		- dificultatea sau incapacitatea de a se spala, a se aseza, a merge - limitarea amplitudinii miscarilor - restrictia mobilitatii - reducerea capacitatii functionale	- dureri intense la nivelul articulatiilor - limitarea miscarilor - devieri ulnare - deformari in butoniera ale degetelor			3
5. Nevoia de a dormi si a se odihni.		- somn intrerupt - treziri frecvente - stari de neliniste - ore de odihna insuficienta - cantitate necorespunzatoare de odihna	- dureri articulare - anchiloze articulare - anxietate			3
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca .		- neindemanarea de a se imbraca si dezbraca - imbracarea si dezbracarea se realizeaza intr-un timp mai lung.	- limitarea progresiva a mobilitatii articulare - deficit de prehensiune - deformatii ale extremitatiilor			3
7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale.	- temperatura corpului in limite normale T=36,5sC, obtinuta prin masurarea in cavitatea axilara					0
NEVOIA FUNDAMENTALA	MANIFESTARI DE INDEPENDENTA	MANIFESTARI DE DEPENDENTA		SURSA DE DIFICULTATE	Nota
8. Nevoia de a fi curat si de a proteja tegumentele		- uscaciunea pielii - tegumente subtiate,netede pigmnetate,cu unghii uscate si friabile. - nodozitati cutanate - tumefactii articulare - nu poate sa urmeze prescriptia de igiena, sa se spele, sa- si spele dintii, sa-si ingrijeasca unghiile		- deshidratare (efectul secundar al unor medicamente - proces inflamatori - diminuarea motricitatii - redoarea matinala - reducerea capacitatii functionale - anchiloza sau atrofia musculara	3
9. Nevoia de a comunica	- ritm moderat - limbaj clar precis - facies expresiv - mecaniseme senzoro perceptuale adecvate - exprimare usoara a nevoilor a dorintelor - exprimarea clara gandurilor				0
10. Nevoia de a evita pericolele.		- teama - fata crispata - ingrijorari - somn intrerupt - nervozitate - gemete,plangeri vaicareli		- amenintarea conceptiei de sine - incertitudinea fata de diagnostic si tratamentul medical - risc de pierdere de sine	3
NEVOIA FUNDAMENTALA	MANIFESTARI DE INDEPENDENTA	MANIFESTARI DE DEPENDENTA		SURSA DE DIFICULTATE	Nota
11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori de a practica religia.		- supunere la un tratament nedorit - deficit de locomotie		- anxietate - stres - spitalizare - neacceptarea bolii - durere articulara	3
12. Nevoia de a fi ocupat in vederea realizar		- dificultatea sau incapacitatea de a controla evenimentele - dificultatea sau incapacitatea de a lua decizii -incapacitatea de a rezolva problemele - sentimentul de inutilitate		- risc de pierderea stimei de sine - pierderea treptata a capacitatii de munca, de autoservire si auto ingrijire	3
13. Nevoia de a se recreea.		- dificultatea de a efectua o activitate preferata		- durere, - imobilitate, lipsa activitatiilor in aer liber	3
14. Nevoia de a invata.		- dificultatea in a prinde informatii, - incapacitatea de a aduna informatii, - lipsa de a intelege informatia - lipsa de pregatire psihica		- anxietate - stres - dureri articulare - pierderea stimei de sine	3
					Total puncte

2.2. PROBLEME DE DEPENDENTA

Alterarea mobilitatii fizice.

Alimentatia inadecvata din punct de vedere calitativ si cantitativ.

Deshidratare.

Dificultatea de a dormi si a se odihni.

Dificultatea in a se imbraca si dezbraca.

Alterarea tegumentelor si mucoaselor.

Dificultatea de a.si acorda ingrijiri igienice.

Dureri articulare.

Anxietate.

Dificultatea de a actiona conform proprilor credinte si valori.

Neputinta (imposibilitatea de a se realiza).

Dificultatea de a efectua activitati recreative.

Dificultatea de a invata.

2.3 STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA

Pacienta prezinta o dependenta majora datorita diminuarii mobilitatii membrelor superioare siincapacitatii in satisfacerea nevoilor fundamentale.

Nivel III dependenta majora (31puncte)

2.3. DIAGNOSTIC NURSING

Alterarea mobilitatii fizice datorita deformarilor articulare

(deviatii ulnare ) manifestata prin reducerea capacitatii functionale.

2. Alimentatia inadecvata din punct de vederea calitativ si cantitativ datorita neputintei de adaptare la regim datorita obiceiurilor alimentare gresite manifestate prin ingestie de alimente ce nu satisfac nevoile organismului.

3. Deshidratare datorita lipsei cunoasterii nevoilor de hidratare a organismului manifestat prin uscaciunea pielii si a mucoaselor

4. Dificultatea de a dormi si a se odihni, datorita durerilor articulare manifestate prin ore de odihna insuficiente.

5. Dificultatea an a se imbraca si dezbraca datorita deformarilor la nivelul extremitatiilor manifestate prin neindemanare de a se imbraca si dezbraca.

6. Alterarea tegumentelor si mucoaselor datorita procesului inflamator manifestat prin tegumentesubtiate netede ,pigmentate, unghii uscate si friabile, nodozitatii cutanate.

7. Dificultatea de a-si acorde ingrijiri igienice datorita reducerii capacitatii functionale manifestata prin dificultati in ingrijirile zilnice.

8. Disconfort fizic legat de durerii articulare datorita procesului inflamator, manifestate prin fata crispata, plangeri si vaicareli.

9. Anxietate datorita riscului pierderii conceptiei despre sine manifestata prin ingrijorari, nervozitate.

10. Dificultatea de a actiona conform proprilor credinte si valori datorita durerilor articulare manifestata prin deficit de locomotie.

11. Neputinta datorita pierderi treptate a capacitatii de munca, de autoservire si autoingrijire manifestata prin incapacitatea de a rezolva problemele.

12. Dificultatea si incapacitatea de a efectua activitati recreative datorita durerilor intense la nivelul articulatiilor manifestata prin dificultatea de a efectua o activitate preferata.

13. Dificultatea de a invata datorita lipsei de pregatire psihica manifestata prin dificultatea de a intelege informatia.

3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

OBIECTIVE:

Pacienta sa beneficieze de o alimentatie corespunzatoare din punct de vedere calitativ si cantitativ in timp de 7 zile.

Pacienta sa fie echilibrata hidric si nutritional in timp de 3 zile.

Pacienta sa imbunatateasca gradul de mobilizare pana la redobandirea totala a independentei in satisfacerea nevoii in timp de 10 zile.

Pacienta sa prezinte un somn linistit,odohnitor si sa beneficieze de un numar de ore corespunzator varstei in decurs de 3 zile.

Pacienta sa se poata imbraca si dezbraca singura in timp de 4 zile.

Pacienta sa prezinte tegumente si mucoase curate si integre sa -si poata efectua ingrijirile in timp de 7 zile.

Pacienta sa prezinte dureri de intensitate redusa pana la disparitie, ameliorarea durerii matinale in 6-7 zile.

Pacienta sa coopereze cu echipa de ingrijire, sa aiba ncredere in ea, sa constientizeze rolul pe care il are echipa de ingrijire in ameliorarea, satisfacerea starii de sanatate pe perioada spitalizar

Pacienta sa-si pastreze imaginea de sine pe perioada de spitalizare.

Pacienta sa poata realiza si aprecia obiectiv activitatiile sale in decurs de 7 zile.

Pacienta sa prezinte o stare de buna dispozitie sa-si recapete increderea in fortele proprii in 7 zile.

Pacienta sa acumuleze cat mai multe informatii despre alimentatia corespunzatoare, regulile de igiena si tratamentul pe care trebuie sa-l urmeze.

INTERVENTII:

Explic pacientei importanta regimului alimentar impus de medic.

Sfatuiesc pacienta sa consume o cantitate mare de lichide.

Asigur conditii optime de microclimat.

Explorez si identific gradul de mobilizare al pacientei.

Planific un program de exercitii fizice la indicatia medicului si a kinetoterapeutului.

Masor functiile vitale si le inregistrez in foaia de observatie.

Invat pacinta tehici de relaxare inainte de culcare (lecturi placute, exercitii respiratorii).

Informez pacienta cu privire la importanta mentinerii tegumentelor curate pentru prevenirea infectiilor.

Discut cu pacienta importanta repausului total sau partial la pat.

Explic pacientei si o pregatesc pentru recoltarea sangelui si a urinii pentru determinarea VSH-ului; Hb; LATEX; PCR; Fibrinogen, test de disproteinemie si pentru examenul sumar de urina si urocultura.

Incurajez pacienta sa-si exprime sentimentele in legatura cu problema sa.

Orientez pacienta spre alte activitatii recreative decat cele anterioare in raport cu capacitatile sale.

Ajut pacienta in recuperearea fizica si psihica

Explorez ce activitati recreative ii produc placere pacientei

Planific ativitati recreative impreuna cu pacienta

Explorez nivelul de cunoastere al pacientei privind boala, modul de manifestare .

Stimulez dorinta de cunoastere, motivez importanta acumulari de noi cunostinte.

Invat pacienta categoriile de alimente din ghidul alimentar si echivalentele calitative si cantitative ale principilor alimentare in vederea inlocuiri unui aliment cu altul.

DATA

PROBLEMA

OBIECTIVE

INTERVENTII

AUTONOME SI DELEGATE

EVALUARE

X 2008

Alterarea mobilitatii fizice

Pacienta sa imbunatateasca treptat gradul de mobilizare pana la redobandirea totala a independentei in satisfacerea nevoii fundamentale in 10zile.

Asigur conditii optime de microclimat .

Explorez si identific gradul de mobilizarea al pacientei,capacitatea si limitarile fizice

Planific un program de exercitii fizice specifice unor anumite grupe musculare in functie de articulatiile afectate si capacitatea pacientei.

La indicatia medicului si a kinetoterapeutului incep mobilizarea articulatiilor afectate la inceput pasiv apoi activ

Invat pacienta care este pozitia adecvata pentru executarea exercitiilor si o ajut sa le efectueze.

Masor functiile vitale si le notez in foaia de observatie

Administrez: - Prednison 2cp/zi

- Diclofenac 2cp/zi

- Dicarbocalm 3cp/zi

In primele zile nu se obtine o ameliorarea a deficitului de mobilizare.

Din ziua a patra de spitalizare, pacienta a inceput sa se mobilizeze dar cu dificultate.

Se observa o ameliorare majora a deficitului de mobilizare

Pacienta executa cu o oarecare usurinta miscari active care ii asigura independenta .

Se deplaseaza la sala de masaj, isi efectueaza ingrijirile igienice.

4. APLICAREA INGRIJIRILOR

DATA

PROBLEMA

OBIECTIVE

INTERVENTII

AUTONOME SI DELEGATE

EVALUARE

X 2008

Aimentatie inadecvata din punct de vedere calitativ si cantitativ.

Pacienta sa beneficieze de o alimentatie corespunzatoare din punct de vedere calitativ si cantitativ in timp de 7 zile

Explic pacientei importanta regimului alimentar impus de medic

Calculez necesarul de calorii pe 24h. 25cal/kg corp.

24h x 75kg=1800cal/kg. Corp/24h.

Informez cu privire la alimentele pe care trebuie sa le consume pentru a creste aportul de calciu in organism

Servesc pacienta cu alimente necesare in cantitati mici si la intervale scurte

Observ toleranta si apetitul pacientei la alimentele consumate

Regimul prescris de mendic in functie de necesitati este hiposodat impus de medicatia cu corticoizi si

antiinflamatoare.

Regim bogat in lapte, branza, oua, alimente care contin calciu.

G = 75kg

In primele doua zile pacienta este nelinistita, nu are pofta de mancare.

Pacienta a acceptat regimul prescris de medic si importanta acestuia pentru obtinerea unei stari de bine.

Pacienta prezinta apetit si creste in greutate cu 1kg G=76

Dificltatea de a se alimenta si hidrata

Pacienta sa fie echilibrata hidric si nutritional timp de 3zile.

Sfatuiesc pacienta sa consume o cantitate suficienta de lichide (2500 m l /zi), masor si notez ingestia de lichide si eliminari

Pacienta consuma zilnic cantitatea de apa necesara organismului.

DATA

PROBLEMA

OBIECTIVE

INTERVENTII

AUTONOME SI DELEGATE

EVALUARE

X 2008

Dificultatea de a dormi si a se odihni

Pacienta sa prezinte un somn linistit , odihnitor sa beneficieze de u8n numar de ore corespunzator varstei indecurs de 3 zile ,pacienta sa prezinte confort psihic pe toata durata spitalizar

Creez un cilmat de incredere , am incurajat si linistit pacienta pentru a-si recapata echilibrul psihic

Invat pacienta tehnici de relaxare inainte de culcare (lecturi placute, exercitii respiratorii), aerisesc salonul.

Observ si notez calitatea somnului , orarul somnului, gradul de satisfacere a celorlalte nevoi

Observ si notez functiile vegetative .

Administrez : Diazepam 1f I.M.seara

Pacienta se trezeste frecvent in timpul noptii

In urma interventiilor autonome si delegate,pacienta prezinta un somn odihnitor , beneficiaza de un numar de ore suficiente, se trezeste dimineata odihnita.

X 2008

Dificultatea de a se imbraca si dezbraca

Pacienta sa se poata imbraca si dezbraca singura in termen de 4 zile

Identific capacitatea si limitele fizice ale pacientei.

Ii acord timp suficient pentru a se imbraca si dezbraca.

Sugerez apartinatorilor sa-i procure pacientei haine largi usor de imbracat , cu mod de inchidere simplu (arici),incaltamine fara siret.

Execut zilnic exercitii de motricitate fina, descriindu-i gestica necesara imbracarii

Incurajez pacienta.

Pacienta dupa doua zile se observa o ameliorarea deficitului de locomotie.

Pacienta dupa patru zile

se imbraca si se dezbraca singura.

DATA	PROBLEMA	OBIECTIVE	INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE	EVALUARE
11 X X 2008	Alterarea tegumentelor si mucoaselor, Dificultatea de a- si acorda ingijiri igienice.	Pacienta sa prezinte tegumentele si mucoasele curate si integre, Pacienta sa isi poata efectua ingrijirile igienice in circa 7 zile.	Informez pacienta cu privire la importanta mentinerii curate a tegumentelor pentru prevenirea infectiilor Observ obiceiurile si deprinderile igienice ale pacientei. Ajut pacienta sa-si efectueze toaleta , ii pregatesc materialele necesare; o ajut sa se pieptene, sa-si taie unghile.	In primele zile pacienta nu-si poate efectua tualeta din cauza durerilor Pacienta a acceptat ajutorul echipei de ingrijire O data cu ameliorarea durerilor isi poate efectua ingrjirile igienice .
X / X 2008	Disconfort fizic : dureri articulare	Pacienta sa prezinte durere de intensitate redusa pana la disparitie. Ameliorarea durerii matinale in 6-7 zile.	Asigur conditii de microclimat: - salon linistit cu temperatura optima, umiditate scazuta, aerisit si confort necesar, pat dotat cu materiale auxiliare necesare efortului fizic Discut cu pacienta importanta repausului total sau partial la pat si il asigur Pozitia pacientei in pat, este decubit dorsal adaptata localizarii durer La nivelul articulatiilor dureroase fixez pernute cu rol protector. Conduc pacienta la sedinta de fizioterapie cu raze ultraviolete la articulatiile dureroase.	Datorita repausului la pat si a tratamentului administrat, durerile articulare, s-au ameliorat treptat in intensitate, mentinandu-se la un grad acceptabilsuportat cu usurinta de pacienta la mobilizare Pacienta a constientizat cauzele durerilor, rolul repausului si tratamentului continuu si sustinut pentru calmarea procesului inflamator Redoarea matinala este moderat diminuata.
DATA	PROBLEMA	OBIECTIVE	INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE	EVALUARE
X / X 2008			Observ comportamentul pacientei, durerile, caracterul lor, locul de iradiere, reactia la tratamentul administrat. Explic pacientei si o pregatesc pentru recoltarea sangelui si a urin Recoltez sange pentru determinarea VSH-ului,Hb, Latex, PCR, Fibrinogen, Test de disproteinemie si urina pentru examenul sumar de urina si urocultura Masor si notez functiile vitale. Administrez: - Algocalmin 1f/zi I.M. - Fenilbutazona (unguent aplicat local) - Clorzoxaona 4cp/zi	Examenle de laborator au evidentiat : -VSH-ul usor crescut, -usoara anemie, Latex si PCR intens pozitiv AV=76/min, FR=22/min, TA=130/80 mmHg
	Anxietate	Pacienta sa coopereze cu echipa de ingrijire, sa aiba incredere in ea	Favorizez adaptarea pacientei la noul mendiu, creez un mediu pentru ca pacienta sa-si exprime emotiile si nevoile. Ajut pacienta sa-si recunoasca anxietatea Facilitez contactul pacientei cu bolnavii restabiliti, cu un efect psihic bun	In urma discutiilor purtate cu pacienta, aceasta a devenit cooperanta,
DATA	PROBLEMA	OBIECTIVE	INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE		EVALUARE
X X 2008		Pacienta sa constientizeze rolul pe care il are echipa de ingrijire in ameliorarea satisfacerea starii ei de sanatate pe perioada spitalizarii	Incurajez pacienta sa citeasca, sa aiba activitatii care sa-i inlature starea de anxietate. Administrez : Diazepam 1f/zi, I.M.(seara)		Pacienta a acceptat statutul de bolnava cronica si a constientizat rolul pe care il are in ameliorarea bolii si importanta continuuarii tratamentului si a metodelor de recuperare Dupa administrarea medicatiei tranchilizante se simte bine, iar dupa 4zile, prezinta o stare psihica buna fara a mai fi nevoie de tranchilizante.
	Dificultatea de a actiona conform propriilor credinte si valori.	Pacienta sa-si pastreze imaginea pozitiva de sine pe perioada de spitalizare	Incurajez pacienta sa-si exprime sentimentele in legatura cu problema sa. Facilitez satisfacerea convingerilor sale si actionez pentru recastigarea stimei de sine a pacientei Planific impreuna cu pacienta acivitati care sa - i dea sentimentul utilitatii		Pacienta se simte mai bine, comunica mai usor cu personalul medical si cu colegii de camera Participa la activitati recreative, este mai destinsa, mai calma.

DATA

PROBLEMA

OBIECTIVE

INTERVENTII

AUTONOME SI DELEGATE

EVALUARE

X 2008

Neputinta

Pacienta sa poata realiza si aprecia obiectiv activitatile sale in 7 zile

Orientez pacienta spre alte activitati decat cele anterioare in raport cu capacitatile sale.

Ajut pacienta in recuperarea fizica, psihica pentru reducerea handicapurilor si obtinerea independentei

Ajut pacienta sa cunoasca si sa-si insuseasca criteriile de control care -o ajuta in aprecierea activitatile sale zilnice, a obiectivelor realizate, a idealurilor sale.

Observ obiectivitatea aprecierilor pacientei.

Notez orice modificare in comportamentul sau starea pacientei.

Pacienta in urma interventiilor isi recapata increderea in sine

Pacienta executa cu oarecare usurinta miscari active care ii asigura independenta

Se deplaseaza la sala de masaj , isi efectueaza ingrijiri igienice.

Dificultatea si incapacitatea de a efectua activitati recreative.

Pacienta sa prezinte o stare de buna dispozitie

Sa-si recapete increderea in fortele proprii in 7 zile.

Explorez ce activitati recreative ii produc placere pacientei

Analizez si stabilesc daca sunt in concordanta cu starea sa psihica si fizica

Planific activitati recreative impreuna cu pacienta.

Organizez activitati recreative specifice pentru pacienta

Pacienta prezinta un interes pentru activitatile recreative care ii produc placere.

Citeste presa, diferite carti.

DATA

PROBLEMA

OBIECTIVE

INTERVENTII

AUTONOME SI DELEGATE

EVALUARE

X 2008

Dificultatea de a invata

Pacienta sa acumuleze cat mai multe cunostinte despre alimentatia corespunzatoare si tratamentul care trebuie sa-l urmeze timp de 2 saptamani

Explorez nivelul de cunoastere al pacientei privind boala, modul de manifestare

Stimulez dorinta de cunoastere

Motivez importanta acumularii de noi cunostinte.

Constientizez pacienta asupra propriei responsabilitati privind sanatatea.

Invat pacienta categoriile de alimente din ghidul alimentar si echivalentele calitative si cantitative ale principiilor alimentare in vederea inlocuirii unui aliment cu altul .

Identific obiceiurile si deprinderile gresite ale pacientei

informez cu privire la importanta respectarii igienei personale si efectuarii zilnice a acesteia.

Sfatuiesc pacienta sa-si continue tratamentul, explicandu-i ca intreruperea acestuia i-ar putea agrava boala.

Pacienta prezinta cunostinte insuficiente , dar doreste sa acumuleze cat mai multe informatii

Colaboreaza cu echipa de ingrijire

Pacienta are incredere in tratamentul administrat

Pacienta are cunostinte despre diagnostic, tratamentul care trebuie sa-l urmeze, regimul alimentar impus.

TRATAMENTUL

DENUMIREA MEDICAMENT	FORMA DE ADMINISTRARE	ACTIUNE	DOZA ZILNICA	DOZA UNICA
PREDNISON	comprimate 1 mg administrare orala	Antiinflamator, antialgic cu actiune intensa Creste catabolismu lproteic, creste glicemia, stimuleaza sistemul nervos central, inhiba functia suprarenalei Efectul se dezvolta dupa 2-3 ore si se mentine 12-36 ore dupa administrare orala.	2 cp/zi
DICLOFENAC	capsule 25mg administrare orala	Antiinflamator nesteroidian (AINS), analgezic si antipiretic Actioneaza ca un inhibitor al prostaglandinei plus fiind un inhibitor al agregarii plachetare.	2 cp/zi
ALGOCALMIN	injectie I.M.	Analgezic, antipiretic cu actiune intensa la administrare,slab antiinflamator, antispastic	1fiola/zi in injectie

DENUMIREA MEDICAMENT	FORMA DE ADMINISTRARE	ACTIUNE	DOZA ZILNICA	DOZA UNICA
DIAZEPAM	fiole administrare I.M.	Miorelaxant ,anticonvulsivant antispastic	1f/zi
FENILBUTAZONA	unguent	Reduce manifestarile inflamatorii tisulare, antipiretic.	Se aplica pe tegument, de 2-3 ori/zi
CLORZOXAZONA	comprimate	Miorelaxant , diminueaza durerea si creste functionalitatea muschilor striati	4cp/zi
DICARBOCALM	comprimate	Antiacid , pansament gastric Preparatul nu actioneaza constipant, nu determina o hiper aciditate de "REBOUND"	3cp/zi

EXAMENE PARACLINICE

ANALIZA CERUTA	MOD DE RECOLTARE	VALORI NORMALE	VALORI OBTINUTE
VSH	- bolnava a jeune - recoltarea se face dimineata - fara staza venoasa - punctie venoasa	2-13 mm/1h 12-17 mm/2h	28mm/1h 67mm/2h
FIBRINOGEN	- bolnava a jeune - recoltarea se face dimineata - punctie venoasa	200-400mg%	484mg%
ASLO	- bolnava a jeune - recoltarea se face dimineata - punctie venoasa	250 u.i.	420 u.i.
REACTIA LATEX	- bolnava a jeune - recoltarea se face dimineata - punctie venoasa	negativ	prezenta (++++)
P.C.R.	- bolnava a jeune - recoltarea se face dimineata - punctie venoasa	negativ	prezenta (++++)
HEMOGLOBINA	- punctie capilara	13+/-2g %	11g %
ANALIZA CERUTA	MOD DE RECOLTARE	VALORI NORMALE	VALORI OBTINUTE
TGP TGO	- bolnava a jeune - recoltarea se face dimineata - punctie venoasa	2-16 U.I. 2-20 U.I.	48 U.I. 24 U.I.
CREATININA	- bolnava a jeune - recoltarea se face dimineata - punctie venoasa	0,6-1,2 mg%	1,82 mg%
EXAMEN DE URINA	- se recolteaza urina de dimineata inainte de inceperea tratamentului cu antibiotice, dupa tualeta oragnelor genitale - pentru examen sumar: din urina obtinuta se trimite 100 -150 ml; -pentru urocultura: prima cantitate de urina emisa, aproximativ 50ml, se elimina la toaleta sau bazinet, apoi fara sa se intrerupa jetul urinar, se recolteaza aproximativ 5ml. urina intr-o eprubeta sterila	Sumar de urina: - Densitate =1010-1025 - pH= 5,2 - aspect limpede, - Albumina, glucoza, pigmentii biliari, corpi cetonici absenti. Sediment urinar: - rare epiteli si leucocite, - foarte rar hematii, - rare cristale urinare.	- Densitate = 1015 - Ph=6 acid - Albumina, glucoza absente

5. EXTERNAREA PACIENTEI

DATA EXTERNARII :18 XI 2008

Diagnosticul medical la externare:

POLIARTRITA REUMATOIDA SERONEGATIVA STADIUL III

Starea la externare : ameliorat

Bilantul autonomiei:

Pacienta prezinta o respiratie normala

Pacienta se alimenteaza singura, respectand regimul impus

Pacienta prezinta un somn linistit odihnitor

Pacienta are mobilitate relativ buna

Pacienta se poate imbraca si dezbraca singura

Pacienta prezinta tegumente normal colorate

Pacienta nu se poate proteja impotriva agresiunilor

Pacienta comunica cu cei din jur exprimandu-si emotiile, nevoile, sentimentele.

Pacienta actioneaza conform propriilor sale credinte

Pacienta se poate recreea

Pacienta incearca sa invete cum sa-si pastreze sanatatea si doreste sa acumuleze noi cunostinte despre boala si tratament.

Recomandari la externare:

Pacienta va evita frigul, umezeala, efortul fizic mare, ortostatismul prelungit, sedentarismul.

Pacienta va continua tratamentul la domiciliu cu Prednison 10mg 2cp/zi , Diclofenac 2cp/zi, 10zile

Pacienta va urma un regim alimentar hipocaloric, hiposodat impus de tratamentul cu cortizonice

Pacienta va consuma un regim alimentar format din lapte, branza si alte alimente bogate in calciu , proteine vitamine.

Pacienta isi va pastra regulile de igiena personala

Pacienta va continua tratamentul balnear si fizioterapeutic in statiuni balneare ca: Olanesti, Herculane, Mangalia, Eforie Nord.

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTEI M. R.

CU POLIARTRITA REUMATOIDA, STADIUL IV

1. CULEGEREA DATELOR

1.1 DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTEI:

DATE RELATIV STABILE:

Nume:M

Prenume: R

Varsta: 60ani

Sex: feminin

Religia: ortodoxa

Nationalitatea: romana

Starea civila: casatorita

Ocupatia: pensionara

DATE VARIABILE

Domiciliul : urban

Conditii de viata si de munca: locuieste intr-o casa cu 4 camere impreuna cu sotul ei, cei doi copii fiind plecati in alta tara

Gusturi personale si obiceiuri:

- vizioneaza programele TV, citeste presa, ii plac plimbarile la munte

- ocazional consuma cafea indulcita cu zaharina, 1-2 cesti/zi

- nu consuma alcool, nu fumeaza.

Mod de petrecere a timpului liber:

- vizioneaza seriale de telenovela, stiri, documentare T.V.

1.2. DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

1.2.a) Date antropometrice:

Greutatea: - 60kg

Inaltimea: - 1,55m

Grup sanguin: 0

Rh +

1.2.b) Limite senzoriale

Alergii : - nu prezinta alergie la medicamente sau alimente ,

Proteze : - prezinta proteza dentara

Acuitate vizuala: - diminuata, miopie (dioptrie - 3,50)

Acuitate tactila: - in limite diminuate

Acuitate auditiva: - in limite normale

Alimentatie: - orar neregulat al meselor

- hidratare insuficienta.

Eliminari: - diureza prezenta, 1000ml/zi

- transpiratii minime ,

- scaun de culoare si frecventa normala.

Somn : - intrerupt,4-5 ore pe noapte, treziri frecvente, stari de neliniste

Mobilitate : - deficitara.

1.2.c) Antecedente heredo-colaterale:

Mama: HTA

Tata : Diabet zaharat.

1.2.d) Antecedente personale: -FIZIOLOGICE

-PATOLOGICE

Antecedente personale fiziologice:

- menarha 14 ani

- nasteri 2

- avorturi 0

- menopauza la 40 ani

Antecedente personale patologice:

- bolile copilariei

- apendicectomie la 17 ani

- amigdalectomie la 20 ani

- P.R. seropozitiva in anul 1990, corticodependenta, tratata cu Metotrexat si Indometacin

1.3. INFORMATII LEGATE DE BOALA:

1.3.a) Motivele internarii:

- durere la nivelul genunchilor, umerilor, coatelor si articulatiilor coxofemurale

- astenie generalizata

- slabiciune si atrofie musculara

- capacitate functionala redusa si infirmitate importanta

- deviatia ulnara a degetelor, degete "in butoniera"

1.3.b) Istoricul bolii:

Pacienta, cunoscuta cu P.R. seropozitiva din 1990 corticodependenta, se interneaza pentru dureri la nivelul genunchilor, coatelor, umerilor, articulatiei coxo femurale, slabiciune si atrofie musculara, astenie generalizata, capacitate functionala redusa si infirmintate importanta, deformari articulare la nivelul articulatilor metacarpofalangiene si interfalangiene proximale.

1.3.c) Diagnosticul la internare:

POLIARTRITA REUMATOIDA SEROPOZITIVA STADIUL IV

1.3.d) Data internarii: 1-II-2009

1.3.e) Examenul pe aparate:

Tegumente si mucoase: - uscate, palide

Sistem ganglionar: - nepalpabil

Sistem osteoarticular: - dureri permanente la nivelul metacarpofalangienelor si interfalangienelor proximale, deviatii ulnare ale degetelor, dureri la nivelul umerilor, coatelor, genunchilor, soldului, deficit functional sever.

Sistem muscular: - slabiciune si atrofie musculara

Aparat respirator: - torace normal conformat

- sonoritate pulmonara

- murmur vezicular prezent

- FR: 17r/min

Aparat cardio-vascular: - TA= 130/70mmHg

- AV= 68 b/min

- zgomote cardiace ritmice

Aparat digestiv: - dentitie: proteza dentara

- limba normala

- abdomen suplu, nedureros la palpare

- tranzit intestinal ingreunat

- nu prezinta greata, varsaturi

Aparat uro-genital: - loje renale libere

Sistem nervos: - orientata temporo-spatiala

2. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

2.1. ANALIZA SI SATISFACEREA NEVOILOR FUNDAMENTALE

NEVOIA FUNDAMENTALA	MANIFESTARI DE INDEPENDENTA	MANIFESTARI DE DEPENDENTA	SURSA DE DIFICULTATE	Nota
1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie	- cai respiratorii integre - respiratie de tip costal superior - respiratie normala ritmica, fara zgomote FR=17r/min zgomote cardiace ritmice -puls ritmic,AV=68/min TA= 130/70mmHg			0
2.Nevoia a bea si a manca		- deficit in masticatie - dificultatea de folosire a obietelor necesare pentru a se alimenta	- proteza dentara - deformatii articulare la nivelul degetelor - deviatii ulnare	3
3. Nevoia de a elimina	- mictiuni fiziologice - diureza =1000 ml/zi - urina cu aspect limpede	- absenta scaunului de mai multe zile - scaun dur putin frecvent ( la 2-3 zile)	- imobilitate - lipsa exercitilor fizice - stres	3

NEVOIA FUNDAMENTALA	MANIFESTARI DE INDEPENDENTA	MANIFESTARI DE DEPENDENTA	SURSA DE DIFICULTATE	Nota
4. Nevoia de a se misca		- restrictii in a se mobiliza - limitarea miscarilor la nivelul membrelor inferioare - dificultatea de a se aseza si ridica, greutate la mers -limitarea amplitudinilor	- dureri la nivelul genunchilor, umerilor, coatelor, articulatiei coxofemurale - slabiciune si atrofie musculara - deviatii ulnare ale degetelor, degete" in butoniera"	4
5. Nevoia de a dormi si a se odihni		- dificultate in a dormi - insuficiente ore de somn - treziri frecvente - somn agitat	- dureri la nivelul membrelor superioare si inferioare - anxietate, stres - digestie groaie - stare depresiva	3
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca		- incapacitatea de a se imbraca si dezbraca - incapacitatea in a se incalta si descalta	- deformatii ale extremitatilor superioare, anchiloza - redoare articulara - dureri articulare - deficit functional la nivelul membrelor superioare	4
7. Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite fiziologice.	- temperatura corpului in limite normale - ts=36,5sC - transpiratie minima			0

NEVOIA FUNDAMENTALA	MANIFESTARI DE INDEPENDENTA	MANIFESTARI DE DEPENDENTA	SURSA DE DIFICULTATE	Nota
8. Nevoia de a fi curat si de a proteja tegumentele		- nu poate sa-si acorde ingrijiri igienice: sa se spele, sa se pieptene, sa-si taie unghiile	- imobilizare indelungata la pat in perioada durerilor - atrofii musculare - slabiciune musculare - dureri articulare	4
9. Nevoia de a evita pericolele		- apatie, astenie - idei pesimiste, slabiciune - oboseala, - lipsa de interes, tristete	- neacceptarea bolii - pierderea imaginii de sine - efecte secundare ale medicatiei	3
10. Nevoia de a comunica		- apatie - dificultatea de a -si exprima sentimentele sale, dorintele si emotiile - neancredere	- absenta unorpersoane apropiate - anxietate, stres, durere, epuizare,stari depresive, izolare	3
11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia		- tristete - isi face reprosuri - perceperea bolii ca o pedeapsa	- abandonarea practicilor religioase - pierderea stimei de sine - lipsa cunoasterii atitudinii celorlalti pacienti
NEVOIA FUNDAMENTALA	MANIFESTARI DE INDEPENDENTA	MANIFESTARI DE DEPENDENTA	SURSA DE DIFICULTATE
12. Nevoia de a fi ocupat in vederea realizarii		- incapacitatea de a se ocupa de familia sa - incapacitateade a-si indeplinii functiile legate de rolul sau specifeic, sentimentul de esec	- anxietate, stres - atitudine nefavorabila a anturajului, - schimbarea modului de viata - dependenta in ceea ce priveste nevoile sale specifice, izolare,lipsa interesului pentru activitate - lipsa de increderea in sine	3
13. Nevoia de a se realiza		- dificultatea de a se concentra in cazul unei activitatii recreative,de a efectua o activitate preferata	- dureri la nivelui articulatiilor - stare depresiva, slabiciune, oboseala, - deficit functional articular, - singuratate	3
14. N evoia de a invata		- cererea de informatii - incapacitatea de a aduna informatii - incapacitatea de a-si aminti informatia	- inaccesibilitatea la informatie - lipsa de cunoastere a importantei informatiilor - lipsa de vointa	3
14. N evoia de a invata				Total puncte

2.2 PROBELME DE DEPENDENTA

Dificultatea de a se alimenta si hidrata.

Constipatia.

Deficit de locomotie.

Insomnie.

Incapcitatea de a se imbraca si dezbraca

Incapacitatea de a-si acorda ingrijiri igienice.

Stare depresiva.

Comunicarea inficace la nivel afectiv.

Vinovatie, culpabilitate.

Dficultatea de a-si asume roluri sociale.

Incapacitatea de a efectua activitati recreative.

Cunostinte insuficiente despre boala.

2.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA

Pacienta prezinta dependenta majora datorita deformatiilor la nivelul membrelor superioare necesitand ajutorul unei persoane pentru ingrijiri zilnice.

Nivel III dependenta majora (39 puncte)

2.4. DIAGNOSTIC NURSING

Dificultatea de a se alimenta si hidrata protezei dentare, deformarilor articulare la nivelul maini manifestata prin dificultatea de folosire a obiectelor pentru a se alimenta .

Constipatie datorita lipsei de exercitiilor fizice manifestata prin absenta scaunului de mai multe zile.

Deficit de locomotie datorita durerilor articulare si atrofiei musculare, manifestata prin greutate la mers

Insomnie datorita durerilor la nivelul articulatiilor manifestata prin treziri frecvente.

Incapacitatea de a se imbraca si dezbraca datorita deformarii articulare,

manifestata prin dificultatea de a se imbraca si dezbraca .

Incapacitatea de a-si acorda ingrijiri igienice datorita mobilizarii indelungate la pat in perioada dureroasa manifestata prin neputinta de a-si acorda ingrijirile necesare.

Stare depresiva datorita pierderii stimei de sine manifestata prin astenie, apatie.

Comunicare ineficienta la nivel afectiv, datorita absentei unor persoane apropiate,maifestata prin apatie, tristete.

Vinovatie, culpabilitate datorita neacceptarii bolii, manifestata prin perceperea bolii ca o pedeapsa.

Dificultatea de a-si asuma roluri sociale datorita izolarii manifestataprin capacitatea de a se ocupa de familie.

Incapacitatea de a efectua activitati recreative datorita durerii la nivelul articulatiilor manifestata prin dificultatea de a se concentra in cazul unei activitati recreative

Cunostinte insuficiente datorita inaccesibilitatii la informatie manifestata prin incapacitatea de a aduna informat

3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

3.1 OBIECTIVE

1. Pacienta sa - si recapete mobilitatea articulara la nivelul mainilor, in 7 zile.

2. Pacienta sa aiba un tranzit intestinal normal, in 2 zile.

3. Pacienta sa prezinte dureri diminuate la nivelul membrelor superioare si inferioare , in decurs de 3 zile.

4. Pacienta sa prezinte un somn calitativ si cantitativ, in 4 zile.

5. Pacienta sa se poata imbraca si dezbraca singura, in 7 zile.

6. Pacienta sa - si poata efectua ingrijiri igienice fara ajutor, in 6 zile.

7. Pacienta sa - si exprime diminuarea depresiei, in 2 zile.

8. Pacienta sa se poata afirma, sa aiba perceptie pozitiva de sine, in 3 zile.

9. Pacienta sa fie echilibrata psihic, in termen de 4 zile.

10.Pacienta sa fie constienta de propria sa valoare si competenta.

11.Pacienta sa prezinte o stare de buna dispozitie, in termen de 7 zile.

12.Pacienta sa acumuleze noi cunostinte, in termen de 7 zile.

3.2. INTERVENTII

Asigur repausul la pat pana la disparitia durerilor articulare.

Asigur alimentatia pacientei adoptate la problemele care le prezinta aceasta, regim hiposodat si aportul de lichide, 2500 ml /zi

Stabilesc impreuna cu pacienta, un orar regulat de eliminari in functie de activitatiile sale.

Administrez la indicatia medicului laxative (Dulcolax).

Asigur conditii de microclimat.

Informez pacienta in vederea recoltarii urinii si sangelui.

Planific un program de exercitii specific anumitor grupe musculare, in functie de articulatiile afectate si capacitatea pacientei.

Masor si notez functiile vitale : T.A., A.V., F.R.

Invat pacienta tehnici de relaxare, exercitii respirator

Informez pacienta cu privire la importanta mentinerii curate a tegumentelor si mucoaselor pentru prevenirea infectiilor.

Observ obiceiurile si deprinderile igienice ale pacientei.

Incurajez pacienta la lectura, activitati preferate pentru a inlatura starea de anxietate si depresie.

Pun in vedere capacitatea si talentele, realizarile anterioare ale pacientei.

Ajut pacienta sa identifice motivele comportamentului sau, apreciez posibilitatile fizice si intelectuale.

Explorez ce activitati recreative ii produc placere pacientei, stabilesc daca sunt in concordanta cu starea sa fizica si psihica.

Planific activitati recreative impreuna cu pacienta.

Stimulez dorinta de cunoastere a pacientei.

Motivez importanta acumularii de noi cunostinte.

Verific daca pacienta a inteles corect sfaturile transmise si daca si-a insusit noile cunostinte.

4. APLICAREA INGRIJIRILOR

DATA

PROBLEMA

OBIECTIVE

INTERVENTII

AUTONOME SI DELEGATE

EVALUARE

Dificultatea de a se alimenta si hidrata

Pacienta sa-si recapete mobilitatea articulara la nivelul mainilor.

In faza acuta dureroasa asigur repausul la pat, pana la disparitia durerilor articulare, folosesc perne pentru suportul articulatiilor dureroase

Ajut pacienta sa manance la pat cu vesela adaptata

Asigur alimentatia pacientei adaptand-o problemelor care le prezinta aceasta: regim hiposodat in perioada tratamentului cu antiinflamatoare, aport lichidian, 2500ml/zi

Administrez :

- Prednison 2cp/zi

- Clorzoxazona 4cp/zi

Pacienta se simte mai bine, durerile au scazut in intensitate.

Constipatia

Pacienta sa prezinte tranzit intestinal in limite fiziologice in

2 zile

Sfatuiesc pacienta sa ingere o cantitate suficienta de lichide

Recomand alimente bogate in reziduuri

Pacienta, in a doua zi de spitalizare, prezinta tranzit intestinal in limite fiziologice

DATA

PROBLEMA

OBIECTIVE

INTERVENTII

AUTONOME SI DELEGATE

EVALUARE

Stabilesc impreuna cu pacienta un orar regulat de eliminare in functie de activitatile sale

Determin pacienta sa faca exercitii

fizice cu regularitate urmaresc si notez in foaia de observatie consistenta si frecventa scaunelor

administrez la indicatia medicului laxative: Dulcolax ,2 drajeuri seara

Pacienta are scaun normal, 1/zi

Deficit de locomotie

Pacienta sa prezinte durere diminuata la nivelul membrelor superioare si inferioare in decurs de 3 zile

Asigur conditii de microclimat:

- salon cu temperatura optima

- umiditate scazuta si confortul necesar

Discut cu pacienta asupra repausului la pat in perioada durerilor articulare

Observ comportamentul pacientei (durerile, caracterul lor, locul de iradiere , reactia la tratamentul administrat)

Informez pacienta si o pregatesc in vederea recoltarii sangelui si urinii pentru examenele de laborator:

- VSH, Hb, PCR, Reactia LATEX,

Fibrinogen, Glicemie ,ASLO

In urma tratamentului administrat, durerile articulare s-au diminuat treptat, mentinandu-se la un grad acceptabil

Pacienta a inteles cauza durerilor, importanta repausului la pat si a tratamentului continuu si sustinut pentru calmarea durerilor

Examenul de laborator a evidentiat VSH -ul crescut, usoara anemie, PCR pozitiva

DATA

PROBLEMA

OBIECTIVE

INTERVENTII

AUTONOME SI DELEGATE

EVALUARE

Planific un program de exercitii specifice unor anumite grupe musculare in functie de articulatia afectata si capacitatea pacientei

Efectuez miscari pasive ale membrelor superioare la interval de 2 ore .

Masor si notez functiile vitale: TA , AV, FR,Ts

Administrez:

- Algocalmin 1 f/zi I.M.

- Metotrexat 1 cp /zi

- Indometacin 2 cp/zi

- Dicarbocalm 4 cp/zi

- Diclofenac unguent 2ori/zi

Incepand cu a 4-a zi, pacienta incepe sa se mobilizeze, dar cu o oarecare dificultate

Din ziua a7-a de spitalizare se observa o ameliorare majora a deficitului de mobilizare, pacienta poate efectua miscari active, se deplaseaza la sala de mese,se imbraca si se dezbraca singura

TA = 130/70 mmHg

AV = 68 p/min

FR = 18 r/min

Insomnia

Pacienta sa beneficieze de somn corespunzator cantitativ si calitativ in 4 zile

Invat pacienta tehnici de relaxare, exercitii respiratorii, cateva minute inainte de culcare

Ofer pacientei o cana cu lapte cald

Identific nivelul si cauza anxietatii pacientei

In urma tehnicilor de relaxare si a exercitiilor respiratorii, pacienta are un somn corespunzator cantitativ si calitativ

DATA	PROBLEMA	OBIECTIVE	INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE	EVALUARE
			Observ si notez orarul somnului, calitatea lui si gradul de satisfacere a celorlalte nevoi Intocmesc un program de odihna corespunzator organismului Administrez: - Diazepam 1cp (seara)	Dupa 3 zile de administrare a tratamentului miorelaxant, pacienta are un somn linistit, fara treziri frecvente.
1 II / 8 II	Incapacitatea de a se inbraca si dezbraca.	Pacienta sa se poata imbraca si dezbraca singura in termen de 7 zile.	Identific capacitatea si limitele fizice ale pacientei Ajut pacienta sa se imbrace si sa se dezbrace Sugerez familiei sa-i procure pacientei haine lungi usor de imbracat, cu mod de incheiere simplu (arici , in loc de nasturi) Fac zilnic exercitii de motricitate fina cu pacienta, pentru recastigarea mobilitatii articulare la nivelul mainilor.	Pacienta se poate imbraca si dezbraca dar cu o dificultate medie.
	Anxietate	Pacienta sa-si exprime diminuarea anxietatii in termen de 2 zile	Invat pacienta tehnici de relaxare Incurajez pacienta la lectura , activitati pentru a inlatura starea de anxietate.	In urma tehnicilor de relaxare, pacienta nu mai este anxioasa si apatica
DATA	PROBLEMA	OBIECTIVE	INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE	EVALUARE
II / 8 II	Incapacitatea de a-si acorda ingrijiri igienice	Pacienta sa-si poata efectua ingrijirile igienice, fara ajutor in 6 zile	Informez pacienta cu privire la importanta mentinerii curate a tegumentelor si mucoaselor pentru prevenirea infectiilor Observ obiceiurile si deprinderile igienice ale paciente Ajut pacienta in functie de starea sa generala sa-si faca baie sau dus Ii pregatesc materialele necesare (sapun, prosop) Asigur temperatura optima, de confort in incapere (22s C) Ajut pacienta sa se imbrace, sa se pieptene, sa-si taie unghiile.	In primele zile, pacienta nu-si poate efectua ingrijirile igienice, prezinta dureri la nivelul articulatiilor Pacienta este ajutata sa-si efectueze ingrijirile igienice In urma interventiilor autonome si delegate, durerile articulare s-au diminuat si pacienta se poate descurca singura.
	Comunicare ineficace la nivel afectiv	Pacienta sa se poata afirma, sa aiba o perceptie pozitiva despre sine	Pun in valoare capacitatiile, talentele si realizarile anterioare ale pacientei Dau posibilitatea pacientei sa-si exprime nevoile, sentimentele, ideile si dorintele sale Ajut pacienta sa identifice posibilitatiile sale de a asculta, de a schimba idei cu alti pacienti	Pacienta se simte mai bine, comunica mai usor cu personalul medical si cu colegii de camera Pacienta este mai destinsa, mai calma.
	Vinovatie, culpabilitate	Pacienta sa fie echilibrata psihic in termen de 4 zile	Pun pacienta in legatura cu persoane apropiate Administrez: Antistres 1cp/zi	Pacienta se simte mai bine, nu mai are nevoie de tranchilizante.
DATA	PROBLEMA	OBIECTIVE	INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE	EVALUARE
1 II / 8 II	Dificultatea de a-si asuma roluri sociale	Pacienta sa fie constienta de propria sa valoare si competenta	Ajut pacienta sa identifice motivele compartamentului sau Sesizez orice forma de interes pentru o anumita activitate si o antrenez in desfasurarea ei Indrum pacienta spre acele activitati care sunt atractive si totodata utile	Pacienta a devenit constienta de propria sa valoare si competenta
1 II	Incapacitatea de a efectua activitati recreative	Pacienta sa prezinte o buna dispozitie in 7 zile	Explorez ce activitati recreative ii produc placere pacintei Stabilesc daca aceste activitati sunt in concordanta cu starea sa fizica si psihica Planific activitati recreative impreuna cu pacienta	Pacienta prezinta o stare de buna dispozitie, simte nevoia sa participe la activitati recreative impreuna cu ceilalti pacienti
8 II	Cunostinte insuficiente despre boala	Pacienta sa acumuleze noi cunostinte in 7 zile	Stimulez dorinta de cunoastere a pacientei Motivez importanta acumularii de noi cunostinte Verific daca pacienta a inteles sfaturile primite si daca si-a insusit noile cunostinte	Pacienta prezinta cunostinte suficiente privind diagnosticul, tratamentul pe care va trebui sa il urmeze, regimul alimentar adecvat.

TRATAMENTUL

DENUMIREA MEDICAMENT	FORMA DE ADMINISTRARE	ACTIUNE	DOZA ZILNICA	DOZA UNICA
PREDNISON	comprimate 1 mg administrare orala	Antiinflamator, antialgic cu actiune intensa Creste catabolismulproteic, creste glicemia, stimuleaza sistemul nervos central, inhiba functia suprarenalei Efectul se dezvolta dupa 2-3 ore si se mentine 12-36 ore dupa administrare orala.	2 capsule/zi
DICLOFENAC	capsule 25mg administrare orala	Antiinflamator nesteroidian (AINS), analgezic si antipiretic Actioneaza ca un inhibitor al prostaglandinei plus fiind un inhibitor al agregarii plachetare.	2 capsule/zi
METOTREXAT	comprimate	Antineoplazic citostatic Actioneaza ca antimetabolit al acidului folic	4 cp/zi

DENUMIREA MEDICAMENT	FORMA DE ADMINISTRARE	ACTIUNE	DOZA ZILNICA	DOZA UNICA
DIAZEPAM	fiole administrare I.M.	Miorelaxant ,anticonvulsivant antispastic	1f/zi
CLORZOXAZONA	comprimate	Miorelaxant , diminueaza durerea si creste functionalitatea muschilor striati	4cp/zi
DICARBOCALM	comprimate	Antiacid , pansament gastric Preparatul nu actioneaza constipant, nu determina o hiper aciditate de "REBOUND"	3cp/zi

EXAMENE PARACLINICE

ANALIZA CERUTA	MOD DE RECOLTARE	VALORI NORMALE	VALORI OBTINUTE
VSH	- bolnava a jeune - recoltarea se face dimineata - fara staza venoasa - punctie venoasa	2-13 mm/1h 12-17 mm/2h	27mm/1h 64mm/2h
FIBRINOGEN	- bolnava a jeune - recoltarea se face dimineata - punctie venoasa	200-400mg%	300mg%
ASLO	- bolnava a jeune - recoltarea se face dimineata - punctie venoasa	250 u.i.	450 u.i.
REACTIA LATEX	- bolnava a jeune - recoltarea se face dimineata - punctie venoasa	negativ	prezenta (++++)
P.C.R.	- bolnava a jeune - recoltarea se face dimineata - punctie venoasa	negativ	prezenta (++++)
HEMOGLOBINA	- punctie capilara	13+/-2g %	11,5g %
ANALIZA CERUTA	MOD DE RECOLTARE	VALORI NORMALE	VALORI OBTINUTE
TGP TGO	- bolnava a jeune - recoltarea se face dimineata - punctie venoasa	2-16 U.I. 2-20 U.I.	19 U.I. 23 U.I.
CREATININA	- bolnava a jeune - recoltarea se face dimineata - punctie venoasa	0,6-1,2 mg%	0,9 mg%
EXAMEN DE URINA	- se recolteaza urina de dimineata inainte de inceperea tratamentului cu antibiotice, dupa tualeta oragnelor genitale - pentru examen sumar: din urina obtinuta se trimite 100 -150 ml; -pentru urocultura: prima camtitate de urina emisa, aproximativ 50ml, se elimina la toaleta sau bazinet, apoi fara sa se intrerupa jetul urinar, se recolteaza aproximativ 5ml. Urina intr-o eprubeta sterila	Sumar de urina: - Densitate =1010-1025 - pH= 5,2 - aspect limpede, - Albumina, glucoza, pigmentii biliari, corpi cetonici absenti. Sediment urinar: - rare epiteli si leucocite, - foarte rar hematii, - rare cristale urinare.	- Densitate = 1015 - Ph=6 acid - Albumina, glucoza absente

5. EXTERNAREA PACIENTEI

DATA EXTERNARII: 8-II-2009

STAREA LA EXTERNARE: ameliorat

BILANTUL AUTONOMIEI

Pacienta are o respiratie normala, FR=18r/min

Pacienta se alimenteaza singura respectand regimul impus

Pacienta prezinta mobilitate relativ buna

Pacienta se imbraca si dezbraca singura

Pacienta prezinta un somn linistit

Pacienta nu mai este anxioasa, comunica cu cei din jur

Pacienta se poate recreea

Pacinta incearca sa invete cum sa-si pastreze sanatatea

Pacienta executa singura tehnici de relaxare si exercitii respiratorii care ii favorizeaza somnul

Pacienta prezinta eliminari fiziologice normale

Pacienta prezinta tegumente integre, normal colorate

RECOMANDARI LA EXTERNARE

Pacienta va evita frigul, umezeala, efortul excesiv

Pacienta va urma tratamentul la domiciliu cu Metotrexat 4cp/zi,

o Prednison 2 cp/zi, Dicarbocalm 3cp/zi, Xanax la nevoie

Va urma un regim alimentar hipocaloric, hiposodat

Va respecta normele de igiena personla

= EVALUAREA FINALA

CAZ I

CAZ II

CAZ III

CULEGEREA DATELOR

Nume: M

Prenume R

Varsta: 45 ani

Sex feminin

Nationalitatea: romana

Religia: ortodoxa

Starea civila: casatorita

Ocupatia: pensionara

Gusturi personale si obiceiuri:

- vizioneaza programe TV,

- nu consuma alcool, nu fumeaza

- bea o cafea / zi

Mod de petrecere a timpului liber:

- ii place foarte mult sa tricoteze

- se ocupa de ingrijirea florilor

- vizioneaza filme de comedie

CULEGEREA DATELOR

Nume:P

Prenume: L

Varsta: 59ani

Sex: feminin

Reloigia: ortodoxa

Nationalitatea: romana

Starea civila: casatorita

Ocupatia: pensionara

Gusturi personale si obiceiuri

- vizioneaza programele TV, citeste presa ii plac plimbarile la munte,

- ocazional consuma cafea indulcita cu zahahrina,

nu consuma alcool, nu fumeaza.

Mod de petrecere a timpului liber:

urmareste serialele preferate,

- ingrijeste florile din balcon.

CULEGEREA DATELOR

Nume:M

Prenume: R

Varsta: 60ani

Sex: feminin

Religia: ortodoxa

Nationalitatea: romana

Starea civila: casatorita

Gusturi personale si obiceiuri:

- vizioneaza programele TV, citeste presa, ii plac plimbarile la munte

- ocazional consuma cafea indulcita cu zaharina, 1-2 cesti/zi

nu consuma alcool, nu fumeaza.

Mod de petrecere a timpului liber

- vizioneaza seriale de telenovela, stiri, documentare T.V.

DATA INTERNARII

20-XI- 2008

DATA INTERNARII

11-X-2008

DATA INTERNARII

1-II-2009

DIAGNOSTIC MEDICAL

Poliartrita Reumatoida Seronegativa Stadiul II

DIAGNOSTIC MEDICAL

POLIARTRITA REUMATOIDA SEROPOZITIVA STADIUL III

DIAGNOSTIC MEDICAL

POLIARTRITA REUMATOIDA SEROPOZITIVA STADIUL IV

MOTIVELE INTERNARII

- redoare matinala poliarticulara prelungita

- tumefierea gleznelor, genunchilor bilater

- redoare lombara

- deficit de locomotie

- durere vie la nivelul articulatiilor mici ale mainilor

MOTIVELE INTERNARII

- poliartralgii( pumni, coate,umeri)

- tumefactii la nivelul articulatiilor mici ale mainilor bilateral (metacarpofalangiene si interfalangiene proximale), hipotrofia muschilor interososi ai mainii, degete "in forma de butoniera".

- deficit de locomotie

- dureri articulare

-redoare matinala poliarticulara prelungita

MOTIVELE INTERNARII

- durere la nivelul genunchilor, umerilor, coatelor si articulatiilor coxofemurale

- astenie generalizata

- slabiciune si atrofie musculara

- capacitate functionala redusa si infirmitate importanta

- deviatia ulnara a degetelor, degete "in butoniera"

ISTORICUL BOLII

Pacienta cunoscuta cu Poliartrita Reumatoida Stadiul I-II seronegativa diagnostic precizat in anul 2000, in urma internarii in sectia de Reumatologie, in tratament cu METOTREXAT 7,5 mg/sapt. si INDOMETACIN 2cp/zi se interneaza pentru redoare matinala poliarticulara prelungita, deficit de locomotie, redoare lombara , tumefactia gleznelor si genunchi bilateral.

ISTORICUL BOLII

Pacienta, cunoscuta cu P.R. seropozitiva din 2000 corticodependenta (initial Prednison doze mari , de 4 ani 10mg/zi, tratament de fond cu Tauredon 2 ani 2000-2002 iar de 3 ani cu Metotrexat 40 mg/sapt., asociind cu Indometacin.)

Se interneaza pentru poliartralgii, redoare matinala prelungita, dureri articulare, deficit de locomotie.

ISTORICUL BOLII

PROBLEME DE DEPENDENTA

Disconfort datorat durerilor articulare

Imobilitate moderata

Dificultatea de a dormi si a se odihni

Aimentatie si hidratare inadecvata in deficit

Anxietate

Dificultatea de a-si asigura ingrijirile igienice

Dificultatea de a participa la activitati recreeative

Cunostinte insuficiente

PROBLEME DE DEPENDENTA

Alterarea mobilitatii fizice.

Alimentatia inadecvata din punct de vedere calitativ si cantitativ.

Deshidratare.

Dificultatea de a dormi si a se odihni.

Dificultatea in a se imbraca si dezbraca.

Alterarea tegumentelor si mucoaselor.

Dificultatea de a.si acorda ingrijiri igienice.

Dureri articulare.

Anxietate.

Dificultatea de a actiona conform proprilor credinte si valori.

Neputinta (imposibilitatea de a se realiza).

Dificultatea de a efectua activitati recreative.

Dificultatea de a invata.

PROBLEME DE DEPENDENTA

Dificultatea de a se alimenta si hidrata.

Constipatia.

Deficit de locomotie.

Insomnie.

Incapcitatea de a se imbraca si dezbraca

Incapacitatea de a-si acorda ingrijiri igienice.

Stare depresiva.

Comunicarea inficace la nivel afectiv.

Vinovatie, culpabilitate.

Dficultatea de a-si asume roluri sociale.

Incapacitatea de a efectua activitati recreative.

Cunostinte insuficiente despre boala.

DIAGNOSTIC NURSING