Tulburarea de conduita

Comportamentul(conduita) reprezinta ansamblul reactiilor globale ale organismului,atat cele comune speciei , cat si cele particular individului aflat in interactiune cu mediul. La om el este in primul rand instrumentul prin care individul realizeaza adaptarea si integrarea sa la mediul social.In mod normal , individul(copil sau adult) raspunde solicitarilor ambiantei definindu-si atitudinile fata de sine , de semenii sai si societate in general, tinzand totodata sa-si indeplineasca nazuintele ,trebuintele si interesele in armonie cu exigentele sociale.

Notiunea de tulburare de comportament apartine in primul rand pedopsihiatriei si este in principal consecinta numeroaselor obiectii aduse ideii de a utiliza conceptul de personalitate la copil. A fost adoptata in 1950 in intentia de a inlocui numarul mare al denumirilor utilizate pana atunci pentru o categorie de manifestari frecvent intalnite la copil si adolescent. Este vorba de grupa mare a tulburarilor , polimorfe din punct de vedere etiologic si clinic , a caror trasatura psihopatologica comuna o constituie inadaptarea sociala.

Cu tot caracterul sau limitat doar la sfera relatiilor sociale , con-ceptul de tulburare de conduita nu constituie o entitate nosologica unitara. El corespunde mai degraba notiunii de sindrom , faptul datorandu-se numarului extrem de mare al cauzelor care pot duce la dezadaptarea sociala a copilului si a adolescentului.

Din punct de vedere fenomenologic, comportamentul social anormal imbraca o gama extrem de variata de manifestari reflectand,

indiferent de cauzele care le determina , un mod aberant de raspuns la solicitarile mediului socio-familial.

In practica curenta, ne confruntam cu tulburari de comportament fie ca fenomene nedorite dar accidentale , cvasinormale , fie ca tulburari consistente , structurate ce reflecta stari psihopatologice , tulburari psihice constituite.

In functie de principalii factori cauzatori , exista tulburari psihogene de comportament , dezvoltari dizarmonice de tip psihopatic

predominant genetice , stari psihopatoide si dezvoltari dizarmonice de tip lezional - organic.

ETIOPATOGENIE

Atat la nastere cat si pe parcursul celei mai indelungate copilarii omul este cea mai independenta dintre fiinte. Faptul reprezinta premize ale complicatului proces de transformare , sub influenta contactului social , a nou - nascutului intr-o personalitate care integreaza lupta sa pentru acomodare , asimilare si stapanire a realitatii inconjuratoare.

Pentru a deveni o fiinta armonios integrata social , copilul are nevoie de interventia mediatoare si formatoare a unui intreg complex de factori si structuri sociale ( familia , colectivul de copii , scoala, grupul profesional ) precum si de relatii interpersonale. Interventia mediatoare este necesara deoarece de la nastere copilul este o fiinta incapabila sa faca singur fata solicitarilor. Presiunile exercitate de mediul ambiant trebuie sa fie atenuate , dozate, reglate corespunzator posibilitatilor sale intr-o continua schimbare.

Este necesar ca, alaturi de satisfacerea trebuintelor elementare , si asigurarea protectiei impotriva amenintarilor , sa-i fie oferit si un climat afectiv pozitiv , stabil , coerent , securizant. Prin dovezile de tandrete , prin atitudinea binevoitoare , prin interesul pe care adultul il acorda faptelor sale si timpul pe care i-l consacra , copilul trebuie sa capete sentimentul ca este un factor de multumire si satisfactie pentru anturaj , ca reprezinta o valoare, ca este iubit si ca i se primeste si i se accepta dragostea pe care , la randul sau , doreste sa si-o exprime.

Omul prin excelenta este o fiinta sociala , iar factorii de mediu care actioneaza asupra sa sunt cu deosebire sociali. Acest lucru nu poate fi asigurat copilului de catre calitatile biologice de care acesta dispune.Dupa H.Pieron , el " nu este decat un candidat la umanitate". Personalitatea umana nu este innascuta , ci " ea trebuie construita in procesul socializarii", afirma Parsons. Grupul social in care se dezvolta fiecare individ se defineste prin: gradul de dezvoltare culturala , conditiile materiale , natura relatiilor interpersonale , afectivitatea oferita etc. Educatia insasi inseamna socializare , inseamna crearea posibilitatilor de stabilire a relatiilor interumane de convietuire in diferite forme institutionale sociale(familie, scoala, colectiv) si de aderare la valorile si regulile de viata care alcatuiesc structura societatii respective. De aceea , apare ca absolut necesar sa se asigure copilului si un climat stabil , cu principii ferme , sigure , conforme cu idealurile sociale , o scoala a sentimentelor , un cadru diferentiat afectiv, social si spiritual , modele suficient de variate si convingatoare , care sa permita complicatul joc al identificarii si diferentierilor.

Factorii cauzali sunt nenumaratele situatii neadecvate , nesecurizante, care - avantajate de caracterul in formare al personalitatii infantile si de marea ei plasticitate - pot genera raspunsuri neadecvate ale acesteia sau pot perturba procesul edificarii ei normale. .

Factorii genetici singuri( A.Thomas , S.Chess , H.Birch , 1968) sau impreuna cu posibile leziuni cerebrale minore / majore , creaza vulnerabilitatea individuala. In asemenea conditii de foarte multe ori mediul familial , educational , comunitatea , nu gasesc modalitatea de a raspunde adecvat nevoilor acestor persoane vulnerabile, cu trasaturi accentuate , cum ar fi hiperkineticii , irascibilii , cei cu trasaturi anxios - obsesive (C.Oancea ,2001). Efectul unei educatii nepotrivite , tinde sa accentueze trasaturile preexistente , iar tulburarile de conduita pot capata forma unor deviante indelungate.

O alta categorie , mult mai bogata de tuburari de conduita este cea predominant psihogena , ca rezultat al unor psiho- traume indelungate provocate de un mediu nefavorabil de caracteristile negative ale familiei de metodele educationale exagerate , patogene sau de neglijarile grave datorate institutionalizarii si rupturii de grupul de suport social.

Tulburarile de conduita si de adaptare sociala cuprind intreaga gama de manifestari anormale , care apar ca raspunsuri la situatii dificile , carora copilul si adolescentul nu le poate face fata , pentru care nu gaseste solutii adecvate.Schematic , factorii nefavorabili sau psihotraumatizanti vinovati de dezadaptarea socio - familiala a copilului si a adolescentului , pot fi impartiti in trei categorii(tipuri generale): tipul hipoprotector , tipul hiperprotector si tipul inconsecvent .

I.   Tipul hipoprotector include intreaga gama a situatiilor in care copilul , confruntat cu exigentele sociale , nu are la indemana mijloacele sau solutiile de a le satisface , traind sentimente de insatisfactie ori insecuritate.

La o astfel de situatie patogena , se poate ajunge prin:

a. o insuficienta interventie a celor din anturajul copilului in directia armortizarii presiunilor externe , pana la nivelul posibilitatilor sale; lipsa de afectiune , de ingrijire si de supraveghere intalnite la copiii crescuti in familii dezorganizate , la cei fara parinti sau crescuti departe de ei sau de catre persoane inafective.

b. o exagerare artificiala a acestor presiuni

c.  printr-o atitudine de continua descurajare si diminuare a posibilitatilor de aparare sau valorizare ale copilului; sunt tipice afirmatiile "nu faci nimic bine , nu esti bun de nimic , nu o sa reusesti"

II.     Tipul hiperprotector este in ciuda aparentelor o forma

de rejectie , anturajul refuzand in fapt sa-l considere

pe copil drept ceea ce este el in realitate , nu-i recunoaste disponibilitatile si , ca atare , subestimandu-l,

nu-i acorda increderea si independenta de care are nevoie.Hiperprotectia poate imbraca fie forma indulgenta , fie forma autoritara.

a.    forma indulgenta se traduce printr-o grija excesiva , privilegii exagerate , rasfat , climat caldut "de sera" , in care nu exista obligatii , copilul este cocolosit, substituit in activitati pe care le-ar putea indeplini singur ;un astfel de tip de atitudine apare mai ales in cazul copiilor unici , copil crescut de mame nefericite in casnicie , in cazul ultimului nascut , al singurului baiat intre mai multe fete , sau a fetei singure venite dupa mai multi baieti.

b.    forma autoritara - parintii tind sa transforme copilul (sub pretextul dorintei de a supraveghea indeaproape educatia lui si de a preveni esecuri sau greseli ) intr-o marioneta , sa ii controleze si dirijeze toate actiunile , ii interzic initiativele , luarea vreunei decizii. Nepotrivirea intre ceea ce i se cere scopilului si ceea ce el poate da nastere la neincrederea copilului in fortele proprii; o forma particulara de hiperprotectie autoritara apare in relatiile dintre parinti si adolescenti.Parintii fie continua sa-si considere copilul mai mic decat este in realitate , fie ii refuza libertati pe care acesta se simte indreptatit sa le solicite cu intransigenta; adolescentul se apara violent , iar deteriorarea continua a relatiilor dintre el si parinti netezeste calea spre dezadaptarea familiala si apoi sociala.

III.   Atitudinea inconstanta . inconseventa

Nu de putine ori copilul este victima unui climat educativ incoerent,inconsecvent,putand oscila de la severitate la blandete,de la autoritate la permisivitate,de la indiferenta la tutela,de o maniera profund derutanta;parintii instabili,nehotarati,sugestibili,nesiguri pe ei;copilul care trece prea des din mana in mana de la parinti la bunici.

Intre tulburarile psihogene de comportament se includ si cele declansate in perioadele critice ale dezvoltarii copilului si adolescentululi,indeosebi in timpul pubertatii.

SIMPTOMATOLOGIE

Avand in vedere gama foarte variata de manifestari ale comportamentului social anormal,simptomatologia este polimorfa incluzand instabilitatea psiho-motorie, minciuna, furtul, fuga, vagabondajul, agresivitatea, sexualitatea precoce, consumul excesiv de alcool, consumul de droguri.

Instabilitatea psiho-motorie reprezinta simptomul cel mai des intalnit in patologia comportamentala a copilului si adolescentului.Ea corespunde grupajului de manifestari cunoscute sub numele de sindrom hiperkinetic al americanilor(DSM IV 1994),cu sau fara tulburari de atentie,si consta in incapacitatea de a fixa atentia, de a pastra o atitudine,de a sustine un ritm regulat de activitate, de a reactiona intr-o maniera constanta,de a persevera intr-o actiune, de a avea o linie de conduita.

La varste mici,in cadrul sindromului hiperkinetic predomina manifestarile in plan motor si afectiv,pentru ca la varste mai mari instabilitatea sa se manifeste sub forma dificultatilor de atentie,inconsecventei atitudinilor,inconstantei motivatiilor.

De retinut ca la copii este normal un grad de instabilitate psiho-motorie,reflectand vitalitatea si energia individului.Ea scade cu varsta(I.Dobrescu,2003).

Adevarata instabilitate motorie este cea care se exteriorizeaza

indiferent de loc,conditii,situatii.Exista doua tipuri de instabilitate psiho-motorie:instabilitatea constitutionala,familiala(forma cea mai frecventa) si instabilitatea castigata(legata de ce poate exprima un sindrom psiho-organic cerebral,prin lipsa de stucturare a persoanei,la cei plasati in institutii).

Minciuna este un neadevar afirmat constient,intentionat,cu semnificatie clinica din cele mai diferite,deseori lipsita de semnificatie patologica.Nu orice denaturare a realitatii este o minciuna.Patologicul este dat de asocierea concomitenta a unei frecvente deosebite,a premeditarii,a complicatiilor consecutive ce le genereaza.In mica copilarie ne intalnim frecvent cu afirmatia eronata,ca rezultat al imperfectiunii mijloacelor lingvistice,al intelegerii incomplete a celor vazute si auzite,al insuficientei discriminari intre real si imaginar.Prescolarul confunda dorinta cu realitatea.

Ipostazele in care minte sunt foarte numeroase;minciuna poate fi:mondena,pioasa,altruista,din solidaritate,ca mijloc de aparare,ca forma de opozitie,utilitara,calomnioasa;alte ipostaze pot fi: laudarosenia, mitomania, delirul imaginativ de reverie, bovarismul (forma particulara de minciuna caracterizata prin exces de identificare cu un anumit model).

Furtul este un act ce consta in insusirea frauduloasa a unui bun strain.Pana la 4 ani copilul nu are limpede notiunea de proprietate,iar la 7 ani nu poate rezista tentatiei impulsive de a poseda.Se poate vorbi despre furt dupa varsta de 7 ani,iar semnificatia de patologic este capatata prin repetarea sa.Gravitatea gestului este data de:depasirea cadrului familial,rolul de initiator,caracter repetat,elemente de premeditare si profesionalism(H.Steiner,Feldman,2000).

Intotdeauna se va face analiza actului respectiv,a semnificatiei sale pentru copil.In functie de mecanismul incriminat,furtul poate fi:prin imi-tatie,din necesitate,ca reactie de compensare,ca reflectare a ostilitatii,ca modalitate de asigurare a unei existente parazitare.

Furtul nu constituie in sine,in mod automat,un semn de boala psihica.Caracterul patologic tine de contextul general al trasaturilor de personalitate ale copilului si eventuala prezenta a unor semne de suferinta,de boala psihica.

Cleptomania,forma rara de furt impulsiv,nepremeditat,exprimat prin dorinta spontana de a-si insusi un anumit obiect,este insotit de o stare de tensiune.In raport cu furtul,jaful este o forma de comportament foarte grava si are loc sub amenintare sau ca act de violenta..Situatia compor- tamentala este tragica si mai complexa cand jaful se produce in banda,ceea ce evidentiaza caracteristicile personalitatii dizarmonice.

Fugile si vagabondajul sunt actiuni constiente,voluntare,ce constau in parasirea fara voie a domiciliului fara prevenirea familiei.Se poate vorbi de fuga si vagabondaj numai dupa varsta de 6-7 ani,deoarece la prescolari parasirea domiciliului este rezultatul curiozitatii vii,al lipsei fricii de necunoscut.

Cauzele lor sunt numeroase,includ o sugestibilitate crescuta,insuficienta dezvoltare a discernamantului,sentimente de insatisfactie,esecuri de adaptare si lipsa de valorizare,fuga de efort si de constrangere,nevoia excesiva de independenta,libertate,aventura,

atractie fata de strada si tentatiile ei.

Diferentele dintre fuga si vagabondaj sunt urmatoarele:

-fuga este masura de aparare,modul cel mai usor de a evita o pedeapsa;are un caracter spontan,neasteptat,neorganizat;copilul este anxios,nefericit,in cautarea unui refugiu.

-vagabondajul este ruperea legaturii cu o anumita ambian-

ta;scopul sau este obtinerea de compensatii prin satisfacerea unei nevoi;copilul este atras de mirajul strazii,este dezinvolt,plin de initiativa,tip descurcaret,eliberat de griji in ciuda vicisitudinilor la care se expune;el isi premediteaza plecarea,isi organizeaza actiunile.

Agresivitatea este o caracteristica a relatiilor umane;se poate exprima pasiv prin:indiferenta,refuzul ajutorului,ironie,tachinare pana la violenta;exista o agresivitate pozitiva care permite copilului si adolescentului sa se afirme,sa se defineasca pe sine,sa se apere,sa se impuna;ea poate fi raspuns la o situatie frustranta,un raspuns invatat sau exprima placerea de a domina pe altii,cu nuanta sadica.Agresivitatea se poate exprima,impotriva obiectelor,distrugeri,vandalism,ca auto-agresivitate,suicid si auto-mutilari impulsive repetate,cronice,agitatie psihomotorie sau hetero-agresivitate,tipete,amenintari,lovire,pana la crima,incendieri.

Sexualitatea precoce-comportamentele sexuale deviante au loc datorita maturizarii sexuale;se manifesta prima experienta sexuala si apoi se structureaza conduita sexuala,care poate lua forme aberante, deviate, sub influente nefaste sau sub influenta agresivitatii si opozabilitatii-violul.In general conduitele sexuale deviante au la baza incidente sexuale(incest,viol, seductia de catre un homosexual mai in varsta),lipsa unor modele sexuale (fara tata sau mama in familie), izolarea excesiva de alti copii, lipsa de educatie sociala(in general)si a educatiei sexuale.

Toxicomania(consum de alcool si droguri): din spirit de aventura, in combinatie cu dorinta de a incalca interdictii, adolescentii organizeaza reuniuni excentrice unde fumeaza, beau si de multe ori incep consumul de droguri precum marijuana si heroina. La adolescent, alcoolul este consumat in cantitati destul de mari, deoarece le sporeste siguranta de sine, il face sa se simta fericit, mai spiritual. Abuzul de alcool este o problema grava in multe tari, fiind strans legat de accidente rutiere, crime, sinucideri, violenta si abuz sexual.

DIAGNOSTIC POZITIV

Aparent simplu de facut, datorita simptomatologiei zgomotoase, diagnosticul de tulburare de conduita, presupune delimitarea de manifestarile normale, relativ asemanatoare, care sunt intamplatoare, tranzitorii si nu au persistenta patologicului, lipseste dezadaptarea sociala, familiala sau aceasta este pe deplin motivata in cazul unui mediu franc, anormal, parinti psihotici, neglijare severa. Reactiile comportamentale patologice sunt tulburari al caror diagnostic se bazeaza in principal pe evidentierea naturii psihogene si a faptului ca nu afecteaza structurile profunde ale personalitatii. Aceasta inseamna ca ele apar ca manifestari determinate de factori psihotraumatizanti sau de conditii neadecvate de mediu socio-familial de care apar direct si inteligibil legate. De asemenea au un important grad de mobilitate, intensitatea lor modificandu-se vizibil odata cu schimbarea conditiilor de viata. In acelasi timp, adolescentul se dovedeste destul de critic fata de comportamentul sau pe care-l explica sau motiveaza, dar care nu-l lasa nepasator si nici nu-l considera ca fiind normal. In cazurile neclare de limita numai observarea copilului in conditiile separarii de familie poate da un raspuns de o anumita profunzime intrucat cel mai adesea acesta are atitudini normale, firesti adecvate situati- ei in momentul in care este plasat altundeva. Incadrarea fenomenelor pentru a capata o anumita logica si a le apropia de problemele adolescentului, presupune definirea mecanismelor de actiune, a posibilelor frustratii, precum si a raspunsului fata de ele prin prisma teoriei adleriene a trairilor de inferioritate. De aceea, in spatiul reactiilor comportamentale psihogene, se poate descrie o mare varietate.

Clasificare

1. Reactii comportamentale patologice psihogene de:

- opozitie sau protest, opozitional-provocatoare ( DSM IV 1994)

- demisie, cu parasirea scolii, abandonarea luptei adaptative

- imitatie, incercarea de a se ralia unui model de succes chiar daca este dezadaptativ

- compensare, copilul nefericit isi gaseste satisfactia in alte surse, furt, vagabondaj, jocuri, chiul

- supracompensare, fricosul face acte de bravada foarte riscante ca sa demonstreze ca se poate autodepasi

Reactii comportamentale psihogene intalnite in perioade critice de dezvoltare:

- de emancipare, de autonomie cu plecari de acasa, aventuri, vagabondaj

- pasiune pentru anumite obiecte, activitati

- maturizare sexuala precoce

2. Dezvoltari dizarmonice de tip psihopatic

3. Stari psihopatoide si dezvoltare dizarmonica de tip lezional, posttraumatica, postencefalitica, ce imbraca un caracter mixt prin asocierea simptomatica, specifica psiho-sindroamelor organice cerebrale, intre semnele neurologice ca epilepsia, tulburari motorii, regresul intelectual definit prin gandire concreta, bradipsihie, instabilitate accentuata, labilitate afectiva, stari disforice, de manie, agresivitate severa. Incercarile precipitate de independenta alterneaza cu cele de dependenta.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Reactiile comportamentale psihogene patologice trebuie diferentiate de marea varietate a manifestarilor comportamentale anormale prezente in cadrul tabloului clinic a numeroase afectiuni psihice, neurologice sau somatice (oligofrenii, demente, psihoze, epilepsie, tumori cerebrale, boala Basedow). Sunt manifestari(simptome) al caror diagnostic, evolutie si prognostic tin de natura afectiunii de baza si contextul sau clinic specific. De retinut mai intai posibilitatea ca diferitii subiecti sa se comporte diferit in fata unor situatii similare. Raspunsurile pot varia intre limite destul de largi si de la un moment la altul. Apreciate superficial, rigid prin comparatie cu alti subiecti sau modele ideale, unele manifestari evident sau numai aparent neadecvate nelinistesc anturajul care poate vedea in ele semnele unor tulburari psihice.

In al doilea rand, raspunsurile la o situatie data difera si in raport cu varsta calendaristica sau mintala a subiectului. Exista chiar perioade de varsta(asa numitele perioade critice ale dezvoltarii) in care reactivitatea copilului se modifica rapid si intr-o importanta masura. Toleranta anterioara fata de solicitari neindividualizat sau stangaci exprimate fiind modificata, genereaza raspunsuri ce surprind sau care pot atinge intesitatea unor adevarate furtuni comportamentale, in mod obisnuit accidentale.

In al treilea rand conditiile mediului inconjurator cu o imprevizibila varietate de situatii pot sa surprinda copilul suprasolicitand capacitatea sa de adaptare prin mobilitatea si inconsecventa excesiva, prin rigiditate, prin caracterul lor prea frustrant, prin neadecvarea lor la particularitatile individuale sau de varsta ori prin caracterul anormal al modelelor oferite pentru identificare.

Se intalneste asadar la copil si adolescent o gama larga de manifestari comportamentale care se plaseaza prin caracterul lor relativ stabil, intens si explicabil la o analiza atenta, in zona de trecere la granita greu de trasat dintre normal si patologic. Delimitarea normalului de patologic in acest domeniu cere o analiza atenta a semnificatiei sociale a tulburarilor, a intensitatii, stabilitatii si mai ales a dinamicii lor in timp si in raport de schimbarile contextului conditiilor externe.

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

Evolutia este dependenta de gradul de structurare a simptomelor, de etiologie, de substrat, de resursele familiei si ale subiectului insusi de a constientiza problemele proprii si de a gasi solutii adecvate pentru ele. Se considera ca 2/3 din tulburarile de conduita se remit pe termen mediu sau lung. Tulburarile functionale, reactiile comportamentale psihogene patologice au de regula un prognostic benign disparand cu usurinta in cazul cand factorii determinanti sunt indepartati la timp. Insa, prin permanenti- zarea situatiilor stresante sau a conditiilor negative de mediu tulburarile se amplifica, devin din ce in ce mai persistente si mai stabile, transforman- du-se in dezvoltari dizarmonice psihogene ale personalitatii, la care prognosticul este mai rezervat.

TRATAMENT

Tratamentul tulburarilor de comportament este complex, respectiv medicamentos si psihoterapic; trebuie initiat dupa un diagnostic minutios in prealabil. Este profilactic si curativ, are in vedere in primul rand prevenirea si eliminarea conditiilor familiale, scolare si sociale generatoare de disconfort, tensiune, conflict, esec si exemple negative. Ameliorarea conditiilor economico-sociale, orientarea scolara si profesionala adecvata, sfatul premarital, consilierea familiei si educatorilor din colectivitati vor trebui sa constituie sarcini cu caracter general si particular in scopul individualizarii masurilor care trebuie luate in fiecare caz in parte. Pacientul insusi beneficiaza de psihoterapie individuala si de grup care urmaresc in special sa ofere acestuia posibilitatea de a-si intelege situatia in complexitatea ei si de asemenea sa-l inarmeze cu mijloacele necesare depasirii situatiilor conflictuale. La nevoie se vor asocia in doze mici anxiolitice(hidroxizin, diazepam), neuroleptice sedative (haloperitol, clordelazin) si preparate antidepresive, in scopul corectarii anxietatii, nelinistii, instabilitatii psihomotorii, agresivitatii sau dispozitiei depresive, tulburari care adesea se intalnesc in astfel de cazuri. De asemenea sunt importante consilierea familiei (in vederea corectarii greselilor educative), posibila separare pe termen scurt sau mediu prin internare in spital, trecerea la o scoala cu internat, schimbarea scolii. Importanta deosebita are psihoterapia de joc, consilierea, insusirea abilitatilor sociale pentru a imbunatatii capacitatea de coping a copilului si adolescentului, participarea la grupuri de activitate, art-terapie, psihoterapie, terapie ocupationala, logopedie. Poate necesita colaborarea mai multor categorii de profesionisti, psihiatrii, asistente medicale de psihiatrie, psihologi, educatori, asistenti sociali, politie.

PSIHOTERAPIE

Multitudinea aspectelor definitorii pentru psihoterapie l-au determinat pe Schneider(1976)sa conchida:"Psihoterapia este o metoda medicala de tratament al tulburarilor fizice si psihice datorate conflictelor psihice constiente sau inconstiente nerezolvate, care necesita din partea pacientului o angajare voluntara, dorinta si posibilitatea de a stabili cu terapeutul o relatie interpersonala subiectiva particulara, numita relatie psihoterapeutica, relatie care permite stabilirea unui proces psihoterapeutic in cadrul caruia limbajul intervine ca mod preferential de comunicare. Scopul psihoterapiei este de a permite pacientului rezolvarea propriilor probleme". Psihoterapia se refera la o varietate de tehnici si metode utili- zate pentru a ajuta copiii si adolescentii care au dificultati in ce priveste emotiile si comportamentul lor.Fiecare tip de psihoterapie se bazeaza pe comunicare ca instrument de baza pentru schimbarea sentimentelor si comportamentelor unei persoane.Psihoterapia ajuta copilul si adolescentul in diverse moduri.Ei primesc suport emotional, rezolva astfel diverse con- flicte si incearca solutii noi la probleme vechi.

Principalele sisteme psihoterapeutice sunt:

-psihoterapiile individuale(psihanaliza copilului, psihoterapia non-directiva, psihoterapia tranzactionala, terapia suportiva, psihoterapiile de inspiratie analitica) si psihoterapii comportamentale;

-terapia de grup(predilect adecvata la adolescenti) si psihodrama;

-psihoterapia de familie.

La aceste metode, preluate din terapia adultului si adaptate par- ticularitatilor de varsta ale copilului, se adauga terapia prin joc, metoda psihoterapeutica specifica pedopsihiatriei.

In cadrul psihoterapiei tulburarilor de comportament ale adolescen- tului, un loc important il ocupa psihoterapia comportamentala si terapia de grup.

Ca tehnici de invatare corectoare utilizate in terapia comportamentala amintim:

- desensibilizare sistematica(invatare tehnici de antrenament auto- gen, reprezentare mintala a prezentei unor persoane securizante)

- antrenamentul afirmarii de sine(training asertiv)ce are drept scop modificarea comportamentului interpersonal nonadaptativ;tehnica presupu- ne incurajarea pacientului in actiuni care exprima dreptul sau de a fi el insusi si limitarea comportamentului la exprimarea unor ganduri si senti- mente care respecta drepturile si demnitatea celorlalti;obiectivul este invatarea unor modalitati adecvate de autoexprimare(verbala si compor- tamentala), insusirea unor comportamente interpersonale prin care adolescentul sa exprime cat mai complet ceea ce simte, fara ca interactiu- nea cu ceilalti sa duca la consecinte negative pentru el.

Scopul psihoterapiei este modificarea personalitatii adolescentului avand consecinta ameliorarea sau disparitia simptomelor, stabilirea co- municarii cea mai deschisa si mai autentic posibila intre componentii afec- tivi ai adolescentului.

PSIHOEDUCATIE

Terapiile educationale constituie astazi metode specifice cu un inalt grad de elaborare si tehnicitate diferentiate in functie de natura afectiunii, severitatii, caracterul pasager sau permanent al acesteia si varsta copilului caruia i se adreseaza.Ele sunt de regula programe terapeutice ce se desfasoara pe termen lung,subdivizate in etape succesive si care implica existenta mai multor factori de decizie din viata adolescentului(personal medical, familie, scoala, cadre didactice).Intre acestia un rol important il ocupa familia.Relatia medic-familie si consilierea parentala constituie elemente indispensabile ale oricarei terapii ce se adreseaza copilului sau adolescentului cu tulburari psihice.Faptul se datoreaza atat rolului recunoscut pe care il ocupa familia in procesul dezvoltarii normale sau patologice a adolescentului cat si importantei deosebite , uneori decisive, a interventiei acesteia ca factor terapeutic.Familia este adesea factorul principal de decizie in consultarea sau nu a medicului, in acceptarea sau nu a sprijinului terapeutic sau a unui anumit tip de tratament.

Influenta parintilor asupra procesului terapeutic se exercita atat in mod spontan, necontrolat, cat si in mod deliberat in urma antrenarii lor de catre terapeut in procesul curativ.Personalitatea parintilor, dinamica relatii- lor interpersonale din grupul familial, caracteristicile familiei ca intreg, sta- bilitatea si coeziunea ei sunt factori de care se tine seama in desfasurarea actiunilor si in evaluarea posibilitatilor terapeutice.

In relatia terapeutica medic-familie un rol important il ocupa consilierea(sfatuirea)parentala.Ea este o metoda terapeurica predominant educationala ce implica instruirea parintilor in utilizarea unor tehnici menite sa duca la ameliorarea tulburarilor adolescentului.Sprijinindu-se pe valentele unui transfer pozitiv, terapeutul ii ajuta pe parinti sa-si modifice modul patogenic de relationare cu copilul si sa-si creeze noi modalitati de manevrare mai eficienta a relatiei cu el.

MOTIVATIE

Adolescenta . .

Varsta a transformarilor pe plan fizic, psihic, dar si social.Varsta intrebarilor pertinente despre ce sunt, ce pot sa fiu, cum pot sa ajung acolo unde visez.

Transformarile fizice incep la pubertate, adesea brutal, iar adolescentii le traiesc ca pe o mare metamorfoza .Ce se intampla cu mine? De ce? Ce sa fac? -sunt intrebari frecvente pe care adolescentii si le pun si ni le pun cau- tandu-si identitatea de sine, cautand un set personal de valori (altele decat in copilarie), dorind achizitionarea abilitatilor necesare pentru o buna inter- actiune sociala, castigarea independentei emotionale fata de parinti, nevoia de a experimenta o varietate de comportamente, atitudini si activitati.

Ce le raspundem? Cum ii ajutam sa depaseasca frumos aceasta perioada?

Suntem parinti, dar in acelasi timp avem o datorie etica fata de profesiune, fata de noi insine sa stim cum trebuie procedat, care sunt so- lutiile optime educative, terapeutice si comportamentale pentru ei.

Deseori mi s-a intamplat sa asist neputincios la aceasta "zbatere", la

aceasta incercare de a razbi indiferent prin ce mijloace, uneori prin forta, alteori agresand verbal pe cei din jur .

La randul meu m-am intrebat tot mai des :"Ce sa fac?Cum pot interveni?Cum ii pot ajuta pe acesti copii sa vada frumosul varstei, sa simta parfumul florilor de cais al primaverii vietii lor?Oare cine este vinovat pentru manifestarile lor violente? Familia, societatea, scoala, noi cei de langa ei?"

Aprofundand cunostintele in cadrul cursurilor, am iteles ca uneori pot fi probleme organice care-i afecteaza, alteori familia(prea protectoare, prea autoritara sau inconsecventa) constituie motivul comportamentului lor in- adecvat.

Vazand atat in mass-media cat si in jurul meu (in mijloacele de trans- port, pe strada)cum se prolifereaza acest flagel al violentei sub toate forme-le in randul adolescentilor mi-am pus problema cum pot concret sa-i ajut, cum pot sa-i sfatuiesc pe parintii acestora sa procedeze corect cu ei.

Cum altfel decat studiind amanuntit aceasta problema, afland de la profesionisti solutiile corecte si incarcand sa le aplic cat mai corect?

CENTRUL DE FORMARE "FRACARITATIS"

FOAIA DE OBSERVATIE PENTRU NURSING PSIHIATRIC

I.Date anamnestice

Nume, prenume : L. M.

Varsta : 14 ani

Sexul : F

Ocupatia : eleva

Studii : cls. VII-a

II.Autoingrijire

Independent Nevoie de ajutor Dependent

a) Mobilitate

b) Hranire

c) Igiena

d) Imbracat

e) Continenta,

III.Descrierea pacientului

1. a) Culoarea ochilor : caprui

b) Culoarea parului : castaniu

c) Inaltime : 1,55 m

d) Greutate : 44 kg

e) Pielea : maslinie

f) Dinti : dentitie integra, usor prognatism maxilar

g) Vedere : buna

h) Vorbire : coerenta

2.Numele cu care pacientul prefera sa i te adresezi : Ema

3.Hobby-uri si interese : desene animate, sa asculte o vioara cantand

4.Persoanele din familie sau cele semnificative din viata pacientului : mama si una din cele 3 surori

5.Persoane care ar putea sa-l viziteze/Sistemul de suport social : mama, 3 surori mai mari

6.Conditii de locuit : casa cu patru camere in care locuiesc 6 persoane-parintii si 4 copii

PLAN DE INGRIJIRI

IV.Conditia psihica

1. Boli psihice anterioare : neaga

2. Starea psihica prezenta :

a) aparenta generala : fire vesela, deschisa, comunicativa

b) comportament : se infurie repede cand discuta despre tatal ei,regreta

tentativele de suicid( prin ingestie de medicamente,

aruncare de la etaj)

c) comunicare(vorbire/continut) : vorbeste coerent, raspunsul la intrebari

este clar, dar cu foarte multe detalii uneori fara

legatura cu intrebarea

nonverbal : isi framanta mainile, se leagana in timp ce vorbeste

d) dispozitie : vesela

f) somn : tulburari mixte

g) cum intelege pacientul boala sa : nu stie de ce are porniri spre suicid,

considera ca vinovat de actiunile ei este tatal

h) atitudinea familiei fata de boala pacientului : familia este ingrijorata

3. Subiecte de ingrijorare pentru pacient : o supara pe mama cu aceste ten-

tative de suicid,daca incearca sa se arunce sau sa ia pastile

V. Informatii suplimentare : tatal este diagnosticat cu sindrom discordant

Motto

Orice fapt psihic este sinteza;orice fapt psihic este forma si poseda o structura

(J.S. Sartre , "Imaginatia" )

PREZENTARE CAZ

Pacienta L.M. in varsta de 14 ani se afla internata in spital in urma unei tentative de suicid.Totul a inceput in urma cu 4 ani cand L.M. a fugit de acasa( in urma unei altercatii cu tatal) la o matusa din Bucuresti.Afland ca matusa i-a anuntat pe parinti sa vina sa o ia acasa, a inghitit Diazepam pe care gazda il avea pentru uz personal.

Matusa a internat-o de urgenta la spitalul "Grigore Alexandrescu" de unde, dupa stabilizare , a fost transferata in sectia de psihiatrie.

Dupa o perioada de remisiune, L.M. a recidivat printr-o noua tentativa de suicid tot dupa o cearta cu tatal sau (trebuie mentionat faptul ca tatal este in evidenta aceleiasi sectii de psihiatrie cu diagnosticul de sindrom discordant);la scurt timp dupa internare a incercat sa fuga din spital,furand o bicicleta a unui copil ce locuia in apropierea spitalului.A fost adusa inapoi de un ofiter de politie ce a fost alertat de personalul din spital.

Este internata in prezent dupa a treia tentativa de suicid;la cateva zile dupa internare vrand sa impresioneze un grup de copii a incercat sa sara peste balustrada terasei de la etajul intai fiind prinsa in timp util de catre asistenta de garda.

Este cooperanta,momentele de veselie alterneaza cu cele de tristete,se infurie repede cand vorbeste despre tatal ei,dar sustine ca il iubeste;este foarte atasata de mama ei pe care o iubeste foarte mult,deasemeni si de cele trei surori mai mari.Regreta de fiecare data faptele sale,dar(spune ea)nu se poate controla in momentele de furie exagerata,cedand primului impuls, acela de a se sinucide, pedepsindu-si tatal in acest mod.

EVALUARE

La externare pacienta este mult mai calma,intelege ca trebuie sa-si controleze trairile mai ales cele negative.A inteles ca nu trebuie sa mai cedeze primului impuls in momentele de furie,ca nu a inghiti pastile este solutia de a iesi dintr-un conflict.Stie cum trebuie actionat la o eventuala altercatie cu tatal sau nu va mai ridica tonul,va pleca si va cere ajutorul mamei sau uneia dintre surori.Pacienta apreciaza aspectele pozitive din viata sa:are o mama care o iubeste foarte mult,surorile ii sunt aproape la fiecare pas;este constienta ca are o casa unde gaseste adapost,unde nu ii lipseste strictul necesar;se poate manifesta prin desen,joc si auditii muzicale.Va vorbi deschis cu tatal sau spunandu-i cu calm ceea ce ea asteapta de la el,ceea ce ea are nevoie(mai multa libertate,incredere din partea tatalui,implicare din partea acestuia in viata ei scolara).

Ema nu se mai teme sa-si afirme talentul la desen,isi arata tuturor incercarile ei grafice.

A inteles ca prin incercarile ei repetate de suicid cea care sufera cel mai mult este mama pe care ea o iubeste foarte mult si pe care nu vrea sa o mai faca sa sufere.

A inteles deasemeni ca in familie exista reguli pe care toti membrii trebuie sa le respecte (inclusiv ea)si limite peste care nu se poate trece.

Este interesata sa-si termine studiile(este eleva in clasa a VII-a)si va relua relatiile cu vechii colegi de scoala.

Este optimista si increzatoare in fortele proprii.

BIBLIOGRAFIE

1. Milea S., Meila P. TRATAT DE PEDIATRIE-E.M.-1988

2. Oancea C. PSIHIATRIE INFANTILA SI A ADOLES-

CENTEI-TRATAT DE PEDIATRIE-2001

3. Predescu V.  PSIHIATRIE-1998

4. Oancea C.,Boca D.,   NURSING PSIHIATRIC-2004

Branaru E.,Cindea N.,

Delcea F.,Hrestic M.,

Federiga M.,Ursan W.,

Maerean M.,

Paraschiv D.

5.Dobrescu I.   PSIHIATRIA COPILULUI SI ADOLES-

CENTULUI -GHID PRACTIC-2003