Reducerea rezistentelor in comunicarea clinica, in special in procesul psihoterapeutic

Reducerea rezistentelor in comunicarea clinica, in special in procesul psihoterapeutic[1]

Hal Arkowitz ne prezinta in articolul sau o perspectiva inte grativa asupra rezistentei la schimbare. Fenomenul rezistentei poate fi observat la nivel comportamental, interpersonal, cognitiv si afec tiv. Sunt propuse o serie de lucrari ce prezinta perspectiva integrativa asupra rezistentei, in care aceasta ofera informatii importante despre conflictele clientilor referitoare la aspecte variate despre ei insisi legate de schimbare. In aceasta perspectiva, rezistenta este determi nata de factori intrapersonali si interpersonali si poate aparea in mod constient sau nu. Vor fi descrise modalitati integrative de rezolvare a acestor conflicte.

Vor fi evidentiati factorii si procesele comune rezistentei din diferite abordari, in speranta ca acestia vor realiza o perspectiva mult mai comprehensiva si integrativa.

Ce este rezistenta?

Cativa autori (ex. Engle si Holiman, 2002; Messer, 2002, New man, 2002) nu au vazut rezistenta ca un construct unitar, dar vorbesc de un anumit numar de indicatori diferiti. Cativa colaboratori au su gerat ca rezistenta este un comportament primar innascut, refractar sugestiilor terapeutului de a incerca noi strategii sau de a se angaja in relatia terapeutica. In plus, cateva abordari (ex. psihanalitica, gestalt terapia) ne-au atras atentia ca rezistenta ne avertizeaza asupra senti mentelor si gandurilor ce sunt asociate anxietatii. Rezistenta se poate manifesta, de asemenea, prin dificultatea schimbarii unor modalitati de actiune repetitive interpersonale si non-adaptative.

Intr-un anumit grad, diferitele abordari terapeutice vad oare cum diferit acest fenomen al rezistentei. Terapia cognitiva eviden tiaza rolul gandurilor si comportamentelor. Terapiile psihodinamice evidentiaza rolul important in manifestarea rezistentei atat la nivelul afectiv, cat si interpersonal. Terapiile experientiale, gestalt, sublini aza importanta nivelului afectiv in manifestarea rezistentei. In abor darea motivationala, rezistenta este vazuta ca o ambivalenta a mani festarilor cognitive si comportamentale. Pentru a avansa o teorie in tegrativa asupra rezistentei trebuie dezvoltata o taxonomie a rezisten tei, un fel de schema care clasifica manifestarile clientilor pe care te oriile noastre le considera rezistente. S-ar putea sa aflam ca diferitele tipuri de rezistente au cauze diferite si trebuie tratate. Apoi, s-ar pu tea sa aflam ca sunt suficiente asemanari intre cauzele si manifes tarile rezistentei, incat o strategie generala poate fi utila in depasirea catorva rezistente, daca nu chiar a mai multor tipuri.

Conceptualizarea rezistentei

In continuare, sunt prezentate cateva perspective care ne vor putea ajuta sa elaboram o teorie integrativa a rezistentei. Din aceste perspective, rezistenta este conceptualizata ca ambivalenta.

Indicatorii rezistentei / ambivalentei ne informeaza asupra unor aspecte importante din comportamentele clientilor si asupra relatiilor lor cu ceilalti. Exista anumite motive ale rezistentei ce trebuie res pectate si intelese. In nici unul din urmatoarele cazuri sau discutii, rezistenta nu a fost considerata un obstacol usor si rapid de depasit. In toate situatiile, rezistenta a fost vazuta ca avand o semnificatie ce poate fi cel mai bine inteleasa, atunci cand e relationata cu aspecte personale importante din viata clientului.

Pentru aproape toti terapeutii, aparitia rezistentei este un indice al unui aspect important referitor fie la client, fie la relatia tera peutica, fie la ambele. Aceste observatii sugereaza ca sursele rezis tentei trebuie intelese, iar depasirea lor reprezinta o etapa a terapiei. Cand oamenii pun obstacole in calea schimbarii personale, fac acest lucru din motive valide importante, fie ca sunt sau nu constienti de existenta acestora.

Rezistenta / ambivalenta poate fi inferata atunci cand clientii: 1. si-au exprimat dorinta de a-si schimba diferite atitudini sau com portamente; 2. au identificat strategii sau terapii care pot fi posibile ajutoare in a face schimbarile respective; 3. cred ca schimbarea le va imbunatati calitatea vietii; 4. se simt rau din cauza ca nu se schimba si totusi 5. alterneaza intre abordarea si evitarea sarcinilor necesare schimbarii. In cele trei exemple clinice care vor urma, aceste conditii sunt indeplinite.

Majoritatea manifestarilor rezistentei la schimbare pot fi cel mai bine intelese ca ambivalente sau conflicte. De obicei, consi deram rezistente acele comportamente ambivalente sau conflictuale. Cativa indicatori arata dorinta de schimbare (ex. venirea din proprie initiativa la terapie, angajarea in sarcina terapiei), in timp ce altii se manifesta in directia opusa schimbarii (absenta de la sedinte, nein cercarea sugestiilor terapeutului sau repetarea acelorasi comporta mente disfunctionale). Arkowitz considera ca acest caracter ambiva lent, conflictual, al rezistentei nu a primit atentia cuvenita, chiar daca terapiile psihodinamice, gestaltterapiile si cele motivationale l-au abor dat fiecare in stilul sau. Termenul de ambivalenta evita, de asemenea, cateva din conotatiile peiorative ale termenului de rezistenta.

Nu tot ce e considerat, de obicei, rezistent e si ambivalent. Prochaska si Prochaska au elaborat doua modele ce pot fi usor des prinse din ambivalenta. Acestea sunt cazuri in care persoana fie nu vrea sa se schimbe, fie nu stie cum sa se schimbe. Oamenii care nu vor sa se schimbe nu-si exprima, de obicei, nici o dorinta sau intentie de schimbare si nici nu se comporta in directia schimbarii. In ase menea cazuri, ceilalti vor ca persoana respectiva sa se schimbe (ex. membrii familiei alcoolicului sau depresivului), dar clientul nu arata nici cea mai mica intentie ca ar vrea sa se schimbe. In astfel de ca zuri, strategia noastra trebuie sa ajute clientul sa gaseasca motivatia pentru a se schimba. Terapia motivationala - aici Arkowitz evoca lu crari ale autorilor Miller si Rollnick, Moyers si Rollnick - pare pro mitatoare in acest sens.

In alte cazuri, e posibil ca persoana sa nu stie cum sa se schimbe. O persoana care are dificultati in a-si controla nervii isi poate dori sa se schimbe, intrucat constientizeaza impactul negativ al izbucnirilor sale nervoase asupra familiei sale, dar poate sa nu stie cum sa faca acest lucru. In asemenea cazuri, exista dorinta exprimata de schimbare si, daca sunt si tentative efective de schimbare, atunci clientul isi va putea folosi resursele pentru a se schimba. Problema e lipsa cunoasterii resurselor, mai degraba, decat motivatia sau ambivalenta.

Categoria "nu stiu cum sa ma schimb" difera in functie de terapeuti si terapii. Clientii nu se pot schimba, deoarece terapeutul nu e suficient de specializat sau din cauza ca terapia respectiva nu este potrivita persoanei cu o anumita problema. Astfel, rezistenta nu apa re din cauza clientului, ci din cauza terapeutului nepotrivit sau a tera piei nepotrivite.

Rezistenta / ambivalenta poate fi vazuta ca un conflict intre dorinte si temeri, intre "trebuie" si atitudini opuse schimbarii. Aceas ta abordare se apropie cel mai mult de terapia gestaltista, dar se inter secteaza si cu cea psihanalitica, si cu cea motivationala. Aceasta ipo teza ne poate ajuta sa intelegem mai bine conflictele legate de schim bare. Se evidentiaza doua tipuri de conflicte ce pot intari rezistenta. Unul e cel dintre dorinta de schimbare si frica fata de aceasta. Cela lalt e cel dintre directivele noastre de schimbare sau a celor din jur ("trebuie") si tendintele opuse pe care aceste directive le trezesc in noi.

Oamenii doresc schimbarea pentru a-si imbunatati calitatea vietii. In acelasi timp, le este teama de schimbare, care intra astfel in conflict cu dorinta de schimbare. De cele mai multe ori, fortele evita rii schimbarii sunt asociate cu frica si anxietatea. Acestea pot include:

Teama ca, daca se incearca o schimbare, aceasta incercare poate sa nu aiba succes. Un asemenea esec poate spori depresia.

Teama ca, daca schimbarea are succes, poate aduce cu sine noi cerinte si asteptari. Persoana se teme ca nu va putea face fata noilor provocari. In alta lucrare, Arkowitz a descris cazul unui barbat care avea o personalitate evitanta. Acesta vroia sa faca terapie pentru a-si depasi timiditatea si tendinta de izolare sociala. El isi dorea din tot sufletul sa aiba relatii mai bune cu femeile, sa se poata casatori si sa poata intemeia o familie. In acelasi timp, ii era teama de ceea ce isi dorea, intrucat credea ca nu va putea face fata intimitatii rapor turilor sexuale, casatoriei, familiei. In astfel de cazuri, ne putem as tepta la o ambivalenta legata de schimbare. Cu cat oamenii cauta sa se schimbe, fiind constienti de necesitatea schimbarii, cu atat mai mult devin mai increzatori in importanta schimbarii, dar si mai te matori. Cu cat oamenii evita schimbarea, cu atat se simt mai putin increzatori in importanta schimbarii, dar si mai putin tematori.

Teama poate fi traita pe parcursul procesului de schimbare, fie datorita experimentarii sarcinilor terapiei, fie din cauza constien tizarii gandurilor, fanteziilor reprimate, asociate anxietatii.

Mahoney (1991) sugera ca o importanta sursa a anxietatii le gata de schimbare poate fi auto-apararea, care este o protejare a inte gritatii propriului eu. Eul poate fi vazut ca un sistem complex, sistem ce se impotriveste schimbarii si cauta intoarcerea la homeostazie, chiar daca acest lucru cere sacrificii. Modelele noastre comportamen tale ne pot limita actiunile, dar ne sunt familiare si sunt predictibile. Nu putem fi surprinsi, speriati, daca continuam sa actionam in mod obisnuit. Dar daca ne schimbam, atunci predictibilitatea scade. Intr-adevar, putem spera ca schimbarea e o imbunatatire, dar nu putem fi siguri pana cand nu ne confruntam direct cu ea. Schimbarea poate imbunatati calitatea vietii, dar, de asemenea, poate determina o cres tere neprevazuta a anxietatii.

Un alt conflict relevant pentru rezistenta este cel dintre direc tivele schimbarii si tendintele noastre de a actiona in sens opus. Aceste directive pot veni din partea noastra sau a celor din jur. Brehm si Brehm au dezvoltat si cercetat teoria reactantei in care reactanta e definita ca o stare ce se instaleaza, atunci cand credem ca anumite libertati personale importante pentru noi sunt amenintate.

Incercarile de influentare pot duce la reactanta si, odata aceasta instalata, suntem motivati sa reducem aceasta stare incon fortabila. Una din principalele modalitati de a reduce reactanta este de a ne comporta in sens opus. Aceasta opozitie reinstaureaza liber tatea personala si impresia ca avem controlul. Ne putem opune acelor "trebuie" impusi de ceilalti, dar la fel de bine, ne putem opune acelor "trebuie" impusi de noi insine.

Rezistenta are determinanti atat intrapersonali, cat si interper sonali. Pentru a intelege pe deplin rezistenta, trebuie sa avem in vedere ambele contexte, si cel intrapersonal, si cel interpersonal. Pe de o parte, rezistenta poate aparea ca o reactie a unui conflict intra personal si, pe de alta parte, rezistenta poate aparea ca o reactie a unui conflict la nivel interpersonal.

Van Denburg si Kiesler au prezentat argumente puternice pen tru sustinerea determinantilor interpersonali si intrapersonali ai schimbarii. Ei au avut in vedere moduri prin care terapeutul si clien tul pot fi prinsi intr-un tipar complementar care impiedica clientul sa devina constient de existenta lui si modul cum pot fi schimbate aceste modele interpersonale. Daca terapeutul accepta un astfel de rol complementar, el contribuie, in mod direct, la dificultatile clientului. Trebuie sa cunoastem lumea interpersonala a clientului, inclusiv relatia lui cu noi, pentru a intelege si depasi rezistenta.

Determinantii rezistentei pot sa nu fie constientizati. Psihologii stiu de mult timp ca multe din procesele psihice importante apar fara sa fim constienti de acestea. In ciuda diferentelor de opinie sem nificative dintre teoriile psihanalitice si cele cognitive moderne, am bele ar fi de acord cu aceasta afirmatie generala. Oamenii nu pot fi intotdeauna constienti de ceea ce fac si de ce fac acele lucruri. De exemplu, oamenii pot fi constienti de dorintele si temerile lor, dar nu si de modul in care interactiunea acestora produce ambivalenta. In concluzie, ei pot sa nu fie constienti ca rezistenta lor la schimbare e reactanta la directive.

Cazuri demonstrative ale perspectivei integrative

In cele ce urmeaza, sunt prezentate pe scurt trei cazuri, pentru a ilustra cum pot fi utilizate perspectivele integrative pentru sporirea intelegerii noastre asupra rezistentei.

Julie

Rezistenta Juliei era legata de anumite credinte pe care le avea despre sine, iar aceasta rezistenta se repeta in terapie si in relatiile sale semnificative. Rezistenta sa avea o semnificatie. A fi "fetita buna" insemna a castiga dragostea si respectul figurilor autoritare, in timp ce acceptarea si afirmarea rolului sau de femeie adulta provoca anxietate. Deci era un conflict intre dorinta de a adopta un rol mai matur si temerea de a face aceasta schimbare. Teama de schimbare era cauzata de faptul ca, daca renunta la rolul de fetita buna, renunta si la posibilitatea de a obtine gratificatii importante. Rezistenta ei se manifesta atat la nivel intrapersonal (lupta dintre rolul de "fetita buna" si cel de femeie matura), cat si la nivel interpersonal, in relatia cu ceilalti. In anumite momente, parea constienta de acest conflict, in altele, nu.

Brian

Rezistenta lui Brian consta in considerarea, de-a lungul vietii, a noilor oportunitati, drept poveri. De asemenea, rezistenta consta si in nepotrivirea dintre Brian si terapeut. Comportamentul lui arata ambivalenta, prin faptul ca el solicitase ajutor si apoi parea ca nu profita de acest ajutor. Atat reactanta, cat si teama de schimbare in tareau rezistenta la schimbare a lui Brian. El percepea incercarea te rapeutului de a-l ajuta ca pe un ordin ce intrecea limita si a reactionat negativ la incercarile terapeutului de a-l influenta.

Teama de schimbare reflecta componenta intrapersonala a re zistentei sale, in timp ce reactiile opuse cerintelor terapeutului re flecta aspectele interpersonale. In sfarsit, Brian parea constient doar de faptul ca isi dorea o sustinere si confirmare mai mare din partea terapeutului, dar nu si de anumite conflicte si temeri generate de problemele sale.

Victoria

Rezistenta Victoriei se manifesta la nivel intrapersonal, prin tendinta sa de a-si constientiza emotiile si de a le depasi in timpul sedintei, alternata cu tendinta de a le ignora. Rezistenta ei poate avea si componente interpersonale. La acest nivel, ea lua forma difi cultatilor in realizarea unor planuri satisfacatoare pentru ea insasi. La nivel intrapersonal, Victoria parea a nu fi constienta de furia pe care o avea impotriva sotului. Ignorarea furiei era de inteles, din moment ce constientizarea acesteia se asocia cu teama ca mariajul sau se va sfarsi. La nivel interpersonal, Victoria vroia sa schimbe felul in care vorbea la telefon cu sotul sau. Ambivalenta exista pentru ca Victoria isi telefona des sotul si ramanea pe fir cand sotul ii vorbea urat, desi isi dorea foarte mult sa incheie conversatia cand acesta ii vorbea urat.

Depasirea rezistentei la schimbare in psihoterapie

Modul in care conceptualizam rezistenta influenteaza, in mod clar, felul in care lucram cu aceasta. Daca rezistenta e vazuta ca un conflict intre diferite aspecte ale sinelui, atunci unele dintre scopurile terapiei trebuie sa fie intelegerea conceptului de sine implicat si in cercarea de rezolvare a conflictului.

Arkowitz isi descrie abordarea ca decurgand, in mare parte, din terapia gestalt (Greenberg, Rice si Elliot, 1993) si din cea moti vationala (Miller si Rollnick, 1991).

Un prin pas crucial in a depasi ambivalenta consta in a ajuta clientul sa inteleaga si sa respecte motivele acestei ambivalente. Cu ajutorul reflectarii si al altor strategii, terapeutul poate arata ca exista motive serioase pentru aceasta ambivalenta si ca aceste motive tre buie respectate si intelese atat de terapeut, cat si de client. O prima faza importanta in depasirea ambivalentei consta in identificarea acestor motive. Folosirea reflectarii e foarte utila in realizarea acestui prim pas.

Indiferent de faza procesului, este foarte important ca terapeu tul sa nu se identifice cu nici una din partile ambivalentei, altfel acest lucru ar face ca un conflict intrapersonal sa se transforme intr-unul interpersonal intre terapeut si client, ca cel din cazul lui Brian.

Terapia motivationala subliniaza importanta cunoasterii pro funde a ambelor parti ale ambivalentei, impreuna cu incurajarea stra tegiilor de schimbare. Acest lucru duce adesea la schimbare. Daca nu se intampla asa, este utila folosirea strategiei "scaunului gol" preluata din terapia gestalt (Greenberg si colab., 1993).

Prima data, rugam clientul sa participe la strategia scaunului gol, punandu-l sa joace rolul partii sale care vrea sa se schimbe. Il rugam sa vorbeasca din punctul de vedere al acestei persoane si sa se prezinte celeilalte parti a sale care sta in scaunul gol. Dupa aceasta, il rugam sa se mute pe celalalt scaun si sa ia rolul celui care lupta im potriva schimbarii, adresandu-se primului (cel care vrea sa se schim be). Surprinzator de multi clienti se implica repede in joc si inter preteaza foarte usor cele doua parti, deseori cu un nivel al trairilor surprinzator chiar si pentru ei. In aceasta faza initiala, obtinem, deseori, o prima impresie despre conflictele clientilor.

 Enumerati trei comportamente ale voastre pe care ati dorit sa le schimbati de mai multa vreme si inca nu ati reusit.

 Identificati sursele intrapersonale si interpersonale ale rezistentei voastre.

 Analizati propria ambivalenta in cele trei probleme numite deja si identificati avantajele lipsei de schimbare.

 Utilizati tehnica scaunului gol pentru dramatizarea ambivalentei care se afla in spatele fiecarei rezistente la schimbare, din cazurile celor trei probleme enumerate.

 In continuare, sunt prezentate sase dialoguri clinice (dupa Othmer si Othmer, 1998). Identificati ingredientul comun al celor sase situatii care urmeaza. Ce anume este la fel in toate cele 6 dialoguri..

 Cazul 1: pacienta A, 22 ani, fobie sociala

T: Care sunt motivele tale de teama, A?

P: (pauza) Este foarte jenant

T: Sa inteleg ca te simti jenata sa imi vorbesti mie despre ceea ce te deranjeaza?

P: Stiti, este o problema foarte caraghioasa, ma tem ca ma veti considera nebuna

T: Pentru tine, A, problema ta nu este caraghioasa

P: (ridica privirea) Chiar puteti intelege?

T: Inteleg ca iti vine foarte greu sa povestesti, dar lucrul care te supara este pentru tine important si serios.

P: Am sa va povestesc Intotdeauna cand ies din casa, toti vecinii ma fixeaza cu privirea

Cazul 2: pacienta B, 32 ani, secretara, probleme de relationare sociala

P: [..] vorbeste despre izolare si frustrari la locul de munca, timp in care il fixeaza pe terapeut cu privirea, devine agitata, apoi reia ceea ce a mai spus etc.

T: B, am remarcat ca tu ma privesti, adesea, fara sa clipesti.

P: Ce vreti sa spuneti? (Postura ei devine incordata)

T: Vreau sa spun ca de mult timp te uiti la mine fara sa clipesti.

P: Cred ca este un obicei.

T: Dar tu intelegi, esti constienta de faptul ca faci lucrul asta?

P: Deci ati remarcat! (pauza). M-am temut ca nu veti remarca. Am aceasta problema de cand aveam 15 ani si am avut o infectie la ochi. De atunci sunt preocupata de asta Adica ma gandesc tot timpul cum ar fi normal sa clipesc cand ma uit la oameni, ca sa nu para artificial.

T: Aha!

P: Da, cand ma uit la cineva

 Cazul 3: pacienta C, 26 de ani, casatorita, 2 copii, tentativa de sinucidere, adusa de sot la spitalul de psihiatrie

T: D-na C, am venit la dumneavoastra in salon sa discutam motivele pentru care ati fost internata.

P: (tace)

T: De ce credeti ca v-a adus sotul aici?

P: (tace)

T: Inteleg ca sunteti obosita si nu doriti sa vorbim acum.

P: Nu am despre ce vorbi.

T: Ati dori sa iesiti din spital?

P: Da!

T: Foarte bine, aici nu este inchisoare, nimeni nu este tinut cu forta.

P: Se ridica din pat si se indreapta spre lift.

T: A, nu, nu puteti pleca acum. Veti pleca imediat ce vom lamuri care sunt problemele dumneavoastra si de ce a fost nevoie sa fiti internata.

P: Sunteti un mincinos!

T: Cred ca e cazul sa ma retrag sa va las sa va odihniti si sa revin peste doua zile la dumneavoastra.

P: Nu, ramaneti, vreau sa discutam acum!

Cazul 4: pacient D, 53 ani, profesor, tatal a doi baieti, simptome depresive.

T: Spuneti ca viata dumneavoastra nu mai are rost?

P: Asa este!

T: V-ati gandit vreodata ca nu merita tot chinul acesta?

P: Ce vreti sa spuneti?

T: Daca v-a trecut vreodata prin minte ca ar fi mai bine sa o terminati cu toate problemele

P: Doamne fereste! Despre asa ceva nici nu se cuvine sa discutam Asa ceva este considerat un mare pacat

T: Sigur, sunteti destul de mahnit si asa, de ce sa va mai necajesc si eu cu astfel de subiecte. Sa vorbim mai bine despre copii.

P: Va spuneam ca sunt incapabil sa-i ajut.

T: Puteti sa imi spuneti mai multe despre asta?

P: Pentru fiul cel mare, mi-ar trebui bani pentru colegiu. Este un copil atat de bun, iar eu dupa o viata de munca in invatamant, nu pot nici macar plati taxele pentru ca fiii mei sa studieze.

T: Si atunci, v-ati gandit la asigurari?

P: (incepe sa planga) Da, am vorbit cu agentul meu. Mi-a spus ca in caz de deces - chiar daca ar fi sinucidere - familia ar beneficia de banii aceia. Este asa de chinuitor, am cosmaruri in care ma vad mort

 Cazul 5: barbat, 30 de ani, vine la consiliere pentru ca este prea agresiv cu propriul copil, dar ii vine greu sa povesteasca despre asta

T: Va rog sa imi spuneti, i-ati rupt vreodata o mana sau un picior sau ati incercat sa il sufocati?

P: A, nu! Asta, in nici un caz. De fapt, ceea ce s-a intamplat

 Cazul 6: baiat, 12 ani, ii bate pe colegi in timpul orei, adus de diriginte la psihologul scolii pentru consiliere. Sta incordat, nu scoate o vorba.

T: Spune-mi, te rog, tu esti un bun luptator?

P: Da! (raspunde si continua mai destins sa dea exemple)