Alcoolismul

ALCOOLISMUL

1. GENERALITATI

Alcoolismul reprezinta o conduita patologica, o entitate clinica eterogena clinicienii incercand de mai multe decenii sa gaseasca modele explicative conduitelor adictive alcoolice si sa propuna diverse abordari nosografice.

Termenul de alcoolism a fost introdus de medicul suedez M. Huss in 1849.

Ca si toxicomania, alcoolismul nu poate fi considerat ca si o boala mental;! in sensul medical acceptat. Alcoolismul se datoreaza excesului, excesul avand u r determinism complex, la care se asociaza numerosi factori ce tin de obiceiuri!' culturale si sociale, de fragilitatea fiziologica si psihologica a pacientului, d efectele proprii, de 'produsul alcool'.

Exista interferente extrem de stranse intre alcoolism si patologia mental; consumul abuziv sau nociv de bauturi alcoolice fiind mai mult sau mai puti; favorizat de trasaturile de personalitate, de dimensiunile psihobiologice (cautare senzatiei), de unele tulburari psihice (anxietate, depresie). Totodata, alcoolul ai, numeroase efecte asupra sistemului nervos central, excesele alcoolice fiind l originea unor tulburari psihice multiple.

S-a incercat determinarea pragului de risc in aparitia alcoolismului.

Academia de Medicina Franceza a constatat ca alcoolul devine nociv b cantitatea ingerata de 1 ml/kg corp/zi (3/4 1 de 10 grade pentru un barbat de 70 kg.).

Sanchez-Craig (1986) considera in cadrul normalului un consum inferior de 4 pahare de alcool de 3 ori pe saptamana.

Alcoolismul se defineste in prezent mai putin prin cantitatea de alcool ingerata cat mai ales prin prezenta consecintelor negative ale alcoolizarii si printi un sindrom de dependenta.

S-au emis o serie de definitii privind alcoolismul. Pentru Fouquet-Alcoolismul este pierderea libertatii de a se abtine de la alcool.

OMS (1952) arata ca 'alcoolicii sunt bautori excesivi a caror dependenta ta de alcool ii indreapta spre un consum responsabil de o tulburare mentala sau sica decelabila si afectand comportamentul, relatiile sociale si familiale si .tutui economic al subiectului'.

Davies (1974) - la randul sau, afirma ca 'se poate numi alcoolism ingestia intermitenta sau permanenta de alcool ce duce la dependenta sau antreneaza la efecte nefaste'.

Societatea Americana de Sociologie si Alcoologie (1990) considera alcoolismul ca o 'boala primara, cronica caracterizata printr-o pierdere a controlului ingerarii de alcool, o preocupare constanta fata de alcool, un consum alcool persistent in pofida aparitiei consecintelor negative, o distorsiune a perceptiei alcoolului si o negare a alcoolizarii'.

Alcoolul favorizeaza aparitia dependentei psihice si fizice. G. Edwards (1977) a propus o serie de criterii pentru delimitarea (iu se inregistreaza modificarile paroxistice tipice epilepsiilor. Se datoresc caderii pragului convulsivant produs prin intoxicatia alcoolica.

6.2.2. Complicatii neurologice cronice

Sindromul Korsakov

Tulburarile de memorie si de orientare sunt intotdeauna acompaniate de polinevrita alcoolica. Acest sindrom amnestic cu manifestari polinevritice are in prezent o evolutie favorabila.

Encefalopatia porto-ca va alcoolica

Manifestarile clinice de tip confuziv si ale dispozitiei afective (iritabilitate, jovialitate sau apatie) se acompaniaza de tremuraturi ale extremitatilor, hiperazotemie, etc. Prognosticul clinic este rezervat.

Encefalopatia Gayet-Wemicke

Aceasta encefalopatie de tip carential (avitaminoza B 1- tiamina) debuteaza progresiv la acloolicii gravi, cirotici si denutriti. Tabloul clinic este dominat de tulburari confuzive exprimate (pana la torpoare) si neurologice (de echilibru, bipertonie extrapiramidala, paralizie oculomotorie pentru nervii cranieni III-IV). Evolutia este spre o stare comatoasa si moarte sau spre un sindrom Korsakov.

Mielinoza centro-pontina

A fost descrisa in 1959 la alcoolicii cronici denutriti, deshidratati. Se asociaza cu tetrapareza sau tetraplegie, paralizii oculomotorii (orizontale si fmpilare), tulburari majore de deglutitie (paralizie linguala), hipotensiune arteriala, confuzie, coma. Evolutia este intotdeauna letala, in cateva zile sau Saptamani in pofida reanimarii. Aceasta mielinoza centro-pontica nu este specifica alcoolismului.

Polineuropatia alcoolica a membrelor inferioare si nevrita optica se regasesc de asemenea in alcoolismul cronic.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul clinic se poate pune pe baza unor manifestari caracteristice semnele de impregnare acute si cronice, balena alcoolica, manifestarile neurologice (dizartrie, tulburarile de coordonare ale gesturilor, mersul). Dozare, alcoolemiei reprezinta un argument biologic direct. Valori peste 0,50 g/l denota ui consum de alcool.

Alcoolismul produce o serie de tulburari biologice evidentiate prii investigatii paraclinice specifice (probe hepatice, gama GT, ecografic pancreatica hepatica, endoscopie esofagiana si gastrica, biopsie hepatica, EMG, EEG examen fund ochi).

Testele psihometrice de tip proiectiv sau de nivel evidentiaza perturbarii: functiilor cognitive si conative.

8. TRATAMENTUL ALCOOLISMULUI

Obiectivele tratamentului

Principalele tinte terapeutice in alcoolism sunt: numarul de zile fara alcool, prezenta manifestarilor fizice de intoxicare sau de sevraj, a simptomelor psihiatrice de tip anxios si depresiv, abilitatea sociala, capacitatile restante, etc.

Dogma abstinentei totale este discutabila, practic. Un mare numar di alcoolici tratati si considerati 'vindecati' continua sa se alcoolizeze moderat. C abstinenta totala nenuantata ar putea fi nociva pentru unii alcoolici seve, dependenti. Ea se impune insa ia alcoolicii dipsomani.

Intoxicatia alcoolica usoara sau moderata se rezolva fara tratament disparand dupa o perioada de somn. De la aceasta regula fac exceptie copiii la care chiar intoxicatii usoare pot duce la complicatii grave sau la moarte, in cazul unei intoxicatii grave cu areflexie si coma, este necesara sa se treaca de urgenta h efectuarea de spalaturi gastrice, dupa care se pot administra lichide cu un bogat continut nutritiv, vitamine din seria B si C, oxigenoterapie, stimularea centrului respirator si a activitatii cardiace. O accelerare a metabolizarii alcoolului din organism se poate realiza prin administrarea s.c. de insulina in doze de 10-15 U Aceasta metoda se aplica numai in conditii de spitalizare si sub supravegheri medicala.

8.1. Tratamentul alcoolismului cronic

Tratamentul delirului tremens se efectueaza in conditii de spitalizare. Se administreaza substante sedative din grupa tranchilizantelor minore (Diazepam Meprobamal, Oxazepam. Clonazepam, Rivoiril), substante din grupa barbituricelor (Tetrabamatum-Atrium-300), derivati din Vitamina B 1 (Heminevrin, Hemineurin) butirofenone (Haloperidol, Droperidol) in asociere cu doze mari de Vitamine B l, B 6, B 12, PP si C, regim alimentar bogat in lichide, minerale si hidrati de carbon. In cadrul complicatiilor hepatice sunt indicate medicamente    hepatotrope de tipul Aspartatului si Argininei. Antibioticele sunt necesare pentru combaterea febrei si a complicatiilor infectioase.

Tratamentul complicatiilor de tip psihotic va beneficia de medicatia neuroleptica, incisiva si sedativa corespunzatoare tabloului psihopatologic. In sindromul Korsakov si dementa alcoolica, pe langa administrarea de vitamine in doze mari, se introduc si stimulente mnezice.

8.2. Tratamentul de dezintoxicare

Are ca scop obtinerea sedarii pacientului si a dezintoxicarii sale. Se administreaza vitamine din grupul B (B1 si B6), glucoza, tranchilizante, neuroleptice sedative, hepatoprotectoare. Tetrabamatul (Atrium 300) este extrem de eficiente in aceasta faza. Durata tratamentului variaza in functie de varsta, sex, prezenta sau absenta complicatiilor, in general, durata este intre 2 si 4 saptamani.

Dupa efectuarea curei de dezintoxicare, in caz ca situatia somatica o permite se poate trece la urmatoarea etapa, tratamentul de dezgust. Aceasta se face prin deconditionare cu Emetina, Apomorfma, Antalcol, Metronidazol, Carbamid de calciu, Pirpgil (levura liofilizata, injectata produce frisoane similare crizelor de malarie), etc. in perioada curei de dezgust se efectueaza tratamentul psihoterapeutic sub forma de psihoterapie individuala, psihoterapie de grup, activitati ergoterapeutice sau hipnoterapie.

Cura de dezgust dureaza intre 2-3 saptamani (6-7 probe in total). De asemenea, se pot aplica si alte procedee psihoterapeutice cum ar fi: psihodrama, psihoterapia familiei, etc.

Tratamentul de intretinere este de lunga durata, necesitand interviuri la intervale variabile, de la o luna pana la 3 luni. Se recomanda continuarea unei medicatii fie cu Disulfiram (Antalcol), fie cu Metronidazol, Naltrexon sau cu Aotal (Acomprosat), cu asentimentul pacientului.

Totodata, se mai pot asocia timoreglatoare de tipul Carbamazepinei, Lithium, hepatoprotectoare si trofice cerebrale.

Pentru mentinerea reflexului aversiv se face cate o proba de dezgust la 2-3 luni. Preparatul- Disulfiram depôt este in prezent abandonat.

In cazul prezentei tablourilor clinice depresive, se administreaza antidepresive triciclice sau inhibitori de recaptare a serotoninei, acidul gama-aminobutiric.

Manifestarile clinice psihotice de tip paranoid se trateaza conform simptomatologiei tinta.

Sansele de vindecare ale unui alcoolic sunt relativ reduse. Succesul tratamentului este conditionat in mod nemijlocit de tipul de personalitate ii pacientului, de gradul de insertie familiala, profesionala, de gradul si vechimea dependentei alcoolice, de prezenta complicatiilor somatice, psihiatrice, de complianta terapeutica, etc. Remisiunile cele mai bune se inregistreaza in alcoolismul de tip reactiv si in formele clinice care debuteaza dupa varsta de 3 de ani. Dipsomania are un prognostic rezervat.

Prognosticul alcoolizam la femei este mai sumbru datorita rapiditatii aparitiei complicatiilor somatice si a degradarii sociale si profesionale.

Un rol important in tratamentul etilismului il au asociatiile de fosti bolnav alcoolici si comunitatile terapeutice.

8.3. Programul terapeutic al lui Marlott G. Allan

Un program interesant in scopul recuperarii bolnavilor alcoolici il constituie programul lui Marlott G. Allan, care are la baza principii comportamentaliste. Conform acestui program pacientul trebuie sa fie considera un partener activ si nu victima incapabila a bolii. Terapia are ca scot intensificarea constiintei si dezvoltarea capacitatii de autocontrol, in program trebuie introdusi sotia, parintii, fratii sau prietenii pacientului pentru a cunoaste s acestia principiile programului terapeutic si de a deveni coterapeuti. In cazurile cronice asociate cu boli somatice grave este de dorit abstinenta totala si. nicidecum consumul controlat, obiectivul programului.

Fazele programului terapeutic constau din:

- o prima perioada de 3 saptamani are ca scop principal obtinere, informatiilor privind cunoasterea, istoricul apetentei alcoolice a pacientului reactiile familiei fata de consum, primele impresii dupa consum, imprejurarii' cand s-a imbatat prima data, rolul betiei in viata pacientului, imprejurarile t aparitia problemelor care sunt in legatura cu cauza principala, etc.;

- a doua faza are o durata de 2 saptamani. Persoana este solicitata la abstinenta totala, in aceasta perioada incercam sa apreciem in ce masura pacientul isi poate modera consumul bauturilor alcoolice si cat de activi sunt factor emotionali si ai mediului inconjurator care dirijeaza persoana respectiva spre comsum de alcool deci, daca persoana poate sau nu respecta abstinenta;

- in faza a treia, denumita si faza de interventie, cu o durata de cel putin saptamani, are loc terapia propriu-zisa. in aceasta etapa pacientul invata metode si tehnicile cu ajutorul caruia poate modera consumul de alcool. La persoanele i care scopul nu este consumul controlat ci abstinenta, ele sunt de un ajute nepretuit pentru prevenirea recidivelor;

- faza a patra, denumita si faza de control, dureaza '12 saptamani si cons: in intalniri dese cu terapeutul;

- in ultima faza, a cincea, care dureaza aproximativ un an, terapeutul se intalneste sporadic cu pacientul sau.

Procesul de invatare al Skill Trainingului cuprinde tehnici de desenzibilizare sistematica,    instructiuni directe, exersarea modului de comportare, aplicarea situatiilor model, invatarea rezolvarii situatiilor de stres, imbunatatirea proceselor de comunicare si restrictie cognitiva.

Este absolut necesara insusirea unor cunostinte despre alcool prin care se dezvolta atitudinile necesare exercitarii autocontrolului. Cele mai importante sunt:

a) invatarea aprecierii nivelului de alcool in sange (ex. utilizarea alcooloscopului, sau al alcoolo-testului),

b) invatarea modului de consum, astfel ca sa se poata mentine un nivel de i securitate acceptabil (evitarea rezolvarii situatiilor de stres prin consum de alcool, controlul cantitatii de alcool consumat zilnic si in caz de depasire a nivelului stabilit, aplicarea unor pedepse, obisnuirea ca dupa ce a baut sa urmeze o perioada de abstinenta de 3-4 zile),

c) schimbarea obiceiului lor de consum, preferinta asupra bauturilor slabe sau lipsite de alcool,

d) insusirea unui comportament eficient fata de tensiunea sociala care duce la consum de alcool (refuzarea bauturii),

e) invatarea pacientului sa se autoobserve, sa-si inregistreze reactiile si sa sesizeze care este pragul de toleranta fata de alcool, in scopul prevenirii recidivelor.

9. Bibliografie selectiva

1. A.P.A. (2000) -Manual de Diagnostic si Statistica a Tulburarilor Mintale DSM -IV -1994, Ed. APLR, Bucuresti.

2. Ades J. (1997) -La Place du Concept de Dependence dans la Comprehension

de l'Alcoolisme, in Ades J., Lejoyeux M. -Alcoolisme et Psychiatrie, Ed. Masson, Paris, 5: 67-78.

3. Ades J., Lejoyeux M. (1997) -Les Classifications de l'Alcoolisme: Principes et

Elements des Nosographies Actuelles, in Ades J., Lejoyeux M. -Alcoolisme et Psychiatrie, Ed. Masson, Paris, 3: 43-55.

4. American Medical Association (1977)  -Manual on Alcoholism, Wisconsin.

5. Babor T., Hofmann M., Delboca F. (1992) -Types of Alcoholics -Evidence for an

Empirically Derived Typology Based on Indicators of Vulnerability and Severity, Arch. Gen. Psych., 49:599-608.

6. Brower K., Aldrich M., Robinson E., Zucker R., Greden J. (2001) -Insomnia,

Self-Medication, and Relapse to Alcoholism, Am. J. Psychiatry, 158:405-415.

Cloninger C.R. (1987) -Neurogenetic Adaptation Mechanism in Alcoholism,

Science, 236:410-416.

8. Cloninger C.R., Christiansen K., Reich T. (1978) -Implications of

Sex Differences in the Prevalence of Antisocial Personality, Alcoholism, and Criminality for Familial Transmision, Arch. Gen. Psych., 35: 941-950.

9. Cloninger C.R., Sigvardsson S.,Rohman M. (1988)  -Chilhood Personality

Predicts Alcohol Abuse in Young Adults, Alcoholism, 12: 494-504.

10. Davies V.E., Walsh M. (1970) -Alcohol, Amines and Alkaloids. A Possible

Basis for Alcohol Addiction, Science, 167: 1005-100

H.Edwards G., Gross M., KellerM., Moser J., Room R. (1978) -Incapacites Liees a la Consommation D'Alcool, Geneve Publications OMS, 32.

12. Fouquet P. (1951) -Reflections Cliniques et Therapeutiques sur l'Alcoholisme,

Evol. Psych., 11:231-251.

13. Gorwood P. (1997) -Les Facteurs Genetiques de l'Alcoolisme, in Ades J.,

Lejoyeux M. - Alcoolisme et Psychiatrie, Ed. Masson, Paris, 2: 25-40.

14. lonescu R., Popescu C., Angelescu C. (1985) -Lithium Salts in Alcohol

Addiction Therapy, Rev. Roum., Med. Neurol. Psihiat. 23, 1: 3-10.

15. Jellinek E. M. (1960) -Alcoholism: A Genus and Some of Its Species, Can.

Med. Assoc. J., 83: 1341-1345.

16. Lejoyeux M., Feuche N., Loi S., Solomon J., Ades J. (1999) -Study of Impulse-

Control Disorders Among Alcohol-Dependent Patiets, J. Clin. Psychiatry, 60, 5: 302-305.

1 Marlatt A., Gordon J. (1985) -Relapse Prevention, Guilford, New

York.

18. Morey L.C., Skinner H. (1986) -Empirically Derived Classifications of

Alcoholism, in: Recent Developments in Alcoholism, Ed. M. Galanter, New York, Plenum Press, 5: 45-168.

19. Namkoong K., Farren C., O'Connor P., Malley S. (1999)   -Measurement of

Compliance with Naltrexone in the Treatment of Alcohol Dependence: Research and Clinical Implication, J. Clin. Psychiatry 60: 449-453.

20. Nowaczkowski P., Loas G., Gayant C., Delahouse J. (1997) -Capacite a

Eprouver du Plaisir et du Deplaisir et Alcoolisme de Types l et II, Selon Cloninger et Von Knorring, L'Encephal XXIII: 168-174.

21. Ollat H. (1997)    -Les Facteurs Neurobiologiques des l'Alcoolo-Dependance,

in Ades J., Lejoyeux M. -Alcoolisme et Psychiatrie, Ed. Masson, Paris, 1:7-24.

22. Pfefferbaum A., Rosenbloom M., Deshmukh A., Suilivan E. (2001)    -Sex

Differences in the Effects of Alcohol on Brain Structure, Am. J. Psychiatry, 158:208-212.

23. Sanchez-Craig M. (1986) -How Much is Too Much? Estimates of Hazardous

Drinking Based on Client's Seif Reports, Br. J. Addiction 81: 251-256.

24. Schuckit M. (2000) -Alcohol-Related Disorders, in Kaplan & Sadock's -

Comprehensive Textbook of Psychiatry, Seventh Edition, Voi. l, Ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, USA, 11: 953-971.

25. Tarter R.E. (1982)    -Psychosocial History, Minimal Brain Dysfunction

and Diferential Drinking Patterns of Male Alcoholics, J. Clin. Psychol., 58: 867-873.

26. Vrublevsky A. (1994) -Variants of Alcoholism: Patterns in

Development, Course and Prognosis, in: Types of Alcoholics-Evidence From Clinical, Experimental and Genetic Research, Ed. Babor T., Hesselbrok V., Meyer R., Shoemaker W., New York, The New York Academy Of Sciences.

2 Zucker R. A. (1987)-The Four Alcoholism: A Developmental Account of the

Etiologic Process, in - Alcohol and Addiction Behaviour, Ed. PC Rivers, Lincoln, Nebraska, University of Lincoln Nebraska Press, 27-83.