Vulnerabilitate, eveniment de viata, conflict si criza

VULNERABILITATE, EVENIMENT DE VIATA, CONFLICT SI CRIZA

Evenimentul de viata-o abordare contemporana

Natura evenimentului

Importanta evenimentelor

Contextul evenimentului

Tracasarile si momentele bune cotidiene

Constrangerile rolului si natura lor

Abordarea socio-clinica (Brown si Harris)

SCALA EVENIMENTIALA DUPA HOLMES SI RAHE (Social Readjustement Scale, 1967)

Importanta interactiunilor

Principiul sumarii

Vulnerabilitate si agenti declansatori

Suport social

Scala Vulnerabilitatii Psihologice (SVP)

Clasa sociala

Sexul

Lista evenimentiala dupa Paykel

Chestionarul EVE

Evenimentul de viata-o abordare contemporana

In ultimul deceniu sociologii au studiat determinantii socio-culturali ai sanatatii mintale si ai bolii, factorii sociali in situatia de cautare a ajutorului psihiatric, atitudini fata de boala psihica, si organizarea de ingrijire a sanatatii mintale. In toate aceste domenii, studiul a fost posibil numai prin formarea unui organism interdisciplinar, care a elaborat atat studii teoretice, cat si cercetare concreta, la aceasta aducandu-si contributia nu numai sociologi, dar si psihiatri, psihologi si epidemiologi.

Cercetarea asupra factorilor sociali si culturali in psihopatologie a dominat cercetarea ultimului deceniu, datorita interesului asupra efectelor daunatoare sanatatii pe care le au evenimentele stresante de viata.

Vom incepe prin a introduce conceptul de eveniment de viata, in jurul caruia se structureaza problematica acestei cauzalitati.

Natura evenimentului

O abordare moderna a problemei trebuie sa tina seama de drumul parcurs de la primul razboi mondial - cand se credea ca simptomele consecutive unei traume psihice pe campul de bataie erau provocate de explozia unor minuscule vase sangvine cerebrale pana la momentul actual cand evenimentul este privit in contextualitate iar patogenitatea lui este considerata doar in context. La inceputul secolului, despagubirea victimelor accidentelor feroviare care prezentau stari psihice fara sechele fizice evidente, constituia o problema pentru neuropsihiatrii si companiile de asigurari, iar nevrozele traumatice ocupau atunci un loc important in cercetare.

Abia in 1950, "evenimentul", indiferent de natura lui, a inlocuit ca importanta "accidentul", devenind centrul de interes. De atunci sunt cercetate probleme mai obisnuite si cu grad de personalizare ridicat decat marile cataclisme.

Adolf Meyer (1866-1950)

Psihiatru american fondatorul scolii

dinamice, autor al conceptiei biopsihologice

a subliniat rolul evenimentului in geneza bolii psihice si a fundamentat conceptul de reactie psihica.

Adolph Meyer deschide calea, publicand observatiile sale medicale asupra acumularii evenimentelor reprezentative. Ulterior a aparut o bogata literatura, in special in America, unde behaviorismul a pregatit terenul pentru favorizarea explicatiilor legate de mediu in determinarea comportamentului.

Un eveniment este, intr-un fel, orice experienta de viata care necesita o adaptare sau duce la o modificare importanta; este, cu alte cuvinte, o discontinuitate, o ruptura mai mult sau mai putin brutala, in cursul vietii de fiecare zi. Un eveniment are, deci, un caracter de "exterioritate" in raport cu persoana care traieste evenimentul, dar trebuie in acelasi timp sa capete un sens in istoria individuala, pentru a dobandi caracterul de eveniment patogen. De aceea, pentru a intelege evenimentele trebuie facuta mai mult decat derularea anecdotica a intamplarilor adica trebuie interogat un subiect - o persoana - si sa poti descrie nenumaratele dimensiuni subiective si obiective pe care faptele respective le structureaza. Pe scurt evenimentul, este un fapt important care se inscrie intr-o biografie. Trebuie amintit aici aportul pe care psihanaliza il aduce in ceea ce priveste asa-numita trauma, adica o experienta care aduce in viata psihica, intr-un interval scurt de timp, o asemenea crestere a excitatiei incat descarcarea sau elaborarea ei intr-o modalitate normala si obisnuita esueaza, rezultand tulburari durabile (Freud S, 1920). Freud subliniaza conexiunea temporara a fenomenelor psihice in schita si istoria de viata contextualizarea fiind absolut necesara pentru experienta presupusa traumatizanta. De asemenea pot fi delimitate in cazul nevrozei traumatice doua situatii distincte:

a.  trauma functioneaza ca un element declansator, care dezvaluie o structura nevrotica preexistenta

b. trauma are o contributie determinanta tocmai la continutul simptomului (Laplanche si Pontalis, 1967)

Importanta evenimentelor

Delimitarea exacta a evenimentului este esentiala daca dorim sa evaluam contributia sa in geneza bolilor psihice. La inceput era vorba de sumarea tipurilor de evenimente intalnite in viata recenta a pacientilor cu diverse afectiuni psihice.

Listele utilizate au ajuns rapid la 43, in versiunea originala a lui Holmes si Rahe, pentru a ajunge rapid la 102 in Psychiatric Epidemiology Research Interview (Dohrenwen B si colab., 1978). Exista si variante adaptate pentru adolescenti si alte grupe speciale. Uneori, aceste liste de evenimente au fost construite plecand de la biografia adultilor de varsta medie. Dar tinerii adulti, a caror viata e plina de schimbari, ating scoruri inalte.

Astfel, diversificarea listelor si adaptarea lor la grupe de populatii nu constituie un lucru nou in sine. Dezavantajul vine mai degraba din faptul ca se uita ce trebuia sa constituie un eveniment si ca s-au introdus uneori fapte banale sau dificultati de viata cronice. Solutia, care consista in includerea doar a evenimentelor considerate perturbatoare de catre subiect, duce in definitiv la accentuarea confuziei, intrucat persoanele predispuse la tulburari afective risca sa fie mai tulburate de ceea ce li se intampla si sa bruieze rezultatele, considerand ca tot ceea ce li se intampla este perturbator.

Este bine sa amintim ca evaluarile subiective facute de subiecti nu difera de interpretarile obiective ale observatorilor externi. Pe de alta parte, cei depresivi, cunoscuti pentru perceptia lor eronata, continua si dupa vindecare sa acorde aceeasi pondere, ca inainte, evenimentelor traite (Zimmerman, 1983).

Este usor de evidentiat limita utilizarii acestor inventare. Ele sunt utilizate repetat, iar insuficienta lor este legata de prea marele lor simplism. Doua metode de calcul sunt utilizate curent. Prima consta in insumarea evenimentelor raportate, uneori atat cele pozitive cat si cele negative, alteori, doar cele negative, pentru a stabili un scor total de stres. Pare surprinzator ca sunt incluse evenimente pozitive. Trebuie sa mentionam ca anumite succese necesita o adaptare, precum sunt obtinerea unui nou loc de munca, sau castigarea la loterie.

Oricare ar fi tipul de insumare, defectul este ca le considera egale pe toate: moartea unui copil este echivalenta cu pierderea serviciului. Pentru a contracara aceste critici, Dohrenwend B si colab. (1978) a cerut unor "judecatori" alesi din marele public sa acorde o pondere relativa fiecarui eveniment de pe lista. Evenimentul etalon este casatoria - careia i se acorda, prin conventie, 500 de puncte - iar toate celelalte evenimente trebuie ordonate in consecinta. Plecand de la acest reper, infidelitatea conjugala are 558 puncte, schimbarea domiciliului 437 puncte, moartea unui copil 1036 puncte - cu tendinta de a ocupa locul intai.

Acest mod de evaluare constituie un progres net, in ciuda limitelor enumerarilor, pentru ca doar subiectul poate decide ce anume constituie pentru el un eveniment. In practica, nu este necesara o abordare atat de riguroasa, intrucat cele doua tipuri de a calcula duc la rezultate foarte asemanatoare (Zimmerman, 1983).

Ameliorarea formularii criteriilor contribuie, totusi, la ameliorarea indicilor psihometrici, intrucat coeficientii de fidelitate sunt in general scazuti (Zimmerman, 1983).

Cei ce dau informatii continua sa uite anumite evenimente, iar datarea lor este imprecisa, astfel incat intrevederile cu persoane apropiate lor face sa creasca numarul de evenimente de la 20% la 30%. Precizia datarii este, evident, supusa ameliorarii. Informatorul este invitat, de cele mai multe ori, sa identifice evenimentele traite in cursul ultimelor 12 luni. Ori, se prea poate ca evenimentele traite in cursul a mai mult de sase luni in urma sa nu mai aiba nici un efect in momentul interviului, si ca problema de sanatate mintala ce a decurs din aceste evenimente sa fi avut timp sa apara si sa dispara. Aceste inconveniente risca sa impiedice confirmarea unor ipoteze valoroase. Brown si Harris (1978) avanseaza astfel ipoteza ca evenimentele majore care se produc in cele trei saptamani ce preced debutul maladiei sunt cele determinante.

Pe de alta parte, dificultatea situarii cu exactitate in timp a debutului unei probleme psihopatologice, in studiile de sanatate mintala, este si mai mare. Aceste critici se aplica la majoritatea cercetarilor. In cazul depresiei, de exemplu, cum putem preciza perioada in care simptomele au devenit suficient de numeroase pentru a atinge numarul de patru, propus de anumite definitii? Din care moment incepe scaderea in greutate, sau o adevarata disperare? Modificarea este gradata sau brusca? Doar studiul prospectiv ne-ar scoate din incurcatura, ceea ce ar presupune comunicarea cu informatorul la intervale regulate. Aceasta metoda este foarte costisitoare, iar in lipsa ei, singura solutie este o analiza retrospectiva foarte atenta in ceea ce priveste data aparitiei si disparitiei episoadelor depresive sau ale altora. Anumite variabile, precum tentativele de suicid sau ideatiile suicidare serioase, intrucat nu sunt constituite din mai multe simptome, prezinta in acest sens nete avantaje, si este posibil sa fie datate cu mai mare usurinta (Tousignant si Hanigan, 1986).

Una dintre problemele cele mai controversate este de a sti daca evenimentele sunt intr-adevar independente de vointa celor interogati (Rabkin si Struening, 1976). Sau, altfel spus, este subiectul total sau chiar partial responsabil de ceea ce i se intampla? De exemplu, cum sa tragi concluzia ca divortul este cauza depresiei, fara sa presupui si ca cel putin unele probleme comportamentale legate de depresie au daunat casatoriei? Pozitia lui Brown in aceasta privinta este de a nu respinge evenimentele dependente, intr-o masura sau alta, de subiect. Aceasta ar antrena, in primul rand, indepartarea unui numar considerabil de evenimente majore, incepand cu cresterea unui copil, pana la anumite cazuri de somaj. Problema fundamentala este de a sti daca un eveniment, indiferent care este angajarea subiectului, este in masura sa arunce o persoana, deja vulnerabila, pe plan psihologic, intr-o stare patologica. Procesul de cauzalitate nu urmeaza o miscare simpla, lineara, cum ar dori unii (Tennant si colab., 1978); el se inscrie mai degraba intr-o miscare in spirala, iar rolul nostru este de a descrie toate meandrele ce duc la tulburari psihice.

In anumite studii longitudinale, de exemplu cel intreprins de McFarlane si colab. (1983) si ale majoritatii celor care stabilesc relatii intre scorurile scalelor la doua perioade diferite, vom constata ca simptomele masurate initial prezic mai bine decat celelalte variabile simptomele unei perioade ulterioare de 6 luni, in pofida unei asociatii clare intre evenimentele independente si indezirabile, si sanatatea mintala.

Aceasta nu conduce la ipoteza ca starea sanatatii mintale este o caracteristica stabila, care nu se va schimba decat foarte putin in functie de vicisitudinile vietii. Aceste simptome, mai mult sau mai putin cronice, pot fi ele insele legate de anumite situatii de viata durabile, si nu trebuie sa ne indoim de importanta etiologiei sociale in prezenta unor astfel de observatii.

Pe de alta parte, problema importanta este nu de a prevedea un numar de simptome la un moment dat, ci factorii care contribuie la crearea unei stari de incapacitate relativa, la o persoana, intre un moment A si un moment B. La alcoolici, de exemplu, este important sa stim ce il determina pe un bautor mediu sa treaca, la un moment dat, la un consum abuziv.

Corelatiile dintre evenimentele de viata stresante si starea sanatatii mintale au fost destul de slabe. Doar 9% din variatia starilor patologice poate fi atribuita acestor evenimente (Rabkin si Struening, 1976), iar valoarea predictiva a evenimentelor nu  s-a accentuat in urma ameliorarilor instrumentelor (Kessler si colab., 1985). Aceeasi concluzie este impartasita de Brown si Harris (1978), stiind ca majoritatea persoanelor ce trec printr-o incercare grea in decursul unui an nu cad in depresie, ceea ce corespunde observatiei comune.

In esantionul lor de la Camberwell, 20% dintre femeile care au traversat un eveniment serios sau o dificultate majora de viata, intra in depresie in cursul anului respectiv; este o minoritate, dar este de 10 ori mai mult fata de 2% din grupul celor care nu au trait astfel de evenimente si dificultati. Procentul de 20% este totusi impresionant. Este limpede, desigur, ca exista si alti factori, si ca doar efectul unui eveniment major nu este suficient, de obicei, pentru a declansa depresia.

Contributia evenimentelor este mai bine stabilita in cazul depresiei decat in cel al schizofreniei, si este, probabil, superioara in cazul tentativelor de suicid (Paykel, 1978). Important este sa ne amintim ca evenimentele ar trebui sa fie insotite de alti agenti catalizatori pentru a deveni agenti declansatori eficace. Evenimentele actioneaza, deci, in cadrul unui model complex. Prin urmare, nu trebuie sa punem pe picior de egalitate toate evenimentele de viata.

Marile tulburari lasa urme profunde asupra victimelor. Intre 20% si 40% dintre persoane nu se remit dupa crize mari de viata, chiar dupa o buna perioada de timp (Silver si Wartman, 1980).

Evenimentele critice nu trebuie, pe de alta parte, sa fie reduse la agentii destructori care demoralizeaza si ataca sistemul de imunitate psihica. Studiul lui Kobasa (1979) demonstreaza ca idealul nu consta atat de evident in evitarea evenimentelor sau situatiilor dificile, cat mai ales in expunerea in masura in care poti sa infrunti aceste dificultati. In aceasta cercetare directorii marilor companii sunt favorizati, din punctul de vedere al sanatatii, daca sunt expusi stresului datorat schimbarilor. Absenta stresului impiedica cheltuirea aptitudinilor lor si le scade vigoarea. In schimb, procesul este invers la militarii americani de cariera pe timp de pace. Evenimentul poate avea o contributie pozitiva in dezvoltarea persoanei: o criza ce ar fi putut provoca o deteriorare a sanatatii mintale poate duce la o mai mare intelepciune si seninatate.

Contextul evenimentului

Evenimentele joaca deci, indubitabil, un rol important in etiologia tulburarilor psihice. Dar care este, oare, natura procesului care le permite sa actioneze asupra psihicului? Explicatiile sunt numeroase, fara sa se excluda neaparat. Cercetatorii sunt de acord ca evenimentele pot slabi stima de sine, intrucat persoana are ocazia sa ia cunostinta de limitele stapanirii pe care o are asupra vietii proprii, in special in caz de esec al strategiilor utilizate pentru a face fata incercarii respective (Kessler si colab., 1985).

O maladie cronica grava, precum leucemia sau o dezamagire in dragoste, ne aduc aminte cat de putin stapanim destinul. Scaderea autostimei este accentuata in imprejurarile in care subiectul crede ca ar fi putut actiona (de exemplu, un adolescent care incearca sa impiedice separarea parintilor). In cazul in care evenimentul are loc, in pofida expectatiilor firesti, pot apare confuzie si dezorientare (de exemplu, un logodnic rupe logodna, desi casatoria era anuntata; un student cade la un examen considerat usor etc.).

Evenimentul provoaca, de asemenea, o serie de neplaceri, a caror acumulare poate fi determinanta in afectarea sanatatii mintale.

Efectele evenimentelor se pot face simtite la nivelul sistemului imunitar si sa provoace fatigabilitate sau probleme somatice, care mai devreme sau mai tarziu, vor duce la stari depresive.

Se remarca faptul ca persoanele care declara ca au o stare de sanatate excelenta nu au un scor ridicat de suferinta psihologica (exceptand un procent de 10%); procentul se ridica, insa, pana la 71% la cei care raporteaza o stare proasta a sanatatii (Edmond, 1988).

Thoits (1983) face o excelenta sinteza a dimensiunii evenimentelor care au efecte specifice asupra starii sanatatii fizice si mintale. In primul rand, contrar celor postulate in prima faza a cercetarilor, cantitatea de schimbari provocate este mai putin determinanta in comparatie cu faptul ca schimbarile nu sunt dorite.

Din multitudinea de lucrari care au tratat aceasta problema reiese ca indezirabilitatea evenimentelor este elementul determinant in ceea ce priveste sanatatea mintala, indiferent de tipurile de indici utilizati, de diagnosticele traditionale de depresie, schizofrenie, indiferent de suferinta sau de comportamentele psihopatologice.

A doua dimensiune este sentimentul de control al evenimentului. Se stie, de exemplu, ca numeroasele cercetari clinice si de laborator ce se bazeaza pe notiunea de "neajutorare dobandita" au ajuns la concluzia ca absenta sentimentului de stapanire a evenimentului era determinanta in dezvoltarea tulburarilor de tip depresiv.

Anticipatia este o alta dimensiune importanta. Literatura demonstreaza ca modificarile anticipate, ciclice, precum casatoria, menopauza, pensionarea, au mai putine consecinte asupra sanatatii mintale decat schimbarile nenormative, neprevazute, cum sunt divortul, boala, somajul etc.

Tracasarile si momentele bune cotidiene

Lasand de-o parte marile drame ale vietii, anumite studii recente se intereseaza in mod special de necazurile si bucuriile cotidiene. Logica invocata: tensiunile cotidiene au cel putin tot atata importanta pentru sanatatea mintala a indivizilor ca si evenimentele izolate; iar acumularea lor sfarseste prin a cantari mai mult in balanta decat loviturile grele al caror impact va fi, putin cate putin, absorbit de timp (Kanner si colab., 1981).

Cum este de asteptat, micile necazuri sunt asociate cu sentimente negative, iar momentele bune cu sentimente pozitive, dar numai la femei, deoarece barbatii care traiesc momente bune sunt mai inclinati sa manifeste sentimente negative! Ceea ce trebuie retinut este ca tracasarile antreneaza o mai mare varianta a scalei simptomelor decat evenimentele sau momentele bune.

Lazarus si colab. (1985) analizeaza din nou datele, clasificand tracasarile in factori simptomatici, factori incerti, si, respectiv, factori nesimptomatici. Aceste modificari nu schimba nimic din corelatiile obtinute cu scala Hopkins, adica faptul ca tracasarile raman puternic corelate cu lista de simptome psihologice. Dohrenwend si Shrout (1985) revin si lasa sa se inteleaga ca exista un factor general subiacent tuturor acestor factori independenti, si care ar fi reprezentat de tulburarea traita. Cu alte cuvinte, individul afirma, in fond, ca prezinta itemii care descriu tracasarile nu pentru ca este intr-adevar tracasat, ci datorita dispozitiei afective de moment.

Introducerea "tracasarilor", ca si a "momentelor bune" printre factorii de sanatate reprezinta un aport teoretic definitiv, recunoscut chiar si de cei care au critici serioase la adresa instrumentelor propuse.

Pe de alta parte, daca universul trairilor acestor tracasari il depaseste pe cel al constrangerilor rolului, ramane sa se verifice daca tracasarile cotidiene pot inca sa aiba importanta lor si in absenta unui astfel de tip de constrangeri legate de rol. O relativa satisfactie ii va proteja, poate, pe adultii de varsta mijlocie puternic angajati in roluri profesionale si familiare. Pentru persoanele fara rol, sau cu un singur rol, tracasarile ar putea avea consecinte mai importante.

In concluzie, subliniem ca nu vom ajunge usor la o solutie in abordarea evenimentelor si a tracasarilor. Efectul interactiv "tracasari-evenimente" are acelasi efect ca si contributia lor separata.

Deci conceptul "tracasarilor" nu este suficient de fundamentat teoretic, si mai pot face reduceri ale subiectivitatii celui care raspunde in cadrul instrumentelor propuse.

Constrangerile rolului si natura lor

Cadrul prea restrans al analizei evenimentelor poate lasa sa se creada ca sanatatea mintala ar fi legata de accidente separate ale vietii si ca ar fi vorba de un joc al posibilitatilor in care cel mai norocos castiga.

Conceptul constrangerii rolului lansat de Pearlin (1983) este conceput ca o invitatie de a lua mai putin in consideratie modificarea in sine provocata de eveniment, cat mai ales efectul uzurii capacitatii de a indeplini obligatiile si rolurile in viata.

De ce au rolurile o astfel de importanta? In primul rand datorita investirii afective. Interesul in ceea ce priveste notiunea de rol consta, de asemenea, in a vedea in ce masura comportamentul individului este legat de macro- structurile organizatorice ale societatii, precum si de a intelege in ce masura evenimentul afecteaza nu doar individul, ci contextul social in care se inscrie.

Conceptul de constrangere a rolului (role strain) este definit deci prin "dificultatile, infruntarile, conflictele si celelalte probleme de aceeasi natura, pe care oamenii le traverseaza in timp, atunci cand se angajeaza in rolurile sociale ale vietii" (Pearlin, 1983).

Dupa cum remarca Pearlin, lucrarile asupra constrangerilor rolurilor se adreseaza in special populatiei active, care munceste si evolueaza intr-o familie.

Exemplele constrangerii rolului sunt propuse in special de lucrarile asupra sanatatii si muncii (Kasl, 1984).

Thoits (1983) demonstreaza, la randul sau, faptul ca evenimentele in sine nu provoaca tulburari psihologice serioase daca nu sunt acompaniate de constrangeri ale rolurilor. Copiii care traiesc evenimente familiare negative nu prezinta tulburari de comportament daca familia nu traieste tensiuni anormale in acea perioada (scandaluri in casatorie, probleme economice etc.). Pierderea serviciului si prabusirea mariajului in acelasi timp nu provoaca o crestere a simptomelor decat in cazul in care exista o intensificare a problemelor vietii cotidiene.

Un alt argument important sustine contributia mai puternica a stresului cronic in raport cu impactul pe care evenimentele il au. Procentul de maladii mintale si de probleme psihologice este mai mare in grupurile defavorizate economic si de celibatari, dar grupurile mai favorizate economic si necasatoritii raporteaza un numar mai mare de evenimente (Thoits, 1983).

Abordarea socio-clinica (Brown si Harris)

Lucrarile echipei de la colegiul Bealford din Londra, constituita in principal din George Brown, Tirril Harris si Antonia Bigulco, merita o atentie speciala datorita contributiei lor exceptionale in epidemiologia psihiatrica. Munca imensa depusa de la inceputul anilor 70 in domeniul originilor sociale ale depresiei la femei a propus o abordare originala si mult mai globala decat ceea ce era in general oferit de literatura existenta la acea data. Panoplia instrumentelor dezvoltate pentru masurarea conceptelor cheie ale modelului lor sunt constituite de interviul clinic de tip semi-dirijat. Timpul de inregistrare (redactare) este relativ lung.

Corpusul de referinta pentru codificare nu este restrans la parti din interviu privitoare la unele concepte, ci este extins la toate informatiile primite in timpul interviului. Este, deci, o abordare calitativa.

Modelul propus se complexifica pe masura ce cauta sa integreze reflectiile asupra notiunii de rol, in acelasi timp ca variabile ale micii copilarii, si ca transmitere a vulnerabilitatii pana la varsta adulta. Sunt putine variabile de epidemiologie sociala pe care nu le vom regasi in acest mode.

Un efort special de integrare permite evaluarea fiecarui aspect in cronologia lantului etiologic. De altfel, protocoalele de cercetare contin  multime de detalii bibliografice asupra carora este totdeauna posibil sa se revina inainte de a verifica mecanismele si de a verifica corelatiile rezultate sau ratiunile pentru care anumiti subiecti devin ipoteze de plecare.

O a treia caracteristica definind demersul acestei echipe este preocuparea constanta de a intelege in ce fel se constituie relatii intre variabile, si cum aceste procese sunt reflectate in constiinta subiectului.

De asemenea, conceptul de semnificatie, adica inserarea unui eveniment sau a unui factor de vulnerabilitate in istoricitatea subiectului, cu toata gama de reactii emotive provocate, ocupa un loc central in intelegerea lanturilor cauzale intre componentele emotiilor teoretice.

Life Events and Difficulties Schedule (LEDS) este unul dintre instrumentele reprezentative folosite; el acopera evenimentele traite de informator in cursul ultimului an.

Principalul sau avantaj este de a aborda examinarea fiecarui sector de viata (sanatate, viata conjugala, serviciu), cu intrebari deschise care permit sa se recolteze evenimente putin frecvente sau chiar absente in listele uzuale. LEDS poate, de asemenea, sa surprinda evenimente reprezentate de o schimbare cognitiva brusc instalata, presupunand "o schimbare ulterioara".

SCALA EVENIMENTIALA DUPA HOLMES SI RAHE

(Social Readjustement Scale, 1967)

Una dintre dimensiunile cele mai importante ale evenimentelor si pe care se sprijina modalitatea de a le masura gravitatea este amenintarea pe termen lung. Se intelege prin aceasta un eveniment care continua sa cauzeze in mod obisnuit necazuri serioase dupa mai multe zile. De exemplu, sa fi martor la un accident de circulatie poate fi un eveniment tulburator, dar nu neaparat pentru un interval lung de timp, in comparatie cu experienta pierderii serviciului sau a mortii sotului.

Amenintarea este in raport de istoricitatea subiectului, respectiv cu scopurile, proiectele si interesele lui. O amenintare este deci ceva care, cel putin doua saptamani dupa producerea evenimentului, va continua sa puna in pericol interese importante pentru persoana.

Analiza contextului de ansamblu permite in mod egal de a judeca un eveniment in raport cu altele survenite in cursul aceleiasi perioade.

Unii, cum ar fi Tennant si colab., avanseaza ideea ca ceea ce masoara de fapt aceasta metoda nu este un eveniment adevarat, ci un fel de indice de stres social, pentru ca evenimentul este judecat in contextul circumstantelor care il inconjoara.

Brown si Harris arata ca proiectul lor este dincolo de dezbaterile conceptuale. intrucat scopul este nu de a separa notiuni pure, ci si de a reconstrui situatii care anunta cu acuitate aparitia tulburarilor psihice.

Demersul lor consta, deci, in a concepe un model de producere sociala a depresiei, de a-l face operational si de a-l verifica empiric; si, in final, de a desprinde modelul care tine cel mai bine seama de rezultatele obtinute.

LEDS nu se multumeste, asa dupa cum am subliniat, sa considere numai evenimentele; el cuprinde si o intreaga serie de dificultati de viata, a caror natura este mai cronica; respectiv, acestea sunt, in general, de o durata mai mare de 6 luni. De asemenea, in contextul socio-economic (cresterea unei chirii, spatiul neadecvat, venituri insuficiente) sau in cazul unor neintelegeri cu seful, aceste dificultati reprezinta totusi dificultati care vor fi codificate independent in protocol. De aici, o scala in sase trepte, care permite departajarea dificultatilor in functie de gravitatea lor. O analiza atenta a temelor acoperite permite sa se vada ca ele inglobeaza elemente esentiale ale tracasarii cotidiene, ca si probleme de rol.

Modelul implica, deci, conjugarea evenimentelor si a dificultatilor; in studiul de la Camberwell (1978), 40% dintre evenimente sunt considerate ca majore, nu din cauza principalului lor impact, ci pentru ca sunt asociate cu dificultatile serioase.

Pe de alta parte, un sfert dintre evenimente produc o dificultate serioasa prin impactul si consecintele lor pe termen lung, ceea ce le transforma in evenimente majore.

Problema de interpretare subliniata de autori este de a sti de ce o dificultate poate avea consecinte atat de tardive. Uzura pe termen lung sau incidenta unui eveniment suplimentar actioneaza in final precum un declansator.

Evenimentul nu este pe plan conceptual radical diferit de dificultatea de viata, decat prin caracterul sau mai restrans in timp.

Cea de-a treia axa a acestui model este formata din factorii de vulnerabilitate, definiti ca ansamblul caracteristic al starilor unei persoane care fac sa creasca riscul de patologie in prezenta unui agent declansator, respectiv un eveniment sau o dificultate.

Slaba stima de sine, de exemplu, nu necesar sa fie permanenta, ea poate fi intretinuta de o situatie obiectiva exterioara care, in cea mai mare parte a timpului, consta intr-o absenta a sustinerii sociale sau intr-o relatie negativa cu anturajul.

Factorii de vulnerabilitate identificati au in comun faptul ca realizeaza o frustrare, fie a unei trebuinte psihologice bazale, fie a unei nevoi de securitate sau de afectiune in cazul lipsei de sustinere sau a pierderii mamei la varsta mica, fie a unei nevoi de afirmare, in cazul unei femei "prizoniere" in caminul sau.

Modelul implica aici ca acesti factori induc afecte negative: tristete, plictiseala, furie, fara ca prin aceasta sa provoace tulburari psihice. Trebuie sa intervina o agresiune mai directa - un agent declansator - pentru ca depresia sa fie insotita de tulburari.

Ar fi, totusi, fals de a concepe un factor de vulnerabilitate ca pe un simplu fundal, actionand in mod pasiv.

In acest sens, factorul de vulnerabilitate care este lipsa de atentie din partea parintilor in timpul copilariei, conduce la o dinamica care antreneaza situatii care produc evenimente. Se poate chiar ajunge la situatii care produc evenimente. Se poate chiar ajunge la situatia ca acelasi obiect sa fie sursa de vulnerabilitate si, totodata, agent declansator.

Importanta interactiunilor

Cercetari pe esantioane de populatie, in ultimii 10 ani, nu lasa nici un dubiu asupra importantei etiologice a evenimentelor majore si a dificultatilor serioase de viata pentru a explica debutul unui episod depresiv.

Cercetarea cea mai recenta facuta in cartierul Islington din Londra a permis realizarea unui pas inainte considerabil pentru intelegerea impactului anumitor evenimente majore, care corespund unor roluri sau dificultati.

S-au distins de altfel evenimente - e - care sunt asociate unui angajament profund de implicare intr-unul dintre cele 5 domenii urmatoare: copii, casatorie, munci casnice, servicii sau activitati exterioare.

Nu este necesar ca persoana sa fie fericita in acest aspect al rolului sau. Determinata este valoarea, idealul investit in acest domeniu. Aceste rezultate au dat dreptate lui Pearlin si Schooler care au scos in relief importanta rolului, precizand ca evenimentul legat de rol, mai mult decat dificultatile cronice, este cel determinant in etiologia depresiei.

Un al doilea tip de corespondenta provine din conjugarea intre un eveniment major si o dificultate subiacenta. Acest tip de eveniment este numit eveniment D. Dificultatea trebuie sa se intinda pe mai mult de 6 luni, dar nu este cazul ca ea sa fie cauza evenimentului. O serie de cercetari ulterioare au permis determinarea, in primul rand, a faptului ca aceste evenimente sunt, in general, mai grave decat cele non-D. Si o a doua caracteristica este aceea ca evenimentele D provoaca mult mai adesea o reactie de disperare.

Cel de-al treilea tip de corespondenta identificata este cel care asociaza evenimentul unui conflict de roluri: evenimentul R. Acest conflict poate sa decurga la fel de bine dintr-o tensiune intre doua roluri, cel de mama si cel de salariata, sau dintr-o tensiune inauntrul aceluiasi rol. Se vorbeste aici, de preferinta, de o ambiguitate a rolurilor. Evenimentele R sunt inca o data corelate cu depresia, dar efectul lor reia aproape integral pe cel al evenimentelor D.

Principiul sumarii

Utilizatorii de liste de evenimente considera stresul ca egal cu suma evenimentelor traite, dar trebuie sa spunem ca probele actualei ecuatii sunt departe de a fi convingatoare.

Echipa de la Bedford a fost total sceptica in raport cu aceasta pozitie. Ea este mai curand de acord ca singur evenimentul major  este suficient ca sa provoace depresie si ca efectul sau nu are nevoie de a fi amplificat de un alt eveniment independent.

Analizele esantionului de la Islington i-au confirmat opinia. Singura exceptie valabila apare atunci cand evenimentele majore sunt legate intre ele si cand unul din cele 3 tipuri de corespondenta este prezent. Cu cat mai mult un eveniment are corespondente, cu atat el risca sa conduca la depresie.

La femeile care au trait un eveniment major, rata de depresie este de 27% - daca exista o singura corespondenta; 50% - daca exista 2 corespondente; si 100% daca exista 3 corespondente. Ca urmare a analizei care a regrupat protocoalele unde s-au observat 2 evenimente majore s-a propus un indice de legatura - link, pentru a face distinctia intre evenimente care au o relatie intre ele si cele care n-au. Rezultatele confirma contributia acestui indice de legatura la conditia simultana pe care a avut-o prezenta unei corespondente, in special cele de tip D.

Problema de a cunoaste daca 2 evenimente nelegate pot sa-si combine efectele nu este inca definitiv rezolvata.

Echipa de la Bedford, in pofida pozitiei sale contrarii de la inceput, intrevede ca ar putea gasi aici un efect de sumare, fara a se putea impiedica totodata sa-l citeze pe Thomas Hardy, pentru care 2 probleme simultane nu vor forma niciodata o problema dubla, si care evoca faptul ca "un necaz te poate face sa-l uiti pe altul!".

Vulnerabilitate si agenti declansatori

Lazarescu M afirma ca vulnerabilitatea este un concept modern care tinde sa ia locul conceptului greu comprehensibil de determinism endogen.

Factorul de vulnerabilitate este nici mai mult nici mai putin un catalizator care amplifica efectul unui agent declansator, fie el eveniment major sau dificultate de viata serioasa, si care nu este eficace decat in legatura cu acestia. Revenirea conceptului de teren in medicina contemporana a facut mai comprehensibila determinarea unor episoade psihopatologice in conditiile unor noxe deosebite. In psihiatrie "terenul" este ansamblul bio-psiho-social de caracteristici ale persoanei la un moment dat asa cum este el configurat de intreaga biografie anterioara. Asa cum exista persoane vulnerabile la stresori psihosociali exista si un numar de indivizi a caror rezistenta exceptionala le face non-vulnerabile. Printre factorii de vulnerabilitate pot fi mentionati: factori bio-psihologici, factori genetici, noxe din perioada pre- si post-natala, o personogeneza deficitara.

Exista factori care pot modifica circumstantial vulnerabilitatea cum ar fi: perioadele de criza, modificarea statutului si rolului social, existenta sau absenta suportului social.

Factori implicati in modelul vulnerabilitatii individuale dupa Perris, 1992

Interesul acordat pierderii mamei, a fost - printre altele - inteles ca o carenta a ingrijirilor din partea parintilor sau a substituentilor parentali.

Lazarescu M (2002) citandu-l pe Zubin arata ca exista o legatura directa intre nivelul vulnerabilitatii, numarul de evenimente stresante si posibilitatea ca boala psihica sa se produca. Desi nu exista o relatie lineara se poate afirma ca la persoanele cu o vulnerabilitate mai crescuta un eveniment stresant minimal sau chiar banal poate declansa starea psihopatologica.

Relatia vulnerabilitate-stresor in aparitia starilor psihopatologice

(dupa Zubin, 1997, citat de Lazarescu M)

Suport social

Aceste cercetari au aratat consecvent ca exista diferente de grup in vulnerabilitatea la stres. Rezulta si ca acesti factori joaca un rol important in explicarea diferentelor in frecventa de aparitie a bolilor psihice.

Termenul de suport social a fost larg folosit pentru a desemna mecanismele prin care relatiile interpersonale protejeaza persoanele de efectele daunatoare ale stresului. S-a sustinut existenta unei relatii consecvente intre bolile psihiatrice si factori precum: expresia receptarii pozitive (incurajatoare), expresia de acord (aprobare) a convingerilor si sentimentelor unei persoane, incurajarea exprimarii deschise a opiniilor, oferirea de sfaturi sau de informatii.

Aspectele suportului social sunt asociate cu vulnerabilitatea la boli psihice. Numeroase cercetari au ajuns la rezultate care sugereaza cu tarie faptul ca suportul social poate oferi protectie impotriva tulburarilor emotionale legate de crizele de viata. Totusi, nu s-a reusit sa se explice mecanismul prin care apar aceste influente.

Factorii de vulnerabilitate au luat locul central in cercetarea diferentelor dintre grupuri

Scala Vulnerabilitatii Psihologice (SVP)

Aceasta scala a fost alcatuita pentru a identifica indivizii cu pattern-uri cognitive care ii fac mai susceptibili la stres. Tipul de vulnerabilitate psihologica evaluata de aceasta scala este definit ca fiind un pattern cognitiv ce reflecta o dependenta de realizari sau de surse externe de afirmare a modului in care individul se autoevalueaza. O asemenea dependenta de realizari concrete sau de alte persoane pentru autoevaluare este opusa conceptiei care afirma rolul calitatilor innascute si caracterului si face ca simtul propriei valori sa fie vulnerabil la tratamentul capricios al celorlalti sau la vicisitudinile vietii.

Vulnerabilitatea psihologica masurata de acest instrument pune in evidenta vulnerabilitatea cognitiva inrudita cu perceptiile dependentei, perfectionismului, atributiilor negative si a nevoii de surse externe de aprobare.

Cercetatorii psihosociali au investigat legaturi variate intre vulnerabilitatea cognitiva si criza psihologica, in mod specific depresia. O grupare de variabile ale personalitatii, ce au fost investigate ca factori specifici de vulnerabilitate la depresie, includ dependenta, auto-invinuirea, perfectionismul si atributiile disfunctionale

Perfectionismul orientat spre propria persoana si preocuparile legate de realizarile individuale au fost centrul mai multor studii privind vulnerabilitatea la depresie. Pentru indivizii cu preocupari excesive de realizare, esecul, perceput vis-a-vis de realizarile importante, poate fi o lovitura coplesitoare care duce la depresie.

Dependenta si sensibilitatea interpersonala au fost de asemenea in centrul atentiei unor cercetatori care au descoperit ca indivizii care au avut un scor mare in ceea ce priveste sociotropia (sau dependenta sociala), au inregistrat un scor mare si la masurarea trasaturilor de auto-aparare ale personalitatii si au avut o perceptie negativa mai importanta despre ei insisi, despre lume si despre viitor (Boyce si Mason, 1996). Schill si Sharp (1995). Acesti investigatori speculeaza ca amenintarile la adresa relatiilor pot fi o sursa importanta de depresie pentru aceasta categorie de subiecti.

Alti investigatori s-au concentrat asupra rolului atitudinilor disfunctionale (gandire rigida, negativa si o perceptie predominant negativa despre sine, lume si viitor) in promovarea depresiei (Charlton si Power, 1995; Ruble, Grenlich, Pomerantz si Gochberg, 1993).

Clasa sociala

O asociere veche si ferma a psihiatriei epidemiologice a fost aceea dintre clasa sociala si boala psihica. Persoanele aflate in situatie sociala dezavantajoasa ar avea o rata mai ridicata de boli psihice decat ceilalti, fapt dovedit de statisticile terapeutice.

Studiile respective au aratat ca persoanele din clasele sociale inferioare au o probabilitate mai ridicata de spitalizare, si raman in spital mult mai mult timp decat cei din "middle class".

Alte studii ulterioare au folosit termenul de "clasa sociala" pentru a descrie dimensiuni diferite, precum: venit familial, prestigiu ocupational, educatie si chiar conceptul marxist de "clasa".

Cea mai recenta lucrare descriptiva arata ca e important sa faci asemenea discriminari, mai degraba decat sa le combini. Evidenta sugereaza acum faptul ca venitul - la barbati, si educatia - la femei, inca mai mult decat clasa sociala, coreleaza cu psihopatologia.

Mai mult, efectul venitului este acum datorat mai degraba posibilitatilor personale de a castiga, decat venitului familial, ceea ce implica faptul ca adversitatea financiara nu este un factor operational central.

Excesul de probleme de sanatate mintala ale persoanelor de clasa sociala inferioara se justifica prin expunerea mai mare la experiente stresante. Problemele stresante de viata au o putere mai mare de a provoca probleme de sanatate mintala la clasa inferioara, decat la clasa mijlocie (middle class). Aceasta vulnerabilitate legata de clasa sociala justifica majoritatea asociatiei dintre clasa sociala si depresia majora, ca si dintre clasa sociala si suferinta non-specifica.

Una dintre cele mai plauzibile explicatii este ca un anumit tip de selectie sau valul de incompetenta implica clasa inferioara in relatia dintre clasa si, respectiv, vulnerabilitate.

O alta explicatie este ca experienta de viata a unei persoane ca membru al unei clase specifice conduce la aparitia unei diferente individuale in capacitatea de adaptare (coping), ca si in diferentele de acces la resursele interpersonale de coping. Persoanele din clasele inferioare sunt dezavantajate in privinta relatiilor sociale suportive. Studiile indica, de asemenea, caracteristicile personalitatii asociate cu vulnerabilitatea la stres: stima de sine scazuta, fatalism si inflexibilitate intelectuala - mai frecvente la aceste persoane. Brown G a dovedit ca persoanele din aceasta clasa au mai putini prieteni decat cei din middle class, si aceasta contribuie la cresterea vulnerabilitatii lor.

Sexul

Studiile comunitare au aratat ca femeile adulte au nivele de 2 ori mai crescute  de suferinta psihiatrica. Studiile de caz au aratat ca femeile raporteaza de 2-3 ori mai mult decat barbatii un istoric de boala afectiva. Cele mai multe cercetari au fost facute pe aceasta categorie de boli in ultimii 10 ani, pe 2 directii principale:

Evaluarea indirecta a stresului legat de rol: In ultimul deceniu perspectiva dominanta era aceea ca femeile sunt relativ dezavantajate fata de barbati, pentru ca rolurile lor le expun la un stres cronic mai mare.

A doua directie a examinat evenimentele stresante. S-a aratat ca, in prezicerea suferintei nespecifice, exista o interactiune semnificativa intre sex si evenimentele neplacute, femeile parand mult mai vulnerabile decat barbatii.

In legatura cu aceasta s-au avansat urmatoarele ipoteze:

a)  femeile sunt dezavantajate in accesul la suportul social;

b)  femeile sunt mai putin avantajate in folosirea strategiilor eficiente de adaptare;

c)  caracteristici specifice de personalitate.

Studiul femeilor din mediile defavorizate ale cartierului Camberwell din Londra a permis sa se puna in lumina 4 mari factori de vulnerabilitate: absenta unui raport intim cu sotul, pierderea mamei la o varsta mai mica de 11 ani, prezenta acasa a 3 copii mai mici de 14 ani, absenta unei munci remunerate. Conceptul care integreaza toti acesti factori de vulnerabilitate este stima de sine.

Desi analize centralizate ale inventarelor evenimentelor de viata arata ca, in medie, femeile sunt mai vulnerabile decat barbatii, totusi, pentru unele evenimente acest lucru nu este adevarat.

Incercarile de pana acum nu au gasit, de exemplu, ca femeile sufera mai mult decat barbatii in crizele majore de viata, precum pierderea slujbei, divort sau vaduvie.

Vulnerabilitatea lor este mai mare in mod esential asociata cu evenimente care se intampla persoanelor apropiate lor; de exemplu: decesul unui prieten sau al unei prietene.

Impactul mai mare asupra femeilor al evenimentelor care se petrec in cadrul retelei de relatii sociale poate fi interpretat in mai multe feluri:

O explicatie a acestei diferente este legata, probabil, de faptul ca femeia ofera mai mult suport celor din jur - decat barbatul - si ca aceasta creeaza stres in solicitari, ceea ce poate sa duca la tulburari psihiatrice.

O alta explicatie este ca femeile ar fi mai empatice decat barbatii si si-ar extinde interesul si preocuparile asupra unei game mai largi de persoane.

Pare, deci, ca evenimentele care au loc in reteaua de relatii sociale ar putea justifica o parte semnificativa a relatiilor dintre suferinta - sex - stres.

Este cunoscuta, inca din anii 1970, lista evenimentiala a lui Paykel ES care a incercat o cotare precisa a evenimentelor cu efect stresant pe o scala ponderata de la 0 la 20.

Lista evenimentiala dupa Paykel

Ca si in cazul altor instrumente de evaluare si ponderile acordate in aceasta scala precum si semnificatia scorurilor globale ramane legata de subiectivitatea investigatorului si o serie de neclaritati metodologice.

Chestionarul EVE

Un instrument deosebit de complex care are si avantajul ca poate fi utilizat in autoevaluarea impactului pe care evenimentul l-a avut asupra individului este Chestionarul EVE (Ferreri M si Vacher J, 1985). El permite calcularea unui indice de vulnerabilitate pornind de la scorul evenimential cumulat si realizeaza o adevarata radiografie a existentei individuale.