Promovarea sanatatii copilului mic

PROMOVAREA SANATATII COPILULUI MIC

a.NUTRITIA

In perioada dintre 12-18 luni, cresterea mai incetineste, avand ca rezultat o usoara ajustare de la nevoia calorica de 108 kcal/kg la nou nascut la 102 kcal/kg in urmatorii doi ani. Cerinta de proteine scade usor de la 2,2 g/kg la 1,5g/kg la bebelusi pana la 1,2 g/kg la copilul mic, dar e inca ridicata datorita dezvoltarii tesutului muscular si a nivelului ridicat de activitate (Forgac, 1995). Nevoia de lichide scade de la 140 ml/kg la bebelusi pana la 115ml/kg la copilul mic. Nevoia scazuta de lichide reprezinta o scadere a cantitatii totale de apa din corp si o crestere a lichidului in interiorul celulelor (lichid intracelular).

Nevoia de vitamine si minerale creste usor la copilul mic. Nevoia de minerale, cum ar fi fierul, calciul si fosforul poate fi satisfacuta cu greu avand in vedere obiceiurile de alimentare ale copiilor  la aceasta varsta. Cantitatea de lapte, principala sursa de calciu si fosfor, tebuie sa fie de 2-3 cesti pe zi. Consumarea a mai mult de 1 litru de lapte pe zi poate limita cantitatea de hrana solida si poate duce la o deficienta de fier si alte substante nutritive. Dupa 2 ani, copilul poate primi lapte degresat sau cu putina grasime pentru a reduce cantitatea de grasime pe zi la mai putin de 30% din calorii, acizi la mai putin de 10% si colesterol la mai putin de 300 mg ( Frame, 1993 ; Programul National Educativ despre colesterol, 1992). Alte metode de a reduce grasimea cuprinde carnea slaba, produse cu grasime redusa si mancare gatita cu putine grasimi. Dearece acest tip de dieta inseamna mai putine calorii si substante nutritive, bona trebuie sa stie sa aleaga felurile de mancare (Sigman-Grant, Zimmerman, Kris-Etherton, 1993).

La aproximativ 18 luni, majoritatea copiilor manifesta aceasta nevoie scazuta nutritionala si apetitul scazut e cunoscut ca anorexie fiziologica. Ei devin selectivi si au preferinte clare. Intr-o zi pot manca cu pofta, iar in urmatoarea pot sa nu manance nimic. Ei sunt constienti de functia non-nutritiva a mancarii: placerea de a manca, aspectul social al orei mesei, controlul asupra refuzului mancarii. Copiii sunt influentati de alti factori decat gustul atunci cand aleg mancarea. Daca un membru al familiei refuza sa manance ceva, copilul il va imita probabil. Daca farfuria e prea plina, copilul o va da la o parte. Daca mancarea nu arata sau nu miroase apetisant, probabil nu o vor gusta. Daca mancarea e servita intr-un mod atractiv si prezentata cum trebuie, copilul va incerca noi mancaruri (daca o felie de mar e prezentata ca 'o prajiturica cu mar' sau un ou fiert taiat pe jumatate ca 'o barca'). Ora mesei e asociata cu componente psihologice mai degraba decat nutritionale, iar consiliera nutritionala trebuie sa se ocupe de caracteristicile de varsta.

CONSILIEREA NUTRITIONALA

Obiceiurile de hranire stabilite in primii 2-3 ani de viata vor avea efecte de durata in anii ce urmeaza. Daca mancarea e folosita ca un semn de aprobare, copilul va manca din motive non-nutritive. Daca mancarea e impusa si ora mesei e ceva neplacut, placerea de a manca nu se va dezvolta. Ora mesei trebuie sa fie ceva placut si nu un moment de disciplina sau pentru certurile din familie. Aspectul social al mesei poate distrage atentia copilului; de aceeea, e mai potrivit sa-i chemam mai devreme pentru masa. Copiii mici nu sunt capabili sa stea mult la masa si devin agitati. Acest lucru apare cand copilul este pus la masa chiar dupa joaca. Daca-i chemam cu 15 minute mai repede, copiii au posibilitatea de a se pregati pentru masa si de a-si linisti mintea si trupul.

Pentru unii copii, statul la masa e ceva ce-i intrerupe. Gustarile dese pot inlocui masa. 'Pascutul', adica ciuguleala si gustarile scurte, este un mod de alimentare adecvat, daca hrana este adecvata. Gustarile dintre mese sunt o alimentare importanta, asigurand calorii, proteine, calciu si vitamina C.

Metoda de servire a mesei are o importanta deosebita in aceasta perioada. Copiii trebuie sa simta ca detin controlul si ca ajung la implinire. Daca le dam portii de adulti ei se vor simti coplesiti. In general, e mai important ce mananca decat cat de mult mananca. Portia trebuie sa fie adecvata varstei.

Tabel : Meniu pentru copii bazat pe piramida mancarurilor

Tabel : Dezvoltare in functie de hrana

SUGESTII

Un ghid general pentru cantitatea de mancare servita este o lingura de hrana solida pentru fiecare an (ca varsta) sau o patrime pana la o treime din portia unui adult. Folositi prima masura pentru hrana usor de masurat, cum ar fi legumele sau orezul. Folositi a doua masura pentru lapte, paine sau fructe.

E bine sa dam copilului mai putin decat poate manca si sa-l lasam sa mai ceara. Copiilor mici le plac mancarurile condimentate, desi acest fapt e determinat de fiecare cultura si traditie. Pentru mancarurile care nu le plac, trebuie sa gasiti inlocuitori, lucru folosit cu cumpatare pentru a evita satisfacerea tuturor cerintelor in privinta mancarii.

Ritualul acestei varste impune anumite principii in alimentatie. Copiilor le place sa aiba aceeasi farfurie, ceasca si lingura de fiecare data cand mananca. Ei pot refuza mancarea preferata daca e servita in vase diferite. Daca un fel de mancare se atinge de altul, ei pot refuza sa manance. Mancarurile amestecate sunt rareori preferate de copii. Fiind atat de imprevizibili, copiii trebuie sa folosesca vase si cesti de plastic, din motive de economie si siguranta. Pentru unii copii, un orar precis al meselor contribuie la pofta si nevoia de ritual.

Apetitul si preferintele culinare sunt sporadice in acesti ani. Se poate ca un copil sa prefere un fel de mancare 3 zile la rand, ca apoi sa-l refuze cateva zile. Aceste mofturi nu asigura o dieta echilibrata, iar incercarea de a le schimba duce la resentimente si incapatanare. E de preferinta sa acceptam acceste extreme si sa le oferim alt fel de mancare in cantitati mici. In general, copilul va alege o alta 'mancare preferata' care poate compensa problema nutritionala. Daca introducem cel putin trei elemente din grupele din Ghidul Piramidei Mancarurilor (Tabelul 5) la fiecare masa, copilul isi va dezvolta o varietate de preferinte si obiceiuri echilibrate. La gustari, pot fi servite bucati mici de alimente (morcovi, branza, carne, mar) pe o tava compartimentala. Sucurile de fructe nu trebuie folosite ca inlocuitor pentru fructe. Sucurile trebuie limitate la mai putin de 340 g pe zi. Un studiu arata cum copiii care beau mai mult de atat ajung la obezitate si inaltime mica (Dennisen, Rockwill si Baker, 1997). Un exemplu de meniu pentru copii este dat in tabelul 6.

Pana la 12 luni, majoritatea copiilor mananca ce se prepara pentru restul familiei. Unii pot sa tina singuri o ceasca si prea putini pot folosi o lingura pana la 18 luni sau mai tarziu, majoritatea preferand sa-si foloseasca degetele. Unii copii se adapteaza usor la alimentarea artificiala si inca de la prima aniversare, renunta la biberon. Altii renunta mai greu si cer biberonul inainte de culcare sau/si in timpul zilei. Trebuie sa lasam copilul sa renunte la biberon atunci cand e pregatit si sa nu-l obligam.

Unii copii refuza orice hrana solida in favoarea biberonului, ceea ce putem descuraja daca adaugam apa in lapte pentru a-l face mai putin satisfacator si sa introducem hrana solida atunci cand ii este foame, cum ar fi la trezire. Uneori e nevoie sa-i retinem biberonul si sa renuntam la gustarile sau lichidele (altele decat apa) intre mese pana ce copilul e destul de infometat sa manance hrana solida. Daca il obligam la asta, se ajunge la conflicte cu copilul si nu se vor forma obiceiuri de alimentare sanatoasa.

1. SOMNUL SI ACTIVITATEA

In totalitate, timpul de somn scade in al doilea an si ajunge in medie la 12 ore. Majoritatea copiilor dorm o data in timpul zilei si spre finalul varstei de 2 ani sau la 3 ani renunta la acest obicei. Nivelul de activitate e ridicat si rareori sunt probleme cu activitatea fizica redusa, daca nu sunt impuse restrictii. Avand in vedere ca tot mai multi copii sunt ingrijiti in afara caminului, e importanta atentia acordata tipurilor de activitate. De exemplu, copiii cu un nivel ridicat de activitate se pot bucura de un mediu care incurajeaza joaca in aer liber.

Problemele legate de somn (mersul la culcare si adormirea) sunt obisnuite si sunt probabil cauzate de teama de separare. Ritualurile de somn (ora de somn, activitatile linistite, masa) sunt ajutatoare, iar obiectele ca jucaria sau patura prferata pot diminua nesiguranta inainte de culcare.

2. SANATATEA DENTARA

a) EXAMINARILE DENTARE REGULATE

In mod ideal, copilul trebuie dus la dentist (sau la un dentist pediatru) dupa ce ii iese primul dinte, de obicei in jurul varstei de 1 an (Academia Americana de Stomatologie Pediatrica, 1996). Dentistul poate incepe prin a lega o relatie cu copilul, prin a promova sanatatea orala cu privire la suzeta sau suptul degetului, prin a-i invata pe parinti metodele corecte de igiena dentara si a oferi consiliere nutritionala, mai ales pentru a preveni interventiile nursing.

b) INDEPARTAREA PLACII DENTARE

Obiectivul igienei orale este indepartarea placii, adica depuneri de bacterii pe suprafata dintilor care provoaca cariile si boli periodentale. Cele mai bune metode de indepartare a placii sunt spalatul pe dinti, periatul si clatirea cu apa. Exista mai multe moduri de spalare a dintilor, desi nu exista o metoda despre care sa spunem ca e cea mai buna. Cea mai potrivita metoda este curatirea cu periuta de dinti. Peria trebuie apasata pe dinti si gingii intr-un unghi de 45° si trebuie miscata inainte si inapoi. Coada periutei de dinti trebuie tinuta pentru a nu afecta gingiile sau smaltul dintilor. Astfel se curata toata suprafata dintilor cu exceptia partii interioare a dintilor din fata. Pentru acestia, periuta e tinuta vertical pe dinti si miscata in sus si in jos. Dintii trebuie spalati sistematic pentru ca toate suprafetele sa fie curatate.

Copiii mici sunt capabili sa-si spele doar suprafata mandibulara oclusiva (partea inferioara, suprafata superioara) si suprafata labiala din fata (Osgasawara, Watanabe si Kasahara, 1992) (Fig 14-8). De aceea, cea mai eficienta spalare e facuta de parinti (Fig 14-9). Exista anumite pozitii care faciliaza accesul la gura si confortul :

Copilul trebuie sa stea cu spatele spre adult (Daca stau in fata unei oglnzi, atat copilul, cat si adultul pot vedea in oglinda ce se intampla).

Copilul poate fi asezat cu capul in poala adultului, pe canapea sau pat.

Copilul poate sta cu capul intre picioarele adultului, asezat pe podea sau scaunel.

In toate pozitiile, cu o mana tinem barba copilului si cu cealalta ii spalam dintii.

SUGESTII

Pentru a face copilul sa deschida gura, spuneti-i sa 'ciripeasca ca o pasare' pentru a-i spala dintii din fata si sa 'urle ca un leu' pentru a-i spala maselele. In timpul spalatului, cantati, spuneti povesti sau vorbiti cu copilul.

Pentru o spalare eficienta, e recomandata o periuta de dinti mica, cu peri moi, rotunjiti, desi, din nylon, care sa fie scurti si uniformi in lungime. Perii de nylon se usuca mai repede dupa folosire si isi pastreaza forma mai bine decat cei naturali. Periuta trebuie schimbata dupa ce se roade sau se indoaie. Spalatul pe dinti se face doar cu apa la copiii mici deoarece multora nu le place spuma facuta de pasta de dinti. Exista pericolul de a inghiti pasta de dinti cu fluorura. Cand folosim pasta de dinti, copilul ar trebui sa aleaga gustul care ii place pentru a-i stimula obiceiul spalarii pe dinti.

Dupa ce dintii sunt spalati cu periuta, se foloseste ata dentara pentru indepartarea placii de pe dinti si gingii, acolo unde periuta nu ajunge. Chiar daca exista spatii intre dinti, e necesara ata dentara pentru a indeparta resturile de pe gingii si a preveni gingivita (inflamarea gingiilor). Deoarece copiii nu au dexteritatea de a folosi ata dentara, parintii trebuie sa invete cum sa o faca. Se alege un tip de ata dentara care sa alunece intre dinti. O ata dentara de circa 45 cm poate fi legata in cerc sau inconjurata pe degete. Prima metoda e mai usoara pentru copii. Exista suporturi pentru ata dentara care au avantajul ca se foloseste doar o mana, cealalta fiind folosita pentru a tine capul copilului.

O ata dentara de 2.25 cm se tine pe degetele mari si se introduce intre doi dinti si infasoara la baza dintelui in forma de C si se orienteaza spre marginea gingiei pentru a indeparta placa. Apoi ata este dusa spre partea superioara a dintelui pentru a indeparta si placa dintre dinti. Aceasta miscare se repeta de cateva ori pe fiecare dinte, folosind o bucata de ata dentara curata.

Desi se admite ca indepartarea placii o data pe zi e suficienta, daca spalam dintii mai des creste eficienta spalarii (McDonald si Avery, 1994). In mod ideal, dintii trebuie spalati pe cat posibil dupa fiecare masa si mai ales inainte de culcare, iar copilul nu trebuie sa manance sau sa bea altceva decat apa dupa spalatul de seara. Cand spalatul dintilor nu e posibil, se poate folosi clatirea gurii cu apa. Copilul ia o gura de apa, clateste gura si inghite, repetand procedura de trei-patru ori.

Fig.

c) PREVENIREA CARIILOR-FLOUORURI, DIETA

Cand sunt inghitite cantitati adecvate de fluorura inainte ca dintii sa iasa sau in cantitati mai mici dupa ce dintii au iesit, smaltul dintilor e mai rezistent la carii. Fluorura inlocuieste ionul de hidroxil din molecula de calciu pentru a forma fluorura de calciu, care afecteaza cristalul dintilor, facandu-l mai rezistent la solubilitatea acida. Schimbarile din structura cristalina pot afecta anatomia dintelui si faciliteaza indepartarea placii.

Fluorizarea apei e cea mai eficienta metoda pentru a asigura mineralele necesare. Inainte de folosirea fluorurii in hrana, produse dentare si dieta, copiii din comunitatile fluorizate prezinta o reducere de 60% a cariilor, comparat cu cei din comunitatile nefluorizate (concentratia de fluorura sub 0.3 ppm=parti/milion) (Academia Americana de Stomatologie Pediatrica, 1996). La copiii care traiesc in zone nefluorizate, care folosesc alte surse de fluorura, diferenta scade de la 20% la 40% (Centrele de Control al Bolii, 1991).

Este recomandat ca suplimentul de fluorura sa fie folosit de la nastere pana la 6 luni si sa scada intre 6 luni si 6 ani. Cand nu e nevoie de supliment, nivelul fluorurei din apa a fost scazut de la 0.7 la 0.6 ppm (tabelul 7) (Academia Americana de Stomatologie Pediatrica, 1996).

Tabel : Supliment de fluorura

Un dezavantaj al suplimentarii e conformitatea, costul si un eventual exces. Suplimentele sunt mai scumpe decat fluoridarea in comunitate si aderarea la un program de administratie zilnica timp de 16 ani e dificila pentru multe familii (cand al treilea molar e complet calcifiat).

O pasta de dinti cu fluorura reduce cariile mai ales daca apa e fluorizata (Szpunar si Burt, 1992). Totusi, apare un exces de fluorura daca se foloseste o pasta de dinti cu fluorura combinata cu alte surse de fluorura si posibilitatea aparitiei fluorozei, adica o crestere a porozitatii smaltului, poate cauza ingalbenirea dintilor si, in forme mai severe, spargerea smaltului. Predominarea formelor, de la moderate la severe, este de 1.3% si este in crestere (Centrele de Control al bolii, 1991). Fluoroza nu este o problema de sanatate, dar poate fi una de cosmetica pentru copiii afectati. Este direct legata de dozajul de fluorura si apare in cazurile de nivel ridicat de fluorizare naturala, ca si in cazurile de nefluorizare, ca o consecinta a fluorurei folosite din alte surse, cum ar fi bauturile ( si apa imbuteliata), mancarea preparata, produsele dentare si suplimentul. Folosirea in exces a fluorurei dupa varsta de 5 sau 6 ani nu duce la fluoroza, deoarece dintii permanenti, cu exceptia molarilor de 3 ani, sunt complet calcifiati.

Ca avertisment, cand copilul foloseste pasta de dinti, trebuie supravegheat pentru a nu inghiti cantitati excesive. Doar o cantitate de marimea unui bob de mazare trebuie pusa pe periuta de dinti (Den Besten si Ko, 1996). Limpezirea cu fluorura nu e recomandata la copiii sub 6 ani deoarece e probabil sa inghita lichidul (Academia Americana de Stomatologie Pediatrica, 1996). Ca in cazul oricarui medicament, poate aparea intoxicarea daca se inghite o cantitate mare de fluorura. O doza letala pentru copil este de 32 la 64 mg/kg (Heifetz si Horowitz, 1996).

Nursele au responsabilitatea de a asigura un regim optim de fluorura pentru copii si sa consilieze familiile in privinta folosirii corecte a suplimentului . Nursa trebuie sa cunoasca continutul de fluorura din apa comunitatii si sa instruiasca parintii pentru administrarea corecta a pastilelor de fluorura. Suplimentul trebuie pastrat in gura timp de 30 de secunde inainte de a fi inghitit si sa fie luat pe stomacul gol. Apoi, copilul nu trebuie sa bea sau sa manance timp de 30 de minute. Toate produsele cu fluorura (pasta de dinti, supliment, limpezire) trebuie tinute departe de copii pentru a evita otravirea. Daca apa contine fluorura, parintii sunt stimulati sa foloseasca apa pentru a prepara bauturile si mancarea.

Tabel : Regimul de fluorura optim la copii

Dieta este critica pentru dezvoltarea unor dinti sanatosi deoarece procesul de cariere depinde de zaharidele fermentabile. Zaharul de masa rafinat nu e singurul aliment dulce cariogen. Alimentele naturale, ca mierea, siropul de cereale, fructele uscate, sunt deosebit de cariogene. Carbohidratii ca painea, cartofii, pastele contribuie la cariere deoarece scad nivelul pH-ului.

In mod ideal, zaharul concentrat si gustarile bazate pe carbohidrati trebuie eliminate. Totusi, unele sugestii pot fi folositoare. E mai important cat de des consumam zahar decat cantitatea consumata. Astfel, cand copilul mananca dulciuri, ele sunt mai putin daunatoare daca sunt consumate dupa masa, si nu intre mese. Cand dulciurile sunt servite ca desert, dintii pot fi curatati imediat, reducand perioada de timp in care zaharul ramane in gura.

Forma in care se afla zaharul e importanta. Alimentele lipicioase sau dure, provoaca mai multe carii deoarece raman mai mult in gura. Astfel, o acadea e mai periculoasa decat o bucata de ciocolata.

Aceste sugestii ajuta parintii sa previna daunele asupra dintilor. Parintii trebuie sa fie constienti de alimentele care pot fi folosite ca gustari si care provoaca cariile (tabelul 9 ). Unele gustari nu provoaca carii si pot chiar proteja impotriva lor. Branza poate modifica pH-ul si poate reduce dezvoltarea bacteriilor. Guma de mestecat fara zahar, mestecata cam 20 de minute dupa masa, poate proteja impotriva cariilor prin stimularea salivei care neutralizeaza acidul (Jensen si Wefel, 1989), iar saliva poate avea factori de protectie impotriva cariilor (Lagerlof si Oliveby, 1994). Indulcitorii artificiali nu cauzeaza carii.

Tabel : Hrana care provoaca mai putine carii

Parintii trebuie sa cunoasca sursele ascunse de zahar, cum ar fi diferite medicamente prescrise sau neprescrise, si diferitele cereale, inclusiv cele naturale.

O forma speciala de cariere la copiii intre 18 luni si 3 ani sunt cariile provocate de biberon, atunci cand copilul sta in carucior sau in patut cu o sticla cu lapte, suc, apa indulcita, inainte de culcare sau cand se trezeste. Alaptarea la sanul mamei in timpul noptii pentru perioade indelungate duce la distrugerea dintilor (Academia Americana de Stomatologie Pediatrica, 1996). Metoda de a introduce suzeta in miere cauzeaza carii si poate fi o sursa de otravire. Alti factori ce contribuie la acest tip de carii sunt problemele de somn, caracterul puternic al copilului, cresterea de un singur parinte, cantitatea scazuta de fluorura sau lipsa consilierii (Van Everdingen si altii, 1996). Cand lichidul dulce ajunge in gura, dintii stau in acest mediu cariogen timp de cateva ore. Incisivii superiori si uneori molarii sunt cei mai afectati, deoarece dintii de jos sunt protejati de buza, de limba si de saliva. Dintii foarte cariati solicita folosirea unei coroane metalice care sa ramana pana la iesirea dintilor definitivi.

ATENTIE

Dintii de lapte sunt importanti pentru ca mentin distanta si locul pentru dintii definitivi. Daca un dinte de lapte este miscat accidental, trebuie tinut in lapte sau saliva si consultat un dentist. Dentistul poate sa puna dintele in alveola.

Prevenirea presupune sa renuntam la sticla cu lapte inainte de culcare, sa inlocuim lichidele dulci cu o sticla cu apa (Putter, Hourhane si Rolles, 1995), sa nu folosim sticla pe post de suzeta si sa nu inmuiem suzeta in substante dulci. Nu folositi sucurile imbuteliate, deoarece aceste bauturi sunt daunatoare pentru ca zaharul e transformat in acid. Sucul trebuie servit in ceasca pentru a evita prelungirea obiceiului de a bea din sticla.

Studii de specialitate au aratat ca aparitia cariilor este frecventa la copiii americani din India si Alaska (e mai mare de 50%). Programele educative sunt eficiente in scaderea acestei tendinte la acesti copii (Brwrd si Jones, 1996).

Nursele trebuie sa consilieze parintii cu privire la acest obicei, mai ales daca apare in timpul unei spitalizari. Desi copilul ar putea avea nevoie de sticla lui cu lapte, in acest caz, parintii trebuie sa vada fotografii cu danturi distruse si sa citesca materiale pe aceasta tema. Daca spitalizarea dureaza mai mult, copilul va fi dezvatat de obiceiul de a bea sticla cu lapte inainte de culcare sau va primi o sticla de apa. Nursele ar trebui sa se ingrijeasca mai ales de copiii care au obiceiul sticlei sau suzetei deoarece acestia sunt obisnuiti sa doarma cu aceste obiecte (Kovesi si Levison, 1992; Von Berg, Sanders si Weddell, 1995).

3. PREVENIREA ACCIDENTELOR

Injuriile provoaca moartea la copiii din categoria de varsta de 4 ani si mai mici, mai mult decat la alte categorii de varsta, exceptand adolescenta. Mai mult, rata mortalitatii cauzate de injurii a ramas neschimbata in ultima perioada, in timp ce aceea cauzata de de alti factori a scazut semnificativ. Predominarea injuriilor printre cazurile mortalitatii in randul copiilor mici si al prescolarilor impune nevoia de a pune accent pe asigurarea unei sigurante de partea parintilor si a ingrijitorilor, cum ar fi personalul din institutiile de ingrijre (Kock, 1994; Kopjar si Wickizer, 1996). In prevenirea lor sunt importante protectia copilului si educatia adultului.

Un factor major in cresterea injuriilor in timpul copilariei este libertatea nelimitata in miscare, combinata cu lipsa constientizarii pricolelor din mediul inconjurator. Anumite categorii de injurii si prevenirea corespunzatoare sunt cel mai bine intelese prin asocierea cu realizarile majore in dezvoltarea copilului.

a) INJURIILE PROVOCATE DE VEHICOLE

Injuriile provocate de vehicole cauzeaza mai multe decese accidentale in toate grupele de varsta peste 1 an decat orice alt tip de injurii sau boala si provoaca aproape jumatate din decesele accidentale la copiii intre 1-4 ani. Multe decese sunt cauzate de injurii provocate in interiorul unei masini, cand nu s-au luat masurile de siguranta. Daca masurile sunt aplicate, se pot reduce multe accidente si injurii (Academia Americana de Pediatrie, 1996).

Nursele au responsabilitatea de a instrui parintii in privinta restrictiilor in masina . Exista 5 tipuri de restrictii :

Scaune speciale pentru copii ;

Locuri adaptate pentru copii ;

Suport special ;

Centura ;

Scaune speciale pentru copiii cu nevoi speciale.

Unele masini sunt dotate cu locuri care se modifica in functie de necesitati. Locurile speciale pentru copii sunt tratate in diferite lucrari. Modelele adaptabile si suporturile sunt incluse aici.

Scaunele speciale pentru copii sunt folosite la copiii foarte mici sau mici. Ele sunt proiectate de producator pentru o greutate de 9 kg si pot fi folosite pana ce copilul ajunge la 18 kg, indiferent de varsta. Scaunele constau intr-un suport de plastic dur sau metal  cu o invelitoare de bumbac si un sistem cu centura care sa tina copilul strans in scaun.

Exista diferite sisteme de centuri: cu cinci puncte de sustinere (care cuprinde cate o banda pe fiecare umar, cate una peste solduri si una intre picioare); cu scut de bumbac (cu benzi peste umar, legate de un scut care e sustinut de o bucata bifurcata); si un scut in forma de T (cu benzi peste umar, legate de un scut aflat pe piept) (Fig. 14-11).

Suporturile nu seamana cu celelalte sisteme deoarece depind de centurile masinii pentru a tine copilul. Ele sunt de doua tipuri: un model cu un scut inferior si altul cu centura. Primul foloseste o centura peste poale, celalalt peste umeri, fiind o varianta de preferat in favoarea modelului cu scut (Academia Americana de Pediatrie, 1996). Exista alte modele mai vechi prevazute cu un suport care impiedica aplecarea copilului in fata in cazul unui accident. Daca acesta nu e folosit, protectia e anulata in proportie de 90%. Instructiunile de folosire sunt prevazute la masina. Masinile prevazute cu centura pentru umeri si abdomen necesita un suport metalic care sa tina centura strans. Daca masina are sistem automat de centuri, parintii trebuie sa foloseasca o centura supimentara pentru a asigura protectia.

Copiii trebuie sa folosesca astfel de suporturi pana ajung sa cantareasca cam 30 kg sau sa aiba 8 ani (Academia Americana de Pediatrie, 1996). Copiii care folosesc un loc adaptabil pot fi in siguranta pana cand capul lor ajunge la nivelul scaunului din spate. Daca nu se foloseste un astfel de loc, e nevoie de o centura care sa tina abdomenul copilului. Centurile peste umar sunt destinate protectiei adultilor. Copiii trebuie sa foloseasca centurile manuale pentru scaunele din spate. Air bag-urile nu pot asigura protectia copilului si pot fi letale pentru copiii mici (Academia Americana de Pediatrie, 1996). Cea mai sigura zona din masina este, pentru un copil, partea de mijloc a banchetei din spate. Copiii nu trebuie sa stea pe locul din fata decat in caz de urgenta, iar atunci scaunul din fata terbuie deplasat cat mai pe spate (Academia Americana de Pediatrie, 1996).

ATENTIE

Centurile de siguranta trebuie tinute peste solduri, ci nu peste abdomen. Copilul trebuie invatat sa stea dreapt. Centura peste umar e folosita numai daca nu trece peste gatul sau fata copilului.

Pentru ca aceste metode sa fie eficiente, trebuie folosite corect (Martinez, 1996). Ele sunt folosite gresit daca: centura nu trece pe unde trebuie; nu e folosit sistemul de sustinere cu benzi; nu asezam copilul cum trebuie (Graham, Kittredge, Stuemky, 1992). De aceea, nursele trebuie sa insiste asupra folosirii corecte si a regulilor de folosire si sa le arate parintilor ca acei copii care au scaun special in masina se poarta mult mai bine in aceasta situatie decat cu cei lasati liberi.

Injuriile pot aparea la opriri bruste ale masinii, daca anumite obiecte sunt lasate la voia intamplarii. La o oprire brusca, o simpla minge poate deveni un pericol pentru copil. De aceea, obiectele trebuie tinute in portbagaj.

Copilul nu trebuie lasat in partea din spate a unei camionete, deoarece poate cadea si poate fi lovit de o alta masina. De asemenean copilul nu trebuie lasat singur in masina intr-o parcare deoarece poate baga masina in viteza. Copilul se poate rani intr-o coliziune sau o incercare de a sari din masina.

Copiii peste 3 ani sunt adeseori implicati in accidente cu pietoni. Datorita capacitatilor motorii de a merge, a alerga, a urca, a deschide usa, a sari gardul, ei sunt dispusi pericolelor daca nu sunt supravegheati. Copilul nu constientizeaza pericolul sau viteza masinii si e lovit de aceasta. Unele activitati pot duce la accidente auto: alergatul dupa minge, joaca prin frunze sau cu zapada, mersul cu tricicleta, joaca in spatele unai masini sau dupa o curba. Cand copiii se joaca aproape de o sosea, e bine sa aiba un stegulet pe tricicleta care sa fie vizibil din masina.

Prevenirea injuriilor in circulatie implica protejarea si educarea copiiilor in privinta pericolelor pe care le prezinta masinile, in miscare sau parcate. Desi e greu sa ai incredere ca un copil prescolar asculta totul, parintele trebuie sa il invete sa se uite in stanga si in dreapta inainte de a traversa starda, sa cunoasca culorile semaforului si semnificatia lor si sa urmeze indicatiile agentului de circulatie. E important sa aplice ceea ce invata, iar copiii invata prin imitare.

b) INECUL

Inecul este a doua cauza de deces in randurile baietilor si a treia in randurile fetelor intre 1-4 ani. Rata inecului la copiii mici s-a modificat putin, in ciuda strategiilor de prevenire (Brenner, Smith, Overpeck, 1994). Datorita capacitatilor de locomotie, copiii pot ajunge in zone periculoase, cum ar fi cada de baie (Schmidt si Madea, 1995), piscina, santuri de irigare, gropi pentru stalpi, lacuri. Chiar si alte surse de apa, ca toaleta sau o galeata, pot fi periculoase. Daca se apleaca, copilului ii este greu sa se mai ridice datorita fortei sale scazute si a slabei coordonari (Jumbelic si Chambliss, 1990). De aceeea, apa din orice vas trebuie aruncata dupa folosire. Copiilor le place sa exploreze si sa investigheze, dar nu sunt constienti de pericolul reprezentat de apa si de neputinta lor in apa. De aceea, innecul reprezinta o amenintare. Moartea are loc in cateva minute, diminuand sansa de salvare si supravietuire.

Este esential sa supraveghem copiii in apropierea unei surse de apa; nu e suficient sa invatam copiii sa inoate pana la 4 ani, si acest fapt poate duce la o falsa impresie de siguranta. Piscina trebuie inchisa de jur imprejur cu un gard de protectie. Parintii trebuie sa cunoasca resuscitarea cardiorespiratorie (CPR) si sa detina un echipament de protectie pe marginea piscinei aprobat de institutiile avizate (Academia Americana de Pediatrie, 1993)

c) ARSURILE

Arsurile sunt pe locul 2 dupa accidentele auto in cazul fetelor si pe locul 3 in cazul baietilor ca o cauza a mortii prin accident. Capacitatea copilului de a se urca, de a se intinde si de a ajunge la obiecte aflate deasupra lor face ca orice suprafata fierbinte sa devina un eventual pericol. O sursa majora pentru arsuri sunt vasele cu lichide fierbinti pe care copilul le trage. O masura de precautie este sa intorcem manerul vasului spre interiorul sobei si sa punem aparatele electrice departe de copii (filtru de cafea). In mod ideal copilul nu trebuie sa ajunga la manerul unui vas. Usa de la cuptor trebuie inchisa chiar daca cuptorul e aprins sau stins. Partea exterioara a usii cuptorului poate fi fierbinte si poate cauza arsuri. Cuptorul cu microunde prezinta riscuri mai putine deoarece exteriorul ramane rece si cuptorul e pus in locuri inaccesibile, desi alimentele incalzite pot arde (Powell si Tanz, 1993; Steward si Pape, 1993).

Alta sursa de caldura cum ar fi radiatorele, semineele si lampile, sobele cu lemn trebuie sa fie prevazute cu mijloace de protectie. Partea superioara a unora dintre ele e proiectata pentru a se incalzi suficient pentru ca apa sa fiarba si sa asigure umiditatea. Sursele de caldura electrice trebuie puse undeva la inaltime astfel incat copilul sa nu poata urca pana la ele.

Obiectele fierbinti ca lumanarile, tamaia, scrumul, tigarile, vasele pentru ceai si cafea sau fierul de calcat trebuie tinute departe de copii. Flacara unei lumanari si fumul de tigara ii incita. Sunt recomandate scrumierele cu gaura in mijloc pentru ca tigara sa nu cada de pe margine, iar adultii ar trebui sa nu fumeze, sa nu gateasca, sa nu bea lichide fierbinti cand copiii sunt in apropiere. Daca se foloseste fata de masa copilul nu trebuie sa ajunga la marginea ei pentru a evita caderile unor obiecte si arsurile. Cand copiii sunt in apropierea unui foc incaltamintea le poate proteja picioarele de la arsuri (Riggs si altii 1992). Unul din cele mai grave tipuri de arsuri e cel provocat de flacari si apare cand copiii se joaca cu chibriturile si isi dau foc (Fig. 14-13).

Chibriturile trebuie tinute departe de copii, iar parintii trebuie sa-i invete despre pericolul de a se juca cu ele. Mai mult, orice casa ar trebui sa aiba detector de fum pentru a-i anunta in cazul unui incendiu. Planul de evacuare este, de asemenea, important.

Arsurile electrice sunt un pericol pentru copii. Datorita abilitatilor de a folosi obiecte mici si subtiri ei introduc agrafe sau alte obiecte in priza electrica. Unii copii chiar musca cablurile electrice. Cum apa este un bun conductor exista riscul unor arsuri electrice (Thomas, 1996). Un caz deosebit de arsura electrica a fost cind un copil a pus o baterie mica intr-un scutec ud (Mecrow, 1998). Prizele electrice ar trebui sa aiba un dispozitiv de protectie sau mascate dupa mobila (Fig. 14-14). Copiii nu trebuie lasati sa se joace cu aparate electrice sau baterii.

Unul din aparatele electrice care ii intereseaza pe copii este aparatul pentru popcorn. Copiii sunt atat de interesati incat ar putea smulge cablul electric sau s-ar putea arde cu uleiul incins.

Cel mai obisnuit tip de leziuni termale sunt provocate prin oparire. O astfel de arsura este provocata de apa cu o temperatura foarte ridicata, cu care copilul vine in contact cand rastoarna un vas sau cade in vana cu apa fierbinte (Pichoff, Schydlower si Stephenson, 1994). Putem supraveghea copiii cand sunt in apropierea apei si putem verifica temperatura apei din cada, dar putem stabili temperatura apei din casa la mai putin de 49°C. La acesta temperatura e nevoie de un contact de 10 minute cu apa pentru a provoca arsura. Apa cu o temperatura de 54° C, adica temperatura la care e reglata de obicei apa, expune locuitorii casei la arsuri in 30 de secunde. Nursele pot ajuta la prevenirea arsurilor, avertizand parintii asupra acestui pericol si recomandand reglarea temperaturii apei la un nivel de siguranta. Un instrument de masurare a temperaturii apei este cel care isi schimba culoarea pentru temperaturi intre 120°C-150°C; el indica 'fierbinte', 'rece', 'potrivit'. O alta metoda este adaugarea unui dispozitiv la robinet care reduce cantitatea de apa daca se ajunge la temperatura stabilita. Copilul se mai poate oparii cand incearca sa soarba din ceaiul sau cafeaua parintelui si isi varsa lichidul pe barbie si piept (Eadie, Williams si Dickson, 1995).

d) OTRAVIREA

Inghitirea unor agenti toxici e ceva obisnuit in primii ani de copilarie. Cel mai des apare la copiii in varsta de 2 ani. Desi, in multe cazuri, otravirea nu duce la moarte, poate avea consecinte ca contractarea esofagului. Riscul de otravire creste datorita activitatii bucale; copilul exploreaza obiectele gustandu-le. Preferintele de gust nu sunt selective si rafinate la copii. Copiii sub 6 ani tind sa manance substante neobisnuite. Chiar daca pot identifica elementele otravitoare, ei nu inteleg efectele toxice ale unui medicament luat in exces, cum ar fi vitaminele sau fierul. Siguranta aparenta oferita de aceste medicamente e accentuata de administrarea lor zilnica (Anderson, 1994; Koren, 1993). Aproape orice substanta ce nu este aliment poate fi daunatoare, inclusiv plantele de interior (Lamminpaa si Kinos, 1996), iar pana la 2 ani, copiii anvata sa se catare, sa deschida sertare si dulapuri, sa desurubeze. De asemenea, ei pot desface dopul unei sticle, cutiile de plastic si borcanele.

Totusi, e mai probabil ca copii sa inghita substante ca plante, agenti de curatire tinuti sub chiuveta, otrava de soareci (Parson si altii, 1996) si deodoranti, mai ales cei tinuti in bucatarie, baie sau garaj. Anumite substante necesita dopuri rezistente, cum ar fi medicamentele prescrise, dar multi copii au reusit sa le desfaca (desi acst tip de otravire a scazut la introducerea capacelor de siguranta). Deseori, farmacistul transfera medicamentele in cutii normale pentru cei mai in varsta, care au probleme cu desfacearea dopului. Anumite medicamente mai noi, ca nicotina (Corneli si altii, 1989; Wolff si altii, 1996) si drajeurile pentru tuse au creat noi pericole, deoarece nu dispun de capace de siguranta, iar drajeurile seamana cu bomboanele.

Multe substante toxice nu sunt protejate cu capace de siguranta si nu sunt pastrate corespunzator. Anumite obiecte din casa, cum ar fi apa de gura, ce contine etanol, pot fi toxice pentru copil.

Principalul motiv pentru intoxicare este depozitarea necorespunzatoare (Fig. 14-15). Copiii reusesc sa ajunga in locuri foarte inalte si securizate. La aceasta varsta, doar dulapurile incuiate sunt sigure.

Parintii trebuie sa aiba in casa 2 doze de sirop de ipeca, sa cunoasca folosirea si administrarea sa corecta si sa aiba numarul de telefon si locatia celui mai apropiat centru de control al otravirii (Schnell si Tanz, 1993). Masurile de urgenta si prevenire pentru otravirea ccidentala sunt prezentate in multe lucrari de specialitate.

e) CADERILE

La aceasta varsta, copilul inca poate sa cada, chiar daca spre finalul perioadei, abilitatile motorii sunt dezvolate si scade incidenta caderilor de pe scari sau de pe scaun. Totusi, leziunile sunt obisnuite in timp ce copilul se joaca (Mayr si altii, 1995). Copiii trebuie sa fie invatati cum sa se joace in siguranta (Mayr si altii, 1995; McEvoy, Montana si Panettieri, 1996).

Activitatile de catarat si alergare sunt complicate de neglijarea si lipsa de apreciere a pericolului, slaba coordonare si centrul de gravitate. O sursa de leziuni este caderea de pe scari. La aceasta varsta copiii se lovesc la cap mai mult decit copiii mai mari (Chiaviello, Christoph si Bond, 1994). De o parte si de alta a scarilor trebuie puse balustrade. Ferestrele care raman deschise cand e cald afara trebuie prevazute cu gratii. Caderea de la fereastra este o sursa majora a deceselor accidentale in comunitatile urbane cu un nivel socioeconomic scazut. Usile care duc la balcoane sau scari trebuie incuiate. Se poate folosi o incuietoare speciala, cu o bara metalica, la care copilul sa nu poate ajunge, avand in vedere ca se pot gandi sa foloseasca un scaun.

Alte surse sunt patuturile sau masinile. Patutul trebuie prevazut cu un grilaj de jur imprejur, iar salteaua trebuie plasata cat mai jos. Pe podea ar trebui sa existe un covor. O data ce copilul ajunge la inaltimea de 89 cm, ar trebui sa doarma intr-un pat normal, nu in patut. Daca patul e tip cuseta, parintii trebuie sa fie constienti de pericole: copilul poate cadea intre saltea si marginea de protectie. Daca patul e facut din tevi de metal, parintii trebuie sa verifice structura pentru ca copilul sa nu cada si sa se loveasca. Copiii care dorm intr-un pat etajat trebuie sa aiba peste 6 ani.

Copiii care sunt lasati liberi pot cadea de pe scaune inalte, carucioare, scaune de masina, carucioare din magazine (Smith si altii, 1996). E important sa fie supravegheati corespunzator.

Imbracamintea poate favoriza caderea. Pantofii care aluneca, pantofii largi, sosetele pot provoca caderea. Masurile de siguaranta, cum ar fi verificarea imbracamintii legarea sireturilor cu nod dublu, pot preveni astfel de leziuni inutile.

f) ASPIRATIA SI SUFOCAREA

De obicei, pana la 1 an copiii mesteca bine, dar pot intampina greutati cu bucatile mari de mancare, cum ar fi carnea sau hot-dog-ul si cu alimentele dure, cum ar fi nucile. Copiii mici nu pot scoate samburi din fructe sau oasele din peste. Ei trebuie sa invete sa mestece guma fara sa o inghita.

Jucariile trebuie sa fie alese tinand cont de pericolul partilor mici. Cele mai sigure sunt jucariile mari, fara margini ascutite sau elemente detasabile. Monedele, agrafele de hartie, cuiele, degetarele, suruburile, bijuteriile (mai ales cerceii) si tot felul de ace folosite in casa pot cauza daune, mai ales daca sunt inghitite sau aspirate. Datorita pericolului aspiratiei, parintii trebuie sa fie invatati procedurile de urgenta.

O cauza a mortii prin asfixiere este usa de garaj electrica. Copiii care se joaca in garaj pot ramane blocati sub usa. Desi usa ar trebui sa se ridice cand loveste un obiect, se intampla sa nu se ridice daca lovesc un obiect flexibil sau unul care e prea aproape de pamant. Dispozitivele de control trebuie plasate in locuri inaccesibile pentru copii, cum ar fi sus pe un perete sau in masina incuiata si trebuie sa le explicam ca nu sunt o jucarie. Periodic, usa trebuie verificata, pentru a vedea daca se ridica in cazul in care loveste un obiect. O alta cauza a asfixierii si strangularii este siretul de la gatul unei geci sau de la gluga. Aceste snururi pot fi prinse in timpul jocului si pot cauza strangularea (Pless, 1996).

Sufocarea apare mai rar in timpul acestei perioade, dar exista o amenintare permanenta din partea frigiderelor, cuptoarelor si altor aparate vechi. Copilul se poate baga in aceste aparate si, daca inchid usa, pot ramane inchisi inauntru. Astfel de incidente pot fi evitate daca indpartam aceste aparate sau le scoatem usile. Copiii se mai pot sufoca si in cutiile de jucarii care au capacul greu si se inchide peste ei. Parintii trebuie avertizati asupra acestui pericol si stimulati sa cumpere cutii cu capace usoare, detasabile.

g) LEZIUNILE CORPORALE

Copiii sunt neindemanatici in multe privinte si isi pot face mult rau in timp ce merg si tin un obiect ascutit in mana sau au mancare sau obiecte, cum ar fi o lingura, in gura. Cel mai bine e sa prevenim aceste situatii. La prescolari cel mai important e sa-i invatam sa fie in siguranta. Copilul terbuie invatat ca atunci cand merge si tine un obiect ascutit, ca o furculita, un cutit sau o foarfeca, varful ascutit trebuie tinut departe de fata. Echipamentul de gradinarit sau din atelier e periculos, iar armele de foc trebuie tinute incuiate in dulap (Denno si altii, 1996). Masina de taiat iarba e deosebit de periculoasa, iar copiii nu au voie in zonele unde e folosita aceasta, nici sa mearga pe aceasta masina (Alonso si Sauchez, 1995; Vosburgh si altii, 1995). Instruirea in privinta armelor trebuie sa ii invete respectul fata de acestea, folosirea lor corecta si cuprinde armele fara praf de pusca, care pot cauza leziuni grave (Lie si altii, 1994). Mai mult, copilul trebuie avertizat si protejat fata de un eventul pericol reprezentat de animale.

Jucariile pot reprezenta un pericol si trebuie luate masuri de siguranta cand alagem jucariile. Cele mai multe jucarii sunt pe categorii de varsta, scrise pe ele.

In casa trebuie sa existe siguranta si sa se ia masurile recomandate pentru fiecare categorie de varsta. O masura in plus este folosirea sticlei securizate la usi, ferestre, mese. De asemenea, copilul nu are voie sa alerge, sa sara, sa se joace cu mingea in apropierea suprafetelor de sticla (Armstrong si Molynex, 1992).