Tumorile maligne ale colonului

Tumorile maligne ale colonului

Cancerul, aceasta boala teribila care macina omenirea de milenii, cu toate cunostintele acumulate in domeniu, continua sa fie una din cele mai grave boli si in pragul mileniului al III-lea. Exista dovezi ca boala neoplazica a afectat omenirea inca din vremuri preistorice. Mumii egiptene din perioada 3000 i.e.n. aveau metastaze osoase.

Odata cu dezvoltarea economica si sociala, omenirea si lumea medicala, in special, a devenit din ce in ce mai constienta de acest flagel si din ce in ce mai antrenata in lupta impotriva acestei boli care nu-si lasa dezvaluite secretele.

Cu toate ca s-au facut pasi importanti si s-a descoperit tratamentul eficace in cazul multor boli, unele fiind chiar eradicate, boli care altadata erau incurabile, cancerul ramane in continuare un mit al incurabilitatii cu evolutie iremediabila, jalonat de un tratament lung si complicat.

Rezultatele cercetarilor in domeniu insa, indreptatesc speranta victoriei in lupta cu aceasta boala. Evolutia a fost foarte lenta, progresele cele mai importante obtinandu-se doar in ultimele decenii.

Hipocrate a fost primul care a incercat sa explice invazia si raspandirea cancerului, presupunand ca boala apare prin difuziunea "bilei negre", unul din fluidele organismului, si aceasta teorie a rezistat peste 2000 de ani.

De abia in 1828 Johanes Peter Muler a descris etimologia celulara a cancerului. De atunci si pana in prezent s-au facut multe progrese, in primul rand in domeniul organizarii luptei contra cancerului si in al doilea rand prin dezvoltarea unor noi ramuri ale stiintelor medicale, dintre care genetica moleculara se pare ca va detine cheia succesului.

Cu toate acestea, desi s-a acumulat un volum imens de date despre cancer adevarate biblioteci, la ora actuala inca nu putem trata tumorile maligne decat mutiland, arzand sau intoxicand organismul bolnavilor.

Eforturile cercetatorilor se focalizeaza in mai multe domenii si anume:

Stabilirea etiologiei cancerului colic, si nu numai, apanajul cercetarii fundamentale,

Cercetari in domeniul diagnosticului precoce, pentru depistarea unor markeri din ce in ce mai specifici sau a unui complex biologic predispozant bolii neoplazice colorectale,

Cercetari in domeniul profilaxiei cancerului colorectal,

Cercetare in scopul imbunatatirii mijloacelor terapeutice chirurgicale si adjuvante.

Atata timp cat etiologia cancerului ramane incerta, neavand inca un numitor comun al tuturor modalitatilor de manifestare a acestei boli, domeniile de cercetare sus mentionate vor fi inca multa vreme de stricta actualitate.

Desi se pare ca s-a ajuns la un punct critic in ceea ce priveste tratamentul chirurgical, principiile oncologice adaptate la chirurgia colica fiind bine statuate, progrese se pot realiza si pe acest taram.

Aceste progrese tin insa de domeniul tehnicii si aparaturii, cum ar fi de exemplu sutura mecanica si laparoscopia. Beneficiile aduse de acestea pentru bolnav sunt certe dar, in continuare raman de evaluat rezultatele tardive postoperatorii obtinute prin aceste metode.

1 Epidemiologie

Statisticile mai demonstreaza ca boala neoplazica se situeaza alaturi de bolile cardiovasculare si accidentele in primele 3 locuri in ceea ce priveste mortalitatea in toate tarile lumii. Anual se inregistreaza peste 6 milioane de noi cazuri de cancer, dintre care pe primul loc sunt cele digestive.

In cadrul neoplaziilor localizare colorectala a cancerului ocupa locul al doilea dupa localizarea gastrica. Incepand cu ultimele decenii insa, asistam la o evolutie diferentiata a celor doua localizari. Pe cand incidenta cancerului gastric inregis­treaza o scadere constanta, incidenta cancerului colorectal dimpotriva este in crestere, tinzand sa ocupe primul loc in ierarhia cancerelor digestive.

In SUA cancerul colorectal are o rata de 140.000 cazuri noi pe an, fiind responsabil de 60.000 de decese anual. Aproape 7% din americani au nesansa ca in decursul vietii sa se imbolnaveasca de cancer colorectal.

In Marea Britanie, in anul 1990, au fost inregistrate 17 223 de decese prin cancer colic, ocupand locul secund dupa cancerul plamanului.

In tara noastra, rata mortalitatii prin cancer colic este in continua crestere, astfel incat in 1981 aceasta a fost de 5,3/100.000 locui­tori, reprezentand 4,2% din totalul neoplaziilor.

Ea a crescut de la 2,7/100000 la femei si 3,9/100000 la barbati, cat a fost in 1962. Aceasta tendinta este reflectata si in cazuistica Clinicii de Chirurgie I din Targu Mures.

Avand in vedere ca potentialul de tratament dupa cura chirurgicala a ramas neschimbat in ultimii 40 de ani, singura speranta de imbunatatire a prognosticului la bolnavii cu cancer colic ramane diagnosticul precoce prin dezvoltarea unor metode de screening pentru tumorile primare si surprinderea din timp a recidivelor, precum si dezvoltarea metodelor de tratament adjuvant.

Distributia geografica, carcinomul colorectal are o distributie neuniforma pe glob.

Tarile cu prevalenta cea mai scazuta o intalnim in Asia, Africa si America de Sud cu exceptia Argentinei, iar cea mai mare in vestul Europei si in America de nord.

Variatiile privind incidenta neoplasmului colic depind si de nivelul de dezvoltare a diferitelor tari, lipsa mijloacelor de depistare eficienta si precoce, precum si un nivel scazut al educatiei sanitare.

Incidenta in functie de varsta si sex, in general incidenta bolii creste odata cu inaintarea in varsta, cei mai afectati sunt persoanele cu varste cuprinse intre 60-69 de ani.

O atentie deosebita se acorda prezentei afectiunii la tineri, incidenta neoplasmului la persoanele sub 40 de ani variaza intre 2 - 4 %. Bulow arata ca la bolnavii tineri neoplasmul de colon este mai frecvent situat pe partea dreapta la barbati si pe stanga la femei. In raport cu sexul distributia este aproximativ egala, cu usoara predominanta pentru sexul feminin.

Distributia topografica aproximativ 50% din cancerul de colon se localizeaza in sigma, 25% pe colonul drept (cec si ascendent) si 25% pe colonul transvers, flexura splenica, colon descendent si flexura hepatica.

Carcinoamele sincron

Warren si Gote stabilesc criteriile care definesc cancerul sincron al intestinului gros: fiecare tumoare sa fie distincta si sa nu fie metastaza celeilalte.

In 1958 Moertel si colaboratorii, considera ca tumorile diagnosticate pe parcursul a 6 luni pot fi considerate sincrone. Incidenta raportata a tumorilor sincrone este variabila, aceasta depinzand probabil de asiduitatea cu care este investigat restul colonului dupa ce s-a descoperit un neoplasm. Aceasta constatare este valabila in special la pacientii la care initial s-a diagnosticat un cancer rectal.

Incidenta carcinomului sincron variaza in functie de autor intre 1,5% - 8 Polipii benigni au o frecventa de 12-60% la bolnavii cu un singur cancer si de 57-86% la cei cu cancere sincron .

2 Etiologie

In etiologia cancerului de colon au fost incriminati o serie de factori dintre care cei mai importanti sunt:

Dieta

Un risc crescut in aparitia cancerului de colon i s-a atribuit celor care au un regim alimentar sarac in fibre. Lipsa vegetalelor in special a celor din familia cruciferelor (varza), a fost avansata ca o cauza majora de cancer colorectal. Studiile experimentale au demonstrat ca ingredientii activi ai acestor vegetale inhiba activitatea carcinogenilor in inductia tumorilor gastro-intestinale.

De asemenea o dieta bogata in grasimi animale constituie un factor de risc major. Incriminarea grasimilor ca un factor posibil etiologic deriva din conceptul ca regimurile occidentale favorizeaza dezvoltarea unei flore bacteriene ale carei microorganisme pot degrada sarurile biliare la carcinogeni.

Colecistectomia in antecedente

Vernick si Kuller gasesc un risc crescut pentru cancerul de colon drept, la ambele sexe, dupa aceasta operatie. Allende si colaboratorii, incrimineaza afectiunile veziculei biliare ca factori de risc in aparitia cancerului de intestin gros si ca acest risc creste si mai mult dupa co­lecistectomie.

Deasemenea s-a demonstrate ca in urma colecistectomiei creste excretia de acizi biliari, acizi care exercita un efect toxic asupra mucoasei intestinale, efect care-l exercita ca si acizi grasi prin legarea puternica a calciului.

Depletia mucoasei in calciu duce la descuamarea si proliferarea celulelor, iar cantitatea de acizi biliari care nu se leaga de calciu ataca AND-ul cellular ducand la modificari neoplazice.

Asocierea cu alte afectiuni ale colonului.

Cancerul colic poate aparea pe un colon indemn; exista insa afectiuni ale colonului care reprezinta conditii favorabile dezvoltarii neoplasmului. Acestea pot fii considerate leziuni precanceroase:

• Polipoza colica degenereaza in 20 - 27% din cazuri,
• Rectocolita ulcerohemoragica in 21 - 32% din cazuri cu predispozitie pe colonul transvers,
• Boala Crohn,
• Infectia cu Schistosoma japonicum poate influenta aparitia cancerului de colon,
• Megacolonul in proportie de 3 - 5,4% din cazuri.

Riscul malignizarii creste proportional cu vechimea bolii predispozante.

Factori genetici

Datorita unor tulburari genetice de pe cromozomul S, bolnavii cu polipoza adenomatoasa ereditara au predispozitii ereditara de a dezvolta cancer de colon.

Iradierea

Pacientii care au fost iradiati pelvin par a avea un risc crescut de a face cancer rectosigmoidian fata de populatia neiradiata. Revazand datele din literatura putem concluziona ca exista un risc real de a dezvolta neoplasm postiradiere, acesta fiind de pana la 8 ori mai mare fata de lotul martor. La femeile iradiate pentru cancer ginecologic acest risc este de 2-3,6 ori mai mare.

3 Forme anatomo-clinice

Cancerul rectocolonic polipos

Sunt descrise doua forme:   1) ereditara;

2) nonereditara.

Baza genetica. Genele alterate actioneaza prin trei mecanisme principale (tabelul I). Primul implica prooncogenele: mutatia uneia din cele alele normale

determina activarea lor in oncogene care produc transformarea celulara.

Al doilea implica genele de suspensie a cresterii tumorale (GSCT), denumite si antioncogene: inactivarea ambelor alele determina cresterea si proliferarea celulara necontrolata.

Al treilea mecanism de malignizare care consta in alterarea unor gene "antimutatoare" sau "de stabilitate" : mutatiile lor conduc la repararea defectoasa a leziunilor ADN, ceea ce are drept consecinta acumularea unui numar impresionant de mutatii in genomul colonocitelor pe cale de transformare.

Tabelul I. Principalele gene implicate in patogenia neoplasmului colorectal

unde: FAP- polipoza adenomatoasa familiara si HNPCC - cancer colorectal ereditar nonpolipos

Elementul initiator este aceiasi in ambele forme de cancer rectocolonic polipos si anume inactivarea prin mutati nonsens a genei de suspensie a genezei tumorale si unei proteine APC trunchiate, ce are ca rezultat acumularea intracitoplasmatica de β-catenina si activarea unor factori de transcriere.

Neoplasmele nonereditare reprezinta 70 -80 % din totalul neoplasmelor rectocolonice si se dezvolta la nivelul polipilor adenomatosi.

Leziunile premaligne sunt polipi colonici caracteristici fenotipului unor sindroame ereditare. Acestea sunt reprezentate de sindroamele ereditare de polipoza adenomatoasa colonica si de sindroamele de hamartomatoza colonica ereditara.

Cancerul rectocolonic nonpolipos

Poate fi clasificat in doua forme: 1) ereditara, 2) sporadica - neoplasm colorectal nonpolipos nonereditar.

Baza genetica. In 80 % din cazuri s-au relatat alterari ale genelor sistemului "repararii imperecherilor gresite" -hMSH2 ( human MutS homolog), hMSH3.

Aceasta se datoreaza unei instabilitati genomice particulare, manifestata prin prezenta intr-o singura celula, a zeci de mii de mutatii la nivelul regiunilor ADN repetitive sau genetice.

Forma ereditara. Termenul "nonpolipos" se refera la prezenta unui numar mic de polipi colonici (de cele mai multe ori solitari, dar oricum sub 100) in marea lor majoritate cu dimensiuni mici si, uneori cu un aspect macroscopic plat. Transformarea maligna a acestora este mai rapida decat cea a polipilor populatiei generale.

Un rol important in identificarea pacientilor cu neoplasm colorectal nonpolipos ereditar il au "criteriile Amsterdam":

existenta a cel putin trei rude cu diagnostic histologic de carcinom colonic:

cel putin una trebuie sa fie ruda de gradul I cu celelalte doua;

sa fie afectate cel putin doua generatii succesive si

cel putin un diagnostic sa fie stabilit inaintea varstei de 50 de ani.

Forma nonereditara sau sporadica este o forma putin diagnosticata la noi in tara.

Apare de novo la nivelul mucoasei colonice, histogenetic fiind posibila preexistenta adenoamelor plane nedetectabile macroscopic corespunzatoare ariilor de

displazie din mucoasa. Potentialul invaziv este ridicat, embolizarile limfatice producandu-se rapid.

4 Forme Anatomo-patologice

Localizarea anatomica. Tumorile rectocolice se pot dezvolta in orice segment al intestinului gros, cel mai adesea fiind localizate la nivelul colonului ascendent si rectosigmoidului.(fig 1)

Figura 1 - Aspectele macroscopice ale tumorilor colorectale si cateva din imaginile radiologice tipice: a) rect amputat; b) caracter schios sigmoidian; c) "cotor de mar"; d) "pantalon bufant"; e) stenoza in palnie; f) cancer vegetant "in virola".

Aspectele macroscopice mai frecvent intalnite sunt:

forma ulceranta are aspectul tipic al ulceratiei maligne, cu marginile crescute in relief , neregulate, adesea cu baza necrotica. De forma circulara sau ovalara, poate ocupa mai mult de un sfert din circumferinta colonului. Leziunea are tendinta sa infiltreze peretele colonului in profunzime, cu riscul perforatiei mai mare decat la celelalte forme.

Forma infiltrativa, apare mai frecvent la varste inaintate, evolutia sa fiind lenta, dar conduce la stenoze extinse .peretele colic fiind indurate, cartonat, rigid.

Forma polipoida, leziune de tip proliferativ, ce proemina in lumenul intestinal, rar asociata cu forma infiltrativa. Are aspect lobulat, cu lobuli de diferite marimi. Uneori prezinta ulceratii pe suprafata care isi maresc aria in timp. Leziunile polipoide sunt focalizate mai frecvent pe cec si colonul as­cendent.

Forma anulara sau stenozanta, este o leziune circulara care variaza ca intindere, cu tendinta la ulcerare. Se poate extinde pe cativa centimetri in axul longitudinal al colonului sau poate fi mai ingusta. Leziunile extinse le intalnim mai frecvent in rect, iar pe cele scurte in transvers si descendent, complicandu-se cel mai adesea cu ocluzii.

Forma coloida, descrisa numai de anumiti autori. Termenul este folosit pentru leziunile care produc o mare cantitate de mucina ce-i confera o imagine aparent gelatinoasa. Aspectul poate fi polipoid, ulcerativ sau infiltrativ.

Gradul de diferentiere tumorala

Gradul de diferentiere tumorala variaza nu numai de la tumoare la tumoare, dar si in cadrul aceleiasi leziuni, tinzand sa fie heterogene morfologic. Acestea fac clasificarea oarecum subiectiva si dependenta de numarul de sectiuni facute prin tumoare.

In 1925 Broders propune un sistem cu patru grade de diferentiere:

bine diferentiat,

moderat diferentiat,

slab diferentiat si nediferentiat sau anaplastic.

In 1940 Dukes foloseste un sistem propriu cu patru grade de diferentiere, dupa cum urmeaza:

gradul I: asemanator unui adenom, cu proliferare epiteliala activa,

gradul II: celulele tumorale maligne sunt mult mai intesate, dar pastreaza inca modelul glandular,cu peretii glandelor formate din unul sau doua straturi groase, cu nuclei profunzi si rar mitoze neregulate,

gradul III: celulele sunt asezate in cercuri neregulate, pe doua sau trei randuri in profunzime, cu frecvente mitoze, nu respecta structura glandu-lara, 

tumorile coloide sau mucinoase: variaza ca grad de diferentiere, dar au ca trasaturi commune  producerea abundenta de mucina ce ocupa cel putin 60% din volumul tumoral.

In afara gradului histologic al tumorii, alte aspecte microscopice au importanta privind prognosticul:

aspectul marginilor tumorii: cancerele cu margini bine sau numai partial circumscrise au un prognostic mai bun decat cele cu margini slab definite, unde celulele canceroase infiltreaza tesutul normal din jur;

infiltratele inflamatorii si limfocitele intratumorale: tumorile care au la periferie infiltrat inflamator si limfocite metastazeaza mai putin decat cele la care lipsesc aceste manifestari. Acest infiltrat pare sa fie un indicator al raspunsului imun antitumoral al bolnavilor, fiind mai important din punct de vedere prognostic decat gradul de diferentiere celulara.

Caile de diseminare tumorala

Acestea pot fi:

directa

limfatica

venoasa

intramurala

perineurala

peritoneala

Extensia directa prin submucoasa se face progresiv, in sens longitudinal sau transversal, in pro­funzime sau in suprafata. Invazia longitudinala depaseste cu 10 cm limita macroscopica a tumorii, cea circumferentiala poate produce stenoze, mai frecvent la nivelul sigmoidului.

Invazia radiala afecteaza secvential planurile peretelui colonic. Astfel tumoarea prinde prima data mucoasa, apoi submucoasa, musculara si seroasa.

Depasind seroasa, formatiunea neoplazica poate cuprinde grasimea pericolonica, peritoneul sau alte structuri invecinate, in functie de localizarea tu­morii. Carcinoamele localizate pe partea retroperitoneala a colonului, in extensia radiala, vor invada structurile de pe peretele posterior abdominal precum duodenul, ureterul, rinichiul, muschiul iliac sau psoas.

Tumorile de pe peretele anterior al intestinului gros vor penetra in intestinul subtire, stomac sau organele pelvine.

Diseminarea limfatica constituie modul obisnuit de extindere. Dupa invazia retelei intraparietale, diseminarea cuprinde succesiv ganglionii epicolici, paracolici, intermediari si centrali. Invazia ganglionara nu depinde de dimensiunea tumorii ci mai mult de gradul de malignitate si de extensia in profunzime.

Jinnai arata ca intr-o treime din cazuri, statiile limfatice nu sunt parcurse succesiv, metastazarea putand interesa statiile intermediare sau centrale sarind peste grupele din apropierea colonului.

Tumorile unghiului splenic pot interesa si ganglionii pancreatico-splenici. Pot exista metastaze la distanta fara prinderea ganglionilor. In mod obisnuit carcinomul colorectal produce o reactie inflamatorie in ganglionii de drenaj, motiv pentru care nu toti ganglionii mariti de volum sunt invadati tumoral, dar nici toate metastazarile ganglionare nu sunt urmate de cresterea in volum a nodulilor limfatici.

Diseminarea hematogena este consecinta penetratiei tumorale in venele colice si a antrenarii celulelor neoplazice in sangele venos.

Prin teritoriul venos portal se produc diseminarile in ficat, iar pe calea venelor lombare si vertebrale la nivelul plamanilor. Celulele neoplazice care depasesc filtrul capilar hepatic sau pe cel pulmonar se pot grefa in orice organ (rinichi, glande suprarenale, oase si ovar).

Diseminarea intralumenala: celulele maligne se pot desprinde spontan, in timpul examinarilor endoscopice sau a manevrelor intraoperatorii, grefandu-se oriunde pe suprafata mucoasei

Chiar daca implantarea intralumenala pare sa fie o cauza rara de recidiva, in timpul interventiilor chirurgicale trebuie sa ne asiguram ca aceste celule au fost distruse folosind diferite solutii, ca : providone-iodine sau hipoclorit de sodiu.

Metastazarea peritoneala: apare atunci cand se depaseste seroasa, celulele tumorale se pot exfolia de pe suprafata neoplaziei implantandu-se, gratie lichidului peritoneal si miscarilor peristaltice, oriunde in cavitatea peritoneala.

Cel mai frecvent in fundul de sac Douglas, in marele epiploon si ovare (tumorile Krukenberg). Diseminarea peritoneala se mai poate face si prin limfaticele retroperitoneale.

Rata aparitiei metastazelor peritoneale este similara cu cea hepatica si mult mai frecventa decat cea pulmonara.

5 Studiu clinic

Cancerul colo-rectal este unul dintre cele mai frecvente cancere inregistrate in practica medicala dar si cu mari posibilitati de profilaxie si tratament daca starile precanceroase sunt urmarite corect si prin urmare, diagnosticul este stabilit in perioada terapeutic utila.

Modalitati de debut

In evaluarea clinica a pacientilor cu neoplasm colo-rectal este necesar sa se tina seama de doua aspecte esentiale:

1) Existenta unui larg interval clinic asimptomatic ( de aproximativ 5 ani pentru adenocarcinoame) datorat cresteri tumorale lente.

2) Caracterul nespecific al simptomatologiei, aceasta aparand ca urmare a modificarilor de la nivelul tumorii (necroza, ulceratii, etc.) si tendintei de dezvoltare intraluminala sau intraparietala (obstructie, masa palpabila etc.)

Cancerul de colon prezinta:

tulburari functionale comune tuturor localizarilor pe cadrul colic,

semne particulare in functie de topografia tumorii.

Manifestarile generale constau in slabire, astenie, scadere capacitatii intelectuale si fizice, inapetenta, uneori subfebrilitate sau febra.

Tulburarile functionale comune:

Tulburari de tranzit intestinal sau modificarea tranzitului habitual. Initial apare la constipatie, ce se agraveaza progresiv si nu cedeaza la folosirea laxativelor sau purgativelor. Pe acest fond apar debacluri diareice care usureaza senzatia de balonare. Poate aparea o alternanta a constipatiei cu diareea aceasta fiind consecinta evacuarii intermitente a materiilor fecale acumulate deasupra obstacolului tumoral.

Durerile abdominale sunt localizate de obicei pe traiectul colonului, la nivelul tumorii. In stadiile incipiente este vaga si putin precisa la localizare, in tumorile obstructive durerea iradiaza de-a lungul colonului pana la nivelul tumorii si se percepe intermitent sub forma de crampe insotite de balonare la aceiasi nivel. In tumorile perforante de cec mimeaza simptomatologia unei apendicite.

Hemoragia: rara in cancerul de colon, poate fi evidenta sau oculta, cu sange de culoare inchisa (leziuni localizate proximal) si sange proaspat (tumori ale colonului descendent si sigmoid)

Semne particulare in functie de topografia tumorii

Neoplasmul de colon drept: tumorile sunt voluminoase, vegetante, de consistenta moale, uneori friabile si cu zone necrotico-ulcerate, rareori determinand modificari de tranzit intestinal.

Tabloul clinic este dominat de anemia secundara hemoragiilor oculte, tradusa prin astenie fizica, scaderea capacitati de efort, dispnee, inapetenta.

Durerile au caracter surd, profund, cu localizare in fosa iliaca dreapta si flancul drept.

Neoplasmul de colon transvers: macroscopic se prezinta cel des ca o tumoare voluminoasa, ulcero-vegetata, usor palpabila.

Clinic prezinta o simptomatologie de imprumut datorita raporturilor intime cu stomacul, pancreasul si colecistul.

Pot apare fistule gastro-colice sau jejuno-colice, manifestate prin diaree, varsaturi fecaloide cu alterarea grava starii generale.

Neoplasmul de colon stang: este localizarea cea mai frecventa a cancerului de colon, 75% avand sediul pe sigmoid.

Tumorile situate pe acest segment sunt de obicei mici in volum, infiltrative, stenozante, motive pentru care simptomatologia este dominata de modificari ale tranzitului intestinal.

Constipatia are o evolutie de scurta durata, progresiva, poate fi intrerupta de debacluri diareice prin evacuarea intermitenta a fecalelor acumulate deasupra obstacolului.

Simptomele mai sus mentionate caracterizeaza tumoarea primara. In aproximativ 5% din cazuri pacientii se prezinta cu acuze provocate de metastaze, tumoarea primara ramanand silentioasa.

Cancerul colorectal se poate asocia cu urmatoarele manifestari dermatologice: acantoza nigricans, dermatomiozite, pemfigus si piodermita gangrenoasa. Alteori, simptomele pentru care se prezinta bolnavul la medic sunt abcesele peritumorale si fistulele digestive interne si externe.

6 Explorari paraclinice

Explorarile obisnuite de laborator nu ofera ele­mente specifice pentru diagnosticul cancerului de colon. Putem gasi: anemie hipocroma microcitara de tip feripriv, hipoproteinemie, leucocitoza, VSH crescut, fosfataza alcalina si γ glutanil-transpeptidaza de asemenea crescute mai ales in metastaze hepatice.

Irigografia este metoda radiologica cea mai efi­cienta pentru diagnosticul cancerului de colon; usor de efectuat in orice serviciu de radiologie si cu rezultate corecte in aproximativ 90% din cazuri.

Tehnica cu dublu contrast este de preferat, rezulta­tele fiind superioare procedeului clasic. Imaginile obisnuite in cancerul de colon sunt: la­cuna, stenoza si stopul.

Lacuna corespunde unui proces proliferativ care nu intereseaza toata circumferinta colonului. Are contur neregulat, inomogen si uneori poate pre­zenta o ulceratie centrala; leziunea se situeaza pe un perete intestinal rigid.

Diagnosticul diferential se face cu un bolus fecal, polipi, compresii extrinseci, invaginatie intestinala, distorsiuni ale colonului pelvin etc.

Stenoza poate avea aspect inelar sau de cordon, intinzandu-se de obicei pe o distanta de 2-8 cm lungime; corespunde unui proces tumoral care in­tereseaza conturul colonului in intregime. Lumenul colonului adesea este excentric, neregulat, asema­nat cu aspectul unui "cotor de mar'.

Colonoscopia da posibilitatea investigarii vizuale directe a intregului colon si a recoltarii de material pentru examenul histologic. Asocierea cu examenul radiologic ridica corectitudinea diagnosticului la

Colonoscopia este indicata in urmatoarele situatii:

irigografie negativa la un pacient cu simptome caracteristice de cancer;

boala diverticulara fara aspect tumoral la examenul radiologic;

cand radiologul nu are experienta.

Cand irigografia si colonoscopia sunt negative se repeta examinarile pe un colon foarte bine pregatit sau se schimba examinatorul; daca si dupa a doua examinare rezultatele sunt negative se recomanda examinarea intregului tract intestinal, in particular intestinul subtire (boala Crohn).

In final, daca examinarile anterioare sunt negative, se recomanda laparoscopia cu examenul endoscopic concomitent.

Endoscopia abdominala este utila pentru identificarea maselor parietale digestive, dar mai ales pentru aprecierea stadiului tumoral (infiltrarea in ganglionii limfatici, metastazarea hepatica sau prezenta lichidului de ascita).

Utilizarea biopsiei ghidate sub ecograf permite diagnosticul histologic al proceselor localizate intrahepatice de dimensiuni mici.

Ecografia endorectala permite explorarea peretelui rectal si al spatiului perirectal si se realizeaza fie cu sonda rigida fara ghidaj, fie cu un ecoendoscop.

Endoscopia endorectala este indicata in urmatoarele situatii:

- confirmarea existentei unei formatiuni tumorale suspectate,

- localizarea tumorii si aprecierea penetratiei in profunzime,

- evaluarea vascularizatiei tumorale,

- detectarea recidivelor locale in conditii postoperatorii si postchimioterapie, respectiv postradioterapie,

- diagnosticul diferential cu afectiuni inflamatorii.

Nu exista un aspect ecografic specific pentru o anumita structura histologica. Totusi utilizarea criteriilor anatomice de evaluare a naturii tumorii pot sa fie utile (tabelul II).

Criterii ecografice de evaluare a naturii tumorilor detectate ecoendoscopic

Adenopatiile apar sub forma de noduli circulari cu caracter policiclic dispusi in vecinatatea tubului digestiv.

Tomografia computerizata. Desi permite analiza completa a cadrului colic nu este un examen de prima intentie pentru diagnostic. Tomografia este mai sensibila decat ecografia in cautarea adenopatiilor, dar nu poate identifica extensia pericolica la debut. Fiind utila si in depistarea metastazelor viscerale.

7 Stadializarea cancerului colorectal

In literatura de specialitate, stadializarea neoplasmului colorectal este considerata, datorita folosirii a peste 11 sisteme de clasificari de diferite centre oncologice de traditie.

Sistem in care elementul comun, primordial al stadializarii il reprezinta nivelul de penetrare a peretelui intestinal de catre tumora si volumul tumoral.

Multitudinea de factori, dupa care se face stadializarea cancerului colorectal, au determinat acceptarea a trei sisteme de clasificare: Dukes; Astler-Coller (modificat de Mac) si TNM.

Stadializarea TNM si supravietuirea la 5 ani in functie de studiu

Clasificarea TNM propusa de UICC (Union International Contre Le Cancer) cel mai utilizat sistem se bazeaza pe extinderea anatomica a diseminarii tumorale.

T = marimea tumorii primare

T_x­ - tumora primara nu poate fi stabilita

T₀ - tumora primara neevidentiabila

T_is - carcinom in situ

T₁ - tumora primara invadeaza submucoasa, mucoasa, dar

limitata la mucoasa

T₂ - tumora invadeaza musculara proprie sau musculara si

seroasa

T₃-T₄- depinde de depasirea seroasei sau seroasa intacta

T₃- invazia muscularei proprii +/- subseroasa, seroasa dar nu o depaseste; invazia grasimii pericolice, mezenterice

T₄ - tumora invadeaza seroasa +/- tesut si organele din jur distal la 2 cm de rect si posterior in dreapta si stanga colonului

N = situatia ganglionilor limfatici regionali

N_x - ganglionii nu se pot evalua

N_o - fara invazia ganglionilor limfatici

N₁ - invazia a 1-3 ganglioni limfatici

N₂ - invazia > 4 ganglioni limfatici

N₃ - invazia ganglionari regionali - masiv

M = prezenta metastazelor

M_x - nu se pot stabili

M_o - fara metastaze la distanta

M₁ - prezenta metastazelor la distanta: ficat, plaman, etc.

8 Strategii terapeutice

Chirurgia este componenta esentiala a tratamentului cancerului colorectal, interventia putandu-se adresa atat tumorii primare cat si metastazelor ganglionare si parenchimatoase. Se considera ca 80% din neoplasmele colorectale sunt potential curabile chirurgical.

Indicatiile tratamentului chirurgical pot fi de urgenta (de necesitate) perforatia neoplasmului cu peritonita generalizata si hemoragia digestiva neoplazica masiva fara tendinta la hemostaza sau pot fi elective (in absenta unor complicatii cu risc vital), permitand completarea explorarii bolnavului si pregatirea adecvata a interventiei chirurgicale.

Teoretic orice pacient cu CRC poate fi supus tratamentului chirurgical: pentru CRC localizat la peretele intestinal (stadiul 1 TNM) interventia are scop curativ; in cazul extensiei locoregionale si la distanta (stadiile 2 si 3 TNM) chirurgia asigura exereza tumorii primitive si incerca indepartarea cat mai completa a tesuturilor invadate si a metastazelor; pentru CRC complicate ( obstructie, perforatie, hemoragie) si/sau cu metastaze la distanta (stadiul 4 TNM).

Complicatii. In unele situatii particulare tratamentul chirurgical nu se poate efectua, ca in CRC cu metastaze hepatice diseminate, metastaze pulmonare ori in conditii patologice asociate care contraindica interventia chirurgicala.

Adevarata conduita operatorie apartine chirurgului numai dupa deschiderea abdomenului si explorarea completa si minutioasa a cavitati abdominale; dupa intinderea leziunilor, mobilitatea lor si prezenta sau lipsa metastazelor, operatorul are de hotarat intre o abtinere totala de la orice fel de operatie, o operatie paleativa ( sunt acelea care tumoarea, metastazele, tesutul tumoral raman pe loc in urma procedeului chirurgical folosit) sau o operatie radicala, cu viza oncologica.

Procedeele tehnice chirurgicale

Bazandu-ne pe evaluarile preoperatorii si intraoperatorii precum si pe rezultatul histologic, operatiile pentru cancerul de colon se clasifica in: curative, paleative si nedefinite.

Operatiile curative sunt executate in raport cu topografia vaselor sangvine si limfatice si constau in exereza tumorii cu un segment de intestin, impreuna cu teritoriile limfatice de drenaj.

Factorul decisiv in alegerea tipului de interventie curativa este localizarea tumorii:

a) hemicolectomia dreapta se recomanda cand tumoarea este localizata pe cec, ascendent, flexura hepatica si 1/3 proximala a transversului.

Aceasta presupune indepartarea ultimilor 10 cm din ileonul terminal, cecul, ascendentul si 1/3 proximala a colonului transvers dupa ligatura si sectionarea arterei ileocecolice, arterei colice drepte si a ramurei drepte a colicii medii (hemicolectomia dreapta standard sau clasica), realizandu-se in acest fel si extirparea ganglionilor epicolici, para-colici si intermediari, dar nu si a celor centrali situati la originea arterei mezenterice superioare.

De aceea, pentru a fi cu adevarat radicali este necesara ligatura si sectionarea arterei colice medii cat mai aproape de emergenta din artera mezenterica superioara largind astfel aria limfadenectomiei.

Ca rezultat al acestei manevre creste lungimea colonului transvers rezecat pana la limita dintre 1/3 medie si cea distala (hemicolectomie dreapta largita).

Indicatiile hemicolectomiei drepte sunt bolnavii varstnici, tarati sau la obezi. Refacerea continuitatii tubului digestiv se reali­zeaza printr-o anastomoza ileo-colica Termino - Terminala, Termino - Laterala, Latero - Laterala sau Latero - Terminala.

Tumorile de flexura si de extremitati se indepar­teaza printr-o hemicolectomie dreapta sau stanga largita

Figura 2 - Hemicolectomie dreapta standard.

b) hemicolectomia stanga sunt indicate in tumorile extremitati distale a colonului transvers, flexurii splenice, colonului descendent si sigmei .

Se ligatureaza artera mezenterica inferioara la origine; vena sub marginea inferioara a pancreasului, realizandu-se o anasto­moza intre colonul transvers proximal si rect.

Figura 3 - Hemicolectomia stanga standard

c) colectomia segmentara este practicata in tumorile limitate la portiunea medie a colonului transvers in conditii cu totul particulare deoarece nu respecta intru totul principiile chirurgiei oncologice.

Rezectia segmentara a sigmei nu se practica in leziunile canceroase decat in situati particulare in general la bolnavi cu risc mare operator. In rest cancerele sigmei constituie indicatia pentru hemicolectomia stanga.

Figura 4 - Rezectie segmentara de sigmoid

d) operatia Hartmann, constituie operatia la care apelam in general in cancerul sigmei complicat ( ocluzie, perforatie) constand in rezectie segmentara finalizata cu anus terminal pe capatul colic proximal si inchiderea bontului colic distal.

e) colectomia totala isi are justificarea in cancerele multiple sau succesive precum si in cancere extinse ale colonului transvers care nu se preteaza nici la hemicolectomie dreapta nici stanga.

Operatiile paleative se adreseaza unor tumori inoperabile, prin extensie loco-regionala sau diseminare la distanta, complicate cu hemoragie, stenoza sau perforatie.

In tumorile sangerande sau perforante se practica rezectie colica chiar in prezenta diseminarilor neoplazice.

Rezolvarea obstructiei data de un neoplasm inoperabil se realizeaza prin deviatii interne sau externe ( colostomii).

9 Valoarea terapiei complementare asociata colectomiei totale si subtotale pentru cancerul colorectal

Chirurgia ocupa un loc central in tratamentul cancerului colorectal. Necesitatea aplicarii tratamentului combinat chirurgie si radioterapie in cadrul majoritatii cancerelor rectale si foarte rar in cazul cancerelor localizate la nivelul colonului a fost argumentata a fost argumentata de studii clinice randomizate si nerandomizate.

Aceste argumente sunt urmatoarele:

Imbunatatirea supravietuirii dupa interventiile chirurgicale cu intentie curativa in ultimi 20-30 de ai au fost minime.

Incidenta recidivei locale dupa interventia chirurgicala considerata radicala este mare variind intre 20-70% pentru cadrul neoplasmului rectal T₃-T₄ sau Dukes B₁, C₁. Din aceste considerente pentru prevenirea recidivei locale prin radioterapie cu sau fara asocierea chimioterapiei se impune.

La pacientii cu tumori fixate, nerezecabile tratamentele combinate agresive ( radioterapie si chimioterapie) imbunatatesc atat controlul local cat si supravietuirea.

Radioterapia foloseste ca agent terapeutic radiatiile ionizate care interactioneaza cu celulele tumorale din volumul iradiat si determina moartea celulelor tumorale prin mai multe mecanisme (apoptosis, autoliza, fagocitoza, pierdere prin exfoliere).

In tratamentul cancerului colo-rectal, cea mai folosita metoda de iradiere este radioterapia externa, sursa de iradiere fiind la distanta de 75-100 cm de volumul iradiat.

Radioterapia externa se efectueaza cu energie inalta intre 1,25-25 MeV folosind:

Raze X eliberate de acceleratoarele lineare; fotonii emisi de acceleratoare au randament crescut in profunzime.

Fotonii gamma cu energie 1,25 MeV, emisi de aparate de cobaltoterapie.

Brachiterapia - in care sursa de iradiere este pusa in contact cu tesutul tumoral - se asociaza rar in anumite cazuri bine precizate. Necesita aparatura speciala.

Rolul chimioterapiei citostatice adjuvante

Se considera ca 80% din cancerele colorectale sunt curabile chirurgical in momentul diagnosticului.

Esecurile se datoreaza tesuturilor canceroase reziduale microscopice si micrometastazelor, obiectivul chimioterapiei fiind indepartarea celulelor maligne viabile cu scaderea ratei de recidiva locala si imbunatatirea supravietuirii.

Chimioterapia citostatica adjuvanta se efectueaza in continuarea interventiei chirurgicale curative este recomandata pacientilor in stadiul Dukes C si in anumite categorii cu risc crescut in stadiul B₂ (2 si 3 TNM).

Efectele agentilor chimioterapici folositi in tratamentul CRC sunt contradictorii, dar numai combinatiile pe baza de 5- fluorouracil (5 FU) s-au dovedit efeciente in trialuri clinice controlate. Chimioterapia poate fi efectuata pe cale sistemica sau portala.

Optimizarea chimioterapiei citostatice prin modulare 5 FU cu factor citrovorum a dus la cresterea eficientei terapeutice. Introducerea de noi molecule in chimioterapia citostatica: inhibitori de timidilat sintetaza, fluoropirimidine orale, oxaliplatin si inhibitori de topoizomeraza, Campoto, anticorpi monoclonali, sunt ale variante de optimizare a chimioterapiei cancerului colorectal si de ameliorare a rezultatelor terapeutice.

Metodele de tratament in cancerul colorectal avansat sunt predominant medicale - chimioterapie citostatica, radioterapie externa petru localizarile rectale.

Interventiile chirurgicale paleative pentru asigurarea tranzitului intestinal se impun in cazul semnelor clinice de ocluzie.