Tumorile intestinului gros si rectului - tumori maligne

TUMORILE INTESTINULUI GROS SI RECTULUI - TUMORI MALIGNE

Din toate leziunile maligne colo-rectale, 95% sunt ADENOCARCINOAME, ce reprezinta a doua cauza de deces prin cancer (la barbati prima cauza de deces este cancerul pulmonar, iar la femei - cancerul mamar)

Varful incidentei este dupa 70 de ani (doar 20% din cazuri apar inainte de 50 de ani, fiind legate frecvent de polipozele ereditare)

La barbati este mai frecvent cancerul rectal, iar la femei cancerul de colon (factori de risc - antecedente de cancer mamar sau genital)

Factori de risc

Dieta - cancerul colorectal este frecvent in tarile industrializate si in regiunile urbane deoarece dieta este abundenta in glucide rafinate, grasimi animale si  scazuta in fibre ceea ce exacerbeaza flora intestinala anaeroba cu formarea de acizi biliari secundari (carcinogeni si co-carcinogeni) si, respectiv (continutul scazut de fibre) creste timpul decontact al epiteliului cu elemente carcinogene.

Cancerul colorectal in antecedente

Boala Chron si rectocolita ulcero-hemoragica (riscul depinde de durata si extinderea bolii)

Predispozitia genetica pentru cancerul de colon este mica, dar totusi sau descris familii cu cancer de colon (ex. sindromull Lynch, polipoza familiala). Cancerul colorectal apare de obicei inainte de 40 de ani, fiind localizat mai frecvent la nivelul colonului ascendent.

ADENOCARCINOM

Manifestari clinice

Adenocarcinomul de colon si de rect evolueaza lent, fiind nevoie de un lung interval de timp pentru ca dimensiunile cancerului sa provoace simptome. Diagnosticul precoce nu poate fi stabilit decat prin examene paraclinice

Simptomele depind de localizarea cancerului

La nivelul colonului drept - cel mai frecvent simptom este sangerarea oculta, ocluzia intestinala fiind tardiva. Singurele manifestari pot fi oboseala si slabiciunea secundara unei anemii severe

La nivelul colonului stang - la acest nivel, cancerul are tendinta de a stenoza intestinul determinand constipatie care alterneaza cu scaune frecvente sau cu diaree. Simptomul inaugural poate fi o ocluzie partiala, cu dureri de tip colicativ sau ocluzie totala. Scaunul poate fi sanguinolent sau numai cu striuri sanguine

In cancerul de rect - simptomul initial cel mai frecvent este sangerarea la defecatie. Pacientul acuza tenesme sau o senzatie de evacuare incompleta. Durerea este absenta pana la invazia tesutului perirectal

Aspect macroscopic

Desi toate adenocarcinoamele sunt la inceput leziuni "in situ" indiferent de localizare,  totusi ele tind sa evoluaze sub forme morfologice diferite:

la nivelul colonului ascendent si cecului, adenocarcinoamele se prezinta sub forma unor formatiuni tisulare exofitice, polipoide ce se extind pe un singur perete (48 A ) Obstructia este rara.

la nivelul colonului descendent, in momentul diagnosticului adenocarcinoamele  au, in general, o dispozitie inelara, circumferentiala stenozanta ce duc la obstructia lumenului intestinal. ( 48 B) Marginile sunt in mod tipic elevate, ferme iar zona centrala ulcerata. Lumenul este ingustat, iar colonul proximal poate fi destins.

Ambele forme de adenocarcinoame, in stadiile avansate, invadeaza peretele intestinal si pot apare la nivel subseros si seros sub forma unor mase tisulare ferme, albicioase, frecvent producand retractia seroasei.

Foarte rar, adenocarcinoamele pot avea un pattern de crestere infitrativ, insidios in special in cazurile care se asociaza cu colita ulcerativa. Aceste tipuri de carcinoame sunt dificil de identificat atat radiografic cat si macroscopic. Au  o evolutie extrem de agresiva, cu invazia precoce a tesuturilor adiacente.

Aspect microscopic

Indiferent de  microscopic al adenocarcinoamele colonului ascendent sau descendent sunt asemanatoare.

Gradul de diferentiere poate varia de la celule columnare inalte ce se aseamana cu adenoamele, dar care invadeaza mucoasa si  stratul muscular propriu (49 A) la structuri nediferentiate, anaplazice. ( 49B)

Tumorile invazive determina o reactie stromala dezmoplazica intensa ce determina consistenta ferma, caracteristica pentru majoritatea carcinoamelor colonice.

Multe tumori produc mucina, care este secretata in lumenele glandelor sau in interstitiul peretelui intestinal. Deoarece seceretia diseca structurile peretelui intestinal, aceasta favorizeaza extensia celulelor neoplazice si agraveaza prognosticul

Caracteristici particulare

10% din carcinoamele colorectale prezinta zone de diferentiere endocrina

in unele cancere celulele pot avea aspectul de celule "in inel cu pecete"

anumite cancere, in special cele de la nivelul colonului distal pot prezenta arii cu diferentiere celulara scuamoasa.

carcinoamele de la nivelul regiunii anorectale reprezinta un grup distinct de tumori, in care predomina carcinomul cu celule scuamoase.

Caile de metastazare

Extensie directa - tesutul conjunctiv al seroasei confera o rezistenta minima celulelor tumorale invazive, acestea ajungand la nivelul tesutului adipos si la nivelul seroasei departe de tumora primara. Peritoneul este rar afectat, dar prezenta metastazelor la acest nivel se poate manifesta sub forma unor depozite multiple de-alungul abdomenului.

Extensie vasculara

Invazia limfatica - initial are loc invazia limfoganglionilor regionali, situati imediat sub tumora

Invazia venoasa  - determina aparitia metastazelor la distanta, in special la nivelul ficatului

Prognosticul cancerului colorectal depinde in special de extinderea tumorii la nivelul peretelui intestinal decat de marimea sau de caracteristicile histopatologice.

!Stadializarea carcinoamelor colorectale foloseste clasificarea TNM (tumora, limfoganglioni regionali, metastaze