Traumatismele toracice

Traumatismele toracice

Traumatismele toracice ale copiilor merita o atentie deosebita din cauza particularitatilor pe care le prezinta, dar si datorita faptului ca numarul lor a crescut o data cu inmultirea accidentelor de circulatie.

Din cauza elasticitatii deosebite pe care o are toracele copilului, contuziile insotite de fracturi sunt mai rare, dar, tocmai datorita acestei elasticitati, deformarea produsa de traumatism se transmite organelor profunde, producand leziuni pleuropulmonare, insotite de deplasarea mediastinului, jena in circulatia de intoarcere si tulburari cardiorespiratorii.

La un traumatizat toracic exista o incarcare bronhopulmonara datorita hipersecretiei, edemului si hemoragiei bronsice. Factorul "durere", care intervine in orice contuzie toracica (chiar fara fractura de coaste), duce la o respiratie superficiala, impiedica tusea si expectoratia, agravand incarcarea pulmonara. In afara acestor leziuni pulmonare, diminuarea capacitatii respiratorii se poate datora si instalarii unui pneumotorax sau hemotorax.

Aspectele clinice sunt variate.

In cazul multor traumatisme toracice, copilul poate sa nu prezinte, la inceput, nici un semn de suferinta respiratorie: culoarea pielii si a mucoaselor este normala, copilul respira relativ usor si regulat, pulsul si tensiunea arteriala sunt normale. Examenul clinic nu indica nici o leziune pleuropulmonara evidenta. In aceasta imprejurare nu exista nici un pericol, dar nu este exclusa existenta unor fracturi costale, pe care radiografia poate sa la precizeze ulterior.

Absenta initiala a semnelor de suferinta respiratorie nu inseamna ca accidentatul este in afara de pericol. Durerea care poate sa apara mai tarziu determina o respiratie superficiala si impiedicand expectoratia duce la o incarcare bronsica la inceput insidioasa si neglijabila, dar care poate deveni ulterior evidenta si ingrijoratoare, mergand pana la fenomene grave de insuficienta cardiorespiratorie.

Semnele de suferinta respiratorie pot sa fie cauzate de incarcarea bronsica, colectiile pleurale (pneumotorax, hemotorax, hemopneumotorax) sau functionarea defectuoasa a peretelui toracic.

Incarcarea traheobronsica este usor de recunoscut: respiratia este superficiala, rapida si zgomotoasa, iar tusea cu mici chinte superficiale este ineficace. Auscultatoriu se percep raluri bronsice groase, ronflante si sibilante, diseminate in ambele arii pulmonare.

La examenul radiologic se vede o diminuare a transparentei campurilor pulmonare, cu opacitati micro- si macronodulare, expresie a atelectaziilor acinoase si lobulare. Alteori se constata o atelectazie segmentara sau lobara, conturata concav, cu retractia mediastinului, a cupolei diafragmatice si a spatiilor intercostale. Focarul de atelectazie se traduce clinic printr-o zona mata, fara murmur vezicular.

Incarcarea bronsica trebuie recunoscuta la inceput, cand poate ceda la o terapeutica simpla. Pentru evitarea acestor accidente sau cel putin pentru a le diminua intensitatea, tratamentul trebuie instituit imediat. El are drept scop in primul rand, suprimarea durerii. Aceasta se face prin infiltratia anestezica a nervilor intercostali. Nu este permisa administrarea calmantelor, si in special a morfinei. Infiltratia poate fi facuta paravertebral sau la nivelul fracturii. Paravertebral, se punctioneaza la 2-3 laturi de deget in afara apofizelor spinoase, unde se simte contactul cu coasta. Se injecteaza exact sub marginea inferioara a coastei 4-5 ml novocaina 1%. Se anesteziaza nervii coastelor fracturate, plus cate o pereche deasupra si dedesubtul acestora. Durerea o data suprimata, bolnavul poate sa tuseasca si sa expectoreze. Datorita acestui tratament simplu evolutia ulterioara poate sa fie lipsita de complicatii. Blocajul anestezic corect al nervilor intercostali permite o tuse eficace si salutara.

Aspiratia arborelui bronsic ajuta la eliminarea secretiilor.

Daca situatia nu se amelioreaza, trebuie sa se recurga fara intarziere la traheotomie. Aceasta va fi precedata de o verificare cu masca si de o intubatie traheala. Intre alte avantaje traheotomia il are si pe acela de a permite aspiratia regulata si completa a secretiilor. Daca aspiratia se face corect, starea copilului trebuie sa se amelioreze rapid. Traheotomia trebuie mentinuta 5-6 zile.

Leziunile pleuropulmonare sunt relativ frecvente la copil, cu toate ca fracturile coastelor sunt rare. Peretele toracic, suplu si elastic, se poate incurba sub actiunea traumatismului, fara sa se rupa, dar poate strivi plamanul si bronhiile. Ca o consecinta a acestor leziuni, se pot instala un pneumo- sau hemotorax.

Colectiile pleurale sunt uneori intuite de la inceput, datorita prezentei unui emfizem subcutanat, localizat sau difuz, sau constatarii unui tablou de hemoragie interna. La auscultatie, in plamanul de partea interesata murmurul vezicular este abolit. Mediastinul este deplasat de partea opusa; in acest caz, repercursiunile cardiorespiratorii sunt foarte grave. Examenul radiologic precizeaza existenta unui pneumotorax si importanta colabarii pulmonare. In cazul acumularii sangelui, opacitatea hemitoracelui este de asemenea usor de recunoscut. Existenta unui nivel de lichid denota asocierea celor doua leziuni.

Daca aceste colectii se maresc si respiratia devine insuficienta, cavitatea pleurala trebuie evacuata. Acest lucru se realizeaza prin punctie toracica evacuatorie. Atunci cand avem de a face cu colectii mari sau care se refac, cea mai buna solutie consta in introducerea unui dren pleural prin pleurotomie minima. Pentru pneumotorax acesta va fi plasat anterior pe linia medioclaviculara in spatiul al II-lea sau al III-lea intercostal. Pentru hemotorax drenajul se va face pe linia medioaxilara in spatiul al V-lea sau al VI-lea intercostal. Sonda Pezzer sau cateterul special de drenaj toracic, cu orificii laterale introdus cu ajutorul mandrenului , se prelungesc cu un tub al carui capat va fi introdus circa 5 cm sub apa din vasul colector. Daca drenul este bine plasat trebuie sa iasa sange sau aer (care bolboroseste in lichidul aflat in borcan). Pentru a favoriza drenajul, borcanul poate fi conectat la un dispozitiv de aspiratie activa cu o depresiune de cel mult 60 cm apa.

Acest drenaj poate readuce plamanul la perete, daca ruptura a fost minima sau daca hemoragia a fost putin importanta.

In cazul in care hemoragia este abundenta sau daca aerul iese in cantitate mare si drenajul nu poate goli colectia, va trebui practicata o toracotomie exploratoare.

Compresiunea partii superioare a toracelui poate sa creeze un obstacol in teritoriul venei cave superioare, facand sa apara "masca echimotica" (Ollivier), caracterizata printr-o coloratie rosie-purpurie a pielii de la nivelul fetei, gatului si umerilor. Tabloul clinic este completat de o stare de inconstienta cu agitatie, corespunzand hemoragiilor capilare si edemului cerebral. Tratamentul comporta administrarea de hipotensoare si chiar singerarea la nevoie, perfuzarea de lichide hipertonice, pentru a diminua hipertensiunea venoasa, pentru a lupta contra edemului cerebral si oxigenoterapia, in cazul in care exista cianoza.

Fracturile mai multor coaste ridica problema voletului costal. Cel posterior este rareori mobil si nu determina o respiratie paradoxala. Din contra aceasta respiratie apare foarte des cand voletul este lateral sau anterior. Diagnosticul se pune cu ocazia inspectiei: miscarile unui segment al cutiei toracice se fac anormal, in contratimp cu restul cutiei toracice. Un volet care produce suferinta respiratorie necesita o fixare imediata sau o tractiune continua a lui. Fixarea este facuta cu ajutorul unor brose trecute pe sub piele si muschi, sau cel mai eficient cu placa ( procedeul Coman). Daca aceste mijloace nu dau rezultate va trebui practicata o traheotomie, inainte ca bolnavul sa oboseasca.

Traheotomia singura poate uneori sa evite consecintele unui volet mobil, prin diminuarea spatiului mort si prin posibilitatea de a asigura un arbore respirator liber.

Alteori este nevoie ca sonda sa fie conectata la un aparat respirator artificial. Respiratia artificiala suprima orice respiratie paradoxala, pentru ca, in acest caz peretele toracic nu mai joaca un rol activ, ci unul pasiv. In inspir voletul se ridica o data cu restul peretelui toracic, fiind impins de plamanul umflat de respirator, iar in expir coboara o data cu peretele toracic.

Functionarea defectuoasa a peretelui toracic se poate datora si unei rupturi a cupolei diafragmatice. Atrag atentia asupra acesteia semnele de iritatie frenica, perceperea zgomotelor intestinale in torace, miscarile respiratorii paradoxale ale abdomenului si devierea cordului. Examenul radiologic confirma suspiciunea, aratand o deformare caracteristica a diafragmului si prezenta imaginilor aerice intestinale in partea inferioara a campului pulmonar. Uneori, aceste imagini nu sunt vizibile decat dupa evacuarea hemotoraxului. Tratamentul consta in sutura bresei diafragmatice si reexpansionarea plamanului.