Traumatismele toracice

TRAUMATISMELE  TORACICE

Traumatismele toracice se impart in :

a). inchise :

contuziile peretelui toracic (cu sau fara leziuni viscerale

toracice) ;

fracturi si luxatii ale peretelui toracic ;

b). deschise (plagii) :

plagi ale peretului toracic (nepenetrate) ;

plagi penetrate (cu sau fara leziuni viscerale) ;

plagi ale organelor mediastinale- trahee, bronhii, esofag, inima,

vase, plamani, pleura.

Prima problma in fata unui traumatism toracic este descoperirea ei si rezolvarea temporara a leziunilor cu risc vital imediat ( care pot fii mortale in cateva minite):

- obstructia respiratorie 

- instabilitatea toracica severa ( fracturarea mai multor coaste, volete costale mobile)

- pneumotoraxul deschis cu traumatopee ( cavitatea pleurala este deschisa si permite intrarea si iesirea aerului)

- pneumotoraxul compresiv (cu supapa)

- tamponada cardiaca

- plagile cardiace

Aceste leziuni cu risc vital imediat se manifesta prin insuficienta respiratorie (raniti asfixici, cianozati, cu respiratie rapida si superficiala si cu sete de aer), insuficienta circulatorie (raniti hemoragici, palizi cu puls mic, frecvent, greu apreciabil si cu tensiune arteriala prabusita) sau asocierea acestora

Pentru examinarea traumatizatului se efectueaza urmatoarele manevre:

accidentalul este culcat la orizontala,

i se dezgoleste toracele,

examinatorul se apleaca asupra toracelui

-ii priveste culoarea pielii fetei, a mucoaselor (buze) si a miscarilor pe

care le face toracele

ii asculta jetul respirator (aplecand urechea in dreptul gurii

accidentatului); in acelasi timp ii cerceteaza pulsul la incheietura mainii (artera radiala).

In acest fel pot fi apreciate leziunile cu risc vital si manifestarile de insuficienta respiratorie si insuficienta circulatorie. Insuficienta respiratorie predomina in primele 4 tipuri de leziuni severe. Obisnuit, reanimarea respiratorie primeaza asupra reanimarii circulatorii.

1. Astfel, in insuficienta respiratorie prin obstructia cailor respiratorii se inregistreaza urmatoarele inregistrarii:

- miscare ampla a toracelui cu jet de aer insuficient;

- se aude un horcanit, un zgomot strident caracteristic;

- tegument vinetiu (cianotic).

Obstuctia cailor aeriene poate sa survina prin:

- inundari ale cailor aeriene cu sange ( rupturi traheale, pulmonare) sau alte focare hemoragice;

- inundari cu secretii (deoarece orice traumatism provoaca o supersecretie de mucus bronsic si alveolar, care impiedica schimburile gazoaseprin obstructia bronsica);

- obstuctia cailor respiratorii prin corpi straini aspirati in timpul accidentului;

- sindromul de obstructie a caii aeriene poate fi determinat de la distanta de o coma prin traumatism cranio-cerebral.

=> Prim ajutor. La bolnavii inconstienti se realizeaza:

control digital al cavitatii bucale si indreptarea obstacolelor.

Aspiratia secretiilor din fundul laringerului si cand este posibil si al

bronholiilor (cu ajutorul unei sonde introduse pana in trahee, urmata de instalarea unei sonde Guedel).

Intubatia traheala (la comatosi la care persista incarcarea bronsica)

si se continua aspiratia secretiilor (daca exista dotare si competenta).

Pentru bulnavii constienti se asigura

Pozitia semisezand (asigura o mai buna ventilatie pulmonara).

Se invita bolnavul sa elimine secretiile bronhice prin tuse (dupa suprimarea durerii),

In timpul transportului se asigura administrarea de oxigen si alte ingrijiri cuncomitente, in functie de starea bolnavului.

2. Insuficienta respiratorie prin instabilitatea toracica severa, poate surveni prin:

- fracturarea unui numar mare de coaste

- volete costale (fractura mai multor coaste deodata, coastele fiind fracturate in doua sau mai multe puncte, distanta intre ele = volet) sau fracturi de coaste si articulatii condrocostale. Voletul se desolidarizeaza pe peretele toracic, infundandu-se prin inspiratie si exteriorizandu-se expiratie asa numita "respiratie paradoxala"

In functie de gradul de respiratie paradoxala apar cianoza si tahipneea, la care se adauga si durerea ca factor socant.

=> Primul ajutor:

Victima este examinata si asezata in pozitie semisezand.

Suprimarea durerii: - prin calmante generale:

- parental (algocalmin). Se va evita mialginul

care este depresor al centrului respirator. Se

poate administra numai dupa stabilirea cauzei

insuficientei respiratorii,

- prin infiltratii de novocaina 1% sau xilina

0,5-1% a nervilor intercostali (folosind pentru

fiecare spatiu intercostal 5-10 ml novocaina

sau xilina 0,5%); este strict interzisa

administrarea de opiacee, deoarece

deprima centrul respirator (indeosebi la cei

inconstienti, la care respiratia este automata).

Imobilizarea fracturilor si voletului:

- culcarea victimei pe partea lezata

- fixarea voletului fie prin compresiune

manuala, fie cu fesi rulate (manunchi de

comprese, vata, tifon) aplicate pe volet. Totul

se fixeaza apoi cu benzi adezive (romplast),

care sa rinda numai hemitoracele

corespunzator.

Observatii: Imobilizarea fracturilor costale prin bandaje toracice circulare este contrainducata, pentru ca reduce capacitatea de expansiune a hemitoracelui sanatos, ceea ce duce la insuficienta respiratorie acuta, prin reducera campului de hemostaza. Daca bandajearea este prea stransa poate indrepta varful ascutit al coastei fracturate catre pleura, pe care o poate leza;

In timpul transportului se administreaza bolnavului oxigen si se combat fenomenele patologice asociate (soc, varsaturi, scaderea TA, ect.).

3. Insuficienta respiratorie prin pneumotorax deschis.

Pneumotraxul deschis cu traumatopee survine prin:

- plagi penetrante pleuropulmonare cu toracele deschis, in care cavitatea pleurala comunica larg si permanent cu exteriorul. Aerul iese si intra la fiecare miscare respiratorie,cu un suierat caracteristic. Sangele de la nivelul ranii toracice este aerat si spumos (uneori exista si emfizem subcutanat in jurul plagii).

Respiratia este ineficienta (determinand colabare pumonara datorita presiunii atmosferice pozitive).

=> Prim ajutor:

Tulburarile generate de traumatopee sunt atat de grave, incat "se

considera ca inchiderea toracelui deschis este un act de urgenta tot atat de imperios ca si oprirea unei hemoragii dintr-un vas magistral" (Indreptar de urgente traumatologice - Suteu si Troianescu). Acoperirea ranii prin orice mijloace este un gest de maxima urgenta. Peste plaga se aseaza comprese sterile (sau cateva straturi de tifon, peste care se pune vata sau chiar bucati de panza curata, impaturita), care trebuie cusute la pielea din jur, pentru a nu fi aspirate in interiorul toracelui ( dupa o toaleto prealabila si anestezie perilezionara a tegumentului.

Pentru comprese se poate aplica:

- un strat impermeabil ( panza cauciucata, nylon), care se fixeaza cu benzi de romplast,

- sau se aplica bratul si antebratul peste pansament si apoi se fixeaza in aceasta pozitie cu ajutorul bandajului.

Atentie ! A stuparea bresei sa se faca semiocluziv, ca sa permita pana la un punct iesirea aerului daca presiunea din pleura crste.

Accidentatul se trimite la spital fara nici o intarziere ; pozitia pe timpul transportului fiind semisezanda sau sezanda pentru usurarea activitatii toracelui sanatos. La spital plaga toracica va fii suturata ermetic.

4. Insuficienta respiratorie prin pneumotoraxul compresiv (cu supapa).

Pneumotoraxul simplu (o cantitate mica de aer in pleura) este in general bine tolerat, fara urmari importante.

Pneumotoraxalul compresiv (sufocat) este consecinta plagilor pleuropulmonare cu supapa, in care aerul patrunde in cantitatea pleurala, dar nu mai poate iesi (aerul poate preveni din afara, patrunde in pleura prin peretele toracic sau poate preveni dintr-o leziune pleuropulmonara sau a conductelor aeriene, din rupturi de trahee, bronhii. Se intalnesc in cazuri de plagi pleupulmonare cu torace inchis si plaga toracopleurala cu pleura pulmonara intacta.

Consecinte:

- comprimarea plamanului si suplimarea functiei de hematoza (schimbul de gaze cu eliminarea CO 2 si O 2),

- comprimarea venelor mari si comprimarea inimii,

- ranitii sunt asfixici, cianozati, cu respiratie rapida si superficiala, tuse chinuitoare

- devierea traheei, distensia jugularelor, emfizem subcutanat care nu depaseste hemitoracele de aceeasi parte (aerul patrunde dinauntru dinspre branhii si plamani sub piele si da senzatia palpatorie de crepitatie),

- cand exista rupturi ale pleurei mediastinale apare emfizemul mediastinal. In acest caz se comprima vasele gatului, apare cianoza extremitatii cefalice,dispnee, colapsul cordical, chiar moartea.

In forme grave, pneumotoraxul si pneumomediastinul compresiv produc emfizem subcutanat gigant; aerul patrunde si sub pielea gatului, a fetei cu stare de asfixie impresionanta (sindromul gazos din cadrul manifestarilor de ruptura a marilor cai aeriene endotoracice-bronhii, trahee).

=> Prim ajutor.

Cel mai simplu gest pe care il poate face medicul este introducerea

unui ac in pleura, ceea ce permite scaderea tensiunii intrapleurale si reduce deplasarea mediastinala.

In cazul in care dupa evacuarea aerului din cavitatea pleurala (prin

punctie pleurala) presiunea intrapleurala continua sa fie crescuta si ameninta accidentatul cu asfixia se recomanda coniotomie (consta din deschiderea conductorului aerian la nivelul membranei cricotiroidiene sub anestezie locala) sau traheostomie.

5. Insuficienta circulatorie si respiratorie prin hemotorax masiv.

Insuficienta circulatorie domina tabloul clinic in hemotoraxul masinsi in

tamponada cardiaca. Hemotoraxul masiv (prezenta de sange in cavitatea pleurala) survine prin rupere de vase sanguine din: plamani, pleura, vase mamare interne, vase intercostale. Se traduce clinic prin insuficienta circulatorie acuta (tensiune arteriala scazuta, puls frecvent, stare lipotimica).

La aceasta se adauga fenomenele de insuficienta respiratorie acuta

datorate atat scaderii mesei cieculante, cat si faptul ca sangele din cavitatea pleurala comprima plamanul. Hematomul poate comprima inima, vasele mari, pot duce la o deviere a organelor mediastinului, cu consecinte vitale.

=> Prim ajuor.

Punctia cavitatii pleurale cu drenarea sangelui (in conditii de

asepsie).

Perfuzii cu sange sau substituienti plasmatici macromoleculari

pentru echilibrarea bolnavului si inlocuirea sangelui pierdut.

Daca sangerarea nu are tendinta sa se opreasca (lezarea unui vas

mare), se practica interventia chirurgicala (toracotomie si legarea vasului).

Pe timpul transportului, pe langa transfuzii si perfuzii, se asigura si

administrarea oxigenului.

6. Insuficienta circulatorie si repiratorie prin tamponada cardiaca.

Se datoreaza acumularii sangelui in spatiul vizual al pericardului.

- Accidentatul are o culoare caracteristica, palid cianotica, plus filiform cu tensiunea arteriala prabusita, ceea ce contrasteaza cu jugularele turgescente; asurzirea zgomotelor cardiace (greu de afirmat in conditii de urgenta, in leziuni asociate):

- Cresterea presiunii venoase centrale (care nu poate fi apreciata decat in stationare).

=> Prim ajutor.

Punctie pericardica, extragandu-se cat mai mult sange

(paraxifoidian sau in spatiul intercostal stang).

Mentinerea accidentatilor in viata depinde in foarte mare masura de priceperea cu care persoana acorda prim ajutor stie sa recunoasca o leziune, stie sa ia primele masuri rapid si eficient. Dar tot atat de important este sa stie ce trebuie sa aibe pregatit (medicamente, materiale necesare), pentru ca medicul sa poata interprinde manopere de prim ajutor, pe care respectiva persoana nu le poate face.

7. Insuficienta respiratorie si circulatorie acuta prin plaga cardiaca acuta.

Presupune existenta unei plagi toracice la nivelul zonei critice spatiul II intercostal pana in spatiul VIII intercostal stang, iar lateral pana la linia mamelara anterioara dreapta, chiar daca prin plaga nu se exteriorizeaza sangele.

Accidentatul este palid, tahicardic tahipneic, cu plus periferic slab, depresibil. Necesita transport rapid intr-un centru cu dotare corespunzatoare, sub perfuzie si oxigenoterapie.