Antianemicele

Fierul, vitamina B12 si acidul folic sunt substante neinrudite din punct de vedere chimic, dar care sunt indispensabile unei eritropoieze normale. Deficitul oricareia dintre ele conduce la aparitia anemiei. In deficitul de fier hematiile sunt mici (microcite) si palide, cu hemoglobina putina (hipocrome), dand nastere anemiei hipocrome microcitare, sau feriprive. Deficitul de vitamina B12 si de acid folic (necesare pentru sinteza normala de ADN) determina o hematopoieza anormala, cu afectarea tuturor liniilor celulare si cu aparitia anemiei caracteristice - anemia megaloblastica.

1. Fierul

Metabolismul fierului este "inchis", in sensul ca, practic, nu exista mecanisme pentru excretia fierului din organism; metalul este recirculat si refolosit in cea mai mare parte. Cantitatea totala de fier din organism este de 2-4g, din care aproximativ 70% este continut in hemoglobina, 10-20% este cuprins in depozite, sub forma de feritina si hemosiderina, si aproximativ 10% este continut in mioglobina. Aportul zilnic de fier alimentar este intre 8-20mg, din care se absorb mai putin de 10% la individul normal, dar cantitatea acopera necesarul zilnic de fier, care se situeaza intre 1-1,5mg. Absorbtia se face la nivelul duodenului si jejunului proximal, sub forma feroasa (Fe²⁺) printr-un mecanism transportor specific, care are si functie reglatoare a procesului. Ionul feros absorbit este transformat in celulele intestinale in ion feric (Fe³⁺). Fierul neabsorbit se depoziteaza la nivelul celulei intestinale, de unde se va elimina odata cu exfolierea fiziologica a mucoasei intestinale. Fierul feric circula in sange legat de o b globulina, transferina, catre maduva hematoformatoare, care il incorporeaza in hemoglobina. Pentru cresterea cu 1g a nivelului hemoglobinei sunt necesare 150 mg de fier. Daca nu este retinut in maduva, fierul este captat de macrofage si depozitat sub forma de feritina si hemosiderina in ficat, splina si maduva osoasa.

Fierul medicamentos este indicat pentru tratamentul anemiilor feriprive care sunt datorate, de cele mai multe ori, pierderilor patologice, prin sangerare. Rareori deficitul de fier apare in urma sindroamelor de malabsorbtie sau prin deficit de aport. De asemeni, fierul medicamentos este indicat profilactic, in trimestrele II si III de sarcina si la copiii aflati in perioada de crestere, cand necesarul este sporit. La bolnavul anemic rata de absorbtie a fierului de la nivel intestinal este sporita, in conformitate cu necesarul organismului. Concentratia hemoglobinei creste cu aproximativ 0,1-0,3g/100ml zilnic; hematopoieza se intensifica, ceea ce se traduce prin "criza reticulocitara" - maxima dupa 5-10 zile de tratament. Dupa corectarea anemiei sideremia incepe sa creasca, iar continuarea tratamentului cu fier permite si refacerea depozitelor. Cantitatea totala de fier pe care ar trebui sa o primeasca un bolnav cu anemie feripriva se calculeaza tinand cont ca pentru fiecare gram de hemoglobina lipsa sunt necesare 150mg de fier, la care se mai adauga 400mg-1g pentru refacerea depozitelor.

De obicei administrarea fierului se face oral. Se utilizeaza saruri feroase, care se absorb mai bine decat cele ferice. Pentru dozare trebuie avuta in vedere proportia metalului in molecula si proportia de absorbtie a acestuia, care la bolnavul anemic poate fi de pana la 30%. Doza optimala pentru adult este de 180-200mg de fier zilnic, fractionat in 3 prize (pentru a evita saturarea procesului de absorbtie si transport plasmatic) si administrat pe stomacul gol, pentru o absorbtie cat mai buna. Dintre preparatele pentru administrare orala sulfatul feros contine 20% fier, iar glutamatul feros (glubifer) 21-22%fier.

Preparatele orale de fier pot provoca fenomene de iritatie gastrointestinala, cu greata si dureri epigastrice, cu atat mai frecvente si mai importante cu cat dozele administrate sunt mai mari. Fierul oral poate determina constipatie deoarece fixeaza hidrogenul sulfurat, care este un stimulant fiziologic al peristaltismului.Scaunul devine foarte inchis la culoare, pretand la diagnostic diferential cu melena. Uneori poate surveni diaree, dar ea semnaleaza iritatia mucoasei intestinale in conditiile acoperirii nevoilor de fier sau ale unui sindrom de malabsorbtie. Intoxicatia acuta cu fier survine accidental, mai ales la copiii care au ingerat un numar mare de drajeuri. Se produc fenomene de iritatie intensa a mucoasei gastrointestinale si fenomene toxice sistemice (fierul patrunde prin mucoasa lezata): gastroenterita acuta, afectare toxica a ficatului, acidoza, coma. Ca antidot specific se foloseste desferioxamina care cheleaza specific fierul. In conditiile tratamentului rational nu exista, practic, riscul intoxicatiei cronice cu fier datorita saturarii procesului de absorbtie si transport plasmatic.

Fierul medicamentos poate fi administrat si parenteral, intramuscular sau intravenos. Administrarea parenterala a fierului este recomandata in situatii de exceptie, cand nu este posibila administrarea orala: deficit de absorbtie, boli inflamatorii intestinale, intoleranta la fierul oral. Fierul administrat intravenos este captat in sistemul reticuloendotelial de unde reajunge in sange si apoi la maduva hematopoietica, unde este folosit. Preparatele introduse intramuscular pot fi retinute un timp la locul injectarii si pot colora tegumentele supraiacente. Administrarea parenterala nu asigura refacerea mai rapida a anemiei, dar depozitele de fier se refac mai repede. Se utilizeaza complexe coloidale neionizate (care nu precipita proteinele): dextriferon, fier polimaltozat, fier dextran. Injectarea de cantitati excesive de fier poate determina intoxicatie cronica cu fier - hemocromatoza. Injectarea impune multa prudenta din cauta riscului reactiilor anafilactice - trebuie testata sensibilitatea.

2. Vitamina B₁₂ si acidul folic

Vitamina B₁₂ si acidul folic sunt substante neinrudite din punct de vedere chimic si care sunt esentiale pentru sinteza normala de ADN. Deficitul lor duce la sinteza defectuoasa a ADN, inhibarea mitozei normale cu maturare si functionare celulara anormala. Tesuturile cele mai vulnerabile la deficitul de vitamina B₁₂ si de acid folic sunt cele care au un turn-over rapid, asa cum sunt maduva hematoformatoare si mucoasa gastrointestinala. In deficitul de vitamina B₁₂ survin si leziuni neurologice.

Necesarul zilnic de vitamina B₁₂ la om este de 1-2,5mg, iar aportul alimentar este de 3-5mg/zi (vitamina B₁₂ este prezenta exclusiv in produse animale). Absorbtia intestinala este conditionata de legarea de o glicoproteina secretata de celulele parietale gastrice - factorul intrinsec. Complexul vitamina B₁₂-factor intrinsec se absoarbe la nivelul ileonului terminal, unde exista receptori specifici. Se depoziteaza in cantitati mari in ficat, intre 5-10mg. Vitamina B₁₂ participa in unele procese metabolice de mare importanta. Astfel, transforma metil-malonil coenzima A in succinil coenzima A, reactie considerata importanta pentru metabolismul mielinei si mentinerea integritatii functionale a nervilor. In lipsa vitaminei B₁₂ creste excretia urinara a acidului metil malonic, metilmaloniluria putand fi considerata un element de diagnostic al deficitului de vitamina B₁₂. O alta reactie biochimica este transformarea homocisteinei in metionina prin metilare, radicalul metil necesar fiind furnizat de acidul metiltetrahidrofolic. Acidul metil tetrahidrofolic este forma de depozit, inactiva, a acidului folic si prin aceasta reactie are loc, de asemenea, activarea acidului folic. Acidul folic activat participa la sinteza acizilor nucleici, transformand uridilatul in timidilat. In lipsa vitaminei B₁₂, acidul folic este fixat sub forma de depozit ("capcana metil tetrahidrofolatului"), ceea ce are drept consecinta aparitia unei desincronizari de maturare nucleo-citoplasmatic, responsabil de aparitia anemiei megaloblastice. Asemenea deficit de maturatie nucleo-citoplasmatic apare, de asemenea, cand exista un deficit de acid folic. Vitamina B₁₂, ca atare, poate corecta si anemiile prin deficit de acid folic, dar administrarea acidului folic singur nu le poate corecta pe cele prin deficit de vitamina B₁₂.

Deficitul de vitamina B₁₂ apare in general prin lipsa de aport: fie datorita incapacitatii mucoasei gastrice de a secreta factor intrinsec, fie la bolnavii gastrectomizati sau cu rezectie de ileon terminal, fie la persoanele strict vegetariene. Avitaminoza se manifesta prin anemie megaloblastica (hematii cu volum corpuscular mediu peste 110fL) si leziuni neurologice de tip nevrita periferica (datorate sintezei deficitare a lipidelor care alcatuiesc teaca de mielina). Administrarea de vitamina B₁₂ provoaca foarte repede (2-3 zile) ameliorare spectaculoasa. Transformarea normoblastica a maduvei incepe la 12 ore de la prima administrare; criza reticulocitara se inregistreaza intre 5-10 zile de la inceputul tratamentului. Leziunile neurologice se corecteaza in cateva saptamani, dar cele vechi pot uneori sa nu fie influentate. Vitamina B₁₂ se administreaza injectabil intramuscular sau subcutanat, 100mg zilnic 1-2 saptamani, apoi intervalul se poate creste, dar este necesar ca pacientul sa primeasca 2000mg in primele 6 saptamani. Nu exista risc de intoxicatie deoarece surplusul se elimina urinar. Tratamentul se continua toata viata, cu cate 100mg lunar. Exista si preparate orale de vitamina B₁₂, complexate cu factor intrinsec, dar s-a observat ca bolnavii tratati astfel dezvolta rapid anticorpi anti factor intrinsec, si tratamentul devine ineficient.

Acidul folic se gaseste in legume (este distrus insa prin fierbere), oua, carne, care asigura la om un aport zilnic de 0,05-2mg, cantitate ce acopera necesarul (0,05-0,2mg) si contribuie la formarea depozitelor (5-20mg in ficat si alte tesuturi). Carenta de folati apare de obicei prin deficit de aport si se manifesta prin anemie megaloblastica. Corectarea ei dupa administrarea de acid folic este prompta (incepe dupa 2 zile); criza reticulocitara apare dupa 5-7 zile; deficitul neurologic nu este corectat de simpla administrare de acid folic. Acidul folic se administreaza oral 1-5mg/zi. Nu exista risc de intoxicatie deoarece surplusul se elimina urinar.