Toracele excavat

Toracele excavat

Se mai numeste si torace in palnie. Este cea mai frecventa si cunoscuta deformatie a toracelui. Se caracterizeaza prin curbarea posterioara a jumatatii distale a sternului care atrage dupa sine si modificari de pozitie a cartilajelor costale. Malformatia este cunoscuta din antichitate. Sauerbruh, in 1913, a incercat prima operatie. Ulterior multi chirurgi si-au adus contributia la perfectionarea tehnicii chirurgicale. Malformatia este mai frecventa la sexul masculin. Din unele observatii rezulta ca are caracter ereditar (Ravitch).

Anatomie patologica. Excavarea toracelui anterior poate ajunge la virsta adolescentei la dimensiuni de 14-15 cm in plan longitudinal si transversal si de 3-6 cm adancime. Sternul, incepand de sub manubriu se incurbeaza posterior pana aproape de jonctiunea cu xifoidul. Cartilajele costale urmeaza si ele incurbarea sternului. Adeseori depresiunea toracelui este asimetrica. In aproape toate cazurile versantul drept este mai adancit decat cel stang. Uneori chiar sternul este rotat spre dreapta, probabil din cauza miscarilor cardiace. Exista si forme neregulate, cand deformatia mediana se prelungeste uni- sau bilateral cu alte depresiuni mamare. Se observa uneori la fete ca sanul drept ramane mai putin dezvoltat. Ca aspect general, toracele in majoritatea cazurilor este longilin, astenic. Curbura coloanei spre inainte este exagerata. Umerii, gatul si capul se inclina mult anterior, iar abdomenul bombeaza supraombilical.

Simptomatologie. Desi malformatia exista de la nastere, ea este mai putin evidenta in mica copilarie. In majoritatea cazurilor nu se observa decat o miscare paradoxala a xifoidului in inspir. Acesta nu urmeaza miscarile toracelui, ci este atras de diafragm spre coloana. Dupa varsta de 3-4 ani, alteori mai tarziu, depresiunea toracelui devine evidenta si progresiva. Pe masura ce deformatia progreseaza apar si unele simptome respiratorii si tulburari cardiace, diferite ca intensitate de la un caz la altul. La copiii mici au fost semnalate cazuri de stridor respirator, care a disparut dupa operatie. La cei mai mari, semnele respiratorii sunt discrete. Din aceasta cauza, majoritatea copiilor cu torace infundat sunt retrasi si evita jocurile.

Infectiile pulmonare survin usor si repetat pe un astfel de teren. Tulburarile cardiace sunt consecinta compresiunii exercitate de stern. Pe radiografia de fata inima este deplasata spre stanga si rotata prin deplasarea pediculilor.

Examenul electrocardiografic poate inregistra aritmii cardiace. Clinic se percepe un murmur sistolic. Daca tulburarile cardiace nu au un substrat lezional, ele dispar imediat dupa corectarea chirurgicala a toracelui. Simptomele cardiorespiratorii pot lipsi la copii. Ele se instaleaza insidios si devin manifeste spre adolescenta sau mai tarziu. Trebuie precizat ca aceste simptome nu apar in toate cazurile. Pe radiografia de profil, spatiul sternovertebral este ingustat, uneori redus la 4-5 cm. Explorarile functionale sunt adesea de ajutor ( spirometria, proba de efort). Prin acest spatiu ingust alimentatia se face mai greu. Unii dintre bolnavi acuza disfagie. In general copiii cu torace in palnie sunt astenici, slabi si mai putin dezvoltati. Poate cel mai important factor pentru care este consultat medicul este aspectul cosmetic si efectul psihologic al malformatiei.Consultul psihologic este uneori necesar. Copiii cu aceasta malformatie refuza sa se dezbrace in fata colegilor, evita sportul, plaja si scaldatul in public. La varsta adolescentei multi solicita singuri interventia chirurgicala.

Diagnosticul este usor de stabilit de la prima vedere prin examen clinic. Eventualele tulburari cardiorespiratorii rezulta din anamneza si pot fi precizate prin investigatii radiologice , ecocardiografice si explorari functionale. Se calculeaza indicele Haller pe baza examenului CT : se imparte diametrul transversal la diametrul anteroposterior din zona de maxima infundare. O valoare mai mare de 3,25 a acestui index este de indicatie chirurgicala absoluta. La valori mai mici ale indicelui Haller se dispensarizeaza si se reevalueaza la 12 luni.

Tratamentul este chirurgical. Recomandarea interventiei chirurgicale se poate face la varsta cand malformatia este vizibila si progreseaza. Dupa Ravitch, interventia este indicata dupa urmatoarele criterii: 1) prevenirea dezvoltarii simptomelor cardiorespiratorii sau corectarea acestora daca deja exista; 2) corectarea aspectului ortopedic si cosmetic al diformitatii; 3) prevenirea sau inlaturarea aspectului psihologic al malformatiei.

Desi reprezinta o interventie chirurgicala mare este destul de usor suportata de copii. In principiu tehnica operatorie consta in dezinsertia pectoralilor si partial a muschilor drepti abdominali. Se rezeca langa stern din lungimea cartilajelor costale deformate. Sternul eliberat se sectioneaza transversal sub manubriu si se corecteaza pozitia lui prin fixarea unui grefon costal sub forma de ic. Unii autori mentin pozitia sternului timp de 1 an cu o placa metalica asezata inapoia acestuia si fixata la coaste. S-au imaginat numeroase tehnici operatorii ( Rehbein, Ravitch, Blades, Welch, Haller, Judet, Fufezan) cu rezultate foarte bune in general, desi posibilitatea recidivei deformatiei toracice poate exista. In majoritatea cazurilor cicatricea postoperatorie inestetica este deranjanta. Tehnicile miniminvazive (Kobayashi, Nuss, Hebra ) evita acest inconvenient. Astfel in procedeul Nuss se repozitioneaza sternul fara rezectia cartilajelor costale si se mentine in pozitia corectata cu o lama metalica timp de 24-36 luni. Hebra efectueaza introducerea lamei retrosternale sub control toracoscopic.