Tumorile prostatei - adenomul de prostata ( hbp)

TUMORILE PROSTATEI - ADENOMUL DE PROSTATA ( HBP)

-cea mai frecventa tumora benigna a barbatului - apare dupa 50 ani

-adenomul de prostata = adenom periuretral = hipertrofia benigna a prostatei (HBP)

-se dezvoltata din glandele periuretrale situate sub mucoasa, supramontanal, prespermatic si intrasfincterian   

-prostata craniala raspunde prin hipertrofie la stimuli estrogeni => adenomul de prostata;

-prostata caudala sub dependenta hormonala androgenica, se atrofiaza sub estrogenoterapie => cancerul de prostata.

Anatomie patologica

Macroscopic - trunchi de con cu baza spre vezica si varful in jos, strabatut de uretra.

- doi lobi laterali egali +/- al treilea lob (lobul median).

- capsula fibroasa sau fibromusculara,

- greutatea variabila - de la 40-50 g peste 300 g. (prostata normala are dimensiunile 3/3/3 cm si greutatea de 20-30 g

Microscopic - adenom, miom, fibrom, sau combinatia adenomioleiofibrom.

Etiologie

- teoria hormonala si teoria stromala

- dismetabolismul hormonilor androgeni pe fondul dezechilibrului androgeno-estrogenic al climacteriului masculin.

Fiziopatologie

-cresterea in dimensiuni a adenomului - modificarea colului si pozitia trigonului si orificiilor ureterale, antrenand tulburari ale drenajului urinar la nivelul orificiilor ureterale si la nivelul colului vezical ( disectazia de col vezical) obstructia cervico-prostatica - hipertrofia detrusorului (faza compensata) dilatarea peretelui si subtierea lui (faza decompensata)= retentia cronica incompleta de urina (reziduul vezical)

cresterea rezidului peste 300 ml (deci peste capacitatea fiziologica a vezicii urinare) retentiei cronice incomplete de urina, cu distensie vezicala.

complicatiilor evolutive - diverticuli vezicali, reflux vezico-ureteral, infectii, litiaza vezicala, retentia cronica completa de urina

modificari ale aparatului urinar superior = uretero-hidronefroza + atrofia parenchimului renal => insuficienta renala cronica

modificarile morfopatologice ale aparatului urinar determinate de adenomul de prostata sunt:

1. Uretra supramontanala se alungeste, se incurbeaza si se turteste transversal (uretra in forma de iatagan)

2. Colul vezical - fanta sagitala cand sunt doi lobi laterali, si "in Y" in prezenta lobului median.

3. Trigonul vezical este ridicat - fosa retrotrigonala.

4. Vezica - celule si coloane , pseudo-diverticuli

5. Ureterele terminale :

- comprimarea ureterelor terminale-intramurale prin hipertrofia detrusorului (initial);

- eliminarea ureterala dificila din cauza hiperpresiunii endovezicale;

- insuficienta meatelor ureterale, care devin beante si cu aparitia refluxului;

- uretere in "carlig de undita" (ridicarea trigonului determina ascensiunea segmentului terminal al ureterelor, care se anguleaza la locul incrucisarii cu canalele deferente).

Diagnostic ( Consiliul Natrional al Prostatei )

Obiective

- prezenta HBP drept cauza a prostatismului

-excluderea ADK-P

-gradul obstructiei

-marimea RV postmictional

-gradul de afectare a aparatului urinar superior

-volumul prostatei decizia terapeutica

Anamneza - IPSS ( 7 5 = 35 ) - 0 - 7 - prostatism incipient

- 7 - 18 - prostatism moderat

- > 18 - prostatism sever

- indice de calitatea vietii ( L ) : 1 - 6

2. Examen obiectiv

3. Investigatii de laborator

4. Explorari paraclinice

Examenul clinic

- examinarea actului mictional + aspectului macroscopic al urinii

- palparea hipogastrului globului vezical.

- tuseul rectal combinat cu palparea hipogastrului - globul vezical , marimea, forma, consistenta, sensibilitatea prostatei

Examenul paraclinic

1.Ecografia : suprapubiana, transrectala si transuretrala.

-diagnosticul pozitiv (dimensiunile , volumul adenomului= D1D2D3/ 2)

-diagnosticul complicatiilor - reziduul vezical , hidronefroza, calculilor vezicali, prostatici, diverticulii vezicali

RRVS+UIV - litiaza radioopaca

-amprenta prostatica = imagine lacunara intravezicala, la baza vezicii urinare, regulata, uneori bilobata,

- vezica de lupta , litiaza vezicala, diverticuli vezicali.

- deformarea "in carlig de undita" a ureterelor terminale

- modificarile morfo-functionale secundare ale aparatului urinar superior

( intarzierea secretiei si dilatatia pielo-caliceala)

3.Cisto-ureterografia mictionala - uretra "in iatagan"

cliseul postmictional - rezidu vezical.

4.Uretrografia retrograda si uretrocistoscopia

Investigatii de laborator

- probele functionale renale: uree, creatinina, ionograma serica, clearance-uri;

- examen de urina, densitate, sediment;

- urocultura;

PSA

- probe de evaluare a statusului biologic

Explorari urodinamice

Cistomanometria - studii presiune - flux

- aparatura speciala

Uroflowmetria ( Q max, Q mediu )

mictiograma normala: timp mictional 40-50 secunde; flux urinar maxim > 15 ml/s ; flux urinar mediu 12 ml/s.,curba specifica a adenomului

Diagnostic diferential

a. Prostata marita de volum

- cancerul de prostata

- abcesul cronic al prostatei

- prostatita cronica forma hipertrofica ;

- prostatoza

b. Prostata de volum normal

- strictura uretrala;

- scleroza de col vezical;

- vezica neurogena;

- lob median prostatic.

c. Prezenta unuia sau mai multor noduli prostatici

-cancerul de prostata,

-tuberculoza prostatica,

-prostatita nodulara ,

-litiaza prostatica ,

Evolutie - lenta, progresiva complicatii

Accidentele si complicatiile adenomului de prostata

1. Accentuarea brusca a simptomatologiei urinare - alcool, condimente, expunere la frig

2. Retentia acuta de urina - fara acuze urinare in antecedenre

- agitat, dureri intense in hipogastru, glob vezical

- se va recurge la :

- deblocare farmacodinamica;

- punctie suprapubiana (trocardizare);

- cateterism uretrovezical;

- cistostomie suprapubiana.

3. Hemoragia

4. Adenomita

5. Cistita .

6. Epididimitele

7. Pielonefritele

8. Diverticulii vezicali

9. Litiaza vezicala

10. Retentia cronica de urina insuficienta renala cronica

Simptomatologie

1. Faza de debut. - polakiurie nocturna in a doua jumatate a noptii, disurie moderata, diminuarea jetului urinar = LUTS

2. Faza de retentie cronica incompleta de urina, fara distensie - rezidul vezical nu depaseste capacitatea fizologica a vezicii (300 ml.) palparea bimanuala, ecografia , urografia, sondajul vezical.

se adauga polakiuria diurna

semnele clinice ale intoxicatiei uremice: astenie, inapetenta, cefalee, ameteli - creste ureea , creatinina serica

3. In faza de retentie cronica incompleta de urina cu distensie reziduul vezical depaseste 300 ml.

-polakiuria si disuria se accentueaza noaptea si ziua

-falsa incontinenta,

-inspectia , palparea hipogastrului si palparea bimanuala - globul vezical

-paloare tegumentara, sete, inapetenta, apatie, somnolenta, greturi, limba uscata.

-ureea serica creste peste 1 g/1000 ml.

Tratament medical

-alfa - blocante ( OMNIC , CARDURA, XATRAL )
-inhibitori de alfa -5 reductaza ( PROSCAR, AVODART )

-fitoterapia ( Prostamol, Serenoa, Cucurbita, Pygeum etc. )

Tratament chirurgical

Indicatii - HBP obstructiv

Optiuni -adenomectomia transvezicala, TUR-P, ITUP

Tratamentul complicatiilor HBP

Complicatii postoperatorii imediate:

-hemoragia;

-infectia , socul toxico-septic;

-complicatiile trombo-embolice

-fistulele prostato-rectale postoperatorii

-incontinenta de urina postoperatorie

Tratamentul minim invaziv

- ultrasunet

- microunde

- laser

CANCERUL DE PROSTATA

- a patra leziune maligna la barbati, dupa cancerul pulmonar, de colon si de rect.

cea mai frecventa neoplazie a barbatului in decada a 7-a si a 8-a

Etiologie

-nu se cunosc cu certitudine cauzele

-la baza afectiunii se afla un dezechilibru hormonal

-cresterea tumorii este evidenta la administrarea de androgeni, iar estrogenii determina scaderea si represarea procesului proliferativ.

Anatomie patologica

- se dezvolta din prostata periferica.

Macroscopic, tumora si metastazele se prezinta ca mici focare de culoare alb-galbuie, cu aspect infiltrativ si consistenta dura

-3 forme:

1.nodulara (intalnita cel mai des),

2.infiltrativa difuza si

3.geodica.

Extensia cancerului de prostata este locala, regionala si prin metastazare la distanta.

Stadializarea cancerului de prostata se face in sistemul TNM (T1,T2,T3,T4)

Gradul de diferentiere celulara reprezinta elementul de baza al clasificarii histologice UICC, dupa care cancerele prostatice pot fi:

G1 - bine diferentiate;

G2 - mediu diferentiate;

G3 - slab diferentiate;

G4 - anaplazice.

Clasificarea cancerului de prostata :

- adenocarcinoame;

- carcinoame simple;

- carcinoame keratinizate.

sarcoamele prostatice - sunt rare

extensia locala a cancerului prostatic se face centrifug, invadand progresiv parenchimul prostatic, capsula, veziculele seminale, colul, trigonul vezical si ureterele.

-aponevroza Denonvillers = o bariera in calea invadarii rectului, .

-invadarea neoplazica extracapsulara carcinomatoza prostato-pelvina ( masa tumorala dura, fixa, aderenta la peretii ososi ai bazinului.)

-calea de metastazare este cea limfatica ganglionii obturatori, hipogastrici si iliaci, apoi aorto-lombari, mediastinali sau supraclaviculari.

-metastazarea pe cale venoasa se face prin legaturi venoase directe - plexul Batson - in coloana vertebrala, osul iliac, capul femural .

-obstruarea vaselor limfatice si a venelor pelvine edeme ale organelor genitale externe si membrelor inferioare

-metastazele osoase - osteocondensante.

-metastazarea hematogena - hepatice si pulmonare.

Microscopic - adenocarcinom dezvoltat din epiteliul glandular al acinilor prostatici

Tablou clinic

-manifestarile clinice - proteiforme

-o lunga perioada de latenta clinica

-sindrom paraneoplazic, sindrom uremic , stari de anemie

-simptome si semne consecutive dezvoltarii locale a tumorii care determina obstacol cervico-prostatic

Simptomele urinare, - disurie , polakiurie.

-retentia acuta de - rara

-retentia incompleta de urina falsa incontinenta de urina.

Simptomele si semnele de extensie tumorala

Hematuria - prin invadarea uretrei si/sau vezicii urinare

intiala sau terminala

intensitatea mai mica decat in adenom

Durerea - jena, intepatura, senzatie de corp strain, arsuri sau durere franca localizata in perineu, in rect si iradiata in penis sau hipogastru.

infiltratia neoplazica perineurala si a capsulei

durerea din metastazele osoase este intensa, rebela, exacerbata de miscari, si nu cedeaza la repaus, este rezistenta la tratamentul antialgic caracterul sciatalgiilor sau al unei dislocari discale.

durerea lombara distensia vezicala sau comprimarea ureterala cu uretero-hidronefroza secundara.

Semne generale: astenie, slabire pana la casexie, anemie, dureri musculare, articulare, etc.

Investigatii de laborator

PSA - marker tumoral in masura sa deceleze cancerul prostatic in stadiu precoce.

Fosfataza acida prostatica

Examenul radiologic

-Radiografia pulmonara si osoasa - metastazele.

-Urografia - lacuna prostatica

-modificari vezicale

-reziduul vezical

-uretero-hidronefroza unilaterala.

Scintigrafia osoasa identifica prezenta metastazelor osoase invizibile radiologic.

Tomografia computerizata TNM

Ecografia - nodulii prostatici ca focar hipoecogen

- metastazele ganglionare pelvine.

Diagnostic diferential

adenomul de prostata - hipertrofia glandei este regulata, consistenta uniforma, ferma-elastica, cu limite precise si mobilitatea glandei pastrata;

prostatita cronica nodulara - nodulul de prostata este proeminent pe glanda, iar cel tumoral incastrat in parenchimul prostatic

prostatita granulomatoasa - in care antecedentele infectiei de prostatita acuta au un rol important;

tuberculoza prostatica - prezenta epididimitei, leziunilor renale concomitente si bK-ul in urina, etc;

- litiaza prostatica - prezenta crepitatiei sau "semn al sacului de nuci" si radiografia aduc elemente de diagnostic.

Complicatii

1.obstructia colului vezical - retentie cronica de urina, cu sau fara distensia vezicii urinare,

uretero-hidronefroza unilaterala sau chiar bilaterala insuficienta renala.

2.metastazele osoase - fracturi osoase spontane , semne de compresiune medulara.

blocajul limfatic al ganglionilor iliaci - edemul cronic al membrelor inferioare , elefantiazisul peno-scotal

Tratament obiectiv - suprimarea hormonilor androgeni pentru care prostata reprezinta organul tinta

-estrogenoterapie,

-antiandrogeni,

-analogi LHRH

-orhiectomie bilaterala

Chimioterapie

Tratamentul hormonal

ANTIANDROGENII blocheaza receptorii androgenici din prostata,

- Androcur (Ciproteron acetat) 200 mg zilnic

- Flutamida, Bicalutamida(Casodex)

ANALOGII LH-RH cupare hormonala la nivelul hipotalamo-hipofizar.

Buserelin (Suprefact).

ANTAGONISTI LH-RH - Abarelix, Degarelix

ESTROGENII - inhiba androgenogeza testiculara prin cresterea fixarii testosteronului circulant de proteinele serice, stimularea metabolizarii hepatice a steroizilor

-efectul antiandrogenic indirect al estrogenilor consta in inhibarea nespecifica ACTH, LH, FSH

-Estradurin - 40-80 mg la 2-4 saptamani interval.

-Ethynil-estradiol - comprimate 50-100 mg

-Clorotrianisen (TACE , Clanisen) - sub forma de capsule de 12, 24 si 75 mg;

-Fosfat de estramustrin (Estracyt) este o asociatie de fosfat de estradiol si iperita (cu efect citostatic).

! efectele secundare

Chimioterapia - in cancerele prostatice extracapsulare, cu metastaze.

- Taxotere, Cisplatin, Adriamicina, Ciclofasfamida, Ftorafur, preparate cu compozitie mixta (estrogeni si citostatice) ca Stilbostat si Estracyt.

Radioterapia - in stadiile avansate

-se asociaza cu estrogenoterapia si chimioterapia.

Tratamentul chirurgical

Prostatoveziculectomia totala - este operatia radicala

- vindecarea bolnavilor in stadiul I si II.

Operatii paleative:

orhiectomia bilaterala .

- operatii de dezobstructie: TUR-P de deblocare

Prognostic - este mai bun cu cat diagnosticul este mai precoce si tratamentul aplicat mai corect

operatiile radicale vindecarea in proportie de 60-70

in stadiile II,III tratamentul paleativ asigira o durata medie a supravietuirii de 3-4 ani, iar

in stadiul IV durata se reduce la jumatate.

Depistarea precoce a ADK-P :

-tuseul rectal la pacientii peste 50 ani

-ecografia prostatei

-PSA