Fracturile bazinului

FRACTURILE BAZINULUI

Etiopatogenie Se intalnesc destul de des in patologia traumatica a copilului. Apar in urma accidentelor rutiere, in caderi de la inaltime, comprimari intre doua corpuri dure. Frecvent pot fi asociate in cadrul politraumatismelor.

Mecanismul de producere poate fi direct, cand agentul vulnerant actioneaza asupra bazinului sau indirect, prin intermediul femurului, cu fracturarea cotilului. Agentul vulnerant poate actiona in trei directii:

-transversal, asupra partilor laterale, tinzand sa apropie cele doua hemibazine. Astfel se produce dubla fractura Malgaigne: prima cedeaza ramura pubiana, apoi aripa iliaca.

-sagital, dinainte inapoi si tinde sa ovalizeze bazinul. Cedeaza partea anterioara a coxalului si bazinul se deschide spre exterior.

-vertical, de jos in sus, cu aparitia fracturii anterioare de bazin, eventual asociata cu fractura sacrului si deplasarea in sus a hemibazinului fracturat.

Anatomie patologica Sunt leziuni osoase si de parti moi. Leziunile osoase pot fi fracturi anterioare (fracturi ale ramurii pubiene asociate cu fracturi de ramura iliopubiana sau ischiopubiana precum si fracturi de corp pubian) si fracturi posterioare (fracturi ale aripii iliace si fracturi ale aripioarelor sacrate).

Ca forme anatomice de fracturi de bazin se intalnesc:

-dubla fractura verticala Malgaigne, reprezentata de fractura arcului anterior si fractura verticala posterioara a aripii iliace. Se izoleaza un segment intermediar care se deplaseaza inauntru si in sus sub actiunea muschilor oblici abdominali si a psoasului.

-fractura Voillemier, reprezentata de fractura ramurilor ilio si ischiopubiene anterior, iar posterior de fractura aripioarelor sacrate. Apare un segment mobil ce se deplaseaza in sus, format din cotil, aripa iliaca, articulatia sacroiliaca si o parte din sacru.

-cvadrupla fractura verticala Tanton - consta in asocierea a doua fracturi verticale Malgaigne;

-fractura bilaterala a pubelui - traverseaza ramurile ilio si ischiopubiene bilateral, cu aparitia unui segment anterior ce se deplaseaza posterior in micul bazin.

Leziunile partilor moi sunt urmatoarele:

-leziuni cutanate in fosa iliaca externa sau perineu, realizand fractura deschisa,

-leziuni vasculare, destul de frecvente, cu producerea de hematoame voluminoase,

-leziuni nervoase: ale nervului obturator, crural sau femurocutanat,

-leziuni genitourinare: lezarea vezicii urinare mai ales pe vezica plina, prin compesie mai ales de catre fragmentul osos deplasat posterior, leziuni ce pot fi intra sau subperitoneale, precum si lezarea uretrei, mai ales cand socul lateral mareste diametrul anteroposterior al bazinului si smulge uretra perineala sau socul anterior, ce provoaca fractura pubelui.

Simptomatologie Simptomele pot fi evidente sau pot trece neobservate, mai ales la un politraumatizat socat, la care alte fracturi sau leziuni interne pot trece pe primul plan. Accidentatul ia o atitudine caracteristica: in fractura Malgaigne membrul inferior de partea respectiva este scurtat si rotat intern. Partea inferioara a hemiabdomenului si radacina coapsei sunt tumefiate, infiltrate, iar tardiv prezinta si echimoze. In dislocarile importante se observa deformarea bazinului. Pacientul acuza durere spontana precum si la palpare si la manevrele clasice Verneuil, Lareye si Gaselin.Tuseul rectal este dureros. Impotenta functionala poate fi moderata intr-o simpla fisura a bazinului sau poate fi totala in caz de dislocari.

Starea generala poate fi relativ buna, cel putin la inceput. Ea se altereaza progresiv, uneori pana la stare de soc, cauzata de deurere sau/si de hemoragie, fractura de bazin fiind cea mai importanta cauza a hematomului retroperitoneal.

Fracturile de bazin se insotesc frecvent de leziuni ale partilor moi, indeosebi vezica urinara si uretra. Rupturile vezicii se pot produce intra sau extraperitoneal. Bolnavul elimina o cantitate mica de urina hematurica si apar semne de iritatie peritoneala sau de colectie pelvisubperitoneala. Rupturile uretrei se manifesta prin uretroragie; uneori este retentie de urina si hematom perineal.

Tratamentul are mai multe obiective:

1.tratamentul socului,

2.tratamentul leziunilor asociate:

-in ruptura vezicii urinare se intervine chirurgical si se efectueaza sutura in doua straturi si cistostomie,

-in ruptura uretrei se efectueaza cistostomie si uretrorafie, imediat sau in al doilea timp.

3.tratamentul fracturii propriu-zise a bezinului: cele fara deplasare beneficiaza de repaus la pat 4 - 6 saptamani; cele cu deplasare importanta sau ale cotilului se trateaza chirurgical.