Tuberculoza la copii

TUBERCULOZA LA COPII

Summary

Tuberculosis in children

Tuberculosis is one of the major infections affecting children worldwide. It causes significant morbidity and mortality, especially in infants and young children. Diagnosis of tuberculosis in children is difficult and poses problems that are not present in adults. Children with tuberculosis respond well to and tolerate the same basic treatment regimens as used for adults. The best method to prevent cases of pediatric tuberculosis is to find, diagnose, and treat cases of active tuberculosis among adults. With BCG vaccination in neonatal period (even in infancy) can undoubtedly reduce serious forms of tuberculosis.

Key - words: tuberculosis, children.

Вакцинация BCG

Acest studiu ofera informatii actuale privinind particularitatile tuberculozei la copii in conditiile contemporane cu scopul ameliorarii depistarii precoce a tuberculozei la copii cu implementarea a noilor metode de diagnostic, evaluarea eficacitatii diferitor regimuri de tratament, profilaxie.

Materiale si metode

studiul documentelor in domeniu a OMS, CDC, IUATLD, literatura de specialitate. Strategie cautare: documente publicate si recomandate de catre OMS pentru PNCT, cautare baze de date electronice: OMS, CDC, IUATLD, medline, pubmed, Clinical Evidence, Cochrane collaboration.

Rezultatele obtinute

Au fost selectate si utilizate ghidurile privind tuberculoza la copii a OMS, CDC, IUATLD, articole elaborate si publicate in ultimii 10 ani (vezi lista bibliografiei).

In aprilie 1993 OMS a declarat tuberculoza ca o urgenta globala. Conform evaluarilor OMS, 1/3 din populatia globului este infectata cu M.tuberculosis, in acelasi timp anual 9 milioane de persoane se inbolnavesc de tuberculoza, din ei 3 milioane decedeaza. Din 9 milioane cazuri noi de tuberculoza activa inregistrate anual, circa 1 milion sunt copii in virsta pina la 15 ani. Peste 250.000 de copii decedeaza in fiecare an din cauza tuberculozei. Children are particularly vulnerable to TB infection because of frequent household contact. Conform pronosticului expertilor in viitor se asteapta o crestere a chimiorezistentei primare printre copii comparativ cu adultii si inrautatirea situatiei epidemiologice a tuberculozei din cauza coinfectiei TB/HIV/SIDA. Intre 2000 si 2020, se estimeaza ca: aproape un miliard de persoane vor fi infectate cu tuberculoza, 200 de milioane de oameni se vor inbolnavi de tuberculoza si 35 milioane vor deceda din cauza tuberculozei [12].

Tuberculoza la copii este reflectarea problemelor contemporanitatii. In trecut, tuberculoza la copii a fost neglijata, deoarece in cele mai multe cazuri, ea este paucibacilara si, prin urmare, nu contribuie in mod semnificativ la raspindirea tuberculozei in comunitate. The new WHO Stop TB Strategy, launched in 2006, aims to ensure equitable access to care of international standard for all patients, regardless of age, gender, infectiousness or clinical condition. Ca consecinta tratamentul tuberculozei la copii deseori nu se considera prioritate in programele nationale [10]. Totusi copii duc o povara enorma a tuberculozei, in special, in zonele endemice. Dintre cele mai mult de 400 000 de cazuri noi de tuberculoza  raportate de catre 53 de tari din Regiunea Europeana a OMS, in anul 2005, mai mult de 15000 (4%) au fost la copii in varsta sub 15 ani. However, it is considered that TB in children is underreported. Cu toate acestea, se considera ca nu toate cazurile de tuberculoza la copii sunt raportate. Proportia de cazuri al tuberculozei la copii variaza de la 0% la 14% din numarul total de cazuri notificate in diferite tari. Of the 1244 cases with TB meningitis or disseminated TB registered in 2005 and reported to the Euro TB project by 27 countries (European Union member states, western European countries and the Balkan countries), 151 (12%) were in children.Din cele 1244 de cazuri de meningita tuberculoasa sau tuberculoza diseminata inregistrate in 2005 si raportate la Euro TB de 27 de tari (statele membre ale Uniunii Europene, tarile Europei de Vest si de tarile din Balcanii), 151 (12%) au fost la copii. Romania reported 72 (48%) of the total 151 cases in children. Romania a raportat 72 (48%) din totalul de 151 de cazuri la copii Situatia epidemiologica a tuberculozei la copii in Republica Moldova ramane incordata. In anul 2007 in republica au fost inregistrate 275 copii in varsta pina la 18 ani bolnavi de tuberculoza (2005-336; 2006-298 bolnavi). Numarul cazurilor depistate de tuberculoza copilului depinde de raspindirea maladiei in populatie, structura de virsta a populatiei infantile, de metodele de diagnosticare utilizate si intensitatea actiunilor in depistarea contactilor.

Principalele probleme legate de tuberculoza la copii: 1. lipsa de date; 2. dificultati de diagnostic si tratament; 3. vaccinarea a nou-nascutilor cu BCG, screeningul si managementul al contactilor intradomiciliari nu intotdeauna sunt corect orientate.

In cadrul populatiei infantile, grupa cea mai expusa imbolnavirii o constitue copiii de 0-14 ani, iar din acestia cel mai mare risc il au copiii din primul an de viata, victime ale unor surse de contaminare deosebit de virulente. Dupa parerea multor autori in caz de infectare cu M. tuberculosis a copiilor pina la 1 ani practic in 100% cazuri se dezvolta tuberculoza. La copii de varsta frajeda si mai ales la primul an de viata evolutia tuberculozei este determinata de un sir de factori: factori sociali (determinati de familia copilului); particularitatile anatomo-fiziologice al organismului copilului (nedifirincierea sistemelor bronho-pulmonar, imun si limfatic, predominarea componentului exudativ-alternativ in reactiile inflamatorii); dificultati in diagnostic (manifestarile clinice ale tuberculozei nu au un caracter specific, pot evalua sub diferite "masti" - IRVA, bronsita, pneumonie etc.). Tuberculosis in infants and children younger than 4 years of age is much more likely to spread throughout the body through thLa sugari si copii sub 4 ani exista cel mai mare risc pentru dezvoltarea meningitei tuberculoase si tuberculozei miliare in rezultatul diseminarii hematogene [14]. La copii cu imunitate deprimata risc crescut se pastreaza la orice varsta.

Cunoasterea factorilor care influenteaza infectie TBC la copii sunt importante pentru a evalua transmiterea infectiei in comunitate si pentru a adapta activitatile de control a tuberculozei. Multi autori repartizeaza factorii, care favorizeaza aparitia tuberculozei la copii in 5 grupe: medico-biologice, epidemiologice, dupa sex si varsta, clinico-genealogice si sociali [15].

Pe primul loc pina in prezent ramane factorul epidemiologic - contactul cu bolnavii cu forme active de tuberculoza. Adultul bolnav de tuberculoza constituie rezervorul care infecteaza marea majoritatea a copiilor contaminati. Predomina contactul familiar, care este strins si de durata lunga. Prevalenta infectiei tuberculoase si tuberculozei active, printre copii care au avut contact cu pacientii adulti la domiciliu este mai mare decat in populatia generala, si riscul este semnificativ crescut in caz de contact cu adulti baciliferi [13, 15].

Infectia HIV este cel mai mare factor de risc pentru dezvoltarea tuberculozei boala la o persoana infectata cu M. tuberculosis. Co-infectia HIV/TB prezinta grave probleme medicale si stiintifice, printre ele dificultati in diagnostic, controlul infectiei, gestionare si interactiunea intre medicamentele antituberculoase si antiretrovirale. Toate aceste probleme sunt sporite la copii. Riscul de tuberculoza boala la copii cu infectie HIV este de 4-8 ori mai mare fata de copiii seronegativi pentru HIV. Fara chimioprofilaxie, 40-50% din copii mici seropozitivi si 15% din copii mai mari vor prezenta simptoame TB in decursul unui sau doi ani [9, 13].

Diagnosticul tuberculozei la copii este dificil si ridica probleme care nu sunt prezente la adulti. Children are less likely to have obvious symptoms of tuberculosis. Copiii au mai putine simptome evidente de tuberculoza si un caracter paucibacilar al produselor patologice [10, 13]. In addition, sputum samples are difficult to collect from children. In 50% cazuri noi de tuberculoza la copii debutul bolii este asimptomatic. In plus, obtinerea produselor patologice este dificila la copii. Culture and drug susceptibility results from tests of the adult source case often have to be relied upon for diagnosing and properly treating tuberculosis in a child. Copiii sub 12 ani, cu tuberculoza pulmonara rar produc sputa si, de obicei, nu pot expectora sputa in mod voluntar. When sputum samples cannot be obtained, gastric aspirate samples are used for detection and isolation of M. In absenta confirmarii bacteriologice, considerata "standardul de aur", diagnosticul tuberculozei la copil este mai dificil decat la adult. In Letonia, incidenta tuberculozei la copii in anul 2003 alcatuia 28,8 la 100 000 de copii in varsta pana la 14 ani si numai la 22,7% pacienti diagnosticul a fost stabilit bacteriologic. Din cauza aceasta, au fost dezvoltate strategii alternative in diagnosticul tuberculozei la copii cu microscopia sputei negativa pentu zonele nonendemice, unde in practica clinica se foloseste triada: 1. contact cunoscut cu un adult bolnav de tuberculoza, 2. testul tuberculinic cutanat pozitiv, care evidentiaza infectia tuberculoasa latenta; 3. modificarile radiologice sugestive pentru tuberculoza [11, 13]. Aceasta strategie a fost recomandata si de Standardele Internationale, dar utilizarea acestei triade este redusa considerabil in zonele endemice, unde majoritatea populatiei este infectata cu M.tuberculosis in copilarie si unde raspindirea tuberculozei nu este limitata la contacte intradomiciliare [11]. Ca consecinta, in zonele endemice diagnosticul tuberculozei in majoritatea cazurilor se bazeaza pe manifestarile clinice si datele examenului radiologic. However, clinical symptoms are nonspecific, skin testing and chest radiographs can be difficult to interpret, and routine laboratory tests are not helpful.Cu toate acestea, simptome clinice sunt nespecifice, testele tuberculinice cutanate si  radiografiile cutiei toracice sunt dificile de interpretat, testele de laborator de rutina nu sunt de ajutor.

Examenul radiologic este unul din cele mai importante metode pentru stabilirea diagnosticului tuberculozei la copii. In majoritatea cazurilor se releva adenopatie hilara si/sau paratraheala. Acestea pot fi insotite de modificari in parenchimul pulmonar. In studii recente adenopatia hilara a fost identificata in 92% din cazurile de tuberculoza la copii sub 16 ani. Pina in prezent in literatura se gasesc putine date despre aplicarea tomografiei computerizate in diagnostcul tuberculozei la copii. W.Kim cu coautorii, au prezentat rezultatele aplicarii tomografiei computerizate la copii: la 21% pacienti a fost depistata adenopatia hilara si la 35% s-a depistat modificari in parenchimul pulmonar, care nu au fost detectate la examenul radiologic . Even though an acid-fast bacilli (AFB) stain of sputum is positive in up to 75% of adults with pulmonary TB, fewer than 20% of children with TB have a positive AFB smear of sputum or gastric aspirate

In pofida zeci de studii publicate in ultimii ani, metodele serologice nu sunt utilizate pe larg in diagnosticul de rutina al tuberculozei la adulti si copii. Serodiagnosticul ca metoda de screening in tuberculoza este o metoda controversata. Studii recente asupra antigenului MPB64 aplicat in concentratii inalte sub forma de "patchtest" demonstreaza ca, aceasta metoda permite diferentierea tuberculozei active si infectiei tuberculoase latente cu sensibilitate 88-89% si specificitate 100%, dar totusi mecanismul biological exact ramine neclar. Abilitatea de detectie a tuberculozei active la copii nu a fost evaluata [8].

Ca alternativa testului tuberculinic traditional recent au aparut teste pentru detectia a interferonurului γ specific produs de T limfocite sensibilizate de catre antigene micobacteriene ( testele QuantiFERON si ELISPOT). CDC (Centers for Disease Control and Prevention) recomanda ca QuantiFERON-TB Gold (QFT-G) sa fie utilizat in locul testului tuberculinic cutanat, inclusiv si pentru screening-ul copiilor [7]. La moment sunt putine date despre performanta folosirii QFT-G la copii. Studiu efectuat in Italia, a demonstrat ca utilizind testul QFT-G rezultate nederminate au fost inregistrate la 32% copii in varsta pina la 5 ani [3]. Aceasta observatie a fost dovedita si de studiul efectuat in Australia, care a raportat ca 17% de QFT-G teste a produs rezultate nederminate la copii si concordanta intre QFT-G si testul tuberculinic cutanat a fost = 0.3 [2].

Folosirea PCR pentru detectarea M. tuberculosis in children has not been evaluated extensively. tuberculosis la copii nu a fost evaluata pe scara larga. Se pare ca PCR putea sa fi utila, dar limitata in evaluarea tuberculozei la copii. A negative PCR result never eliminates TB as a diagnostic possibility, and a positive result does not confirm it. Un rezultat negativ PCR nu exclude diagnosticul de tuberculoza, precum si un rezultat pozitiv nu-l confirma. Gomez-Pastrana D si coaut. au investigat valoarea PCR in diagnosticul tuberculozei active la copii. Sensibilitatea PCR a fost de 56,8% din copiii cu boala activa din punct de vedere clinic (cultura: 37,8%; microscopia sputei: 13,5%). PCR's major use will be in evaluating children with significant pulmonary disease, when the diagnosis is not easily established by clinical or epidemiologic grounds. PCR poate fi deosebit de utila in evaluarea pacientiilor cu imunitate scazuta, la copii cu boli pulmonare.PCR may also aid in establishing the diagnosis of extrapulmonary TB, though only rare case reports have been published. PCR poate fi, de asemenea, ajutor in stabilirea diagnosticului de tuberculoza extrapulmonara [4].

Tratamentul tuberculozei la copii se face standartizat si strict supravegheat de personalul medical. Several recent studies have used the enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) to detect antibodies to various purified or complex antigens of M.In general, regimurile de administrare recomandate pentru adulti sunt valabile si pentru copii si adolescenti. Obiectivul primar de diferenta intre tratament pentru adulti si copii este folosirea ethambutolului. One of the side effects of ethambutol is impaired vision. Una dintre reactiile adverse ethambutolului este scaderea acuitatii vizuale. Because this effect is difficult to monitor in young children, ethambutol is not routinely recommended for children under eight years old. Deoarece acest efect este dificil de a monitoriza la copii de varsta mica, ethambutolul de obicei nu este recomandat pentru copiii sub opt ani [13]. Cele mai multe studii clinice efectuate in legatura cu tratamentul copiilor au utilizat un regim de administrare de 6 luni a iuoniazidei si rifampicinei, in primele 2 luni fiind adaugata pirazinamida. Aceasta combinatie de 3 medicamente a avut o rata de succes mai mare de 95% si o rata a reactiilor adverse la medicamente mai mica de 2%. Tratamentul optimal al tuberculozei pulmonare la copii si adolescenti cu infectia HIV nu este cunoscut. Academia Americana de Pediatrie recomanda ca terapia initiala sa includa intotdeauna cel putine 3 medicamente antituberculoase, iar durata totala a tratamentului sa fie de cel putin 9 luni.

Tratamentul infectiei tuberculoase latente (chimioprofilaxia) este efectuat cu scopul de a preveni evolutia spre tuberculoza activa a persoanelor infectate. Chimioprofilaxia consta in monoterapie cu izoniazida 5 mg/kgc/zi timp de 6 luni. Nu exista un consens international privind indicatiile si schemele terapeutice folosite pentru tratamentul chimioprofilactic al contactilor pacientilor cu TB MDR. In cazul contactilor imunocompetenti se recomanda numai supravegherea fara tratament, timp de minim 2 ani [13].

Eficienta protectiei postvaccinale este o problema controversata pe plan mondial, insa, in majoritatea tarilor vaccinarea BCG este inclusa in programele de vaccinari obligatorii, pe considerentul reducerii morbiditatii si a formelor severe de boala la copii mici (meningita tuberculoasa si tuberculoza miliara). In favoarea utilizarii vaccinului BCG sunt rezultatele meta-analizei publicatiilor despre eficienta acestui vaccin in prevenirea tuberculozei. Brewer T.F. a efectuat meta-analiza 1264 publicatii anterior si 70 studii selectate referitor la evaluarea eficacitatii vaccinului Calmette-Guerin (BCG) pentru prevenirea tuberculozei. Date din 26 de studii au fost incluse in analiza, ele demonstrand ca vaccinarea cu BCG reduce semnificativ riscul tuberculozei cu aproximativ 50%. Acest nivel de protectie persista la un numar de grupuri definite prin varsta de vaccinare. Vaccinarea cu BCG a fost semnificativ asociata cu reducerea in incidenta tuberculozei pulmonare si extrapulmonare [1]. In prezent noi cercetari au elaborat mai mult de 200 vaccinuri candidati. Unele din aceste vaccinuri sunt folosite in trialurile clinice. Evaluarea clinica acestor noi vaccinuri trebuie sa fie prevazute sa acopere populatia heterogena cu mari variatii a reactiilor imune

Noua Strategia OMS Stop TB, lansata in 2006, are scopul de a asigura accesul echitabil la ingrijiri medicale de standard international pentru toti pacientii, indiferent de varsta, sex, infectiozitate sau de starea clinica. According to the Stop TB Strategy, all patients, including children, should have access to diagnosis and treatment of TB according to international standards. Fiecare program national TBC ar trebui sa includa in mod constant managementul tuberculozei la copii, ca parte a activitatilor de rutina [10].

Concluzii

Un bun program de control al tuberculozei, care va asigura diagnosticarea precoce si tratamentul adultilor cu forme contagioase de tuberculoza este cel mai bun mod de a preveni tuberculoza la copii.

Bibliografie

Brewer T.F. Preventing tuberculosis with bacillus Calmette-Guerin vaccine: a meta-analysis of the literature. Clin Infect Dis. 2000 Sep; 31 Suppl 3:S64-7.

Connell T G, Curtis N, Ranganathan S C, et al. Performance of a whole blood interferon gamma assay in detecting latent infection with Mycobacterium tuberculosis in children. Thorax -20.

Ferrara G, Losi M, D'Amico R, et al. Use in routine clinical practice of two commercial blood tests for diagnosis of infection with Mycobacterium tuberculosis: a prospective study. Lancet :1328-34.

Gomez-Pastrana D Torronteras R Caro P Anguita ML Barrio AM Andrés A Navarro J Diagnosis of tuberculosis in children using a polymerase chain reaction. Pediatr Pulmonol. 1999 Nov;28(5):344-51

Haile M Kallenius G . Recent developments in tuberculosis vaccines. Curr Opin Infect Dis. 2005 June;18(3):211-5.

Kim W.S., Moon W.K.//AJR Am. J. Roentgenol. - 1997. - Vol.168. - P.1005-1009

Mazurek G H, Jereb J, Lobue P, et al. Guidelines for using the QuantiFERON-TB Gold test for detecting Mycobacterium tuberculosis infection, United States. MMWR Recomm Rep

Nakamura RM, Einck L, Velmonte MA, et al. Detection of active tuberculosis by an MPB-64 transdermal patch: a field study. Scand J Infect Dis

Rekha B Swaminathan S. Childhood tuberculosis - global epidemiology and the impact of HIV. Paediatr Respir Rev. 2007 Jun;8(2):99-106. Epub 2007 Jun 4.

Stop TB Partnership and World Health Organization. The global plan to stop TB 2006-2015. Geneva: World Health Organization, 2006

Tuberculosis Coalition for Technical Assistance. International Standards for Tuberculosis Care. https://www.tbcta.org The Hague: Tuberculosis Coalition for Technical Assistance, 2006:26-7.

World Health Organization. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO report 2005. Geneva: WHO, 2005

World Health Organization. Guidance for National Tuberculosis Programmes on the management of tuberculosis in children. Geneva: World Health Organization,

Пробл. туб. -