Diagnosticul ecografic in gastroenteropatii

Diagnosticul ecografic in gastroenteropatii

Elemente de ecoanatomie si ecostructura a componentelor tractului digestiv

-se recomanda un repaus alimentar de 12 ore inainte de examinare

Stomacul este situat caudal in raport cu ficatul si se intinde perpendicular pe axa coloanei vertebrale. Este recomandat sa se examineze segmentele proximale ale tubului digestiv pe o perioada de 2-3 minute pt a evalua activitatea peristaltica.

Examinarea ecografica a acestuia poate fi realizata atat in plan transversal

Diagnosticul ecografic in unele gastroenteropatii

Examenul ecografic al segmentelor digestive poate oferi importante date structurale, topografice si de continut, contribuind in mod efectiv la stabilirea unui diagnostic de certitudine.

In aprecierea modificariior de la nivel digestiv, se recomanda urmatoarele criterii ecografice:

> grosimea peretelui digestiv;

> tipul continutului digestiv;

> cantitatea de continut digestiv;

> identificarea artefactelor (capcanelor ecografice);

> motilitatea gastrica si intestinala;

> localizare, tipul si intinderea leziunii;

> prezenta altor modificari la nivelul cavitatii abdominale.

Dintre aceste criterii se considera ca grosimea peretelui digestive este cea mai importanta, intrucat modificarile de grosime la nivelul peretelui digestiv insotesc majoritatea proceselor digestive.

In medicina umana, la nivel digestiv apar modificari ecografice, care datorita asemanarii lor cu unele elemente din mediul inconjurator si datorita incidentei ridicate au primit denumiri ce, in prezent, pot fi considerate termeni de comparatie "consacrati' in diagnosticul ecografic. Astfel, termenii "tinta', "ochi de taur', "aluna', "fals rinichi', "inele concentrice', "semnul cercului' sunt folositi pentru a descrie leziuni intalnite la nivel digestiv .

Leziunea de "tinta' desemneaza un inel hipoecogen circular sau oval, cu un centru cu ecogenitate crescuta, intalnit in numeroase modificari digestive (gastrita cronica, limfom gastric sau intestinal, invaginatie), dar fara caracter de specificitate. Unele leziuni de la nivel intestinal (sau stomacul gol) sunt descrise cu termenul de "pseudorenal' (fals rinichi), din cauza aspectului asemanator cu un rinichi (o zona centrala intens reflectiva, ecogena) inconjurat de o margine hipo-ecogena, de aspect neregulat (perete intestinal).

Diagnosticul ecografic in gastropatii

Investigarea ecografica a stomacului se realizeaza prin scanarea sistematica a regiunii gastrice de la stanga la dreapta (atat in plan longitudinal cat si transversal). Se au in vedere: grosimea peretilor gastrici, simetria lor, continutul gastric (evaluarea cantitativa si din punct de vedere a! ecogenitatii) absenta sau prezenta leziunilor, intinderea lor, observarea si aprecierea miscarilor peristaltice .

Modificarile la nivel de perete (ingrosarile) sunt cele mai frecvente si pot fi localizate sau difuze, simetrice sau asimetrice.

Tumorile si granuloamele produc ingrosari locale asimetrice ale peretelui stomacal (cu evidente modificari ale tunicilor componente).

Gastritele si tumorile infiltrative determina o ingrosare uniforma a peretelui gastric.

Leziunile intramurale au, de obicei, aspect regulat, dar localizarea, respectiv afectarea, unui anumit strat din perete, nu pot fi detectate ecografic.

Pentru localizarea modificarii inregistrate se recomanda urmarirea miscarilor peristaltice si schimbarea pozitiei sondei si/sau a pacientului pentru a vedea daca este la nivel intramural (leziunea ramane fixa) sau intralumenal .

Greu de apreciat si localizat sunt ingrosarile neuniforme ale peretelui gastric (care in mod normal are o grosime de 3-5 mm). In cazul pancreatitelor, modificarile sunt focale si sunt asociate cu o pierdere segmentara a motilitatii.

Denudarile sau denivelarile la nivelul peretelui gastric (ingrosat) sunt intalnite in ulcerul gastric.

Stenoza pilorica poate fi recunoscuta pe baza ingrosarii pilorului. Diagnosticul in gastropatia pilorica hipertrofica se pune pe baza ingro­sarii pilorului  si in special a stratului muscular (3-5,4 mm), modificari morfologice insotite de distensie gastrica evidenta si de miscari peristaltice ferme .

Gastritele, atat cele acute , cat si cele cronice , se recunosc ecografic dupa ingrosarea (localizata sau difuza) a peretelui gastric.

Uneori se poate intalni si o ingrosare localizata a peretelui, cu discontinuitati la nivel de mucoasa (modificari de tip ulcerativ) asa cum este cazul gastritelor ulcerative. In cazul inflamatiilor insotite de edem sau hemoragie la nivelul submucoasei se poate pierde (local) stratificarea peretelui gastric .

In gastritele uremice tunicile peretelui muscular nu se mai disting ecografic, iar in ansamblu peretele este ingrosat, cu aspect rugos(usor neregulat). Si la animale, gastritele cronice hipertrofice se evidentiaza prin hipertrofia mucoasei gastrice (consecutiv hiperplaziei glandulare), imbracand uneori un aspect localizat pseudotumoral.

Ca si prin examen radiografic , prin examen ecografic se poate evidentia existenta corpilor straini la nivel gastric, care apar hiperecogeni , cu margini bine definite si uneori cu umbrire posterioara.

Tumorile gastrice. Frecventa afectiunilor gastrice de natura neoplazica este redusa la animalele de companie. La caine, mai frecvent intalnite sunt adenocarcinoamele, iar la pisica limfoamele .

Aceste afectiuni sunt insotite din punct de vedere functional de perturbari in ceea ce priveste digestia si pasajul materiilor alimentare la acest nivel, fapt ce favorizeaza acumularea de fluide (ce vor servi ca fereastra acustica) si usureaza examinarea peretelui gastric.

Cele mai frecvente tumori cu localizare pilorica sunt leiomioamele, leiomiosarcoamele si limfosarcoamele.

Leiomioamele (tumori benigne) apar ca mase omogene sesile, cu contur regulat si cu ecogenitate crescuta si induc o simptomatologie putin evidenta.

Leiomiosarcoamele se prezinta sub forma unor mase voluminoase heterogene, cu simptomatologie bine definita (perturbarea tranzitului, voma cu sange etc.) si au o structura complexa, cu cavitati centrale anecogene sau hipoecogene (reprezentand focare necrotice, hemoragice sau degenerari chistice)

Limfosarcoamele gastrice se caracterizeaza prin ingrosarea omogena (cu aspect hipoecogen) a peretelui gastric.

Identificarea ecografica a corpului gastric este greu de realizat, in special a tunicilor componente ale peretelui gastric. Totusi localizarea straturilor peretelui gastric este extrem de necesara pentru aprecierea localizarii primare a tumorii in cauza. Astfel, aparitia unor leziuni hipoecogene la nivelul submucoasei gastrice, implicand stratul (tunica) muscular, pot fi diagnosticate ca tumori miogene cum ar fi leiomioame, leiomiosarcoame .

Adenocarcinoamele gastrice pot fi localizate sau difuze (mai frecvent), determinand o ingrosare a peretelui gastric, cu stergerea distinctiei intre straturile peretelui gastric .

In aceasta categorie de afectiuni sunt descrise si situatii in care modificarile parietale sunt relativ uniform distribuite, cu aspect proliferativ de tip hiperecogen lacunar .

Pentru acuratetea investigatiilor se recomanda ecografia endoscopica, evitand eventualele artefacte induse de acumularile gazoase.

Diagnosticul ecografic in unele enteropatii

Prin examen ecografic se obtin informatii privind marimea, forma, grosimea peretilor intestinali si miscarile peristaltice.

Modificarile ecografice depistate prin examen ecografic la nivel intestinal pot fi difuze sau focale, cu localizare intralumenala, murala sau extramurala.

Afectiunile intestinale cu afectare difuza sunt: enteritele, tumorile difuze si enteropatiile imune, iar cu localizare focala sunt: tumorile si granuloamele micotice. Principala modificare ecografica in cazul acestor afectiuni este ingrosarea peretelui intestinal. Unii autori considera (ca regula generala) ca ingrosarea omogena, pe portiuni intinse fara pierderea arhitecturii murale se intalneste in cazul proceselor inflamatorii intestinale, iar ingrosarile localizate, asimetrice cu pierderea stratificarii la nivelul peretelui sugereaza existenta unui proces de tip neoplazic. Exceptiile de la aceasta "regula' sunt reprezentate de limfoame (care afecteaza uniform intestinul pe o suprafata mare) Modificarile ecografice cu localizare intralumenala pot fi atribuite prezentei corpilor straini, ce apar la acest nivel, fara localizare stricta (modificari ce urmaresc schimbarea pozitiei corpului). De obicei, aceste corpuri straine sunt inconjurate de mucus sau de continut intestinal normal, sunt hiperecogene si dau umbrire posterioara (fenomen ce poate fi mascat de prezenta aerului de la nivel intestinal).

Leziunile murale se caracterizeaza prin ingrosari la nivelul peretelui intestinal, ce pot fi difuze sau localizate, care la randul lor pot fi sim­ple, cu ulceratii (cratere) sau mixte. Se apreciaza ca examenul ecografic este superior examenului radiografic, in diagnosticul tumorilor gastro-intestinale.

Leziunile cu localizare extramurala determina reducerea lumenului intestinal prin compresiuni exercitate de formatiuni adiacente (aderente postoperatorii, limfadenopatii regionale etc.).

Ingrosarile peretelui intestinal pot fi observate cu usurinta, in special cand acestea sunt localizate. Grosimea normala a peretelui intestinal este de 2-3 mm (exceptand duodenul care in mod normal are o grosime de pana la 4,5 mm).

Modificarile grosimii si diametrului peretelui intestinal sunt evidentiabile in timpul miscarilor peristaltice. Spre exemplu, lipsa miscarilor peristaltice insotite de o dilatatie intestinala atesta prezenta unei obstructii intestinale (ileus). Dificultatea in aprecierea dilatatiei (distensiei intestinale) consta in localizarea cu precizie a obstructiei (la nivelul intestinului subtire sau la nivel colic). Prezenta miscarilor peristaltice indica mai degraba vizualizarea unei anse a intestinului subtire, decat a intestinului gros. Pentru realizarea acestei diferentieri se are in vedere faptul ca ansele colonului au o topografie bine definita, putin modificabila.

Enteropatii inflamatorii. Examenul ecografic ofera indicii destul de limitate in cazul acestui grup de afectiuni intestinale. Imaginea ecografica in bolile inflamatorii de la nivel intestinal difera in functie de tipul procesului patologic, intindere, gravitate si eventualele complicatii (ascita, peritonita, perforatii).

Ingrosarea uniforma a peretelui gastrointestinal este caracteristica ecografica definitorie a enteritelor . In diferentierea eco­grafica a enteropatiilor inflamatorii de cele neoplazice se au in vedere ca principale criterii uniformitatea ingrosarii peretelui si pastrarea delimitarii straturilor (tunicilor) peretelui intestinal. Enteritele se caracterizeaza printr-o ingrosare uniforma (extensiva si simetrica) a peretelui intestinal (din segmentul afectat), cu eviden-tierea componentelor peretelui intestinal, iar afectiunile intestinale de natura neoplazica se caracterizeaza printr-o ingrosare localizata, asimetrica si o pierdere a arhitecturii specifice. Exceptie fac limfosarcoamele, care se caracterizeaza prin ingrosarea uniforma a peretelui intestinal (dar fara evidentierea ecografica a tunicilor componente) si inflamatiile necrotice. De asemenea, si in cazul limfomului felin se inregistreaza aceleasi modificari ecografice.

Sunt citate si exceptii de la aceste "reguli'. De exemplu, cazurile de enterita determinate de parvovirus la caine, in care grosimea si arhitectura peretelui intestinal erau nemodificate, observandu-se o evidenta distensie a anselor, asociata cu lipsa miscarilor peristaltice, ce pleda evident pentru ileus generalizat . Tot exceptii sunt si cazurile de enterita localizata (grosimea peretelui duodenal depasind 6 mm, cu pastrarea delimitarii structurale), asa cum sunt cele ce insotesc peritonitele. Enteritele limfoplasmocitare induc ingrosarea moderata a peretelui intestinal, modificarea aspectului ecografic al mucoasei intestinale si slaba evidentiere a arhitecturii murale.

Enteritele pot evolua primar (de origine virala, bacteriana sau parazitara) sau secundar altor afectiuni, traumatice (corpi straini) sau inflamatorii (pancreatite).

In cazul enteritelor grave, insotite de ascita si deperditie protidica masiva, ingrosarea peretelui intestinal este evidenta si este insotita de pierderea stratificarii specifice.

Abordarea ecografica a intestinului gros este mai dificila datorita prezentei gazelor.  Peretele colonului poate fi vizualizat cu ajutorul tehnicii ecografice (dar fara evidentierea stricta a componentelor structurale), putandu-se evidentia colitele infectioase sau infiltrative (limfo plasmocitare).

Examinarea ecografica a portiunii terminale a colonului si a rectului nu este posibila din cauza topografiei lor (in canalul pelvic). Pentru investigarea lor ecografica se poate recurge la ecografia transrectala.

Ileusul intestinal, potrivit clasificarilor si interpretarilor de ultima ora, consta in suspendarea brusca si persistenta a tranzitului intesti­nal, fiind de natura mecanica (ocluzia, obstructia si modificarile topografice) sau determinat de tipul de motilitate (paralitica sau spastica).

Examenul ecografic este util in diagnosticul ileusului mecanic si functional. La animale, ileusul mecanic produce dilatatie pe un anumit segment intestinal, pe cand ileusul functional produce o dilatatie generalizata, scaderea generala a motilitatii gastrointestinale este intalnita in ileusul functional si in ileusul mecanic cronic. La animalele de companie, ileusul mecanic este produs de corpi straini (ingerati si ajunsi la nivel intestinal), aderente, inflamatii localizate, formatiuni tumorale si invaginatie.

Corpii straini, in special cei cu forma neregulata care produc obstructie incompleta si acumulare masiva de fluide sau continut in­testinal (proximal fata de locul obstructiei) sunt greu de identificat ecografic. In schimb corpii straini cu forma si consistenta bine definita (pietre, mingi, bile etc.) sunt usor de identificat ecografic, datorita formei, ecostructurii, ecogenitatii bine definite si datorita conului de umbra posterior.

Miscarile particulelor din continutul intestinal al anselor, proximal de locul obstructiei, au aspect de "ninsoare' .

Din punct de vedere ecografic, corpii straini de dimensiuni mari si cu contur regulat au proprietati ce pot fi considerate patognomonice si anume: formatiuni intralumenale cu interfete hiperecogene (luminoase) neregulate cu umbra acustica uniforma, intensa si "curata', care odata regasite nu mai necesita alte investigatii imagistice complementare .

Ileusul dinamic (functional) poate fi intalnit postoperator, sub anestezie si in caz de parvoviroza.

In general, atunci cand la examenul ecografic se inregistreaza anse intestinale dilatate, asociate cu lipsa miscarilor peristaltice, aceste modificari indica prezenta ileusului intestinal.

Invaginatia este strangulatia intestinala cel mai frecvent diagnosticata la carnivore, in special la cele tinere (puternic intestate cu ascarizi, cu gastroenterite virale sau in cazul ingestiei de corpi straini).

Aceasta modificare topografica se intalneste eel mai frecvent la nivelul jonctiunii ileocolice sau ileocecocolice.

Din punct de vedere ecografic, invaginatia se caracterizeaza prin aparitia unor inele concentrice ("semnul inelului'), ce reprezinta tunicile anselor intestinale (la interior portiunea invaginata si la exterior ansa in care s-a realizat invaginatia). Acest aspect ecografic (semnul inelului), surprinzand leziunea in sectiune transversala, este considerat patognomonic pentru invaginatiile intestinale . Imaginea poate avea un aspect diferit, in functie de lungimea ansei intestinale invaginate, de durata procesului si de orientarea sondei.

In sectiune longitudinala leziunea se prezinta sub forma unor linii concentrice, aspect denumit prin comparatie "furca', "trident' sau "furculita' . Aspectul ecografic al invaginatiei difera in functie de plasarea sondei in raport cu ansele implicate: "aspect de tinta' in abordare transversala , aspect .".piriform' cu prezenta pluristratificarii parietale.Tot in plan sagital se poate remarca faptul ca ansa colica invaginata va fi intotdeauna mai scurta decat ansa externa in care s-a realizat invaginatia.

Segmentul invaginat are aspect hiperecogen (dat de tesutul adipos de la nivel mezenteric, pseudochisturile inflamatorii, limfonodulii mezenterici inflamati sau chiar anse tumorizate), iarceel exterior are aspect edematos, hipoecogen.

Alte modificari ecografice asociate sunt: reducerea motilitatii intestinale si acumularea de continut (lichid) proximal invaginatiei (ca si in cazul ocluziei intestinale), cu evidentierea ansei prestenotice . La examenul ecografic se pot identifica si alte modificari, care pot indica chiar cauza invaginatiei (tumori intestinale, corpi straini, limfadenopatie regionala, prezenta ascitei etc.).

Tumorile intestinale se prezinta din punct de vedere ecografic, asemanator cu tumorile gastrice. In diagnosticul afectiunilor neoplazice de la nivel intestinal, examenul ecografic este superior (ca si acuratete) celui radiografic. Leziunile intramurale pot fi evidentiate, atat in plan longitudinal, cat si transversal, putandu-se aprecia lumenul intestinal, grosimea (prin masurare) peretelui intestinal, uniformitatea structurala, ecogenitatea (ecostructura) si modificarile structurilor invecinate. Se poate aprecia, de asemenea, stratul (tunica) si implicat tipul procesului tumoral.

De cele mai multe ori, tumorile intestinale au aspect heteroecogen, continand atat zone hiperecogene, cat si zone anecogene. Daca localizarea este intralumenala depistarea lor este posibila in special prin abordare in plan transversal. Daca procesul porneste de la exterior (seroasa) se poate remarca o strangulare a ansei afectate, cu modificarea vizibila a formei acesteia.

Limfoamele intestinale au aspect ecografic asemanator cu cel descris la limfomul gastric si se caracterizeaza prin ingrosarea peretelui intes­tinal (cu aspect infiltrativ hipoecogen), cu pierderea arhitecturii murale specifice. Examenul ecografic permite identificarea acestor modificari sj chiar aprecierea stadiului (eventuala limfadenopatie regionala) si extensivitatii procesului tumoral (prin afectarea altor organe). Punctia biopsica ecoghidata in cazul limfomului se poate realiza de la nivelul limfonodulilor afectati.

Limfosarcoamele intestinale la pisica produc leziuni transmural hipoecogene, care interfereaza cu miscarile peristaltice normale . Asociat acestor leziuni se inregistreaza si modificari ale limfonodulilor zonali.

Leiomioamele intestinale sunt insotite de o simptomatologie in general slab exprimata, iar din punct de vedere ecografic sunt greu de identificat si diagnosticat.

Leiomiosarcoamele intestinale se prezinta sub forma unor leziuni intramurale cu aspect complex, anecogen si hiperecogen. In mod obisnuit, heterogenitatea leziunii este data de necrozele de la acest nivel.

Adenocarcinoamele intestinale sunt tumori de dimensiuni mari, care din punct de vedere ecografic apar sub forma unor ingrosari localizate la nivelul peretelui, cu pierderea localizata a arhitecturii specifice, insotite de fenomene subobstructive proximate (care faciliteaza de obicei identificarea leziunii). Peretele este uniform ingrosat cu aspect hipoecogen, iar lumenul este redus ij neuniform. Diagnosticul de certitudine se pune doar in urma examenului histopatologic sau prin examen citologic de la nivelul limfonodulilor afectati.

La animalele de companie sunt descrise, de asemenea, si numeroase tumori colo-rectale. Mai frecvent sunt citate cazurile de polipi, carcinoame si tumori carcinoide bine localizate, insotite de afectare limfonodulara. Marimea tumorii si gradul de intindere conditioneaza prognosticul afectiunii in cauza si dinamica postterapeutica.