Litiaza urinara

LITIAZA URINARA

Definitie

Litiaza urinara este definita ca formarea de concretiuni anorganice, organice sau mixte, numite calculi,  la nivelul cailor urinare. In functie de pozitia in caile urinare, calculii imprumuta denumirea zonei anatomice in care se afla. Desi majoritatea calculilor se formeaza la nivelul rinichiului, de unde migreaza pe ureter spre vezica, termenul generic de litiaza urinara mai cuprinde: litiaza vezicala, uretrala si prostatica, fiind vorba de calculi formati in respectivele regiuni.

Epidemiologie

Litiaza urinara este una din cele mai vechi afectiuni umane documentate, in scheletul unei mumii egiptene vechi de 6800 de ani fiind gasit un calcul vezical.

Incidenta maladiei litogene inegala, cu o variabilitate geografica importanta, se situeaza intre 45 si 80 de cazuri noi la o populatie de 100000. Prevalenta reala a bolii este dificil de afirmat, estimarile fiind de 1-3%. Litiaza este mai frecventa in tarile dezvoltate economic, dar si in tari cu clima calda. Cauzele acestei distributii par a fi alimentatia cu predominanta carbohidratilor rafinati, respectiv deshidratarea.

Manifestari clinice

Spectrul manifestarilor clinice sub care se poate prezenta bolnavul litiazic este foarte larg, de la forme asimptomatice, descoperite la un examen ecografic, la stari septice cu potential pericol vital.

a) Lombalgia (nefralgia - cel mai frecvent litiaza rezidenta in rinichi se manifesta cu durere lombara, surda, persistenta, fara specificitate, de regula cu simptome urinare.

b)  Colica renala - Migrarea calculilor pe ureter produce cele mai tipice fenomene clinice, grupate in sindromul colicii renale. 

Prin iritatia produsa asupra mucoasei ureterale, calculul in migrare, duce la spasm ureteral cu distensia brusca a cailor urinare superioare si capsulei renale, ceea ce genereaza durerea. In colica renala tipica, aceasta are sediu lombar, este intermitenta, "colicativa", iradiaza in flancul si fosa iliaca homolaterala, pe traiectul aproximativ al ureterului, spre vezica si organele genitale externe, se insoteste de fenomene urinare: polachiurie, algurie, tenesme vezicala, hematurie, (cel putin microscopica) si fenomene vegetative de tip vagal: greata, voma, paloare. Bolnavul prezinta o agitatie permanenta, aproape patognomonica, cautand o pozitie antalgica care nu exista. Examenul clinic, dificil de realizat in plina colica, poate releva o nefromegalie dureroasa sau sensibilitatea punctelor ureterale. Clasica manevra Giordano, folosita spre a evoca prezenta unui calcul banuit, nu isi are nici o justificare in colica. Bolnavul sufera destul si fara sa ii percutam lomba dureroasa!

c) Alte fenomene posibile sunt cele infectioase: infectii urinare de prezenta ( sediment urinar cu masa de flora microbiana si leucocite, urocultura pozitiva dar fara manifestari clinice sugestive), pielonefrita cronica litiazica cu episoade de acutizare, retentia septica in caile urinare superioare  sau chiar septicemie.

Date fiind fenomenele insotitoare, care pot mima alte afectiuni, si faptul ca nu toate cazurile reproduc integral simptomatologia descrisa, in diagnosticul diferential al colicii renale trebuie sa intre: apendicita acuta, criza de penetrare sau perforatia ulcerului gastro-duodenal, colecistita acuta, pancreatita acuta, sarcina extrauterina complicata, anexitele, pneumonia bazala, pleurezia, lombosciatica acuta, zona Zoster.

Protocolul de diagnostic si evaluare a bolnavului litiazic

Diagnosticul litiazei are urmatoarele obiective

Confirmarea prezentei litiazei

Localizarea anatomica

Rasunetul functional asupra aparatului urinar

Compozitia chimica a litiazei

Detectarea unor eventuale anomalii biochimice

Anamneza

Este deosebit de utila.

Se vor urmari cu atentie  antecedentele  familiale, litiaza demonstrand o agregare familiala  dictata posibil genetic, dar si prin obiceiuri alimentare si stil de viata comune, si mai ales cele personale .

In antecedentele personale patologice se vor urmari: eliminarea anterioara de calculi, un istoric de infectii urinare recurente, episoade colicative sau concomitenta unor afectiuni favorizante ale litogenezei (vezi factorii favorizanti),care  pot fi sugestive pentru prezenta litiazei. In cazul unei litiaze cu compozitie chimica cunoscuta se poate presupune o recidiva de acelasi tip.

Examenul clinic

Cu exceptia colicii renale, (in care atitudinea caracteristica a bolnavului, agitat, transpirat, in cautarea unei pozitii antalgice imposibil de gasit) si a complicatiilor litiazei (ureterohidronefroza importanta. pionefroza), examenul clinic aduce putin pentru diagnostic. Palparea unui rinichi mare, punctele ureterale dureroase, iar la femeie palparea transvaginala a unui calcul ureteral juxtavezical sunt cateva elemente de examen clinic posibile. Clasica manevra Giordano, respectiv durerea evocata de percutia lombei, este deosebit de imprecisa in cazul litiazei "silentioase", iar efectuarea ei in plina colica este proscrisa semanand mai degraba cu un act de sadism decat cu o manevra medicala.

Examene imagistice

Examenul clinic a pierdut mult din importanta care o avea in semiologia clasica datorita dezvoltarii tehnologiei investigationale, mai ales ecografiei care a devenit in mana urologului modern o prelungire, sau chiar o parte a examenului clinic. 

a) Ecografia

Ecografia permite determinarea prezentei unui calcul renal, ureteral lombar, juxtavezical, sau vezical, a stazei urinare uretero-pielo-caliceale, a unor complicatii cum ar fi abcesul perirenal, sau a unor concomitente: tumori renale sau vezicale, hiperplazia prostatei, diverticuli vezicali si altele. Reflectarea ecografica a calculului este de  "imagine hiperecogena cu con de umbra posterior", greu confundabila. Rezolutia imaginii la aparatele moderne permite detectarea unor calculi de cel putin 3 - 4 mm, ceea ce face diagnosticul ecografic prea des uzitat de "nisip renal", cel putin dubios.  In colica renala, ecografia deceleaza distensia cailor urinare in amonte de obstacol (distensie pielocaliceala sau ureterala).

Desi nu este o explorare functionala, ecografia poate sugera date despre starea functionala renala. Staza bilaterala sugereaza o insuficienta renala, iar hidronefroza cu disparitia parenchimului reduce numarul de expuneri urografice necesar aprecierii functiei rinichiului respectiv. De foarte mare utilitate este si explorarea ecografica a rinichiului contralateral. Datele ecografice sunt extrem de valoroase prin accesibilitate, rapiditate si acuratete, dar nu pot fi absolutizate, ci trebuie integrate intr-un cumul de explorari. 

b) Examene radiologice

Radiografia renala simpla

Tinand cont de faptul ca 85-90% din calculi sunt radioopaci, are o valoare extrem de mare in diagnosticul litiazei. Se poate efectua fara o pregatire  prealabila, chiar si in plin episod colicativ. Corect pozitionata, trebuie sa cuprinda ultimele doua perechi de coaste spre superior si simfiza pubelui spre inferior.

Cei mai radioopaci sunt calculii de fosfat de calciu. Urmeaza, in ordine descrescatoare, oxalatul de calciu, fosfatul amoniaco-magnezian,  cistina ( acestia din urma sunt slab radioopaci). Clasic descrisi ca radiotransparenti sunt calculii de acid uric si cei xantinici. Aceasta prezentare are o valoare orientativa deoarece majoritatea calculilor au o structura mixta , iar prezenta  sarurilor de calciu in structura calculului il face radioopac (x. calculi de acid uric secundar impregnati calcar, ce pot fi radioopaci).

Diagnosticul diferential al opacitatilor aparute pe radiografia renala simpla trebuie sa excluda: flebolitii, calcificarile ganglionare, ateroamele, calcificarile costale, calculii biliari etc. 

Urografia intravenoasa

Este o explorare morfofunctionala extrem de utila in diagnosticul litiazei .

In mod clasic, se foloseste Odiston (substanta de contrast iodata, ionica), sol. 75%, fiole de 20 ml. Se administreaza  2 fiole pentru un pacient de 60-80 kg. Deoarece Odistonul poate genera manifestari alergice, se prefera substantele de contrast nonionice, cu osmolaritate scazuta ( Ultravist, Iopamiro etc.).

Rezultate  obtinute prin urografie:

calculii radioopaci apar inveliti de substanta de contrast in timp ce cei radiotransparenti apar ca zone lacunare inconjurate de o manta de substanta de contrast (Mantelsymptom)

repercusiunile calculilor asupra cailor urinare se manifesta dupa cum urmeaza:

o staza - poate fi situata la orice nivel in caile urinare : caliceala (hidrocalicoza), pielocaliceala, ureteropielo-caliceala

o opacifierea  metacrona a cailor urinare - rinichiul in staza se opacifiaza cu intarziere fata de rinichiul contralateral. In caz de colica renala, intarzierea in opacifierea cailor urinare este foarte mare, aparand  doar timpul parenchimatos al urografiei (nefrograma), asa  zisul rinichi mare alb. In unele situatii, rinichiul poate fi mut urografic, ceea ce traduce o oprire tranzitorie a excretiei (in colica renala) sau oprirea permanenta a secretiei in rinichiul respectiv (prin distructia completa a parenchimului renal).

o hipotonia cailor urinare - calculii pielii sau caliceali pot genera o hipotonie a cailor urinare care se vizualizeaza, uneori, in totalitate pe acelasi cliseu.

Urografia este contraindicata in urmatoarele situatii: alergia la substantele de contrast, creatinina peste 200 mol/l, pacienti sub tratament cu Metformin (risc de acidoza lactica), mielomatoza.   

3.  Pielografia  

Permite opacifierea  cailor  urinare  prin injectarea substantei de contrast direct in sistemul colector, eliminand, astfel, etapa de secretie  din urografie. Opacifierea cailor urinare se poate face pe cale anterograda (pieloureterografia descendenta - cand este necesara punctionarea rinichiului ) sau retrograda (ureteropielografia retrograda - se cateterizeaza ureterul , retrograd, cu o sonda ureterala, dupa care se injecteaza substanta de contrast). Avantajul acestei metode de explorare apare in cazul pacientilor cu rinichi mut urografic sau la pacientii la care urografia este contraindicata (vezi  contraindicatiile).

Dezavantajul este reprezentat de potentialul septic al acestei manevre si, din aceste motive procedura se efectueaza in sala de operatii , in conditii de asepsie si sub protectie de antibiotic. 

4. Tomografia computerizata - este o investigate foarte fiabila, ce permite evidentierea calculilor, atat radiotransparenti cat si radioopaci, cu dimensiuni incepand cu 4 mm. Este, insa, o investigatie ce implica costuri mari si nu este folosita  de rutina in diagnosticul litiazei.

Examene de laborator

In investigarea unui  pacient cu litiaza, se urmaresc, de rutina, urmatoarele : ureea, creatinina, acidul uric, examenul de urina, ionograma serica (calciu, magneziu, fosfati) si urinara (calciurie, oxalurie, fosfaturie). In cazul unui examen de urina cu sediment incarcat (masa de leucocite si/sau masa de flora microbiana )se va recolta si urocultura.

Examenul sumar de urina este util in investigarea unui pacient cu litiaza  deoarece ofera date despre o serie de parametri legati in mod direct sau indirect de litiaza:

pH-ul urinar - daca este acid (5) ne orienteaza spre o litiaza urica, intre 5,5 si 6.5 sugereaza o litiaza fosfocalcica iar peste 7 ( urina alcalina) poate orienta spre o litiaza cu fosfat amoniaco-magnezian (litiaza de infectie)

sedimentul urinar - se considera ca, practic, nu exista o colica renala fara modificari, chiar minore, in sedimentul urinar : hematurie (peste 10 hematii/camp +  leucociturie.

Elementele minerale sau organice din sediment  pot orienta diagnosticul in privinta naturii calculului.

Analiza chimica a calculului

Orice calcul, eliminat spontan sau extras (in intregime sau in fragmente) din caile urinare trebuie supus analizei chimice (in masura in care aceasta posibilitate exista). Cele mai fiabile tehnici de analiza chimica a calculului sunt: cristalografia cu raze X si spectroscopia in infrarosu.

Indicatii terapeutice

Atitudinea terapeutica fata de o afectiune este dictata de nivelul suferintei potentialul complicatiilor. Prezenta unui calcul in aparatul urinar justifica o atitudine activa, atat in episodul acut, colicativ, cand suferinta bolnavului este dramatica, cat si in litiaza "silentioasa" datorita spectrului unor complicatii grave ca: anuria obstructiva litiazica, retentia septica in aparatul urinar superior, pionefroza, pielonefrita cronica litiazica cu evolutie lenta, sau accelerata de episoade acute, spre insuficienta renala cronica.

Obiectivul general al tratamentului este eliminarea litiazei cu minimum de sacrificiu functional, iar pe termen lung, in cooperare cu alte specialitati medicale: nefrologie, endocrinologie, boli metabolice, minimizarea riscului recidivei.

Strategiile terapeutice sunt medicale si chirurgicale, cu multiple tipuri de interventii endoscopice sau clasice, deschise.  

Tratamentul medical

Terapia medicala a litiazei se adreseaza colicii renale, calculilor ureterali eliminabili sau litogenezei, ca masura de metafilaxie.

In colica renala se indica administrarea de antalgice si antispastice (Papaverina, Algocalmin, Piafen), injectabil im sau  perfuzabil, pana la cuparea fenomenelor algice si vegetative. Aportul lichidian trebuie asigurat parenteral in perioada in care cel oral este imposibil datorita varsaturilor. Nu sunt indicate opiaceele datorita spasmului ureteral pe care il pot induce. De asemenea nu se administreaza diuretice care ar putea exacerba distensia si amplifica astfel durerea.

Dupa cuparea colicii, in functie de rezultatul investigatiilor referitoare la dimensiunea si forma calculului, respectiv starea cailor urinare, daca se considera a fi un calcul eliminabil, se intrerup antispasticele si se continua terapia cu antiinflamatoare nesteroidiene (diclofenac, indometacin), pe fondul unei diureze fortate prin administrarea a 3-4 litri de lichide per os. Aceasta atitudine(tratamentul cu antiinflamatoare) este justificata fiziopatologic prin modalitatea naturala de eliminare a calculilor. Acesta este un proces activ realizat de peristaltica ureterului. Cu cat se elimina mai multa urina din rinichi, cu atat mai vie este peristaltica. Antiinflamatoarele confera un efect antalgic suficient post-colica, dar spre deosebire de antispastice, nu paralizeaza peristaltica ureterului.

Tratamentul urologic multimodal al litiazei

Terapia litiazei, din perspectiva urologului, a cunoscut o dezvoltare cu adevarat revolutionara in ultimele doua decenii. Inainte de anii `80 singura resursa era chirurgia deschisa, ceea ce implica o atitudine mai rezervata si interventia, de regula, doar in cazurile deja complicate, (litiaza obstructiva, infectie urinara secundara, simptomatologie suparatoare). Introducerea metodelor minim invazive: nefrolitotomia percutanata, ureteroscopia, dar mai ales litotripsia extracorporeala cu unde de soc - prin reducerea semnificativa a riscurilor si consecintelor colaterale nedorite - a facut posibila o atitudine mult mai liberala , interventia in litiaza necomplicata, chiar asimptomatica si deplasarea terapiei spre zona "profilactica".

Diferitele optiuni terapeutice expuse mai jos nu sunt competitive, ci integrate intr-un concept de terapie multimodala, fiind aplicabile concomitent sau secvential la acelasi bolnav, in functie de situatia particulara a fiecaruia.

Litotripsia extracorporeala cu unde de soc (ESWL)

A fost introdusa in practica clinica de catre Chaussy, in 1982, dupa aproape 20 de ani de cercetari si este cel mai frecvent denumita cu initialele ESWL, provenind de la Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy.

Scop: transformarea calculilor din aparatul urinar in fragmente de dimensiuni eliminabile spontan.

Indicatii: ESWL este la ora actuala prima linie terapeutica si cea mai frecvent utilizata in litiaza renala, acoperind 75-95 % din numarul interventiilor. Spectrul indicatiilor cuprinde toate tipurile si toate localizarile calculilor, cu unele exceptii. Acestea sunt date de posibilitatea limitata de eliminare a fragmentelor datorita volumului prea mare al calculului sau malformatiilor anatomice care cer, oricum, o sanctiune chirurgicala, sau de compozitia chimica particulara care face calculul "indestructibil" prin aceasta forma de energie. Calculii mai mari de 2 cm, cei ramificati si coraliformi, si cei cunoscuti ca fiind formati din cistina sau oxalat de calciu monohidrat, sunt mai eficient tratati prin alte procedee, ca prima intentie. Contraindicatiile absolute sunt sarcina si tulburarile de craza sanguina necompensabile.

Rezultate: Sunt dependente de parametri multipli: tipul, dimensiunea, compozitia si localizarea calculului, starea anatomica si functionala a aparatului urinar, tipul de litotritor si acuratetea tehnica a procedurii. Litotritoarele permit fragmentarea a aproximativ 95% din calculi, dar eliminarea fragmentelor dureaza, de regula, 1-3 saptamani( dar se poate intinde uneori peste 6 luni). In cazul unei fragmentari insuficiente a unor calculi ( de regula mai mari),  procedura se poate repeta la intervale de zile, sau mai prudent, saptamani. Starea de "stone free" este atinsa in proportii variabile de la 50% pentru calculi coraliformi la peste 90% pentru calculi pielici unici, mai mici de 1,5 cm.

Abordul percutanat al litiazei renale

Prima nefrostomie percutanata a fost efectuata in 1955, de Goodwin in scopul de a drena o hidronefroza infectata. Nefrolitotomia percutanata (NLP), a fost introdusa in 1976 de Fernström si Johansson, a atins apogeul ca metoda de electie in tratamentul litiazei in 1985, cedand apoi rapid locul ESWL.

Scop: extragerea calculilor din cavitatile intrarenale prin abord chirurgical percutanat minim.

Indicatii: In cadrul terapiei multimodal, NLP este indicata in cazurile care nu se pot rezolva prin ESWL (calculi prea mari sau prea duri), sau daca este necesara o eliberare rapida a caii urinare (calculi obstructivi).

Tehnica: Cu ajutorul cistoscopului de cateterism, se monteaza un cateter ureteral pentru opacifierea sistemului pielo-caliceal si pentru a impiedeca migrarea pe ureter a fragmentelor de calcul. Cu bolnavul in anestezie peridurala sau generala, in pozitie de procubit, sub control fluoroscopic, se punctioneaza un calice posterior. Traiectul de punctie se dilata la dimensiunea nefroscopului, aproximativ 1 cm.. Nefroscopul odata introdus in sistemul pielo-caliceal permite vizualizarea calculilor care se extrag sau se fragmenteaza, extragandu-se fragmentele, in functie dimensiunea lor. Sursele de energie folosite la fragmentarea calculilor pot fi: ultrasunete, unde electrohidraulice, unde mecanice produse de un aparat pneumatic, sau laser. Postoperator se lasa un drenaj extern (nefrostoma)

Ureteroscopia

Se adreseaza calculilor ureterali. Metoda a castigat foarte mut teren in ultimii ani, datorita "miniaturizarii" continue a echipamentului endoscopic.

Scop: extragerea calculilor din ureter prin abord endoscopic retrograd (transuretro-vezico-ureteral) sau anterograd (printr-un traiect de nefrostomie percutanata).

Indicatii: Ureteroscopia se adreseaza calculilor ureterali care nu pot fi eliminati spontan, cu fenomene clinice suparatoare sau cu obstructie semnificativa a caii urinare.

Tehnica: Cu ajutorul cistoscopului de cateterism, se opacifiaza ureterul si sub control radiologic se introduce un ghid flexibil in ureter. Pe ghid, sub control vizual si fluoroscopic se avanseaza cu ureteroscopul pana la calcul. In functie de dimensiunea calculului, acesta poate fi apucat cu pense speciale sau sonde extractoare cu cosulet, numite sonde Dormia si extras, sau poate fi fragmentat, lasand fragmentele sa se elimine spontan. In functie de amploarea manipularii endoureterale se poate lasa la sfarsitul interventiei un cateter ureteral autostatic, cunoscut sub numele de  cateter dublu J, in scop de drenaj si calibrare. Cateterul face o bucla in sistemul pielo-caliceal si una in vezica, ceea ce il impiedica sa fie dislocat spontan si este extras dupa cateva zile, tot endoscopic, trans- uretral.

Rezultate, complicatii: Ureteroscopia este o interventie relativ pretentioasa care cere experienta, delicatete si rabdare. Rata de "stone free" poate atinge 90-95%, fiind dependenta de pozitia calculului pe ureter, mai buna in ureterul inferior, de dimensiunea si compozitia calculului, dar si de calitatea echipamentului. Complicatiile pot fi severe: avulsia ureterului, "stripping-ul" mucoasei cu stenoze secundare, sau perforarea ureterului, eventual cu lezarea unor organe vecine.

Chirurgia deschisa a litiazei reno-ureterale

Scop: extragerea calculilor din caile urinare prin abord chirurgical deschis, cu minimum de sacrificiu anatomic si functional.

Indicatii: Indicatiile chirurgiei clasice s-au restrans foarte mult prin introducerea metodelor de tratament minim invazive, ponderea acestor interventii ajungand la 1-2%.

Au ramas ca indicatii preferentiale: litiaza coraliforma completa, litiaza asociata unor malformatii congenitale care impun o solutie corectoare chirurgicala concomitenta si esecurile celorlalte metode.

Tehnica: Bolnavul este supus unei anestezii generale sau regionale. Se practica o incizie adecvata pozitiei calculului, respectiv o lombotomie pentru calculii renali si ureterali superiori, sau o incizie in flancul sau fosa iliaca homolaterala ureterului care contine calculul. Se diseca rinichiul sau portiunea de ureter, se incizeaza bazinetul, sau ureterul, se extrage calculul si se reface continuitatea anatomica printr-o sutura cu material rezorbabil. In cazul calculilor voluminosi, ramificati sau coraliformi, extragerea acestora poate sa reclame sectionarea parenchimului renal, sub clampare vasculara (pentru a diminua sangerarea) si refrigerare locala (pentru a reduce la minim distrugerea de nefron in conditiile de ischemie produsa prin clamparea pediculului renal). Sectiunea parenchimului renal se poate efectua radial, pe o portiune mai restransa sau pe toata lungimea fetei convexe ("marea nefrotomie anatrofica" sau "nefrotomia bivalva"). Interventia chirurgicala se denumeste in functie de pozitia calculului si partea anatomica sectionata, respectiv: pielolitotomie, nefrolitotomie, ureterolitotomie.

Rezultate, complicatii: Interventiile chirurgicale sunt deosebit de dificile si laborioase in cazul recidivei pe un rinichi operat anterior, datorita aderentelor care modifica anatomia locala. Vindecarea si reinsertia socio-profesionala postoperatorie sunt mai indelungate si mai dificile decat in cazul interventiilor.