Ghid pentru diagnosticul si tratamentul cancerului tiroidian diferentiat derivat din epiteliul folicular

GHID PENTRU DIAGNOSTICUL SI TRATAMENTUL CANCERULUI TIROIDIAN DIFERENTIAT DERIVAT DIN EPITELIUL FOLICULAR

DEFINITIE SI GENERALITATI

Cancerele tiroidiene au genetica, histogeneza si evolutie diferita impunand protocoale si consensuri de management specifice.

Cancerele tiroidiene reprezinta aproximativ 1% dintre tumorile maligne si 5% dintre nodulii tiroidieni. Tendinta actuala a evolutiei prevalentei si incidentei cancerelor tioridiene este aceea de crestere permanenta.

CUPRINS:

Ghidul de consens adaptat pentru Romania va urmari urmatoarele obiective diagnostice si terapeutice (in conformitate cu Consensul European 2006):

1. diagnosticul prechirurgical al nodulilor tiroidien
2. tratamentul chirurgical
3. incadrarea cazului in sistemul TNM si/sau in alte clasificari cu caracter prognostic
4. administrarea de iod radioactiv dupa tratamentul chirurgical
5. urmarirea cazului: determinarea tiroglobulinei, a anticorpilor  antitiroglobulina si ultrasonografia cervicala (pentru recidive locale si metastaze ganglionare)
6. protocoale de urmarire pe termen lung si pe termen scurt
7. Tratamentul recidivelor locale, regionale si a metastazelor la distanta.

A.    Diagnosticul prechirurgical al nodulilor tiroidieni maligni

Evaluarea prechirurgicala a nodulilor tiroidieni este primul pas in managementul oricarui cancer tiroidian. In functie de metoda de detectie utilizata prevalenta nodulilor tiroidieni este de 30-50% din populatie. Circa 5% din nodulii tiroidieni nefunctionali sunt carcinomatosi.

Criterii de diagnostic pozitiv a carcinomului tiroidian diferentiat (din epiteliul folicular):

Clinica

Date anamnestice si clinice care sugereaza malignitatea sunt: istoric familial de cancer tiroidian, expunerea la iradiere externa in copilarie, evolutie rapida, consistenta dura si margini neregulate, prezenta adenopatiei ipsilaterale, ingrosarea vocii, fixarea nodulului la structurile adiacente.

Nu exista diferente semnificative in ceea ce priveste riscul de malignitate intre nodulii hipofunctionali solitari si cei din gusile polinodulare.

2. Analize sangvine: Tireotrop (TSH) seric, tiroxina (T4) si/sau tiroxina libera (FT4), triiodotironina (T3) si/sau triiodotironina libera (FT3): stabilesc diagnosticului de eutiroidie, hipo - sau hipertiroidie si permit detectarea si excluderea din procedura de diagnostic a malignitatii a nodulilor hiperfunctionali.

Nu este utila determinarea preoperatorie tireoglobulinei serice.

3.Ecografia tiroidiana trebuie aplicata in toate cazurile in care un nodul tiroidian este descoperit la palpare. Exista si noduli nepalpabili sau decelati incidental cu ocazia unor examinari ale zonei cervicale practicate pentru alte obiective.

Criterii ecografice sugestive de malignitate sunt: hipoecogenitatea nodulului, absenta haloului periferic, margini neregulate, vascularizatie intrinseca abundenta, microcalcificari, adenopatie regionala.

Examinarea atenta ultrasonografica a grupelor ganglionare se impune dat fiind faptul ca 50% dintre cancerele papilare au metastaze ganglionare la momentul diagnosticului.

4. Scintigrafia tiroidiana cu trasori iodati are in prezent indicatii limitate.

Se indica numai la pacienti cu TSH supresat, pentru a preciza hiperfunctionalitatea unor noduli tiroidieni ( calzi"), care de regula exclude caracterul malign al acestor noduli. Este indicata de asemenea in acele gusi plurinodulare in care nivelul TSH seric este supresat (mult scazut), deoarece indica zonele cu noduli hiperfunctionali ("calzi"). Carcinomul tiroidian se detecteaza de regula in nodulii necaptanti de trasori iodati (noduli reci").

Citologia tiroidei prin punctie-biopsie cu ac subtire (FNAB= fine needle aspiration biopsy) a nodulilor tiroidieni este explorarea standard pentru diagnosticul citologic al cancerului tiroidian.

FNAB se va aplica:

in toti nodulii solitari care depasesc 1 cm diametru (macronoduli), cu exceptia celor care s-au dovedit a fi hiperfunctionali (TSH supresat sau scintigrafic)

in nodulul dominant al gusilor plurinodulare (daca este "rece") si in nodulii suspecti de malignitate

in acei micronoduli ≤ 1 cm care au elemente de malignitate definite prin istoric de iradiere cervicala sau ecografie sugestiva (micronodulii tiroidieni au risc redus de morbiditate chiar daca sunt maligni).

Acuratetea investigatiei depinde de cantitatea recoltarii si experienta citologului. Cand aspectul FNAB este pozitiv pentru malignitate se va practica tiroidectomie totala sau cvasitotala.

In alte cazuri examenul citologic este incert, de suspiciune, de exemplu hiperplazie de celule foliculare. Aceasta implica determinarea TSH seric pentru a exclude un tesut hiperfunctional daca TSHul este supresat. Nu exista un marker imunohistochimic de malignitate pentru carcinomul folicular, si nici pentru alte variante de carcinom derivate din epiteliul folicular tiroidian. De aceea, in caz de suspiciune, se recomanda o perioada de expectativa minima si un examen histopatologic pe piese prelevate prin lobectomie pentru noduli solitari suspecti, si tiroidectomie subtotala pentru gusi plurinodulare suspecte de malignitate (Fig. 1.)

Uneori FNAB nu poate da nici un rezultat, deoarece materialul prelevat este inadecvat pentru o citologie corecta, ceea ce implica repetarea punctiei.

FNAB se efectueaza si in ganglionii limfatici regionali identificati ecografic. Daca sunt accesibili punctiei, aceasta se practica si in plus se dozeaza tiroglobulina in lichidul rezultat din spalarea acului cu care s-a efectuat punctia. Prezenta tiroglobulinei indica prezenta de celule cu origine tiroidiana, deci metastaze ganglionare.

Pentru unitatile sanitare care nu dispun de abilitatile necesare evaluarii citologice a nodulilor tiroidieni, se recomanda trimiterea pacientilor cu noduli suspecti centrelor de endocrinologie nominalizate in programul national pentru profilaxia bolilor endocrine, care au experienta in domeniu.

6. Imagistica prin tomografie computerizata (CT) cervicala, rezonanta magnetica nucleara (RMN), tomografie cu emisie de pozitroni (PET scan) nu sunt indicate ca proceduri de rutina. Sunt utile in carcinoamele cu extensie extratiroidiana, cu evolutie agresiva locala sau suspiciunea de metastaze la distanta.

7. Laringo-traheoscopia si endoscopia esofagiana nu sunt indicate ca proceduri de rutina. Sunt utile in carcinoamele agresive cu invazie extratiroidiana.

8. Radiologia conventionala, in primul rand pulmonara sau osoasa poate localiza metastazele la distanta.

Daca s-au facut explorari imagistice folosind substante de contrast iodate, toate explorarile scintigrafice si tratamentul cu radioiod trebuie amanate pentru 3 luni.

9. Histologia nodulului tiroidian prelevat chirurgical este standardul de aur al dignosticului pozitiv de carcinom tiroidian originar din epiteliul folicular tiroidian, fie carcinom diferentiat (papilar sau folicular, 2 tipuri cu biologie tumorala diferita), fie carcinom nediferentiat tiroidian (anaplastic).

Tot histologia este standardul de aur pentru diagnosticul diferential cu adenoamele tiroidiene benigne sau cu alte tipuri de tumori maligne: carcinomul medular tiroidian, cu limfoamele tiroidiene, etc. Pentru unele leziuni maligne primare tiroidiene, dar nu pentru carcinoamele tiroidiene diferentiate, exista markeri imunohistochimici specifici (de exemplu pentru limfoame).

Fig. 1. ALGORITM DE DEPISTARE A NODULILOR TIROIDIENI MALIGNI

Criterii pentru diagnosticul diferential:

1. Calcitonina serica crescuta este un marker seric pentru carcinomul medular tiroidian (CMT). Concentratii inalte pot apare si in alte cateva circumstante: insuficienta renala cronica, hipergastrinemia, alte tumori neuroendocrine.

Aplicarea de rutina a determinarii calcitoninei la toti nodulii tiroidieni poate descoperi un CMT la 1/200-1/300 din nodulii tiroidieni.

Anticorpii antiperoxidaza tiroidiana (ATPO) sunt utili pentru diagnosticul de tiroidita, dar nu certifica natura nodulului tiroidian.

Diagnosticul pozitiv devine de certitudine dupa efectuarea examenului histopatologic. El va preciza stadializarea carcinoamelor tiroidiene, pe baza criteriilor TNM editia 6 (vezi Tabelul 1.)

Tabel 1. Clasificarea TNM a carcinomului tiroidian al epiteliului follicular (editia 6)

Protocol de tratament

Obiective:

1. inlaturarea masei tumorale primare (terapia primara);
2. prevenirea recidivelor si metastazarii (terapia supresiva a TSH);
3. terapie recidive / metastaze;
4. corectarea hipotiroidiei iatrogene.

Metode:

1. chirurgicale;
2. radioiodoterapia ablativa;
3. medicamentos: terapia supresiva cu levothyroxina.

1) Tratamentul chirurgical

A. Indicatii:

Interventia trebuie practicata de o echipa de chirurgi cu experienta in patologia maligna a tiroidei.

In toate cazurile de cancer tiroidian se va practica de la inceput tiroidectomie totala sau subtotala.

Exceptii: carcinoamele bine diferentiate cu diametrul < 1 cm unde se practica lobectomie.

La subiectii cu tumori mari, invazive, cu invazie peritiroidiana sau vasculara care nu au suferit de la inceput tiroidectomie totala se va interveni pentru totalizare pentru a permite un tratament eficient cu iod radioactiv.

Pentru carcinoamele cu diametru intre 10-20 mm care nu au fost supuse tiroidectomiei totale, decizia pentru reinterventie se va lua de comun acord cu pacientul care va fi informat asupra raportului risc/beneficiu.

Disectia ganglionilor limfatici orientata asupra principalelor compartimente potential invadate se va practica atunci cand exista date ecografice sau intraoperatorii de invazie.

Disectia ganglionara "in bloc" cu caracter profilactic are indicatie controversata, dar permite o mai corecta stadializare a afectiunii si orientarea terapiei ulterioare.

In rarele cazuri de invazie locala masiva, strategia chirurgicala variaza de la traheostomie la proceduri complexe laringotraheale si esofagiene, functie de starea bolnavului.

Copiilor si adolescentilor li se aplica acelasi plan terapeutic chirurgical.

B. Complicatiile tratamentului chirurgical pentru cancerul tiroidian

Pareza nervului laringian are o incidenta de 2% functie de experienta chirurgului si gradul extensiei locale. Pareza unilaterala sau bilaterala de recurent reduce calitatea vietii prin modificarea vocii, dar poate beneficia de interventii corectoare.

Hipoparatiroidismul. Dupa tiroidectomia totala cu sau fara autotransplantarea paratiroidei, hipocalcemia apare in 1/3 din cazuri, dar persista peste 3 luni la sub 2% din cazuri. Atunci cand hipocalcemia o impune se va aplica suplimentare cu calciu si vitamina D.

C. Stadializarea postchirurgicala (vezi Tabelul 1)

Stadializarea postchirurgicala permite calcularea riscului de recurenta, de mortalitate prin boala si planificarea ulterioara a tratamentului.

Stadializarea tine cont de varsta subiectului, extensia locala si prezenta metastazelor ganglionare sau la distanta.

Cea mai utilizata este stadializarea TNM a American Joint Comittee on Cancer/International Union Against Cancer TNM Staging System (anexa 1).

In raport cu aceasta stadializare pacientii cu cancer tiroidian diferentiat se impart in trei grupe de risc in momentul tratamentului initial:

risc crescut : orice T3 sau T4 sau orice T, N1 sau orice M1.

risc foarte scazut T1 (≤ 1 cm)NoMo, fara extensie extracapsulara

risc scazut T1 (>1 cm)NoMo sau T2NoMo sau T1NoMo multifocal

In absenta disectiei ganglionilor limfatici, pacientul este notat Nx, iar inainte de operatie Tx. Varsta peste 45 ani este un factor de prognostic independent.

2) Ablatia cu iod radioactiv dupa tratamentul chirurgical

Scopul este distrugerea oricarui rest de tesut tiroidian post tiroidectomie prin administrare de iod radioactiv.

Indicatii: Ablatia cu ¹³¹I se aplica postoperator in functie de grupa de risc in care se incadreaza subiectul.

Grupul cu risc crescut:

a) carcinom restant documentat (chirurgie incompleta)

b) rezectie completa, dar risc mare pentru recidiva deoarece tumora s-a extins extracapsular (stadiul T3 sau T4) sau exista metastaze ganglionare locoregionale

c) metastaze la distanta prezente.

Se administreaza doze mari de iod 131 ( 3,7 GBq =100 mCi), dupa oprirea terapiei cu hormoni tiroidieni pe o perioada lunga (TSH recombinant nu a fost aprobat pentru aceste situatii) - recomandare tip A;

Grupul cu risc foarte mic: microcarcinoame ( 1 cm) unifocale, fara extensie extracapsulara si fara metastaze ganglionare (clasa T1 1 cm N0M0), carcinoame rezecate complet, carcinoame cu histologie favorabila.

Nu se administreza ¹³¹I deoarece nu exista beneficii - recomandare tip A;

Grupul cu risc scazut: toti ceilalti pacienti. Spre exemplu: tiroidectomie incompleta, sau tiroidectomie fara disectie ganglionara, sau pacient tanar (sub 18 ani), sau tumora relativ mica (clasa T1 > 1 cm, T2, N0, M0), tumora mica cu histologie nefavorabila (carcinom papilar cu celule inalte, cu celule columnare, difuz sclerozant sau carcinom folicular larg invaziv sau slab diferentiat) sau carcinoame multifocale.

Nu exista consens pentru aceste situatii. Fiecare endocrinolog sau oncolog decide in functie de situatia clinica si experienta proprie, fie sa administreze iod 131 (in doze mari: 3,7 GBq sau mici 1,1 GBq s 30 mCi, cu sau fara utilizarea rhTSH), fie sa nu administreze.

Tehnica administrarii iodului radioactiv

Decizia pentru administrare se va lua de catre o echipa formata din endocrinolog si specialistul in medicina nucleara. Va exista o asistenta medicala specializata.

Pacientul va fi informat in detaliu (de preferinta si in scris) asupra motivului administrarii, efectelor secundare, procedurii, radioprotectiei.

Recomandari pentru aplicarea procedurii de radioiodoterapie:

se efectueaza numai in spitale cu unitati nucleare adecvat echipate. In prezent in Instit. National de Endocrinologie Bucuresti, Instit. National de Oncologie Bucuresti, Instit. de Oncologie Cluj Napoca.

ablatia eficienta se realizeaza numai cu conditia unei bune stimulari prin TSH. Nivelul TSH determinat inainte de ablatie trebuie sa fie ≥ 30 mUI/l

cresterea TSH peste acest prag stabilit empiric se poate realiza pe mai multe cai:

intreruperea terapiei cu levotiroxina timp de 4-5 saptamani

administrarea de rhTSH (tirotropinum alpha, recombinant), fara a se opri terapia cu levotiroxina. Pacientul va primi 0,9 mg rhTSH 2 zile consecutiv si va primi iod radioactiv la 24 ore dupa a doua injectie. Se recomanda de catre EMEA (European Medicine Agency) pentru cancerele tiroidiene cu risc scazut si la subiectii care nu tolereaza oprirea tratamentului cu tiroxina

pacientul poate fi trecut de pe tratament cu levotiroxina pe triiodotironina, timp de 3 saptamani, dupa care triiodotironina se opreste pentru 2 saptamani . Aceasta varianta va reduce durata si efectele hipotiroidiei (se poate realiza doar daca centrele nominalizate mai sus fac un import propriu de triiodotironina).

scintigrafia cu scop diagnostic (simpla sau a intregului corp) inainte de radioiodoterapie trebuie evitata si inlocuita cu efectuarea "scintigramei corp intregului corp" (whole body scan, WBS) la 3-5 zile dupa administrarea dozei de ¹³¹I de ablatie. WBS este utila inainte de ablatie - ¹³¹I, cu scop diagnostic, daca nu suntem siguri cat de completa a fost tiroidectomia; in acest caz vom folosi doze mici de ¹³¹I respectiv 3,7 MBq s 100 microCi pentru a nu produce un fenomen de umbrire ("stunning"). Resturi mari de tesut tiroidian impun reinterventia chirurgicala sau asocierea corticoterapiei pentru a evita tiroidita de iradiere.

tiroglobulina (Tg) serica se va masura imediat inainte de administrarea dozei de ablatie ¹³¹I in caz de intrerupere a tratamentului cu tiroxina sau in a treia zi dupa a doua administrare de rhTSH. Un nivel scazut de Tg indica un prognostic favorabil.

sarcina trebuie exclusa inainte de administrarea de ¹³¹I

dieta va avea un continut cat mai redus de iod 3 saptamani inainte de administrarea de iod radioactiv. Excesul de iod trebuie evitat. In caz de contaminare cu produse iodate (exemplu medii de contrast utilizate in imagistica) procedura se amana pentru 3 luni

scintigrama de corp intreg efectuata la 3-5 zile dupa doza de ablatie demonstreaza o interventie eficienta si ablatie de succes daca doza retinuta este < 2% din cea administrata

inainte de externarea pacientului se va masura retentia de iod radioactiv si nivelul de radiatii externe conform normelor de radioprotectie in vigoare

pacientul va relua tratamentul substitutiv cu levotiroxina in a doua sau a treia zi de la administrarea 131I.

Efecte secundare ale iodului radioactiv

Efecte precoce

tiroidita de iradiere - glucocorticoizi

greturi, varsaturi

sialodenita

expunerea vezicii urinare la I131 poate fi redusa prin hidratare intensa

hipospermia este tranzitorie la subiectii la care se anticipeaza multiple doze de I131 se propune crioprezervarea spermei sau  conceptia la 4 luni dupa ultima doza

la femei conceptia poate avea loc la minim 6 luni dupa ultima doza de I131. Exista un risc putin mai crescut de avort.

Efecte tardive

la doze de I131 de peste 600 mCi este riscul de leucemie si cancere secundare

la subiectii cu metastaze pulmonare tratamentul cu I131 poate induce fibroza.

3) Tratamentul de supresie pentru TSH

Ratiunea administrarii este dubla: corectia hipotiroidismului si inhibitia cresterii celulelor tumorale dependenta de TSH prin reducere TSH ≤ 0,1 mUI/L.

La subiectii considerati a fi in remisiune completa, supresia nu este necesara si poate fi inlocuita cu doze de substitutie.

Levotiroxina (LT4) este medicamentul de electie; nu se recomanda triiodotironina in tratamentul de lunga durata al cancerului tiroidian. Doza initiala de LT4 administrata trebuie sa supreseze TSH ≤ 0,1 mUI/l. Dozarea TSH se face la cel mult 3 luni dupa initierea tratamentului supresiv si se ajusteaza cu 25 mg/zi pana la atingerea dozei supresive mentionate, cu monitorizarea TSH seric la interval de 3 luni. Ulterior, controlul se face la 6-12 luni. Administrarea LT4 se face in doza de unica, dimineata, cu 30 minute inainte de micul dejun.

Tratamentul supresiv cu LT4 este obligatoriu in urmatoarele situatii: celule canceroase persistente (indicate de tiroglobulina serica dozabila, chiar daca WBS este negativ); la subiectii cu risc inalt (supresia se mentine 3-5 ani, chiar daca sunt in remisie).

La subiectii cu risc scazut doza supresiva se poate reduce la doza substitutiva cu mentinerea TSH intre 0,5-1 mUI/l.

Dat fiind riscul complicatiilor cardiace, tratamentul supresiv nu va putea fi aplicat la subiectii cu afectare cardiaca cunoscuta.

La femeile gravide doza de LT4 se va adapta in functie de nivelul TSH fiind mentinut in jur de 0,1 mUI/l la femeile cu risc inalt de recurenta si/sau boala persistenta.

4) Radioterapia prin iradiere externa supravoltata

Pentru zonele reziduale microscopice se administreaza 50-60 Gy la nivelul gatului si mediastinului superior (25-30 sedinte). In tumorile mari se pot administra initial 5-10 Gy ca tratament initial sau in recurente de mari dimensiuni care nu capteaza iodul.

Radioterapia se mai poate administra pentru metastazele osoase sau cerebrale. Efecte secundare: risc de mielopatie de iradiere.

5) Chimioterapia citotoxica

Se adreseaza cazurilor care nu pot fi controlate prin metode anuntate anterior.

Chimioterapia citotoxica conventionala nu are nici un rol in schemele uzuale de tratament ale cancerului tiroidian papilar sau folicular. In cancerele progresive necontrolate de chirurgie si 131I, se poate aplica, dar raspunsul este foarte slab. S-au administrat: doxorubicina sau asociatia doxorubicina-cisplatina, dar cu rezultate modeste si fara prelungirea supravietuirii

Indicatori de eficienta a tratamentului.

Examenul clinic

Echografia cervicala

Examinarea fizica se face prin palparea sistematica a lanturilor ganglionare. Identificarea ecografica a unui ganglion cu diametrul 5 mm sugereaza punctia FNAB si detectarea tiroglobulinei in fluidul aspirat.

Tiroglobulina serica

Este un marker specific pentru prezenta tesutului tiroidian.

Metoda de dozare optima este IRMA (limita de sensibilitate < 0,1 ng/ml). Dozarea tiroglobulinei se poate practica sub stimulare cu TSH (dupa oprirea terapiei cu hormoni tiroidieni) sau in timpul supresiei/substitutiei cu tiroxina. Prezenta anticorpilor anti Tg interfera dozarea, producand rezultate fals negative. Acesti anticorpi antiTg odata aparuti dispar abia in 2-3 ani de la remisiunea completa a bolii.

La subiectii in remisiune totala (dupa tiroidectomie si radioiodoterapie) nivelul Tg trebuie sa fie nedetectabil. Reaparitia Tg dozabile este semn de recidiva.

Tg serica ramane detectabila cateva luni dupa tiroidectomie sau radioiodoterapie. De aceea, Tg se determina cel mai devreme dupa 3 luni de la tiroidectomie si radioiodoterapie.

Managementul subiectilor cu tiroglobulina prezenta si scintigrama cu ¹³¹I negativa. Daca nivelul Tg serice depaseste un prag, se administreaza o doza terapeutica de 131I si se repeta WBS la 3-5 zile dupa administrare. Ulterior Tg serica poate ramane detectabila un timp lung, de cateva luni. In acest interval se pot folosi alte proceduri imagistice pentru a detecta resturi carcinomatoase persistente (de exemplu CT, RMN, PET-FDG).

Pacientii cu anticorpi anti Tg prezenti la care tiroglobulina nu este detectabila vor fi monitorizati prin ecografie cervicala si doze diagnostice de iod radioactiv pentru WBS sau CT, RMN, PET-FDG pentru metastaze.

4. Scintigramei de corp intreg (WBS)

Se practica dupa administrarea de iod radioactiv la pacienti cu TSH crescut datorita opririi tratmentului cu hormoni tiroidieni sau datorita administrarii de rhTSH (tirotropinum alpha, recombinant). WBS se practica la 2-3 zile in conditiile unui nivel al TSH > 30 mUI/l si respectand o tehnica riguroasa de scanare.

Dozele mai mari de iod radioactiv au mai multe sanse de a detecta recidivele sau metastazele. Pacienti cu boala reziduala au intotdeauna nivelul Tg serice detectabil. De aceea, in prezent, definirea cea mai corecta a unei ablatii de succes se face prin doua rezultate asociate: Tg serica nedetectabila desi nivelul TSH este inalt, asociat cu ecografia cervicala normala.

5. Stimularea cu TSH creste productia de Tg din celulele tiroidiene reziduale.  Un nivel inalt de TSH (peste 30 mUI/l) se obtine prin cele 2 metode amintite anterior.
6. Alte proceduri imagistice: CT cervical si pulmonar si RMN osos si cerebral pot detecta metastaze. Scintigrafia osoasa are sensibilitate redusa. PET cu fluorodezoxiglucoza scan este rar indicata pentru acesti pacienti, de regula cand captarea iodului este negativa, iar Tg serica este inalta.

Intervale de urmarire dupa tratamentul initial

ALGORITMUL DE URMARIRE POST TRATAMENT INITIAL este prezentat in figura  urmatoare

	Tiroidectomie totala, ablatie cu I131 si WBS

3 luni: TSH, FT4 (FT3), Tg sub LT4

	6-12 luni. Dozare Tg sub terapie supresiva LT4 rhTSH. Ecografie cervicala

Tg detectabila peste limita Fara alte anomalii

Tg detectabila sub limita metodei Fara  alte anomalii

Tg nedetect. Fara alte anomalii

	Tg redusa dar inca detectabila. Continuarea terapiei supresive. Retestare anuala

Tiroglobulina nedetectabila

Managementul subiectilor cu boala recurenta sau metastatica

* Pentru recidive locale sau generale: reinterventie chirugicala, radioiodoterapie ¹³¹I, daca ablatia completa e imposibila - radioterapie externa supravoltata.

* Pentru metastaze la distanta:

- pulmonare

- captante pe 131I - 3,7-7,7 GBq (100-200 mCi) la fiecare 4-8 luni

in primii 2 ani apoi la intervale mai mari

- monitorizare interna prin WBS si tiroglobulina

- nu exista doze maxime cumulative stabilite pentru acest tratament

- asocierea cu litium utila pentru facilitatea acumularii si retentiei

iodului radioactiv

- osoase. Se trateaza chirurgical, cu administrare de iod radioactiv daca sunt captante. Alte posibilitati : iradiere externa, bisfosfonati.

- cerebrale 

- rezectie chirurgicala

- iradiere externa daca nu capteaza iodul.

Terapia cancerului tiroidian nediferentiat - anaplastic

Este derivat din epiteliul folicular, probabil dupa a lunga perioada de evolutia a unei forme diferentiate care pierde capactatea de a capta iodul si de a rapunde la supresia cu tioxina, conservind numai capacitatea de proliferare si invazie.

Cea mai mare parte din cazuri au deja metastaze la momentul diagnosticului

Tratamentele sunt in cea mai mare a cazurilor paleative:

Radioterapia externa> 3600 cGy

Chimioterapia: scheme terapeutice

cisplatina 40 mg/m2 + etoposide 60 mg/m2+ peplomicina 5 mg cu administrare inainte de radioterapie

doxorubicina 60 mg/m2+cisplatina 90 mg/m2+ bleomicina si flurouracil administrate inainte de aplicarea radioterapiei externe

doxorubicina + paclitaxel

Terapiile de avangarda sunt:

terapia genica pentru introducerea genei NIS sau a geensei supresoare p53

terapia de tintire a anumitor gene, enzime sau receptori implicati in dezvoltare tumorii: inhibitori de proteaza, inhibitorii de receptor pentru VEGF

Actiuni care trebuie sa rezulte din aplicarea Consensului European

1. Devine obligatoriu pentru toti endocrinologii din teritoriu sa urmeze un curs de echografie endocrina (competenta) si un curs practic de efectuare a punctiei tiroidiene cu ac subtire. In cazul absentei acestor abilitati consilierea practicienilor de a orienta bolnavii in centre spitalizate si renuntarea la conduita frecvent intalnita de expectativa, si terapie cu hormoni tiroidieni

2. Dezvoltarea de noi centre pentru administrarea de iod radioactiv care ar putea fi utile atat pentru subiectii cu cancer tiroidian cat si pentru cei cu tirotoxicoze sau gusi nodulare compresive

3. Procurarea pentru toate centrele de hrTSH

4. Procurarea constanta de kit-uri IRMA de ultima generatie si stabilirea limitelor de varf ale metodei

5. Redactarea prospectiva si retrospectiva a registrului national de cancer tiroidian

6. Finantarea unui sistem de PC care sa permita legatura constanta dintre centrele de endocirnologie - medicii endocrinologi din teritoriu si pacienti pentru asigurarea unei monitorizari corecte

Acest proiect este realizat prin adaptarea pentru Romania

a ghidului Societatii Europene de Endocrinologie:

Consensus Statement: European Consensus for the Management of Patients with Differential Thyroid Carcinoma of the Follicular Epithelium. European Journal of Endocrinology, 2006, 154: 787-803