Toxicomanele

TOXICOMANELE

1. GENERALITATI

Toxicomaniile sau narcomaniile se datoresc unui consum abuziv de substante psihoactive, intalnit in toate societatile, de-a lungul istoriei.

Comitetul OMS a propus in 1969 o definitie mai ampla pentru toxicomanii, renuntand la aceasta sintagma in favoarea celei de farmacodependenta.

Farmacodependenta este 'o stare psihica si uneori si de asemenea, fizica, rezultand din interactiunea intre un organism viu si un medicament care se caracterizeaza prin modificari comportamentale si prin alte reactii care includ intotdeauna o pulsiune de a lua medicamentul intr-un mod continuu sau periodic, pentru a regasi efectele psihice si uneori, pentru a evita starea de rau produsa de lipsa acestuia. Aceasta stare poate fi insotita sau nu de toleranta. Acelasi individ poate fi dependent de mai multe medicamente'.

Pentru a defini toxicomaniile sunt necesare trei criterii:

Un criteriu chimic prin care produsul utilizat este denumit drog, intrucat este ilicit, toxic sau un medicament al carui scop initial terapeutic a fost deturnat.

Un criteriu cantitativ deoarece este utilizat frecvent, si/sau in cantitati mari.

Un criteriu comportamental ce se refera la o dependenta a subiectului fata de produs, dependenta ce poate fi fizica sau psihica, sau fata de ambele.

Deci, pentru definirea farmacodependentei este necesara lamurirea acestor notiuni.

compulsie de a lua in mod periodic sau continuu un toxic in scopul anularii unei tensiuni interioare sau pentru a cauta o placere.

Dependenta fizica se refera la cerinta organismului de a primi in mod constant p substanta exogena pentru a conserva eventualul sau echilibru si pentru a evita simptomele psihice si fizice legate de abstinenta.

Toleranta corespunde necesitatii cresterii dozelor pentru obtinerea acelorasi efecte.

Olivenstein considera ca farmacodependenta este rezultatul unei triple intalniri intre produs, personalitate si momentul socio-cultural.

Produsele pot face obiectul unei utilizari toxicomanice in anumite societati, dar in alte societati sunt utilizate si acceptate social intr-un alt cadru cultural.

in toate epocile, in toate civilizatiile si in toate culturile, oamenii au cautat in drog evaziunea, nirvana, stimularea intelectuala sau creatoare. Problemele legate de aceste droguri sunt mult mai complexe, cu numeroase implicatii sociale si politice, in sec. al XVI-lea in America de Sud proprietarii de sclavi isi plateau contribuabilii indieni cu frunze de coca, in sec. al XIX-lea in China a avut loc razboiul Opiumului, iar in al doilea razboi mondial combatantii de pe ambele fronturi au utilizat in mod excesiv produse amfetaminice.

Drogul era o moda in unele mediile artistice din sec. al XIX-lea si al XX-lea si sunt binecunoscute unele pagini dedicate paradisurilor artificiale de catre Dumas tatal, Baudelaire, Gauthier, Cocleau, Sachs, Vaillant, etc.

2. CLASIFICAREA TOXICOMANIILOR

Prima clasificare, actuala si astazi, este a lui Lewin din 1927, care imparte drogurile in:

euforice - substante care diminueaza si chiar suspenda emotivitatea si perceptia determinand o stare agreabila psihica si fizica (Opiul, Morfina, Codeina, Heroina, Coca, Cocaina),

fantastice - 'agenti de iluzionare' care determina excitatie cerebrala, iluzii, halucinatii (Mescalina, Peyotl, Cannabis indica, Amanita, Datura),

inebriante - care dupa o prealabila faza de excitatie cerebrala produc o stare de deprimare cerebrala (alcool, cloroform, eter, benzina, protoxid de azot),

- hipnotice - inductoare ale somnului (cloralhidrat, paraldehida, bromurile),

- excitante - stimulente psihice care produc o stare de excitatie cerebrala fara modificari de constiinta (cafeina, teina, cola, cacao, camfor, betelul, tutunul). Deniker si Delay in 1971 clasifica drogurile in 3 grupe:

- Produse de origine naturala cum ar fi: Opiul si derivatii sai, produsele din iabis sativa si alcoolul,

- Medicamentele deturnate de la folosirea lor obisnuita terapeutica:

- Hipnoticele (barbiturice), tranchilizantele, amfetaminele, unele antiparkinsoniene (Romparkin), unele antimigrenoase

- Halucinogenele si LSD - Sunt produse care erau utilizate deseori in cercetare cum ar fi: Mescalina, Psilocibina, STP (amfetamina-supercarburant), LSD

H. Loo imparte toxicomaniile in 2 grupe, in functie de conduitele toxicomanice integrate intr-un context nevrotic, psihopatie sau psihotic:

Toxicomanii psihopatologice - durabile care apar la persoane cu trasaturi psihopatologice evidente, cele mai frecvent psihopatice, fara a se putea preciza daca aceste trasaturi preexistau abuzului de droguri sau sunt consecinta acestuia.

Toxicomanii socio-culturale - includ anumite experiente ocazionale ale unor indivizi inserati social, fara structura psihopatologica, pot realiza forme minore, tranzitorii, care se pot agrava devenind toxicomanii psihopatologice, mai ales in functie de substanta utilizata.

Oughourlian in lucrarea sa 'Personalitatea toxicomanului' (1974), face o clasificare pe baza sociologica a toxicomaniilor. Se descriu mai multe tipuri de toxicomanii, cum ar fi:

- toxicomanii solitare, care antreneaza sentimentul de culpabilitate fata de societate (toxicomaniile clasice),

- toxicomanii comunitare, care constituie o activitate marginala in raport cu societatea, aceasta fiind considerata respingatoare si represiva. Sentimentul de culpabilitate este absent, dar individul considera ca este preferabil sa se asocieze grupului sau prin drog decat societatii prin asimilarea valorilor depasite ('toxicomaniile actuale'). >

toxicomaniile de masa care se dezvolta cu asentimentul societatii. Din acest grup fac parte si toxicomaniile etnologice (cultul lui Qionisos, adoratorii de Peyotl),

toxicomaniile sociale (alcool), consumul de drog pentru a face fata presiunii cotidiene (tutun, ceai, cafea, barbiturice, tranchilizante, coca, hasisul).

O alta clasificare imparte drogurile in:

produse admise de societate (alcool, nicotina, cafeina),

produse ilicite, adesea denumite si stupefiante, termen adesea demodat in mediile medicale (opiaceele, cocaina, Cannabis, halucinogenele, PCP - Phencyclidine - Peace Pill)

medicamente deturnate de la utilizarea lor terapeutica -psihostimulente (amfetaminele si simpatio-mimeticele), barbituricele, benzodiazepinele.

- produse inhalate - nu sunt nici produse ilicite, nici medicamente deturnate de la utilizarea lor terapeutica, cuprind produsi sub forma de carbohidrati alifatici si aromatici gasiti in timbre, picturi, solventi, carbohidrati halogenati, esteri, cetone, glicocoli.

- fenomenul de dependenta fizica este produs de catre substante care nu au caracteristicile specifice drogului. Sunt substante mai mult sau mai putin psihotrope.

asociatiile sunt cele mai frecvente, fie prin utilizarea produselor ilicite in amestec, fie prin asocierea unor stupefiante diverse cu medicamente sau cu alcool.

Dependenta este criteriul cel mai important pentru definirea unei toxicomanii, in caz ca este vorba de un consum al unui drog fara dependenta, poate fi vorba de un consum ocazional sau de un 'abuz' care este mult mai putin grav

Consumul ocazional apare mai ales la tineri, care din curiozitate 'gusta' drogul pentru a avea o experienta. Exista riscul unei antrenari, dar nu exista consecinta in sine.

Abuzul se defineste printr-o utilizare repetata, in pofida riscurilor, sau in pofida cunoasterii cauzei a acestei trebuinte care ar putea fi tratate altfel (anxietate, dureri).

Dependenta semnifica ca subiectul este incapabil sa intrerupa consumul drogului. Sunt doua tipuri de dependente:

- una fizica datorita perturbarilor biologice induse de drog, este variabila in functie de produs, nu apare decat secundar, se manifesta prin toleranta fata de produs care nu numai ca este bine suportat dar devine astfel mai putin activ, ceea ce duce la cresterea dozelor si la aparitia tulburarilor de sevraj in caz de intrerupere.

dependenta psihica - se datoreste atitudinii psihice fata de drog, depinde de personalitate si nicidecum de produs, este precoce - si chiar precedeaza toxicomania. Se manifesta prin dorinta de a consuma un drog si prin linistirea psihica ce o produce.

Combinarea celor 2 tipuri de dependente este variabila. Se pot schematiza 2 situatii. Subiectul nu are nici o tendinta la dependenta psihica si daca el devine dependent aceasta va fi sub efectul unui drog. El va avea o dependenta unic fizica si aceasta dependenta va fi secundara.

in cealalta situatie subiectul are o propensiune fata de dependenta psihica si aceasta se manifesta imediat de la debutul consumului si se va intari sub aspectul dependentei fizice supraadaugate. O astfel de dependenta este foarte grava.

Vocabularul dependentei este destul de bogat. Dependenta se utilizeaza fie ca sinonim al tolerantei, adaptare-obisnuinta, fie ca sinonim al adictiei.

Conjunctia dintre produs si dependenta confera gravitatea toxicomaniei. Gravitatea toxicomaniei depinde de gradul de toxicitate al produselor.

Conform    acestei proprietati, drogurile se impart in : droguri usoare (Cannabis si produsele inhalate) si droguri dure (opiaceele, halucinogenele, "PCM).

Gravitatea toxicomaniei mai depinde si de potentialul drogurilor de a produce dependenta fizica, fiind cunoscute drogurile cu un potential puternic (opiaceele, cocaina, amfetaminele, unele benzodiazepine) si droguri cu un potential mai slab (Cannabis, LSD). De asemenea, toxicomania depinde si de propensiunea subiectului de-a prezenta o dependenta psihica.

Toxicomania este o boala, putand fi abordata din 3 unghiuri: moral, juridic si medical.

Moral, pentru ca fiind un mijloc de a obtine placere sau satisfactii, provoaca abandonarea unor idealuri. Moralistii din acest punct de vedere contesta dreptul medicilor de a aborda toxicomania.

Toxicomania are si un aspect legal, fiind interzisa de lege, iar legea in scopul prevenirii si a reducerii implicatiilor sociale si medico-legale apeleaza la mijloace represive.

in ceea ce priveste aspectul medical este binecunoscut ca produsele au un efect toxic asupra organismului ,si o serie de consecinte patologice. Utilizarea drogurilor perturba registrul optional de viata ale subiectilor si totodata, cei care-si asuma responsabilitatea de a deveni toxicomani din cauza tulburarilor de personalitate au dreptul de a fi ajutati.

Desigur, aceste argumente nu trebuie luate in considerare stricto senso, intrucat in ceea ce priveste aspectul moral trebuie sa recunoastem ca exista comportamente care sunt patologice fara conotatii imorale. Consumul drogului are ca scop calmarea anxietatii sau a unor compulsii necontrolabile, in ceea ce priveste aspectul legal exista toxicomanii care nu sunt ilicite, cum sunt cele provocate de alcool, cafeina, tabac, produse inhalate si chiar medicamente.

3. MANIFESTARI CLINICE GENERALE ALE INTOXICATIILOR PRODUSE DE CATRE SUBSTANTE PSIHOACITVE

Didactic aceste aspecte difera in functie de tipul de intoxicatie acuta sau cronica, de prezenta sau absenta sindromului de sevraj si a complicatiilor psihiatrice.

3.1. Intoxicatia acuta

Se manifesta prin efecte asupra functiilor psihice:

asupra vigilentei- stare de ebrietate cu hipovigilenta sau excitatie

asupra constiintei- normala sau perturbata

asupra functiilor psihomotorii - incetinire sau stimulare

asupra perceptiilor- atenuare sau deformare

asupra dispozitiei - serenitate, euforie sau angoasa

asupra personalitatii- tulburari calitative (depersonalizare, derealizare).

Manifestari fizice - efecte somatice

Fiecare produs influenteaza pupilele, temperatura, pulsul, tensiunea arteriala, motricitatea. Durata acestor tulburari difera in functie de natura produsului si de doza.

Efecte asupra comportamentului:

- Scaderea eficientei intelectuale sau fizice,

- Periculozitate,

- Perturbarea relatiilor afective

- Handicap profesional sau social.

3.2. Intoxicata cronica

Manifestarile intoxicatiei cronice se refera la simptomatologia ce apare in conditiile de sevraj si la complicatiile clinice.

3.3. Sindromul de sevraj

In aceasta faza este prezenta intotdeauna dorinta imperioasa de a relua consumul drogului. Tablourile clinice sunt asemanatoare, indiferent de natura toxicului sub forma de: anxietate, surexcitatie cu iritabilitate, agitatie, tulburari de somn, greturi, dureri difuze (musculare, abdominale, dorsale). De asemenea, se inregistreaza tulburari relationale, in functie de interlocutor. Adesea se amplifica aceste tulburari pentru a atrage atentia, interesul, sau pentru manipulare.

Farmacodependenta fata de opiacee, barbiturice, benzodiazepine, cloral, methagualon este urmata intotdeauna de manifestari clinice in cadrul sindromului de sevraj.

Halucinogenele (LSD, Psilocibina, Mescalina, PCP, STP) nu dau nici un sindrom de sevraj fizic.

Sindromul de sevraj la opiacee si morfinice se manifesta sub forma de midriaza, tahicardie, frilozitate, secuse musculare, sindrom pseudogripal (cefalee, febra, astenie, tremuraturi, hiperlacrimatie, catar nazal, mialgii), varsaturi, anxietate, insomnii, uneori sindrom confuzo-oniric. Acest tablou clinic dispare dupa 5-10 zile.

Barbituricele, de asemenea, induc un tablou clinic de sevraj manifestat prin: tremuraturi, transpiratie, febra, crize convulsive, hipotensiune arteriala, colaps, sindrom confuzo-oniric, anxietate, agitatie, iritabilitate, insomnii.

Benzodiazepinele si alte sedative prezinta un tablou asemanator, in plus aparand rebounduri la anxietate, insomnii, cefalee, ameteli, HTA, tahicardie, crize de angoasa.

Se pare ca amfetaminele si cocaina nu antreneaza o stare de sevraj propriu-zisa. Se observa un sevraj psihologic (somn prelungit, adinamie compensatorie,

simptome depresive, idei de autoliza) si uneori, simptome fizice rezultand sevrajul psihologic (mialgii, dureri abdominale, tremuraturi).

3.4. Complicatii psihiatrice

Aceste complicatii sunt diferite de la drog la drog, neputandu-se descrie un tablou clinic comun.

Dintre complicatiile psihiatrice cele mai frecvent intalnite ale toxicomaniei sunt:

- confuzia mentala si bufeul delirant acut secundar

- farmacopsihozele

- sindromul deficitar sau sindromul amotivational

- sindromul depresiv

- tulburarile anxioase si de somn

- sindromul psihoorganic cerebral cronic

- alcoolismul

Episoadele confuzionale se observa in intoxicatiile cu substante psihoactive in exces sau in perioada de sevraj. Este necesar sa se elimine celelalte circumstante etiologice ale sindromului confuzional.

Bufeurile delirante secundare se regasesc frecvent la farmacodependentii fata de Cannabis, halucinogene sau psihostimulante.

Farmacopsihoza este un concept nosologic ambiguu, care este definita ca o manifestare psihotica agravata prin ingerarea de toxice la psihotici cronici, printr-o manifestare psihotica indusa de un toxic, de decompensarea unei psihoze preexistente cu ocazia ingerarii unor toxice (LSD, Cannabis, Cocaina) sau se refera la o manifestare psihotica cronica declansata unic, prin ingerarea toxicului si care dispare sub tratament. Aceasta manifestare cronica constituie farmacopsihoza adevarata.

Manifestarile psihotice sunt de tip paranoid, hebefren, halucinator interpretativ, etc. Evolutia este deseori, dar nu intotdeauna, in paralel cu ingerarea drogului, tabloul psihotic incetand teoretic dupa sistarea drogului.

Sindromul deficitar sau amotivational. apare in intoxicatii prelungite, in special in perioada de sevraj. Uneori, se instaleaza la cateva saptamani dupa intoxicatie. Persista cateva saptamani dupa sevrajul fizic si dispare in timpul reluarii drogului sau dupa oprirea prelungita a intoxicatiei. Persistenta sa poate suspecta o schizofrenie hebefrenica subiacenta.

Clinic se constata un deficit al activitatii sociale (scolara, profesionala) care tinde sa accentueze marginalizarea toxicomanului, un deficit al functionarii intelectuale (fatigabilitate, incetinirea si saracirea ideatiei, tulburari de concentrare, tulburari mnezice), un deficit al afectivitatii (dezinters pentru activitatile investite anterior, indiferenta afectiva fata de cei apropiati, tocire emotionala).

Sindromul depresiv este greu de diferentiat uneori de un sindrom deficitar. Simptomatologia propriu-zisa depresiva poate acoperi in 40% din cazuri evolutia miei toxicomanii. Alteori, tabloul depresiv este mascat de efectele drogului.

Tulburarile anxioase si de somn sunt omniprezente in cursul toxicomaniilor, in special in perioadele de sevraj si pot persista multe luni dupa intreruperea drogului. Automedicatia exacerbeaza riscul politoxicomaniei.

Sindroamele psihoorganice cerebrale cronice sub forma tablourilor clinice dementiale sunt rare. Survin, mai ales dupa intoxicatiile cu solventi, cu barbiturice sau cand se asociaza toxicelor si alcoolul.

Alcoolismul reprezinta o complicatie volitiva frecventa a toxicomaniilor.

4. ETIOPATOGENIE

4.1. Date epidemiologice generale

Prevalenta este de 1 + - 0,5/1000. Predomina la barbati, 2/3 barbati fata de 1/3 femei. Maximum de frecventa se situeaza intre 16 si 26 ani.

in tara noastra consumul de droguri a inregistrat o explozie in ultimii 10 ani. Daca pana in 1990 domina farmacodependenta fata de drogurile 'blande' (morfina, barbiturice, tranchilizante, cafeina), in prezent a aparut consumul unor droguri puternice din clasa psihostimulentelor, a opiaceelor, psihodislepticelor si a substantelor inhalante. Mai mult, Romania a devenit dintr-o tara de tranzit pentru droguri, o tara consumatoare.

Nu s-a putut stabili o corelatie din punct de vedere socio-economic cu mediul social de origine.

Se constata o frecventa sporita la cei ai caror parinti sunt alcoolici, dependenti de psihotrope si la care exista familii dezorganizate.

in ceea ce priveste evenimentele si antecedentele personale din copilarie se remarca: o frecventa sporita a tratamentelor cu psihotrope in mica copilarie, plasamente sociale precoce, studii scolare inferioare standardelor, fugi, tulburari de somn, crize nervoase, manifestari psihosomatice.

Insertia socioprofesionala a toxicomanilor ofera, de asemenea, o serie de indicii cum ar fi: delincventa, inadaptarea socioprofesionala, lipsa domiciliului, aceste elemente fiind mai mult consecinta toxicomaniei decat cauza acesteia.

De asemenea, se constata si importanta 'incitarii ', printre subiectii care au avut ocazia sa consume un drog ilicit.

4.2. Factori socio-culturali

Este binecunoscut faptul ca, drogul a fost folosit in serviciul unei subculturi, asa cum s-a intamplat in cazul ideologiei hipy. Consumatorii de drog nu reprezinta, insa, un grup omogen pe plan cultural.

Din punct de vedere sociodinamic nu putem sa nu remarcam ca societatea poate avea o atitudine mai mult sau mai putin permisiva sau regresiva fata de droguri. Acest aspect are un impact evident in comportamentul drogatilor.

Factorii socioculturali difera odata cu cultura, in societatile occidentale amploarea toxicomaniei se coreleaza cu cultura societatii industriale, desi motivele profunde acestei conexiuni sunt controversate.

4.3. Factori psihologici

Se poate face o departajare intre toxicomaniile asociate afectiunilor psihiatrice si intre toxicomaniile care apar independente de aceste afectiuni ('pure' 'aparent pure').

1. Toxicomaniile ce apar in cursul afectiunilor psihiatrice Toxicomaniile pot aparea in: schizofrenii in fazele de debut, mai rar in

nevroze (drogul poate fi folosit ca un anxiolitic), frecvent in psihopatii, in nevrozele de caracter. Consumul drogului se datoreaza tendintelor de a eluda legile si de a provoca, de a raspunde prompt unei satisfactii a necesitatilor, de a calma , de a atenua o 'stare de rau'.

in cazul acestor toxicomanii, dependenta este mai mult fizica decat psihica si mai putin intensa decat in toxicomaniile asa zis 'pure'.

Toxicomaniile aparent 'pure'

Lipsesc tablourile si structurile psihiatrice, in schimb sunt prezente unele tulburari ale personalitatii.

4.3.1. Personalitatea si familia toxicomanului

in structurarea personalitatii toxicomanilor, studiile psihanalitice au pus in evidenta o serie de factori ca: tulburarile stimei de sine (tulburarile narcisismului denumite si absenta narcisica), tulburarile relatiilor cu obiectele, tulburarile in obtinerea placerii.

Asa zisa absenta narcisica se manifesta printr-o proasta apreciere a sinelui, si prin megalomanie, sau prin devalorizare, precum si prin lipsa stabilitatii, cu oscilatii intre starile de disperare si cele de suficienta. Drogul corecteaza starile de disperare si permite atingerea starilor relationale compensatorii.

Tulburarile relatiilor obiectuale se caracterizeaza prin prezenta unei relatii primitive cu obiectul, similare cu cele ale nou nascutului ce are nevoie imperioasa de mama sa, de lapte*, care-i sunt de neinlocuit.

Toxicomanii nu pot sa ne spuna ce asteapta de la drog si nici pentru ce-1 cauta. Ei au o nevoie absoluta de acesta, ceea ce-i pune intr-o stare de dependenta psihica intensa.

in ceea ce priveste tulburarile in obtinerea placerii, acestea se traduc printr-o fixare la nivelul stadiilor pregenitale. Placerea, fie scade tensiunea, drogul fiind singurul, sau un mijloc mai bun in calmarea, atenuarea unei tensiuni interne, fie ca placerea de excitatie reprezinta cauza tulburarilor de personalitate. Placerea nu poate fi obtinuta intr-o activitate genitala decat prin utilizarea drogului.

In acest sens sa ne reamintim de faptul ca injectarea intravenoasa a unor droguri, produce o senzatie puternica ca un adevarat substituent orgasmic, o stare de excitatie penibila si deseori erotizata dupa LSD sau de 'flashul' provocat de heroina.

De altfel, psihanalistii subliniaza ca o conduita toxica constituie o perversiune care satisface complet necesitatea (cautarea placerii, evitarea suferintei) prin absorbtia obisnuita si imperioasa ceruta de unul sau de mai multe produse denumite toxice. Aceasta conduita se apropie de perversiunile sexuale in masura in care ea poseda caracterul fundamental, si anume- regresiunea la o placere partiala. Este o conduita specifica de tip pervers, expresie a unei regresiuni instinctiv afective, a unui veritabil si profund dezechilibru in integrarea pulsiunilor. Toxicomania exprima in esenta un dezechilibru psihopatie sau o structura perversa in sens psihanalitic.

Daca profilul personalitatii toxicomanului este asemanator cu cel al alcoolicului, familia toxicomanului ne ofera unele caracteristici extrem de interesante.

Tatal este descris ca absent, detasat, vag si deseori stanjenit in ceea ce priveste participarea sa activa, in raporturile familiale. Un caz extrem, este reprezentat de tatal fizic absent, retinut de munca sa, divortat sau separat, inchis sau victima a tulburarilor psihiatrice.

In istoria toxicomanului gasim adeseori moartea precoce a tatalui, permitand interpretarea toxicomaniei la aceste tinere persoane ca un continuum autodestructiv ce nu gaseste nici un obstacol printre ceilalti membrii ai familiei. Exista insa si tati aparent autoritari si in consecinta violenti si rigizi, dar a caror autoritate in familie se demonstreaza a fi intotdeauna modesta. Se consemneaza, de asemenea, tati care se considera prieteni ai baietilor si prin aceasta pierzandu-si rolul.

Scoala din Palo Alto defineste acest tip de comportament prin termenul de paternificare', raport caracterizat prin tehnici de seductie reciproce intre tata si fiu.

Tatii fiicelor toxicomane sunt fie indulgenti in mod aparent fata de comportamentul acestora, fie au comportamente sexuale incestuoase. Kauffman arata ca in 90% din aceste familii ar exista asemenea tipuri de raporturi.

Mama este descrisa in familia toxicomana ca pivotul nucleului familial, intotdeauna prospectiva spre fiul toxicoman care adesea beneficiaza de situatia baiatului favorit. Mama afirma adeseori ca fiul toxicoman a fost cel mai usor de educat si ca din nenorocire circumstantele particulare 1-au dus in situatia in care se afla. Orgolioasa in suferinta fiului, ea proclama in majoritatea cazurilor o disponibilitate totala in ceea ce-1 priveste. Unele mame ii dau baiatului bani necesari pentru a dobandi droguri, pentru a evita riscuri mai grave, dar in realitate substituindu-se lui in luarea deciziilor si preluand asupra sa intreaga responsabilitate. Aceasta mama are o atitudine simbolica, considerandu-1 pe baiat ca un neajutorat, ca un biet baietas. Aceasta relatie explica dificultatile tanarului toxicoman de a avea raporturi cu celalalt sex sau de juca un rol social stabilit si definit.

Fetele toxicomane, din contra, se afla in competitie deschisa cu mama considerata hiperprotectoare si autoritara si din aceasta cauza refuzata.

in ceea ce priveste fratii, fratele mai mare al toxicomanului este, in general, considerat un copil bun in raport cu baiatul rau toxicoman si se afla constrans nu numai de a juca acest rol dar si de a asigura sustinerea fratelui toxicoman.

in ceea ce priveste fiul toxicoman, se remarca extrema ambivalenta a acestuia fata de familie. Pe de o parte el nu inceteaza sa revendice prin cuvinte, atitudini, independenta sa familiala si pe de alta parte el face totul ca sa atinga atentia si mila familiei sale.

Cu toate declaratiile de independenta cea mai mare parte a toxicomanilor au tendinta de a mentine legaturi stabile cu mediul familial.

in concluzie, in familia toxicomanului pot aparea situatii patogene prin existenta profilurilor parentale anormale, ceea ce duce la alterarea contactelor interpersonale si la aparitia unor relatii disociale. Comunicarea intre membrii familiei este modesta, dereglata, fundamental negativa, orientata spre repros, plangere, violenta.

Diferiti membri ai familiei cauta sa-si atribuie roluri fixe, stereotipa, g eu de modificat ca substituient (vicar-isi asuma sarcinile ce n-au fost aduse la termen), erou (se considera responsabil de greutatile familiei si cauta sa gaseasca solutii), tap ispasitor - (supapa asupra caruia se descarca toate tensiunile familiei) copilul pierdut, mascota, aliatul, etc.

Se pare ca, evenimentele de viata precoce ar putea avea un caracter determinant in aparitia comportamentului toxicoman, insciindu-se in creier si dezvoltand amprente durabile.

Totusi, nu s-a putut stabili ca personalitatea si evenimentele precoce ale vietii ar putea fi etichetate ca singurii factori destructivi in aparitia conduitei toxicomane.

4.4. Factori biologici si mecanisme farmacodinamice

Fenomenele de toleranta si de dependenta sunt influentate de un mare numar de parametrii biologici: catabolismul enzimatic, absorbtia intestinala, sensibilitatea receptorilor, etc.

Acesti parametrii biologici, la randul lor sunt, fara indoiala, intr-un raport cu factorii genetici susceptibili de a explica diferentele interindividuale ale dezvoltarii tolerantei si dependentei. O asemenea ipoteza a fost atestata de catre investigatiile ce au studiat probabilitatea ca riscul unui comportament toxicomanie sa fie mai ridicat la subiectii adoptati ai caror parinti biologici erau toxicomani sau alcoolici, decat la adoptatii ai caror parinti nu erau farmacodependenti.

Studierea modelelor animale a demonstrat ca drogurile sunt dotate cu proprietati intaritoare, influentate de sistemul dopaminergic meso-accumbens. Indiferent de diversitatea individuala, exista o identitate biologica care favorizeaza dezvoltarea unui comportament toxicoman la sobolani (Henry -1994).

Modul de actiune al substantelor responsabile in producerea toxicomaniilor este diferit. Depresoarele centrale (morfina, heroina, metadona) isi exercita modul de actiune asupra opioreceptorilor si produc o dependenta intensa. Etanolul actioneaza asupra receptorilor MDMA, a receptorilor GABA A, a membranei celulare si induc o dependenta moderata. Barbituricele si benzodiazepinele influenteaza cu precadere receptorii GABA-A.

Psihostimulentele de tipul cocainei inhiba recaptarea dopaminei actionand asupra receptorilor postsinaptici si produc o intensa dependenta psihica.

Amfetaminele sunt considerate ca agonisii ai receptorilor catecolaminelor si induc o dependenta psihica mai redusa in comparatie cu cocaina.

Cafeina produce o inhibitie a receptorilor purinici si ai fosfodiesterazei. Dependenta este mult mai redusa.

Nicotina actioneaza asupra receptorilor acetilcolinici si genereaza o mare dependendenta.

Psihodislepticele isi exercita actiunea in mod diferit. De ex. Cannabisul influenteaza membrana celulara, receptorii specifici, receptorii GABA A si receptorii serotoninei. LSD actioneaza, in special, asupra receptorilor serotoninei, iar mescalina asupra receptorilor noradrenergici, etc.

Modelele biopsihosociale propuse pentru definitia adictiei toxicomaniei Pot fi rezumate prin ecuatia lui Albee.

Confrom acestei ecuatii:

(Factorii organici + Stres)/(Atasamente + Strategii administrative + Sustinere sociala)

In aceasta ecuatie atasamentul se refera la sensul identificarii pozitive cu parintii.

Recaderile toxicomanului sunt explicitate prin modelul recaderilor enuntat de Marlatt si Gordon (1985 fig. 1).

Evenimentele vietii (1)

Violarea abstinentei ('lapse') (2)

Demoralizare (3)

Autocritica (4)

'O singura violare a abstinentei este un esec definitiv' (5)

Recadere ('relapse') (6)

Asteptari de eficacitate (7)

Factori sociali (8)

Stres (9)

Stil de viata (10)

Personalitate (11)

Strategii de adaptare (12)

Strategii cognitive (coping) (13)

fig.1- Modelul recaderilor dupa Marlatt si Gordon

</Fig.>

5. ASPECTE CLINICE ALE PRINCIPALELOR TOXICOMANE

5.1. Psihodislepticele

Opiumul este un alcaloid, materie prima din care se extrage morfina. Alcaloizii opiumului (Morfina si Codeina) sau derivatii de sinteza cum este Heroina, sunt utilizati de toxicomani pentru senzatia euforica si de relativ "bien-ętre' (planet), ce o obtin cel putin in prima faza. Acest efect este variabil in functie de molecula ingerata. Administrarea parenterala a dozei, intravenos produce o senzatie descrisa ca o explozie (flash).

Metadona si codeina, precum si alte analgezice se pot utiliza si per os. Heroina se poate si priza.

Aceste substante produc instalarea unei dependente psihice si fizice intense. Depasirea cantitatii de l gr. de heroina pe zi, perturba activitatea profesionala. In scopul obtinerii drogului, consumatorii recurg la surse de finantare ilicita (furturi, prostitutie, atacuri armate). De asemenea, administrarea intravenoasa si promiscuitatea sexuala favorizeaza diseminarea HIV-lui si a hepatitelor virale.

Utilizarea elixirului paregorig a codeinei, precum si a unor substante inrudite se face in cazuri de 'inlocuire' impusa a heroinei sau a morfinei.

La noi in tara se utilizeaza Fortralul, Codeina, Morfina si in ultimul timp Heroina.

In general, starea de flash este urmata de o stare de apatie, somnolenta, stupoare, repliere in sine, ce dureaza 2-6-ore.

Administrarea heroinei se poate acompania de efecte periferice sub forma de: hipotensiune, depresie cardio vasculara, constipatie, retentie urinara, piele uscata, anemie, slabire in greutate.

Intoxicatia acuta datorita unei supradoze (overdose) se caracterizeaza printr-o stare stuporoasa, exceptional agitatie, bradipnee si mioza, hipotermie, hipotensiune.

Moartea poate surveni fie printr-un edem pulmonar acut, fie prin coma, in absenta unui tratament rapid.

Sevrajul apare de la 4-12 ore de la ultima injectie de heroina. Manifestarile clinice pot persista pe o durata de 3-6 zile.

Actiunea heroinei asupra fetusului in timpul sarcinii, nu poate fi disociata de contextul socio-economic (igiena rudimentara, malnutritie), in care se gaseste viitoarea mama. Gravitatea se datoreste si politoxicomaniei, prin alcoolism, tabagism, medicament. Desi copilul nu prezinta malformatii specifice, contrar celor observate la copiii unei mame cocainomane, acesti copii prezinta o greutate Subponderala, hipoglicemie, hipocalcemie, strabism. Manifestarile de sevraj la nou nascut se intalnesc la 60% dintre copii.

Cocaina este un alcaloid extras din arborele de Coca. Se administreaza pe cale nazala, parenterala, sau pulmonara (Crac). Consumatorii pot ajunge pana la l 9'. de alcaloid intr-o sedinta unica.

Intoxicatia cronica se manifesta prin leziuni nazale, tulburari respiratorii de tip astmatic, tulburari cardio-vasculare, digestive, sexuale (impotenta), Psihiatrice. Dintre tulburarile psihiatrice, cele mai frecvente sunt: anxietatea, comportamentul suspicios, tulburarile de vorbire (balbism, afazie), tulburari halucinator delirante, auto si hetero-agresivitate.

Intoxicatia acuta apare la doze care depasesc 200 mg. pe cale nazala.

Tabloul clinic este dominat de tulburari cardio-vasculare (crize de angina infarcte, hipertensiune, tulburari de ritm), convulsii. Moartea survine prin hemoragie sau colaps cardio vascular. Bolnavul poate fi extrem de agitat si de violent, pana la o excitatie paranoida. Nu exista antidot pentru intoxicatia acuta.

Amfetaminele

Sunt folosite sub forma injectabila sau per os. Dintre indicatiile medicale initiale se citeaza: astenia marcata, hipersomnia, obezitatea, unele forme 'defective' ale starilor procesuale psihotice. Poseda un potential adictiv considerabil, ajungandu-se rapid la tahifilaxie (obligativitatea cresterii de ei pentru obtinerea unor efecte minime, doze care devin hipertoxice).

Amfetaminele induc o stare de hipervigilenta, euforie, diminua senzatia de oboseala si cea de foame, in doze mici pot fi hiperexcitante sexuale, acest efect este insa tranzitoriu. Aparitia tolerantei este rapida.

.Intoxicatia cronica se manifesta prin tulburari cardio vasculare, pierderi de greutate, tulburari de panica, hetero si auto agresivitate, reactii paranoide.

Intoxicatia acuta este asemanatoare cu cea descrisa pentru cocaina.

Cannabis

Principiile active ale canepii sunt continuti in rezina sa. Se utilizeaza sub forma de iarba (Marijuana), rezine (Hasis) sau shit (uleiul de Cannabis).

Cannabisul este consumat de catre 300 milioane de oameni si reprezii ta drogul ilicit, cel mai frecvent utilizat.

Toxicitatea .este dominata de manifestarile psihice, manifestarile cele n ai grave putand lua aspectul unei schizofrenii. Cannabisul provoaca o stare le senzatie agreabila de destindere, de anxioliza, de euforie, de usoara ebrietate. Tulburarile apar dupa consumul unei doze de 20-40 mg de THC (tetrahidrocanabinol), ceea ce ar insemna prepararea unor tigarete din hasis de calitate medie. Unii consumatori pot prezenta tulburari-de perceptie (sexuale, vizuale, auditive), manifestari anxioase.

Intoxicatia acuta se manifesta prin: mioza, conjunctivita, spasme bronsite, tahicardie, hipotensiune, nistagmus, hipotermie, uscaciunea gurii, retentie urinara. Pe plan psihic pot aparea si tablouri clinice de tip halucinator delirant.

Intoxicatia cronica este dominata, mai ales de tulburarile psihiatrice, prin prezenta sindromului amotivational si a unor tablouri clinice, psihotice, halucinator delirante.

Cannabisul provoaca o dependenta psihica usoara.

5.2. Halucinogene si onirogene

LSD-ul

Dietilamina acidului lisergic este un derivat sintetic al unui alcaloid extras din secara cornuta. Se prezinta sub forma de cristale albe, sau de lichid inodor si incolor. Este ingerat si activ in doze reduse 100-200 Ug , rar este fumat sau injectat. Structural LSD-ul se diferentiaza putin de unele amine ca: MDMA, STP, Mescalina, Psilocibina.

Efectele psihologice sunt dominate de o activitate halucinatorie intensa. 'Excursia' apare dupa 1-2 ore de la ingerare si se manifesta sub forma unui sindrom delirant halucinator bogat, vizual, auditiv, tactil (distorsiuni ale imaginilor retiniene- mozaicuri caleidoscopice, metamorfopsii, iluzii vizuale, auditive, senzitive, tematica mistica religioasa, erotica, distorsiunea spatiu-timp, anxietate, euforie, depresie). Reintoarcerea la normal se face dupa 4-5 ore. Se pot inregistra iluzii si idei delirante reziduale, in timpul 'excursiei' pot aparea idei de suicid secundare.

LSD-ul nu produce o obisnuinta si dupa oprirea intoxicatiei nu apare sindromul de sevraj.

Feniletilaminele (Mescalina. Psilocibina, MDM&)

Mescalina este extras dintr-un cactus mexican Peyotl. Se descrie o betie 'mescalinica' ce evolueaza in doua faze: faza euforica de excitatie si faza depresiva cu halucinatii bogate. Pe plan somatic se observa greturi, varsaturi in faza de excitatie, midriaza constanta, absenta coordonarii motrice, slabiciune, hipersudoratie.

Betia 'mescalinica' este descrisa si in literatura beletristica (romanele lui Carlos Castaneda).

Psilocibina

Provine dintr-o ciuperca, psilocibe mexicana. Psilocibina produce manifestari psihopatologice asemanatoare Mescalinei.

MDMA( 3.4- Metilen-Dioxy-MethAmfetamine)

Este comercializata sub denumirea de Ecstazy. Este un produs sintetic cu activitate amfetaminica si halucinatorie in doze mari. Doza de consum este intre 100-150 mg. Doza toxica mortala este peste 250 mg.

PCP (Fenilciclidina)

PCP-ul (pulberea ingerilor, 'angel dust') este comercializata, in special in SUA. Si in cazul ingerarii acestei substante sunt prezente manifestari halucinator delirante de tip schizofreniform, tablouri depresive de diferite intensitati, precum si acte autoagresive (automutilare) sau heteroagresive (crime violente). Este considerat unul dintre drogurile cele mai periculoase.

5.3. Intoxicatia cu solventi volatili

Inca din adolescenta (experienta, rit initiatic) se apeleaza la aceste substante. Dependenta este puternica si se acompaniaza de tulburari grave de personalitate.

Solventii au un efect imediat intens si produc in mod special manifestari ebrioase euforice. Pot fi prezente si faze de excitatie psihomotorie, episoade halucinator delirante, stari de agresivitate.

Aceste substante produc efecte secundare somatice grave, encefalite ireversibile, nefrite, tulburari hepatice si sanguine. Decesele sunt frecvente.

5.4. Dependenta fata de psihotrope

Barbituricele, tranchilizantele in special, cat si unele antidepresive produc dependenta psihica si fizica. Sunt deja binecunoscute in practica clinica dependenta fata de Ciclobarbital, Amital, Dormicum, Glutetimid, Meprobariat, Napoton, Diazepam, Oxazepam, Tranxene, Lorazepam, etc.

Dependenta se instaleaza, in general, dupa doi ani, in functie de produsul utilizat. Manifestarile clinice sunt similare dependentei cronice fata de alcool. Sevrajul se acompaniaza de tablouri clinice confuzionale de intensitate diferita. Complicatiile hepatice, neurologice se intalnesc adeseori.

Dependenta fata de neuroleptice este cu totul exceptionala.

5.3. Dependenta fata de cafeina si nicotina

Cafeina este prezenta in cafea, ciocolata, cola, cacao, in unele medicamente indicate in tratamentul guturaiului. O ceasca de cafea contine in medie 100-150 mg. cafeina, in timp ce ceaiul si cola contin numai jumatate din doza. Stimulentele au 100 mg./ comprimat.

Intoxicatia se caracterizeaza printr-o febrilitate, nervozitate, excitatie, insomnie, facies vultuos, cresterea diurezei, tulburari gastro-intestinale, tahicardie, aritmii cardiace, usoara incoerenta ideatica, surescitare, hiperactivitate, agitatie psihomotorie. in cadrul supradozajului pot aparea stari de anxietate si chiar poate dezvolta un comportament psihotic. Cafeina produce dependenta. Reducerea cafeinei ca si oprirea ei se poate asocia cu cefalee, stari de iritabilitate care pot dura 4-5 zile.

Dependenta fata de nicotina. Dependenta se instaleaza rapid si este puternic influentata de conditiile de mediu. Adeseori coexista cu o dependenta fata de alte substante cum ar fi alcoolul, marijuana.

Complicatiile somatice sunt numeroase, de la bronsita cronica, cancer, la afectiuni coronariene si vasculare periferice. Sevrajul se manifesta prin iritabilitate, sentiment de frustrare, anxietate, dificultati de concentrare, bradicardie, neliniste psihomotorie, hiperfagie.

TRATAMENT

Tratamentul toxicomanilor intampina greutati, in special datorita ambivalentei acestora fata de tratament, atitudinii manipulatoare si nu arareori agresive fata de institutie si fata de medici.

Atat chimioterapia, cat si mijloacele psihoterapeutice sunt necesare unei relatii terapeutice optime, indispensabile scopului propus.

1. Tratamentul de urgenta

Este indicat starilor de intoxicatie acuta si manifestarilor clinice produse de sindromul de sevraj. Problemele terapeutice depind de natura si intensitatea acestor tulburari. Uneori in sindromul de sevraj este necesara reluarea drogului in cantitati mult mai mici, pentru atenuarea fenomenelor clinice.

Tratamentele impun o spitalizare, internarea intr-un serviciu de reanimare si administrarea unei medicatii simptomatice in scopul combaterii agitatiei, anxietatii si a celorlalte manifestari psihopatologice.

2. Tratamentul propriu-zis

Impune aplicarea unei strategii specifice, intr-o prima faza este necesara intreruperea toxicului prin instituirea curei de sevraj. intr-o a doua faza de post cura este necesara consolidarea abstinentei. Tratamentul complicatiilor psihiatrice si somatice se efectueaza in ambele faze.

2.1. Cura de sevraj

Cura de sevraj se efectueaza numai in mediul spitalicesc si pe cat posibil, intr-un serviciu de reanimare, in caz ca aceasta cura este solicitata de catre toxicomani trebuie analizate impreuna cu acesta motivatiile, in situatia in care un toxicoman se adreseaza pentru o alta ratiune medicala este oportun sa-1 sfatuim ca aceasta cura este singura alternativa posibila.

Politoxicomania trebuie identificata prin examinari suplimentare, cromatografia urinara fiind indispensabila.

Sevrajul toxicomaniei fata de opiacee impune asocierea medicatiei sedative (tranchilizante sau neuroleptice sedative) si spasmolitice.

In cazurile severe se administreaza agonisti ai receptorilor Alfa 2 presinaptici de tipul Clonidinei sau antagonist! ai calciului. Tensiunea arteriala va fi monitorizata in permanenta.

Totodata este necesara corectia dezechilibrul metabolic, rehidratarea prin bauturi abundente, polivitaminoterapie sistematic renutritie, bilant infectios, prevenirea sindromului deficitar sau depresiv in post sevraj prin administrare de neuroleptice si antidepresive.

In final, pacientul trebuie sa urmeze o cura psihoterapeutica (psihoterapie de sustinere, psihoterapie de grup, psihodrama, psihoterapie cognitiva sau comportamentala, etc.) si socioterapie.

Sindromul de sevraj la barbiturice se aseamana cu sevrajul alcool :. Prezenta crizelor comitiale impun administrarea Diazepamului sau a Clonazepamului.

Masurile terapeutice si bilantul investigatiilor este acelasi ca si in sevraj opiaceelor.

Sindromul de sevraj la benzodiazepine, m cazul sevrajului brutal, impune reintroducerea unei benzodiazepine de tipul Diazepamului in doze regresive (reducerea cu 25% din doza initiala pe o perioada de 15 zile), injectii intramusculare cu Fenobarbital, administrare de betablocante (Atenolol), de agonisii ai receptorilor Alfa 2 presinaptici, a Carbamazepinei.

in curele de abstinenta pentru heroinomani, morfinomani sau codeinomarii, interventiile medicale sunt mult mai complexe, in tratamentul curei de sevraj pentru heroina se administreaza substante inlocuitoare de tipul Metadonei sau Naltrexonei. Agonisti partiali ai receptorilor opiaceici de tipul Buprenorfh ei suscita in continuare discutii in ceea ce priveste utilitatea lor. Acestor medicamente li se pot asocia anxiolitice de tipul Clorazepatului, hipnotice tin grupa benzodiazepinelor, antalgice si eventual antispasmotice. Administrarea Clonidinei poate atenua sindromul deficitar rezidual. Neurolepticele sunt pe cat posibil evitate, intrucat sunt greu suportate de toxicomani.

3. Principii psihoterapeutice

Interventiile psihoterapeutice au ca scop intarirea stimei de sine, permita id pacientului sa depaseasca sentimentele de insuficienta fata de situatiile frustrai te sau fata de concurenta. Psihoterapia de grup da rezultate foarte bune Ia toxicomanii mai impulsivi sau mai regresivi. Terapia familiala este necesara in scopul rezolvarii distorsiunilor intrafamiliale.

Terapia cognitiva a fost propusa in abuzul de cocaina pentru reduce! sa dependentei.

in prima etapa, prin analiza functionala, se identifica factorii declansatori: -sentimentele depresive, plictiseala, sentimentul de vid, care este urmat de perceptia dependentei.

in fazele urmatoare, terapeutul va circumscrie cognitii de risc, care vor

un sistem virtual de idei, ganduri si de credinte, prin care se situeaza 'in afara drogului si a dependentei'. Aceasta activare se realizeaza prin inducerea de imagini mentale, prezentari de filme si expunerea situatiei in prezenta terapeutului, a materialului destinat utilizarii drogului.

Se mai utilizeaza si biofeed-back-ul sau retroactiunea biologica pentru controlul voluntar al unor functii fiziologice.

Metodele de rezolvare a problemelor au ca scop sprijinirea subiectului, sa-­si mentalizeze avantajele si dezavantajele pe termen scurt si pe termen lung, in cazul acceptarii sau respingerii drogului.

Interventiile psihosociale au ca obiectiv imbunatatirea insertiei socio-profesionale a pacientului. Aceasta se realizeaza prin crearea unor medii protejate, prin asigurarea unor conditii de munca adecvate, in acest scop sunt extrem de eficiente centrele de post cura specializate. O mai buna maturare a personalitatii si autonomiei sociale se obtine intr-o perioada de timp ce difera de la bolnav la bolnav, de conditiile sale de viata, de statutul sau social, etc.

7. PROFILAXIE

Profilaxia primara are ca obiectiv evitarea consumarii unui drog. Pentru realizarea acestui deziderat este necesara interventia societatii care sa combata traficul de droguri prin mijloace cat mai eficace si sa se influenteze factorii socioculturali responsabili in aparitia toxicomaniei. De asemenea, trebuie facut tratamentul corect al unei boli psihice si aceasta presupune si informarea pacientului despre pericolul farmacodependentei ce-1 prezinta unele barbiturice sau tranchilizante administrate timp indelungat. Pentru evitarea aparitiei unei dependente fata de opiacee, amfetamine sau benzodiazepine, se impune administrarea lor in doze reduse.

Prevenirea secundara are ca obiectiv evitarea dependentei la subiectii care au 'experimentat' drogul. Mijloacele de realizare sunt extrem de complexe si tin cont de antecedentele comportamentale de tip familial, personal, de tipul de personalitate al pacientului. Pentru obtinerea unor rezultate concrete se impune o activitate intr-o echipa pluridisciplinara in care psihiatrul si medicul generalist trebuie sa conlucreze impreuna. De asemenea, sunt necesare infiintarea unor centre de primire specializate pentru toxicomani care sa ofere ingrijiri imediate gratuite si sa respecte obligatia anonimatului.

Profilaxia tertiara se adreseaza factorilor care intretin sau agraveaza toxicomania si totodata, impune obligativitatea tratamentului complicatiilor psihiatrice si somatice ale toxicomaniei.

Sunt numeroase mijloace care isi propun sa ajute subiectul sa-si gaseasca un comportament normal, atat sub raport profesional si social, cat si al relatiilor subiective. In caz ca toxicomanul nu traieste cu familia este necesar sa i gaseasca un loc de cazare. In situatiile cand nu poate sa-ti reia studiile sau profesia, se incearca sa se obtina o ocupatie sau un loc de munca. Toxicomanul trebuie ajutat sa-si creeze alte tipuri de relatii interpersonale si sa renunte la relatiile cu mediul de tip toxicoman si mai ales, la intalnirile cu vanzatorii de droguri.

Tratamentul psihoterapeutic ocupa un loc primordial in aceasta faza.

8. Bibliografie selectiva

1. A.P.A. (2000) -Manual de Diagnostic si Statistica a Tulburarilor Mintale DSM-IV

-1994, Ed. APLR, Bucuresti.

2. A.P.A. (1995) -Practice Guideline for the Treatment of Patients with Substance

§Use Disorders: Alcohol, Cocaine, Opioids, American Journal of Psychiatry, A.P.A.(1 -Practice Guidelines for the Treatment of Patients with Nicotine Dependance, American Journal Of Psychiatry,

Bertschy G., Dufour H., Richard D., Senon J.L.(1995) -Toxicomanies.in

Therapeutique Psychiatrique, Senon J.L., Sechter D, Richard D., Ed. Hermann, Paris,

C.I.M: (1993) -Clasificarea Internationala a Maladiilor (C.I.M) Editia a 10-a OMS,

Ed. Medicala, Bucuresti.

Henry C., Le Moal M., Bourgeois M. (1994)   -Susceptibilite Individuelle a la

Toxicomanie, Apport des Modeles Animaux, L'Encephale, XX:

lonescu R. -Toxicomaniile, in Predescu V. - Psihiatrie, Ed. Medicala,

Bucuresti, 490-518.

Kaplan H.I., Sadock B.J. (2000) -Substance - Related Disorders,

Comprehensive Textbook of Psychiatry, Seventh Edition, Vol. I, Ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, USA,

Loo H., Zarifian E. (1972) -La Psychipathologie du Toxicomane, Rev. Prat.,

Paris,

Olivenstein C. -La Clinique du Toxicomane, Edition Universitaries,

Paris.

Porot A., Porot M. (1999) -Toxicomaniile, Ed. Stiintifica,

Bucuresti.

Quoghourlian J.M. -La Personne du Toxicomane, Ed. Privat, Toulouse.

Schbiner H., Tzelepis A., Milberger S., Lockhart N., Kruber M.,

Kelley J.B., Schoener P.E. -Prevalence of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorders and Conduct Disorders Among Substance Abusers, J. Clin. Psychiatry,