Tulburari de mers

TULBURARI DE MERS

Tulburarile de mers reprezinta o patologie frecvent intalnita in practica medicului ortoped pediatru.

Cu cat diagnosticul este pus mai precoce, cu atat tratamentul este mai usor de efectuat, iar rezultatul este mai bun.

Anomaliile membrelor inferioare se impun a fi diagnosticate la varsta de nou-nascut.

Trebuie tinut cont de antecedentele perinatale ale copilului, precum si de statusul neurologic in evaluarea gravitatii anomaliilor membrelor inferioare.

Piciorul stramb congenital reprezinta o urgenta perinatala. Dubutul tratamentului ortopedic se face din prima zi de viata.

Capacitatea copilului de a merge corect este o sursa permanenta de ingrijorare pentru parinti. Adesea,copiii sunt adusi la doctor pentru anomalii fiziologice cum ar fi hallux varus, platfus, genu varum sau genu valgum.

1 Anomalii rotationale

Deviatia mediala a degetelor - sau "piciorul de porumbel" - este motivul cel mai frecvent de trimitere. Deviatia mediala sau laterala se refera la marimea unghiului de progresie al piciorului. Este vorba de unghiul pe care il face axul lung al piciorului pe directia de mers. In mod normal, acesta este de 5˚ extern, dar variaza de la 5˚ intern pana la 15˚ extern .

Sursa deviatiei mediale a degetelor poate fi la nivelul piciorului (metatarsus varus), al treimii inferioare a membrului (torsiunea interna de tibie) sau al coapsei (anteversie femurala persistenta).

Copilul mic are un mers cu baza larga de sustinere, asociata cu flexiea si rotatia externa a coapsei pe bazin, prin contractura musculara si extensia incompleta a genunchiului. Pe masura ce se amelioreaza stabilitatea, contractura dispare, permitand rotatia interna a membrului inferior.

2 Diformitatile piciorului

Pozitia fatului in utero influenteaza forma piciorului. Diformitatile de le acest nivel apar in asociere cu diverse anomalii de modelare cum este plagiocefalia, torticolisul si luxatia congenitala de sold. Cea mai comuna diformitate este piciorul calcaneovalg care intalneste cu grade diferite la o treime dintre copii si poate fi depistata la nastere.

Metatarsul adductus este mai rar intalnit (1%) si se depisteaza mai ales atunci cand copilul calcand spre interior. In ambele cazuri este important de facut diagnosticul diferential cu luxatia congenitala de sold, prin ecografie - la sugari - sau radiologie - la copiii mai mari.

Potrivit de jos in sus, piciorul metatarsus adductus este reniform, partea anterioara a piciorului fiind deviata medial.

3 Torsiunea tibiala

Torsiunea tibiala se refera la rasucirea osului in jurul axului care uneste genunchiul cu glezna. Poate fi evaluata cu ajutorul unghiului coapsa-picior, copilul fiind in decubit ventral, cu genunchiul flectat la 90˚. Unghiul se masoara la intersectia prelungirii axului lung al piciorului cu axul coapsei.

In mod normal, variaza intre 10˚ intern si 40˚ extern.

Similar diformitatile piciorului, torsiunea tibiala poate fi influentata de pozitia in utero. Torsiunea interna este se observa la copiii mici, cand se asociaza cu accentuarea fiziologica a arcuirii tibiei.

Diformitatiile torsionale ale tibiei se rezolva spontan, de obicei pana la varsta de 3 ani.

La copiii mai mari, cu torsiune externa, poate aparea deviatia laterala a degetelor. Aceasta este adesea asimetrica, mai accentuata pe dreapta si tinda sa evolueze. Daca asimetria este marcata, se recomanda corectia chirurgicala prin osteotonie tibiala.

4 Torsiunea femurala

Torsiunea femurala sau anteversia nu pare a fi influentata de pozitia in utero.La nastere masoara 40˚ si se reduce progresiv pana la 15˚ la maturitate.

La nivelul soldului, rotatia interna este mai mare decat cea externa. Este principala cauza de devitie mediala a degetelor la copiii de peste 3 ani si este mai pronuntata intre 4 si 6 ani.

Deviatia mediala a degetelor, cauzata de anteversia femurala, se rezolva spontan in 80% dintre cazuri, pana la varsta de 8 ani. La fete persista intr-un caz din 15, la baieti proportia fiind si mai redusa. Nu exista dovezi privind asocierea cu osteoartrita in perioada de adult.

Anteversia femurala se asociaza adesea cu luxatia congenitala de sold; de aceea, se va controla amplitudinea abductiei si stabilitatea articulara.

5 Platfusul

Platfusul reductibil este normal la sugari, deoarece arcul medial al boltii plantare nu se dezvolta decat o data ce copilul invata sa mearga.

Piciorul plat reductibil se intalneste la peste 20% dintre adulti si nu exista dovezi ca se asociaza cu complicatii.

Diagnosticul diferential se face cu tendonul lui Ahile scurt, care poate indica o cauza neuromusculara.

Piciorul plat fixat este neobisnuit la copiii mici. Apare de obicei dupa varsta de 8 ani, prin artroza deformanta a oaselor tarsului. Este insotit de durere, in caz de picior plat spastic peroneal. Alte cauze de platfus fixat sunt cele de natura infectioasa,tumorala sau artrita juvenila idiopatica.

6 Piciorul cavus

Piciorul scobit idiopatic este o diformitate rar intalnita.Este rigid, dureros si adesea, patologic, aparand in urma unei tulburari neuromusculare care necesita investigatii suplimentare.

7 Diformitati angulare

Toti sugarii au genu varum, desi acest lucru devine aparent abia cand incep sa mearga. Arcuirea fiziologica a tibiei este asociata cu torsiunea interna.

Intre 18 luni si 2 ani membrul inferior se indreapta, apoi apare genu valgum, vizibil cel mai bine intre 3 si 4 ani, care se reduce apoi pana la 7 ani catre alinierea osoasa a adultului.

Gradul de varus se poate determina masurand distanta intercondiliana. La 6 luni aceasta poate fi de pana la 6 cm. Pana la varsta de 2 ani trebuie sa ajunga la zero.

Mersul pe varfuri

Cand se ridica in picioare si incepe sa mearga, copilul mic poate calca numai pe varfuri, dar, pana la varsta de trei ani, trebuie sa-si formeze pasul corect. Daca acesta nu se intampla se naste suspiciunea unei afectiuni neuromusculare, cu atat mai mult daca sunt prezente si alte semne de intarziere in dezvoltare sau daca exista antecedente semnificative la nastere.

Mersul pe varfuri poate aparea compensator la hipotonia musculara proximala. La baieti, o idee buna ar fi masurarea creatinin-fosfokinazei pentru diagnosticul diferential al miodistrofiei.

In absenta unei afectiuni neuromusculare, persistenta mersului pe varfuri se considera idiopatica si este de obicei o trasatura familiala.

Tratamentul consta in exercitii de intarire a musculaturii si utilizarea unor aparate gipsate speciale pentru "reeducarea" mersului si elongarea tendonului ahilean.