KINETOTERAPIA IN INSUFICIENTA CARDIACA

Repausul ramane unul dintre mijloacele de tratament ale insuficientei cardiace, cel putin pentru anumite perioade iar recuperarea fizica a acestor bolnavi ramane redusa, nedepasind si netrebuind sa depaseasca limitele impuse de alterarea functionalka severa a miocardului.

Ideea recuperarii prin tratament fizic al bolnavilor cu insuficienta cardiaca a aparut in urma catorva constatari:

pe langa un acelasi grad de disfunctie ventriculara stanga si pe langa aceleasi semne clinice de insuficienta cardiaca, capacitatea de efort a bolnavilor difera foarte mult de la caz la caz;

la bolnavii cu I.C.C. (insuficienta cardiaca congestiva), evident de un sedentarism extrem, repausul prelungit poate deteriora in continuare, ca si la alte categorii de bolnavi sau chiar ca la individul sanatos, capacitatea de efort, rezultand o deconditionare fizica peste limita impusa de severitatea cardiopatiei;

antrenamentul fizic actioneaza in cvasitotalitatea cazurilor prin intermediul mecanismelor periferice de adaptare la efort, incat desfasurat cu anumite precautii, acesta nu implica alterarea in continuare a functiei cardiace;

in conditii de supraveghere atenta, testarea la efort a bolnavilor cu insuficienta cardiaca nu este contraindicata, ci cvasiobligatorie, pentru stabilirea capacitatii efective de efort a acestei categorii de subiecti.

Efectele antrenamentului fizic asupra bolnavilor cu insuficienta cardiaca:

- ameliorarea si augmentarea mecanismelor periferice de adaprate la efort,

- cresterea extractiei arterio-venoase a O2,

- vasodilatatia arteriala este mult ameliorata (desi din acest punct de vedere, hiperactivitatea simpatica din insuficienta cardiaca poate reduce eficienta acestui mecanism de antrenament).

Teoretic, un efect similar s-a obtinut prin antrenament asupra vasodilatatiei arteriolare. Se poate obtine prin medicatie vasodilatatoare, care insa in cazul antrenamentului de scurta durata, desi amelioreaza semnificativ hemodinamica centrala, influenteaza mai putin capacitatea de efort. Acest lucru nu este valabil pentru inhibitorii enzimei de conversie, care atat in cursul tratamentului cronic cat si in experimentul acut, prin vasodilatatia arteriolara combinata cu reducerea hiperactivitatii simpatice, pot creste semnificatov capacitatea de efort.

2. - mecanismele centrale de adaptare la efort sunt mai putin influentate,

- debitul sistolic depinde in primul rand de gradul alterarii functiei miocardice si este practic nesemnificativ influentat de antrenamentul fizic,

- F C este si ea dependenta de gradul disfunctiei miocardice dar, ca si in cazul antrenamentului fizic al bolnavilor fara insuficienta cardiaca, atat FC de repaus, cat si FC pe fiecare trapta de efort pot fi reduse. Aceasta se datoreaza scaderii tonusului simpatic iar gradul de influentare depinde de severitatea insuficientei cardiace. In cazurile severe, hiperactivitatea simpatica importanta, declansata secundar scaderii debitului cardiac, este contracarata doar intr-o mica masura prin antrenament fizic.

antrenamentul fizic nu deterioreaza in continuare performanta ventriculara stanga si nu influenteaza negativ sau nu precipita evolutia cardiopatiei de fond.

Factorii de crestere a capacitatii de efort sunt:

eliberarea, in cursul efortului fizic, a unui factor relaxant din endoteliul vascular, care contracareaza efectul vasoconstrictor simpatic, determinand vasodilatatia si cresterea debitului muscular;

prin intrarea intarziata in functiune a mecanismelor centrale de adaptare la efort, cresterea presiunii in capilarul pulmonar va fi intarziata si va apare la niveluri mai mari ale efortului;

cresterea nivelului sangvin al lactatului va fi tardiva.

Metodologia recuperarii

Obiectivele recuperarii:

1. impiedicarea deconditionarii fizice a bolnavului peste limita impusa de suferinta cardiaca,
2. cresterea capacitatii de efort, chiar intr-o mica masura

Pentru stabilirea metodologiei practice de recuperare si a unui program pentru fiecare caz in parte, este necesara (obligatoriu chiar) efectuarea unui TE.

Pentru aprecierea severitatii insuficientei cardiace, TE este indicat a se efectua in momentul examinarii (spitalizarii), inaintea  tratarii sindromului congestiv.. Pentru recuperare, TE se va efectua in momentul obtinerii influentarii maxime, prin regim dietetic si medicatie, a sindromului congestiv si a fenomenelor de I.V.S. (sub influenta medicatiei curente).

TE se va face pe covor rolant sau cicloergometru (clasic, in trepte de 25W si 3 min), urmarindu-se aceeasi parametrii ca in cursul TE la bolnavi cu C.I. (cardiopatie ischemica) dureroasa. Se pune insa accent deosebit pe MVO2 Mx (consum miocardic de O2 - maxim) si pe TA, ca semn precoce si important al aparitiei fenomenelor de IVS, respectiv aprecierea momentului aparitiei producerii scaderii debitului cardiac si sistolic.

In ceea ce priveste frecventa antrenamentului, avand in vedere intensitatea mica a efortului care se depune, el se indica a fi zilnic, daca este spitalizat; zilnic la domiciliu si de 3 - 4 ori pe saptamana, institutionalizat. Intensitatea efortului va fi redusa urmarindu-se obtinerea unei FC de 70 - 85% din FC Mx atinsa in cursul TE. Aceasta frecventa nu trebuie sa depaseasca 135 - 140 batai/ min si va fi inferioara cu 10 batai/ min FC la care apar simptomele de insuficienta cardiaca, respectiv dispneea. Este foarte importanta si utilizarea scalei Borg de autoapreciere a intensitatii efortului, aceasta netrebuind sa depaseasca nivelul 12 - 14.

In ce priveste durata eforului, a antrenamentului propriu-zis, nu va depasi 30 de minute. Initial 5 - 10 minute, crescand progresiv in functie de toleranta bolnavului. Fiecare perioada de incalzire de 5 - 10 minute, va cuprinde exercitii de respiratie si stretching, la fel ca si ultimele 5 - 10 minute de revenire dupa efort. Antrenamentul propriu-zis se va desfasura intotdeauna cu pauze. In cazul mersului pe jos de exemplu, pe o perioada de 30 minute, se vor face pauze de 2 - 4 minute intre perioadele de 5 - 10 minute de efort.

In scopul antrenarii bolnavilor cu insuficienta cardiaca, se practica urmatoarele tipuri de activitati:

1. Mersul pe jos. La aceasta categorie de bolnavi, asigura o FC nu in jur de 60%, ci intre 70 - 85% din FCMx, chiar daca nu se desfasoara cu viteza mare, viteza recomandata fiind de 4 - 5 km/ ora. Dupa ce se va asigura ca in cursul mersului pe jos bolnavul nu este simptomatic si nu depaseste frecventa de antrenament prescrisa, se var intrecala scurte perioade de jogging.

2. Jogging-ul. Bolnavul va fi incurajat sa alerge usor cate 25 m la fiecare 500 m de mers. Se asigura astfel, pe de o parte, atat efectul de antrenament mai rapid, cat si intercalarea intre perioadele de jogging a unor perioade de mers, care prin FC de 70 - 75% din FCMx, mentine efectul de antrenament dar in acelasi timp, relaxeaza si il odihneste bolnavul, avand efectul unor adevarate pauze.

3. Kinetoterapia. Se utilizeaza aceleasi exercitii din perioada de incalzire sau revenire dar efectuate mult mai viguros, sau alte exercitii care sa asigure frecventa de antrenament necesara. In zilele in care bolnavul nu executa antrenament standardizat si supravegheat, se recomanda practicarea exercitiilor fizice la domiciliu si mersul nesupravegheat, eventual cu o viteza mai redusa decat cea din cursul perioadelor de antrenament si in perioada initiala, fara jogging.

Dupa o perioada de antrenament institutionalizat de 3 - 6 luni, bolnavul isi poate continua singur antrenamentul, la domiciliu, atat in scopul cresterii in continuare a capacitatii de efort, dar mai ales in scopul mentinerii celei obtinute in perioada institutionalizata.

Referitor la rezultatele antrenamentului fizic, in cazul bolnavilor cu insuficienta cardiaca, in absenta durerii anginoase MVO2 Mx (consumul miocardic maxim de O2) nu poate fi atins, decat cada DAM (deficitul aerobic miocardic) calculat este mai mare decat cel existent in realitate. De aceea, in momentul in care DAM si DAF devin practic egale, antrenamentul poate fi continuat nu numai pentru mentinerea nivelului de efort existent ci si pentru cresterea in continuare a acestuia. De altfel, efortul ce poate fi prestat la antrenament, depinde si de tratamentul medicamentos sau, uneori de vascularizatia miocardica aplicata bolnavului, care permit sa se creasca in continuare capacitatea de efort, reducand semnificativ semnele de insuficienta cardiaca.

Din punctul de vedere al gradului cresterii capacitatii de efort prin antrenament, s-au obtinut pe perioade de la 4 pana la 18 luni, cresteri ale consumului de O2 de 20 - 30%.

Tratamentul insuficientei cardiace

Insuficienta cardiaca este o stare de slabire a functiei contractile a miocardului, precum si a intregului aparat cardiovascular, ceea ce face ca munca inimii sa nu mai corespunda necesitatilor hemodinamice cerute de organism, manifestarea fiind acuta si cronica.

In forma acuta domina tulburarile proceselor biochimice de producere a energiei de contzractie fara modificarea proprietatilor contractile ale miocardului.

In forma cronica, procesele biochimice sunt normale, insa puterea de contractie a cordului este scazuta, kinetoterapia avand scopul usurarii muncii miocardului.

Tratamentul insuficientei cardiace este profilactic (urmarindu-se combaterea infectiilor reumatice, pulmonare, tratamentul hipertensiunii si al aterosclerozei); curativ (masuri igienico-dietetice, repaus in pozitiile asezat sau semiasezat, in functie de dispnee), regim alimentar hiposodat sau desodat, cu cantitatea de lichid strict limitata, bogat in vitamina C si complex B.

Kinetoterapia este diferentiata pentru faza acuta si cronica, pentru stadiul compensat si decompensat.

In faza acuta: - regim pasiv absolut sau pasiv-relativ, in functie de starea bolnavului. Repausul se recomanda a se face in pozitia de decubit sprijinit, alternativ cu decubit dorsal pentru favorizarea diurezei

Kinetoterapia consta din:

Pozitii de repaus in pat sub forma de decubit, cu capul ridicat peste nivelul extremitatilor (decubit dorsal, decubit cu capul ridicat, decubit sprijinit si asezat). Aceste pozitii cu exceptia primeiproduc hipertensiune periferica, determinand o usurare a muncii ventricolului stang. Pozitia de decubit dorsal se recomanda bolnavilor cu edeme mari, greu reyolvabile si se recomanda a fi adoptata si mentinuta cca 2 ore postprandial, pentru a usura transferul de lichide extracelular din membrele inferioare, provocand astfel diureza. Aceste pozitii se alterneaza in functie de starea bolnavului.

Exercitii ale membrelor inferioare, in pat. La inceput se executa pasivo-activ, apoi activ. Ritmul de executie este lent, fara nici un fel de incordare. Miscarile se efectueaza alternativ, pentru a neutraliza contractia musculaturii abdominale. Aceste exercitii au ca scop sa evite staza venoasa in extremitati si sa preintampine formarea de flebotromboze de la care pornesc frecvent emboliile la cardiaci.

Exercitii de membre superioare legate de miscarile de respiratie. Aceste exercitii se executa lent si cu amplitudine mica, sub forma pasivo-activa sau activa din pozitia asezat sprijinit sau asezat. Ele se pot combina si cu miscari de trunchi in special cu flexiile laterale, rasucirile si circumductiile. Aceste exercitii se executa dupa cele de membre inferioare si urmaresc evitarea edemului pulmonar, solidarizarea diafragmuluio si a peretelui abdominal in mecanismul general al respiratiei.

In faza cronica: - mijloacele kinetoterapiei se aplica diferentiat in stadiul compensat si in cel decompensat.

Stadiul compensat: se instituie un regim activ, in care scopul principal este reducerea capacitatii functionale a miocardului, constand din:

1. exercitii de incalzire: programul contine 4 - 8 exercitii simple de trunchi si membre, legate de miscarile de respiratie, executate succesiv din decubit, asezat si stand;
2. masajul membrelor superioare si inferioare;
3. kinetoterapie   - exercitii analitice cu efect circulator sub forma miscarilor de membre superioare si inferioare, executate sub forma de pendulare si balansare, alternativ cu circumductii si flexii;

- exercitii de respiratie legate de miscarile membrelor superioare, inferioare si ale trunchiului, exercitii de respiratie diafragmatica;

- exercitii de abdomen in special izotonice dar executate lent;

- exercitii cu obiecte portative usoare;

- exercitii aplicative sub forma de mers ritmic sau alte variante.

4. plimbari
5. terapie ocupationala sub forma de activitati potrivite preferintelor si sexului
6. practicarea unor sporturi fara urmarirea realizarii performantelor. Se recomanda in faza tratamentului final: ciclism de agrement, mers pe schiuri, vaslit si unle jocuri sportive.

Stadiul decompensat - se instituie un regim pasiv - relativ sau semiactiv, avand ca scop:

usurarea si ajutorarea muncii miocadrului,

prevenirea stazelor venoase periferice, a flebotrombozelor si a cordului pulmonar acut si cronic,

imbunatatirea ventilatiei pulmonare prin restabilirea activitatii giafragmului si a musculaturii toracice.

Kinetoterapia consta in:

pozitii de repaus cu accent pe odihna: decubit dorsal cu capul ridicat, decubit lateral drept, asezat rezemat, asezat, si decubit dorsal cu membrele inferioare putin peste nivelul orizontal.

exercitii de membre inferioare efectuate in pat sub forma pasivo-activa cu amplitudine redusa si fara incordare musculara,

exercitii de respiratie active usoare,

exercitii de respiratie diafragmatica din decubit sprijinit si asezat sprijinit,

exercitii de relaxare a trunchiului si membrelor inferioare,

masajul extremitatilor,

masajun spatelui in special al toracelui, in care predomina manevrele cu caracter relaxant (efleuraj, frictiuni, vibratii).

Problema cea mai importanta ce trebuie luata in considerare este ridicarea pozitiei joase a diafragmului pentru combaterea emfizemului cronic, pentru a scadea sau micsora cantitatea aerului rezidual si de rezerva, contribuind astfel la scaderea alcalozei si a acidozei pulmonare. Pentru acesta se utilizeaza exercitii de membre inferioare din decubit cu capul ridicat, exercitii de trunchi sub forma de circumductii, exercitii de respiratie cu accent pe expiratie si exercitii de membre superioare pentru derivarea circulatiei toracice.