Kinetoterapia post revascularizare miocardica

KINETOTERAPIA POST REVASCULARIZARE MIOCARDICA

I. Recuperare post by - pass aorto-coronarian

Faza I

Incepe prin prezentarea si efectuarea preoperator a catorva principii fundamentale ale kinetoterapiei. N primul rand, modul de respiratie indicat este amplu si lent, inspirul cat mai rofind posibil pentru prevenirea microatelectaziilor si expirul profund si lent pentru mobilizarea eventualelor secretii din arborele bronsic.

Utilizarea P.F.R. (probe functionale respiratorii) va da indicatii asupra performantei ventilatorii a pacientului.

Exercitiile fizice indicate vor fi simple si practicabile oriunde. Durata sedintelor de kinetoterapie va fi scurta, efortul prelungit fiind inutil si obositor. Se indica exercitii de respiratie si mobilizare usoara a toracelui si membrelor superioare, cu durata de 5 - 6 minute de 5 - 6 ori/ zi. Exercitiile se pot desfasura si la domiciliu, cu 4 - 5 zile inaintea internarii in clinica de chirurgie cardiaca, pregatind aparatul respirator si regiunea toraco-scapulara. Beneficiarii acestor exercitii vor fi in primul rand varstnicii si cei cu afectiuni pulmonare cronice.

Postoperator pacientul aflat in sectia de terapie intensiva, va fi mentinut de obicei primele 24 de ore in seminarcoza si va fi asistat respirator prin tub endotraheal.

Aceasta conduita este justificata de prezenta unor depresii importante a centrilor respiratori prin analgezie profunda, de perturbarea termoreglarii prin hipotermie indusa de circulatia extracorporala, de cresterea travaliului cardiac (cererea de O2 este dublata sau chiar triplata) si de instabilitatea hemodinamica (infarct perioperator, tahicardie, aritmie, puseu hipertensiv, sangerare, tamponada, sindrom de decubit scazut) ce duce la hipoxemie.

In aceasta etapa, kinetoterapia ampla si profunda, completata de eforturile depuse, asigura eliminarea secretiilor ecumulate. Mobilizarea sistematica a membrelor inferioare si superioare, completeaza sedinta de kinetoterapie.

Aceste sedinte zilnice vor fi efectuate in functie de starea clinica a pacientului care va fi incurajat sa repete exercitiile de mai multe ori pe zi.

Dupa 2 - 3 zile, pacientul paraseste sectia de terapie intensiva, continuand in salon sedintele de kinetoterapie, tinandu-se cont insa de anumite particularitati ale perioadei ce urmeaza: scaderea volumelor pulmonare este maxima in a doua zi postoperator (atelectazii laminare, paralizia diafragmului etc.), posibilitatea aparitiei sindromului postpericardotonic sau a tulburarilor de ritm cardiac, tulburari date de pierderile sanguine importante perioperator.

Pacientii cu evolutie clinica lenta (tulburari de ritm, suprainfectii, varstnici) vor beneficia de mobilizarea membrelor inferioare, in pozitia asezat in fotoliu (reeducand inconvenientele unui decubit prelungit). Pacientii cu evoluzie clinica favorabila, din ziua a doua sau a treia postoperator pot merge prin salon, fiind admisi intr-un program de antrenament precoce incepand cu ziua a saptea.

Criteriile de admitere sunt:

absenta complicatiilor (infarct, pericardita, tulburari ventilatorii);

TAS peste 90 mmHg;

FC de repaus sub 100 batai/ minut;

Fractia de ejectie a ventriculului stang peste 40%;

Hemoglobina peste 10 mg%;

Absenta tulburarilor neurologice sau locomotorii.

Programul se va efectua utilizand bicicleta ergometrica, cu o incarcare de 15 - 60 W, cu durata de 10 - 20 de minute. Durata si incarcarea vor fi in functie de toleranta subiectiva a pacientului si vor fi crescute zilnic (nu se va depasi o FC mai mare cu 20 batai/ min. fata de cea de repaus iar TAS va fi mentinuta sub 180 mmHg).

La finele internarii, pacientii cu pontaj aorto coronarian vor efectua un test de efort limitat de simptome, ce va determina capacitatea functionala si va furniza informatii privind activitatea fizica permisa in continuare. TE nu va depasi 20 de minute si permite aprecierea intensitatii efortului ce poate fi efectuat in continuare, stabilit intre 60 - 70% din consumul de O2 realizat in timpul TE. Astfel, realizarea unui VO2 de 1200 ml/ min. (valoarea medie atinsa de cea mai mare parte a pacientilor) va permite mers pe teren plat cu 5 - 6 km/ ora, activitatea casnica curenta, activitati usoare de gradinarit.

Intensitatea efortului poate fi modificata insa de greutatea corporala a pacientilor, conditiile climaterice, bolile asociate. Nu trebuie omis faptul ca stressul poate creste consumul de O2 (de exemplu, conducerea masinii necesita un consul de O2 de 400 ml/ min, enervarea creste TAS iar efortul izometric duce atat la cresterea FC cat si a TAS).

Activitatea sexuala este permisa (un consum de O2 mediu de 950 ml/ min) dar incarcatura emotionala este mult mai mare in cazul unui partener nou (in prima luna postoperator se indica un partener cunoscut si rol pasiv in cursul actului sexual).

Pacientii care nu au efectuat TE precoce, datorita neicadrarii in criteriile prezentate anterior, vor fi evaluati dupa aproximativ o luna si admisi astfel intr-un program de recuperare (in acest interval vor fi afatuiti sa efectueze exercitii de respiratie, mers pe jos) fara a depasi cu peste 20 batai/ min. FC de repaus).

Metodologia de recuperare intraspitaliceasca

Preoperator: - informatii generale privind interventia chirurgicala, kinetoterapie respiratorie.

Postoperator:

ziua 1 - detubarea, mobilizarea membrelor inferioare si a centurii scapulare:

ziua 2 - kinetoterapie respiratorie, asezat la marginea patului, in fotoliu, mers prin camera;

ziua 3 - mers pe culoar, insotit;

ziua 4 - mers neinsotit

ziua 5 - inceperea exercitiilor fizice;

ziua 6 - urcarea unui palier de trepte sau exercitii compensatorii; antrenament pe bicicleta;

ziua 7 - urcarea unui etaj;

ziua 8 - 10 - TE precoce, daca sunt intrunite conditiile;

ziua 11 - 14 - pregatire pentru externare.

REGULA: ritmul fiecarei faze postoperatorii este modulat in functie de starea pacientului.

Bilantul functional cardio-respirator al pacientului coronarian la externare

Functia respiratorie

P.F.R. (probele functionale respiratorii) efectuate inainte si la o saptamana dupa interventia chirurgicala, pun in evidenta o evolutie restrictiva a volumelor pulmonare si o scadere a capacitatii de transfer a CO (monoxidului de carbon). Aceasta se datoreaza durerii toracice poststernotomie si / sau oboselii generale, scaderii fortei musculare inspiratorii, persistentei atelectaziilor la baza plamanilor, prezentei frecvente de lichid pericardic sau pleural, scaderii hemoglobinei.

Testul de efort precoce

Este indicat la toti pacientii ce nu prezinta complicatii postoperatorii. Testul se efectueaza utilizand bicicleta ergometrica, la o ora dupa micul dejun si fara a modifica tratamentul medicamentos zilnic. Se incepe cu incarcarea initiala de 0 W, cu crestere de 10 W/ min. sau in trepte de 25 W/ 3 minute. Se monitorizeaza FC, EKG (12 derivatii), TA, paremetrii respiratori si metabolici. Criteriile de oprire a efortului sunt: angina pectorala, dispneea sau disconfortul respirator, oboseala, durerile in gambe, tulburarile de ritm sau raspunsul inadecvat la efort a TA. Testul poate fi deci limitat de simptome sau submaximal (atingerea unei FC de 80% din FCMxt).

Rezultatele obtinute vor fi interpretate tinand insa cont de:

deconditionarea fizica spontana data de evolutia bolii coronariene; aceasta deconditionare este importanta in perioada postoperatorie imediata prin cresterea catabolismului, scaderea apetitului, prelungirea decubitului;

anemia consecutiva interventiei chirurgucale;

motivatia pacientului coronarian pentru care efortul pe bicicleta este sinonim cu angina pectorala, cu dispneea si posibilitatea aparitiei unui infarct miocardic.

Nivelul efortului maxim este mediu de 6 ± 2 METs, nu este influentat de tratamentul cu betablocante dar FC la sfarsitul probei este mai scazuta la acestia (cu pana la 20 - 30 batai/ min.).

Concluzii practice ale fazei I

Pacientul cu boala coronatiana are o capacitate de efort scazuta datorita sedentarismului vietii anterioare, recomandarilor de reducere a efortului fizic si a faptului ca pacientul considera activitatea fizica factorul declansant al suferintelor sale. Perioada de spitalizare trebuie sa modifice aceasta atitudine gresita fata de efortul fizic, redand increderea in fortele proprii. Raspunsurile vagi, liberalizarea activitatii fizice permise, contribuie, de asemenea, la nesiguranta pacientului, acesta fiind de obicei prea prudent, intarziind reinsertia intr-o viata normala, ori excesiv de exigent si astfel rapid descurajabil.

TE este, in acest context, pilonul esential al evaluarii conditiei fizice a pacientului. Testul trebuie efectuat la mai putin de o luna dupa interventia chirurgicala, fiind absolut necesar admiterii pacientului in faza a II-a de recuperare.

Faza a II-a

Pacientii efectueaza dupa externarea din clinica de chirurgie cardiaca o peroiada de antrenament cu durata de 3 - 4 saptamani. Aceasta perioada de tranzitie le permite revenirea la autonomia efectuarii exercitiilor fizice. Se indica gimnastica respiratorie, exercitii fizice usoare (initial supervizate de kinetoterapeut), plimbari, initial scurte (10 - 20 de minute) repetate de 2 - 3 ori/ zi. In functie de starea subiectiva, respiratorie, cardiaca, de starea de oboseala, se indica cresterea progresiva a duratei mersului pe jos la 30 de minute. Cele mai multe programe de recuperare cardiaca cuprind in faza a II-a 20 de sedinte de antrenament pe o durata de 3 saptamani.

Primele sedinte de antrenament vor fi de tatonare, fara a depasi 60 - 80% din nivelul efortului atins la proba de efort. Prima sedinta se va efectua sub monitorizare EKG, la urmatoarele fiind suficienta supravegherea FC. Controlul sistematic al TA este indicat la primele sedinte, fiind facultativ la celelalte. Pacientul va respecta indicatiile de crestere sau scadere a incarcaturii de efort, fiind instruit sa-si urmareasca singur Fc (factor limitant al efortului alaturi de simptomele ce pot aparea: angina pectorala, dispnee, oboseala, durere in gambe, ameteala, disconfort precordial sau respirator, palpitatii etc.).

Intensitatea efortului este progresiva, in functie de FC in cursul sedintei si de perceptia subiectiva a pacientului.

Programul de antrenament cuprinde:

cateva minute (5 - 10) de incalzire combinata cu exercitii respiratorii.

antrenament la bicicleta ergometrica:

2 minute de incalzire, cu incarcare progresiva, la 50 - 60 % din efortul maxim tolerat (al TE - FC atinsa)

4 platouri (reprize) de 2 minute la 80 - 90%

3 minute la 50 - 60 % din efortul maxim tolerat

5 minute re recuperare la 30 - 60% din incarcarea maxima.

exercitii de relaxare

Durata medie a sedintei de antrenament va fi de 45 - 60 de minute.

In finele Fazei a II-a, pacientul va efectua un nou TE pentru a se evalua beneficiul tratamentului.

La domiciliu, inafara zilelor de antrenament institutional, bolnavul va continua exercitiile fizice so plimbarile.

Programul de mers cuprinde:

Saptamana: 1 - 1 km - 20 min (3 km/ h)

2 - 1,5 km - 30 min (3 km/ h)

3 - 2 km - 40 min (3 km/ h)

4 - 2,5 km - 50 min (3 km/ h)

5 - 3 km - 45 min (4 km/ h)

6 - 3,5 km - 52 min (4 km/ h)

7 - 4 km - 60 min (4 km/ h)

8 - 4,5 km - 60 min (4,5 km/ h)

9 - 5 km - 60 min (5 km/ h)

10 - 5,5 kn - 60 min (5,5 km/ h)

Faza a III-a

Cuprinde totalitatea masurilor ce au drept scop mentinerea de lunga durata a beneficiilor obtinute in faza precedenta. Pacientul are in aceasta faza o capacitate aeroba suficienta pentru desfasurarea unei vieti normale, atat profesional cat si social.

Bolnavii, pentru a-si mentine conditia fizica obisnuita si chiar pentru a o imbunatati, vor desfasura in continuare programe de antrenament, verificate periodic de kinetoterapeut.

Jocurile sportive sunt indicate, evitandu-se insa cele ce impun eforturi intense sau au un ritm foarte rapid, nepermitand o buna adapare cardio-vasculara (jodo, lupte, fotbal. Baschet, rugby).

In faza a III-a este indicat mersul zilnic 30 - 60 de minute, cu o viteza medie de 5 km/h. Joggingul este indicat dar trebuie efectuat progresiv, initial alternand cu perioade de mers, viteza de alergare facandu-se in functie de controlul respirator (capacitatea de a mentine o conversatie si raspunsul cardiac FC).

Recuperarea post angioplastie coronariana (PTCA)

Angioplastia coronariana percutana este o procedura interventionala. PTCA se aplica in cae mai mare parte bolnavilor care au indicatie de revascularizare miocardica, inclusiv prin by-pass aortocoronarian dar la care conditiile locale coronariene, numarul stenozelor si localizarea lor, permit aplicarea procedurii interventionale.

In caz de esec sau in cazul aparitiei, in cursul dilatatiei, a unor complicatii, bolnavii vor fi adresati imediat revascularizarii chirurgicale.

Recuperarea bolnavilor dupa PTCA incepe prin supunerea acestora la un TE maximal limitat de simptome, efectuat la 2 - 5 zile dupa aplicarea procedurii interventionale.

In urma acestui test bolnavii vor fi impartiti in doua categorii. Bolnavii cu TE pozitiv (cu sau fara angor) cu prag anginos ridicat si bolnavii cu TE negativ, asimptomatici.

In cazul acestor categorii, exista doua subgrupe, prima referindu-se la bolnavii deconditionati fizic, cu un deficit aerobic functional semnificativ crescut fata de deficitul aerobic miocardic. A doua subgrupa este a bolnavilor cu diferente minime intre DAM si DAF. Aceasta subgrupa este mai rar intalnita, avand in vedere ca majoritatea covarsitoare a bolnavilor supusi angioplastiei transluminale au traversat o lunga perioada in care efortul fizic depus a fost redus.

Bolnavii care apartin subgrupelor cu deconditionare fozoca importanta sunt cai care vor fi supusi in primul rand recuperarii fizice cu o durata de 6 - 12 saptamani, identica cu cea aplicata la angina pestorala stabila de efort sau cu cea din faza a II-a de recuperare IMA. Se va tine cont, in fiecare caz, de capacitatea de efort initiala, care va conditiona si va determina nivelul initial de efort si capacitatea de efort finala, propusa si atinsa prin antrenament. Aceasta recuperare se va desfasura intr-o prima perioada de 1 - 2 saptamani intraspitalicesc, indeosebi pentru bolnavii cu angor restant (dar cu prag anginos ridicat).

Dupa traversarea celor 6 - 12 saptamani de antrenament fizic propriu-zis, bolnavii vor fi trecuti in faza a III-a de recuperare.

In situatia rara a bolnavilor asimptomatici si bine conditionati fizic, ei pot si trebuie sa fie inclusi de la inceput in faza a III-a de mentinere a recuperarii, fiind de dori insa ca, cel putin pentru o perioada de cateva saptamani, aceasta sa se desfasoare in cadrul institutionalizat, putand fi apoi continuata nesupravegheat.

In toate situatiile, bolnavul va reveni la 3 - 6 luni si ulterior anual in serviciul cardiologic de specialitate pentru efectuarea TE care sa probeze persistenta rezultatelor angioplastiei sau sa arate restenozarea.