Kinetoterapia in chirurgie

KINETOTERAPIA IN CHIRURGIE

Obiective:

Acumularea unui bagaj de cunostinte teoretice si practice cat mai complexe privitoare la: diagnostice, metode de evaluare clinica si functionala, obiective si subiective; modalitati de recuperare functionala prin kinetoterapie: mijloace, metode, tehnici

Selectarea celei mai indicate metodologii de recuperare luandu-se in considerare: diagnosticul, gravitatea si stadiul bolii, bolile asociate, antecedentele familiale si personale

Utilizarea practica individualizata (pentru fiecare pacient) a cunostintelor acumulate prin: evaluarea clinico-functionala, structurarea obiectivelor de recuperare generale si specifice, alcatuirea programelor de recuperare pre si post operator.

Continut

Chirurgie pulmonara

Diagnostice care necesita interventie chirurgicala

Interventii chirurgicale

Deficite postoperatorii

Kinetoterapia

Chirurgie cardiaca

Diagnostice care necesita interventie chirurgicala

Angioplastia coronariana transluminala percutana (PTCA)

Recuperarea kinetica post angioplastie

By-pass-ul si Pacemakerii

Recuperarea kinetica in interventiile cardiace

Chirurgie abdominala

Diagnostice care necesita interventie chirurgicala

Interventii chirurgicale

Recuperarea kinetica in chirurgia abdominala

Operatia cezariana

Kinetoterapia lehuzei dupa nastere prin operatie cezariana

Cuvinte cheie: interventie chirurgicala, pulmonar, cardiovascular, abdominal, kinetoterapie,

1. Chirurgie pulmonara

Diagnostice care necesita interventie chirurgicala: Sindromul mediastinal; Supuratiile
bronhopulmonare; Sindroamele posttuberculoase; Sindromul diafragmatic; Bolile diafragmului; Herniile
diafragmatice; Cancerul bronhopulmonar; Tumorile traheobronhopulmonare benigne; Tumorile pleurale;
Tuberculoza pulmonara.

Interventii chirurgicale

Pleurotomia cu drenaj - interventie chirurgicala minora care consta in abordul cavitatii pleurale prin introducerea unui tub de dren.

Indicatii: empiemul pleural de la inceput sau in cel rebel la tratamentul prin punctii si spalatura, cu repercusiuni asupra starii generale a bolnavului (pleureziile purulente insotite de insuficienta cardio­respiratorie, cu fistula pleuro-bronsica, empiemul pleural de necesitate cu fistula pleuro-cutanata, empiemul pleural cu puroi gros si cloazonari cu rezistenta la antibiotice a florei microbiene din lichidul pleural); in colectiile pleurale lichidiene trenante de tipul pleureziilor de diverse etiologii (tuberculoza neoplazica etc.), care nu cedeaza la tratament medical si care creeaza dezechilibru cardio-respirator; in traumatismele toraco-pulmonare ca hemopneumotoraxul marii cavitati generator de insuficienta respiratorie si hemotoraxul ce nu se rezolva prin punctii evacuatoare repetate; in pneumotoraxul la care dupa 2-3 exuflatii se mentin presiuni intrapleurale pozitive, in cel recidivant si in cel bilateral simultan.

Tehnica operatorie: tehnica simpla cu trocarul Monod; tehnica pleurotomiei minime cu tub Pezzer; pleurotomia cu rezectie de coasta König; tehnica drenarii cu doua tuburi de dren. Plasarea tubului de dren poate fi la diverse nivele: pe linia axilara posterioara deasupra centrului frenic; spatiul IV intercostal; in pungile suspendate, dupa localizarea pungii: anterior, axilar, la punctul cel mai decliv; in pungile multiple, cloazonate, sunt necesare 2-3 tuburi de dren, pentru a drena fiecare punga separat.

Timpul de mentinere a tubului de dren variaza dupa indicatia pleurotomiei.

Decorticarea pulmonara autonoma - interventia chirurgicala de electie care are ca obiectiv scoaterea in intregime a pungii pleurale cu eliberarea plamanului pe toate fetele, inclusiv a scizurilor si redarea mobilitatii toracopulmonare, imbunatatind astfel functia cardio-respiratorie

Indicatii: hemotoraxul posttraumatic organizat, empiemul cronic tuberculos si neturbeculos, pleurezia serofibrinoasa cronica, pneumotoraxul spontan recidivat, empieme postoperatorii, pahipleurite masive cu sau fara calcificari.

Tehnica decorticarii. Pozitia bolnavului: decubit lateral pe partea sanatoasa cu membrul superior de partea bolnava ridicat pentru largirea spatiilor intercostale. In acelasi scop, se pune un sac de nisip sub torace. Membrul inferior de partea sanatoasa este flectat. Bolnavul este fixat cu o curea la nivelul osului coxal si 2 saci cu nisip pe partile laterale. Calea de abord este toracotomia postero-laterala, incizia intinzandu-se din posterior pe sub varful omoplatului, terminandu-se la marginea externa a marelui dorsal. Dupa incizia tegumentelor se sectioneaza pe rand marele dorsal, marele dintat si fasciculele anterioare ale muschiului trapez si romboid. Patrunderea in torace se face, de obicei, prin patul coastei (C5 - C6) care se deperiosteaza pe marginea inferioara si fata interna dupa procedeul Brock. La bolnavii de peste 40 ani se rezeca un fragment de 2 cm din arcul posterior al coastei. Cand spatiile intercostale sunt micsorate din cauza procesului de retractie se recurge la rezectia in totalitate a coastei. Toracotomia prin spatiul intercostal este posibila cand modificarile parietale nu sunt prea mari. Toracotomia postero-laterala da o lumina foarte buna anterior si posterior.

Decorticarea pulmonara asociata cu alte interventii chirurgicale se adreseaza atat pungii pleurale cat si unor leziuni asociate din parenchimul pulmonar:

cu tratarea chirurgicala a fistulei pleuro-bronhice se poate realiza prin sutura fistulei, cu rezectii pulmonare tipice sau cu rezectii pulmonare atipice cu aparatul UKL 60 (rezectii mecanice).

cu exereza (pleuropneumonectomie, lobectomie, segmentectomie) are indicatii in pungi pleurale asociate cu leziuni in parenchimul pulmonar.

cu toracoplastie clasica sau osteoplastica Björk are indicatii in empieme in care parenchimul pierzandu-si elasticitatea nu poate sa desfiinteze cavitatea toracica ramasa dupa decorticare.

cu exereza si toracoplastie (tripla interventie a lui Monod) urmareste scoaterea pungii de empiem prin decorticare, a leziunii pulmonare prin exereza si desfiintarea cavitatii restante prin toracoplastie. Pleuropneumonectomia este indicata pentru pleure si plaman distrus.

1.3. Deficite postoperatorii

Deficitele respiratorii - foarte variate - reprezinta obiectivul central al recuperarii.

incarcarea bronhoalveolara cu secretii datorata: pe de o parte, anesteziei care a afectat miscarile vibratile ale cililor, pe de alta parte, insusi stresul chirurgical poate determina o reactie neurovegetativa, ce se traduce prin hipersecretie si spasm bronsic.

Imposibilitatea de a tusi a bolnavului toracotomizat, ca si imobilizarea la pat, agraveaza retentia secretiilor bronhice.

Deteriorarea mecanicii toracale este o consecinta 'normala' a toracotomiei prin care se sectioneaza o serie de muschi (trapez, romboid mare, marele dorsal, dintat) si a inhibitiei musculare

(intercostalilor si chiar a hemidiafragmului respectiv). La deteriorarea mecanicii ventilatorii contibuie si durerea. Aceasta deteriorare a hemitoracelui va duce la tulburari de ventilatie, putand aparea 'zone mute' ventilator in rezectiile partiale.

Posibilitatea aparitiei degradarii metabolice cu atrofie determinate de suprimarea activitatii musculare. Aceasta disfunctionalitate musculara a hemitoracelui operat lasa neechilibrata musculatura hemitoracelui indemn care, tractionand, poate favoriza devierile de coloana.

Se va constata de multe ori in timp un torace mai rigid cu un proces de fibroza, ingrosari ale partilor moi, redori ale articulatiilor costovertebrale si costosternale. Toate aceste aspecte creeaza substratul morfopatologic al unui sindrom restrictiv, care se poate suprapune DVR determinata de o eventuala exereza larga.

Respiratii paradoxale atat ale diafragmului cat si ale toracelui sunt intalnite de multe ori dupa operatii.

Afectarea frenicului paralizeaza hemidiafragmul, care se va ridica in inspir si va cobori in expir. La fel, observand toracele se poate sesiza ca in inspir el se retracta pentru a se largi in expir. Cauza este variatie presiunilor endotoracice. Un rol il poate avea si balansarea mediastinului (dupa pneumonectomie).

Durerea este resimtita in tot hemitoracele operat si chiar in tot toracele iradiind spre gat si umar. Isi are sediul in: structurile toracelui, tegumente, muschi, nervi, os. Uneori se adauga si dureri create de distorsiile sau chiar entorsele costovertebrale determinate de tractiunea departatoarelor din timpul operatiei. Aceste fenomene articulare pot ramane ca o cauza si pentru durerile tardive postoperatorii. Durerile tardive pot avea la baza si cicatricea dura cu aderente la planul profund sau cu nevroame. In exerezele pulmonare stangi, se intalnesc uneori dureri gastrice prin distorsia stomacului, antrenata de ascensionarea hemidiafragmului.

Interventiile chirurgicale toracale pot determina, la pacienti cu teren predispus sindromul
algoneurodistrofic al membrului superior homolateral, unipolar sau bipolar (sindrom Steinbroker).
Aparitia sindromului algoneurodistrofic este anuntata de extinderea si intensificarea durerilor in umar si
eventual in mana. Datorita noilor raporturi postoperatorii, intre omoplati si grilajul costal se formeaza o
neobursa seroasa, care se inflameaza cu usurinta provocand durere.

Tulburarile staticii vertebrale. Majoritatea toracotomizatilor sufera ulterior devieri mai mult
sau mai putin importante ale coloanei.

a.) Exerezele determina scolioze cu concavitatea spre partea operata. La baza scoliozei ar fi: fenomenele fibroase retractile din toracele operat, durerea parietala, dezechilibrul muscular.

b.) Toracoplastiile duc la: scolioze cu concavitatea spre partea sanatoasa. Scoliozele dupa toracoplastii sunt mai severe, fiind probabil determinate de insuficienta muschilor laterocervicali, privati de insertia lor costala. Pozitia capului este ca intr-un torticolis obligand coloana cervicala si dorsala superioara la o miscare de corectare a pozitiei capului deformand coloana 'in baioneta'.

Deformarea staticii coloanei va contribui la cresterea tulburarilor functionale respiratorii postoperatorii.

Deficitul scapular. Majoritatea interventiilor chirurgicale din patologia tuberculoasa se
adreseaza 1/3 superioare toracale, afectand centura scapulara, uneori antrenand disfunctionalitati severe
(umar blocat) de lunga durata. Sectionarea marelui dintat lezeaza, in exerezele inalte, planul de alunecare
scapulocostal, blocand miscarea scapulei. In toracoplastiile prinzand coasta a VII-a dispare planul de
sprijin al omoplatului, ceea ce perturba grav functia umarului. Imobilizarea singura duce la redoare in
articulatia glenohumerala.

Durerea la orice miscare este semnul precoce al periartritei scapulohumerale, care apare imediat postoperator. Evolutia este spre umar blocat sau algoneurodistrofia umarului.

Forta musculara a centurii scapulare este compromisa datorita sectionarii muschilor: marele dintat, marele dorsal, romboizii, trapezul, precum si a atrofiei de imobilizare.

Rezultatul hipotoniei si hipotrofiei musculare este diminuarea in special a abductiei bratului cat si a adductiei - retropulsiei, iar omoplatul ia aspectul de 'scapula alata'.

Kinetoterapia Obiective si mijloace:

PREOPERATOR: 1. Evaluarea tipului de respiratie. O respiratie corecta presupune utilizarea intregii structuri abdominotoracice; 2. Invatarea si utilizarea unor elemente de relaxare: Jacobson, Schultz, Parow si Macagno; 3. Invatarea, respectiv educarea unei respiratiei corecte: dirijarea aerului la nivelul cailor respiratorii superioare in inspir si/sau expir, constientizare asupra miscarilor respiratorii separate, toracice si abdominale, ca si a respiratiei pe cadrane toracice - apical, latero-inferior, postero-bazal, antero-bazal etc. cu contrarezistenta opusa de mainile kinetoterapeutului; autoconstientizare; cu control in fata oglinzii; 4. Educarea respiratiei abdominodiafragmatice, ca si a respiratiei unilaterale hemitoracale pentru toracele care urmeaza sa fie operat; 5. Evacuarea secretiilor bronhice prin: posturi de drenaj bronsic asistat si independent (cu accent pe plamanul homolateral restant, educarea tusei cu ajutorul respiratiei tip 'huffing' si tuse prin expiratie cu glota deschisa, consecutiv unei inspiratii abdominodiafragmatice lente si profunde; 6. Tonifierea musculaturii sinergice cu cea care urmeaza sa fie sectionata in timpul interventiei operatorii prin gimnastica medicala - programe de exercitii cu accent pe o respiratie corecta; 7. Cresterea mobilitatii articulare, in special costovertebrala, costosternala si scapulohumerala (pentru abordul chirurgical al toracelui); 8. Restabilirea capacitatii de efort: test de efort si structurarea unui program individual de antrenament la efort: apnee, mers sau cicloergometru

POSTOPERATOR IMEDIAT: 1. Dezobstructia bronhica si pentru interventia chirurgicala, evacuarea secretiei sanguinolente din spatiul deshabitat. Tehnicile dezobstructiei se repeta din 3 in 3 ore: posturarea; tehnica respiratiei de tip 'huffing'; compresii si decompresii a spatiului deshabitat; 2. Calmarea durerilor - imperios necesara pentru ca determina sau agraveaza efectele disfunctionale restrictive prin: posturare; masaj, repetat de 5-6x/zi - neteziri si frictiuni pe zonele din jurul pansamentului (gat; umeri; brate) precum si a hemitoracelui opus; 3. Corectarea staticii vertebrale necesara deoarece tendinta pacientilor este de a sta inclinati lateral inchizand partea bolnava: repozitionari in pat de cel putin 2x/zi si corectarea pozitiilor deficitare din asezat, ortostatism sau mers; 4. Prevenirea redorii centurii scapulare fara de care retractia capsulara este aproape regula: pozitionari de membre superioare; mobilizari pasive ale umarului 2x/zi; mobilizari active; gimnastica medicala; 5. Ameliorarea circulatiei de intoarcere venoasa si prevenirea tromboflebitelor postoperatorii: pozitionarea membrelor inferioare; mobilizarea acestora (flexie-extensie si circumductii) efectuata de 5-6x/h, contractii izometrice ale cvadricepsilor si fesierilor mari, triple flexii (sold-genunchi-picior); masaj (talpa si gambe).

POSTOPERATOR PRECOCE (perioada de tranzitie intre bolnavul imobilizat la pat si bolnavul asa-zis 'vindecat' din punct de vedere chirurgical, cand sub raport clinic domina deficitul respirator iar durerea si problemele legate de mobilitatea coloanei si a umarului sunt inca prezente): 1. Combaterea durerii, care nu mai era atat de intensa, mentinandu-se totusi surda, continua cu exacerbari la tendinta de deschidere a hemitoracelui, la torsiune, la tuse, la mobilizarea scapulei: masajul intregului hemitorace abordandu-se si zona plagii - masajul de 'decolare' a tegumentelor; 2. Recuperarea deficitului respirator si grabirea reexpansiunii pulmonare. Pericolul initial al incarcarii bronhice cu imposibilitatea de evacuare a secretiilor este depasit, ramanand totusi in continuare necesitatea realizarii unui bun drenaj bronhic. Dominanta recuperarii acestui moment este reprezentata de restaurarea unei ventilatii cat mai normale: control si coordonare a fluxului respirator (accent pe expir); antrenarea respiratiei toracale inferioare si a celei abdominale, deci la distanta de zona operata (executia: din decubit dorsal sau asezat cu contrarezistenta opusa de kinetoterapeut). In timp se cere pacientilor sa efectueze exercitii respiratorii si din pozitii de deschidere a hemitoracelui operat, amplitudinea respiratorie va creste progresiv, pacientii utilizand si posturile de decubit etero- si omolateral.; combaterea tendintei de compensare ventilatorie a hemitoracelui indemn, prin posturare (decubit lateral), blocare cu mana a respiratiei pentru ingreunarea ampliatiei hemitoracelui respectiv, sau control vizual in fata oglinzii; 3. Tonifierea musculaturii respiratorii prin miscari contra rezistentei (presiune manuala, cu chinga, saci de nisip, etc.); 4. Corectarea deficitului static si scapular prin: ameliorarea durerii (masaj si eventual fizioterapie); educarea unei posturi corecte a trunchiului; manevre de intindere capsulo-ligamentara.

POSTOPERATOR TARDIV . Accentul se va pune pe recuperarea functiei respiratorii: 1. In prima etapa se va continua cu exercitii analitice de reeducare respiratorie abdominotoracala inferioara, crescandu-se treptat rezistenta opusa miscarilor respiratorii. Inspirul va ocupa locul central; 2. Se va trece treptat la o respiratie armonioasa, naturala, automatizata, dovada a refacerii disfunctionalitatii respiratorii sau a stabilirii definitive a unui nivel functional respirator adaptat nevoilor organismului desi bolnavii raman restrictivi; 3. Ultima veriga pe care se va pune accentul va fi antrenamentul la efort. Pierderea capacitatii de efort a pacientilor se produce treptat o data cu evolutia bolii, operatia accentuand acest fenomen.

2. Chirurgie cardiaca

Diagnostice care necesita interventie chirurgicala: Valvulopatii; Afectiuni pericardice;
Cardiopatia ischemica; Anevrisme; Afectiuni arteriale periferice; Afectiuni venoase; Disfunctia nodulului
sinusal; Tulburari de conducere atrioventriculara; Disociatia atrioventriculara; Ischemia asimptomatica
(silentioasa); Displazia fibromusculara; Sindromul compresiei aperturii toracice; Blocul sinoatrial si
atrioventricular; Sindromul sinusului bolnav

Angioplastia coronariana transluminala percutana (PTCA)

PTCA este o metoda larg utilizata de revascularizare a miocardului la pacientii cu simptome si semne de ischemie datorate stenozelor moderate ale arterelor coronare epicardice, pe unu sau doua vase si chiar anumitor pacienti cu boala trivasculara, putand oferi mai multe avantaje decat chirurgia.

Tehnica. O sonda-ghid flexibila este introdusa progresiv intr-o artera coronara si traverseaza stenoza ce trebuie dilatata. Apoi este introdus progresiv un minicateter cu balon peste sonda-ghid pana la nivelul stenozei, umflandu-se repetat balonul, pana cand stenoza este micsorata sau indepartata. Dezvoltarea unei game de sonde-ghid flexibile, sonde cu balon inguste si sonde cu balon care permit fluxul coronarian in timpul umflarii au ajutat la reducerea complicatiilor, abordarea leziunilor mai distalic si dilatarea stenozelor mai complexe. In stenozele medii ce afecteaza arterele epicardice ce au <3 mm diametrul, un stent metalic tubular poate largi interiorul stenozei dilatate pentru a obtine o stenoza mica sau nici o stenoza reziduala si pentru a reduce incidenta restenozarilor.

Indicatii: angina pectorala, stabila sau instabila, care este insotita de semne de ischemie la un test de efort; dilatarea stenozele arterelor coronare native si ale grefelor de by-pass la pacientii care prezinta angina recurenta dupa chirurgie coronariana; pacienti cu ocluzie totala recenta (in ultimele 3 luni) a unei artere coronare si angina severa. Angioplastia reusita este mai putin invaziva si mai putin costisitoare decat chirurgia coronariana, necesitand de obicei numai 2 zile de spitalizare, permitand reluarea vietii active si profesionale

ANGIOPLASTIE CU LASER: - se 'arde' leziunea cu un fascicul laser.

Recuperarea kinetica post angioplastie
Indicatii metodice:

1.) Recuperarea bolnavilor post angioplastie incepe prin test de efort maximal limitat de simptome (la 2-5 zile) - clasificare in trei categorii :

pacienti cu DP (dublu produs) sub 14.000, DAM (deficit aerobic miocardic) mare, DAF (deficit aerobic functional) important => posibilitati limitate de cresterea capacitatii de efort, datorita imposibilitatii cresterii consumului miocardic de O Obiectivul principal va fi: evitarea in continuare a deconditionarii, utilizandu-se programe simple de recuperare cu durata de 6-12 saptamani

DP (dublu produs) intre 15.000-30.000, dar DAF (deficit aerobic functional) este mult mai important decat DAM (deficitul aerobic miocardic) = posibilitati mai mari de crestere a capacitatii de efort. Obiectivul principal va fi: reducerea cat mai mare din diferenta procentuala dintre DAM si DAF, in sensul ideal al suprapunerii acestora, prin reducerea DAF pana la valoarea DAM. Intensitatea antrenamentului fizic prestat (durata de 6-12 saptamani) poate fi cu atat mai mare cu cat DP realizat la TE este mai mare (kinetoterapia este identica cu recuperarea post IMA) iar cu cat diferenta intre DAF si DAM este mai mare cu atat cresterea capacitatii de efort prin kinetoterapie este mai mare. Dupa aceasta perioada, bolnavii vor fi trecuti in faza a IlI-a de recuperare IMA.

- DP (dublu produs) depaseste 14.000, dar DAF (deficitul aerobic functional) si DAM (deficitul aerobic miocardic) sunt apropiate chiar superpozabile => acestia nu pot sa-si creasca prin antrenament fizic capacitatea de efort, sau aceasta creste foarte putin (bolnavii au avut activitate fizica constanta anterior). Obiectivul principal va fi: mentinerea capacitatii fizice care risca sa se deterioreze prin limitarea impusa de crizele anginoase. Se va utiliza programul kinetic din faza III IMA fiind de dori insa ca, cel putin pentru o perioada de cateva saptamani, aceasta sa se desfasoare in cadru institutionalizat, putand fi apoi continuata nesupravegheat.

2.) In toate situatiile, bolnavul va reveni la 3-6 luni si ulterior anual in serviciul cardiologic de specialitate pentru efectuarea TE care sa probeze persistenta rezultatelor angioplastiei sau sa arate necesitatea restenozarii.

Obiective: In cazul bolnavilor cu DAM sever, nu se urmareste decat mentinerea capacitatii de efort existente; scaderea travaliului cardiac pentru un anumit nivel de efort prin ameliorarea utilizarii periferice a oxigenului; reducerea cat mai mare din diferenta procentuala dintre DAM si DAF, in sensul ideal al suprapunerii acestora, prin reducerea DAF pana la valoarea DAM; cresterea capacitatii de efort maximal (VO₂Mx) pana la instalarea pragului anginos; dezvoltarea circulatiei coronariene; prevenirea stazelor venoase periferice si a flebotrombozelor; obtinerea unor efecte psihologice: recastigarea increderii in sine, combaterea anxietatii in reluarea activitatii profesionale si rezolvarea problemelor cotidiene.

Metode si mijloace: Adaptarea antrenamentului fizic la nivelul capacitatii functionale a pacientilor se face identic cu adaptarea post IMA; posturi de relaxare si de facilitare a respiratiei din toate pozitiile uzuale: decubit dorsal si lateral, asezat in pat cu sprijin posterior, anterior (o masuta), la marginea patului, pe scaun: cu sprijin posterior, anterior (o masa), ortostatism: cu sprijin posterior, anterior (o masa, dulap, etc.), lateral; elemente si metode de relaxare; masaj al spatelui in special al toracelui in care predomina manevrele cu caracter relaxant (efleuraj, frictiuni, vibratii), a regiunii precordiale si extremitatilor; exercitii de membre inferioare efectuate sub forma pasivo-activa cu amplitudine redusa si fara incordare musculara, exercitii active usoare in pat insotite de respiratie; reeducarea respiratorie asistata si independenta din decubit, asezat ortostatis si mers; gimnastica igienica zilnica, care consta din complexe de exercitii fizice sub forma miscarilor de trunchi si membre, de intensitate mica si medie, a exercitiilor de respiratie si de tonifiere a abdomenului. Aceste exercitii se pot executa din decubit, sezand sau stand, ritmul lor va fi lent si coordonat cu respiratia; antrenament de crestere a capacitatii de efort: mers, covor rulant, bicicleta; plimbari, activitati de agrement,.

2.4. By-pass-ul si Pacemakerii

By-pass aorto-coronarian. Se practica daca stenozele coronariene sunt distale iar vasul distal este permeabil. Cele mai frecvente sunt: by-pass prin vena safena intre radacinile aortei si coronarele situate sub tromboza. Tehnica. Se sunteaza zona obstruata folosind un conduct (fie vase de sange proprii prelevate din alte zone, fie material sintetic, fie vase de origine animala prelucrate - bioproteze) care face legatura intre zona de deasupra obstructiei si cea de sub obstructie; interventia este conditionata de existenta unui perete integru in zonele in care se vor coase capetele conductului

Indicatii: Angina pectorala severa care nu raspunde la tratament; Angina pectorala instabila; bolnavi cu ischemie miocardica progresiva si cu stenoza de trunchi, de artera coronara stanga sau cu stenoze pe mai multe coronare.

Dezavantaje: agresivitatea metodei lasa pe loc o leziune coronariana ce poate evolua spre tromboza.

By-pass coronarian cu grefon - in acest procedeu, un segment al unei vene (de obicei safena) este utilizat pentru a forma o anastomoza intre aorta si artera coronara, distal de leziunea obstructiva. Ca o alternativa, poate fi realizata anastomoza uneia sau a ambelor artere mamare interne cu artera coronara, distal de leziunea obstructiva.

Pacemakerii. Surse externe de energie pot fi utilizate pentru a stimula cordul, atunci cand anumite tulburari in formarea si/sau conducerea impulsurilor duc la bradiaritmii simptomatice. Stimulii pot fi aplicati la nivelul atriilor si/sau ventriculilor. Pacemakerii sunt de doua tipuri: asincron, cu ritm fix independent; sincronizat de activitatea atriala sau ventriculara. In prezent, este folosit curent tipul sincronizat 'demand' care la un ritm obisnuit de peste 70-75batai/min este inhibat de activitatea electrica ventriculara, iar in cazul raririi sub aceasta frecventa sau in cazul unor pauze intra in functiune.

Cardiostimularea temporara se aplica de obicei pentru a stabiliza pacientul inaintea cardiostimularii permanente, sau atunci cand bradicardia se instaleaza brusc printr-o cauza care poate fi reversibila, cum ar fi ischemia sau toxicitatea medicamentoasa. Stimularea temporara se realizeaza de obicei prin plasarea transvenoasa a unui electrod-cateter la nivelul apexului ventriculului drept, conectat la un generator extern. Aparitia unui sistem extern de cardiostimulare transtoracica poate inlocui stimularea transvenoasa la unii pacienti selectati.

Cardiostimularea permanenta - se aplica in tratamentul bradicardiilor simptomatice permanente sau intermitente, nelegate de un factor precipitant autolimitant sau in tratamentul blocurilor atrio-ventriculare de grad II sau III infranodale documentate. Pacemakerul permanent se introduce, de obicei, prin vena subclavie sau cefalica si se pozitioneaza la nivelul auriculului drept, in cazul stimularii atriale si la apexul ventriculului drept, in cazul stimularii ventriculare. Sonda se conecteaza apoi la generatorul de puls care se plaseaza la nivelul unui buzunar subcutanat plasat in zona subclaviculara. Electrozii epicardici se aplica in urmatoarele situatii cand: nu se poate realiza acces transvenos; toracele este deja deschis, de exemplu in timpul unei operatii pe cord; nu se poate realiza o plasare endocardiaca adecvata a sondei

2.5. Recuperarea kinetica in interventiile cardiace

In general post interventie chirurgicala cardiaca, datorita caii de abord asemanatoare cu chirurgia pulmonara, se inregistreaza aceleasi tipuri de deficite. Kinetoterapia va lua in considerare ameliorarea/recuperarea acestor deficite tinand cont totodata si de modificarile patologice induse de afectiunea de baza care a necesitat interventia si de tipul de interventie utilizata.

In situatia unui transplant cardiac, particularitatile pacientului sunt:

Frecventa Cardiaca (FC) de repaus la cordul denervat este, in general, mai crescuta decat la cordul sanatos;

FC se adapteaza mai lent la efort, ea nu mai reflecta la fel de fidel intensitatea efortului fizic iar revenirea la - FC de repaus este mai lenta (pana la 20 de minute),

la sfarsitul efortului maximal, transplantul are o FC inferioara celei maximale teoretice;

instalarea metabolismului anaerob este mai precoce;

randamentul ventilator este scazut;

rejetul moderat impune reducerea intensitatii antrenamentului iar rejetul sever implica oprirea antrenamentului.

Obiective si mijloace:

Regula: ritmul fiecarei faze postoperatorii este modulat in functie de starea pacientului. Sedintele de kinetoterapie vor fi scurte pentru a nu obosi inutil pacientii. Durata lor va fi de aproximativ 10minute de 5-6x/zi

Faza l-a.

PREOPERATOR: 1. Prezentarea unor informatii generale privind interventia chirurgicala, perioada medie de spitalizare, locul si rolul kinetoterapiei in recuperare (ce inseamna kinetoterapia, principii metode si mijloace); 2. Evaluarea tipului de respiratie; 3. Invatarea si utilizarea unor elemente de relaxare (Jacobson, Schultz, Parow si Macagno); 4. Prevenirea microatelectaziilor prin invatarea, respectiv educarea unei respiratiei corecte (dirijarea aerului la nivelul cailor respiratorii superioare in inspir si/sau expir ample si lente; constientizare asupra miscarilor respiratorii separate, toracice si abdominale, ca si a respiratiei pe cadrane toracice: apical, latero-inferior, postero-bazal, antero-bazal etc. cu contrarezistenta opusa de mainile kinetoterapeutului; autoconstientizare; cu control in fata oglinzii); 5. Educarea respiratiei abdominodiafragmatice, ca si a respiratiei unilaterale hemitoracale din decubit, asezat, ortostatism si mers; 6. Evacuarea secretiilor bronhice (posturi de drenaj bronsic asistat si independent; educarea tusei -respiratie tip 'huffing'; inspiruri si expiruri superficiale, pe gura, progresiv devenind tot mai profunde, ca un gafait, realizate prin mobilizari toracice in special; inspir profund si expiruri sacadate, intrerupte, in cascada, prin contractii abdominale succesive (expirul este asemanator cu procesul de aburire a ochelarilor cand dorim sa-i stergem), tuse prin expiratie cu glota deschisa, consecutiv unei inspiratii abdominodiafragmatice lente si profunde); 7. Tonifierea musculaturii sinergice cu cea care urmeaza sa fie sectionata in timpul interventiei operatorii (gimnastica medicala prin intermediul programelor de exercitii cu accent pe o respiratie corecta.); 8. Cresterea mobilitatii articulare, in special costovertebrala, costosternala si scapulohumerala (pentru abordul chirurgical al toracelui); 9. Restabilirea capacitatii de efort (test de efort limitat de simptome; structurarea unui program individual de antrenament la efort: apnee, mers); 10. Reducerea anxietatii: invatarea si utilizarea unor elemente de relaxare si terapie suportiva

POSTOPERA TOR IMEDIA T (ziua l-3-5)

Dupa interventie, pacientul este internat in sectia de terapie intensiva, pentru o perioada de cateva zile, in functie de evolutia parametrilor hemodinamici. Pacientii cu transplant cardiac au o hemodinamica intens perturbata, cu cresterea rezistentelor vasculare sistemice si pulmonare, prezinta deseori insuficienta renala, ficat de staza, ascita si deseori casexie. Semnele de insuficienta cardiaca nu sunt rare in primele zile postoperator. Dupa transplantul cardiac poate surveni o insuficienta respiratorie majora, in cadrul unui edem pulmonar, ducand la hipoxie si necesitatea ventilatiei asistate. Un rejet precoce sau o infectie pulmonara pot prelungi sederea in terapia intensiva.

1. Evacuarea secretiei sanguinolente din spatiul deshabitat si dezobstructie bronhica din 3 in 3 ore (posturi relaxante si facilitatoare a respiratiei din decubit dorsal, lateral si asezat in fotoliu; drenaj bronsic asistat si independent; educarea tusei: tehnica respiratiei de tip 'huffing',compresii si decompresii a spatiului deshabitat, pentru ajutarea evacuarii secretiilor); 2. Calmarea durerilor (posturare; masaj al spatelui in special al toracelui in care predomina manevrele cu caracter relaxant (efleuraj, frictiuni, vibratii), a regiunii precordiale si extremitatilor repetat de 5-6x/zi; metode de relaxare; 3. Corectarea staticii vertebrale (repozitionari in pat de cel putin 2x/zi; corectarea pozitiilor deficitare din asezat, ortostatism sau mers (ziua 2-3 postoperator); 4. Prevenirea redorilor articulare prin pozitionari; mobilizari pasive (2x/zi); mobilizari active si exercitii de gimnastica medicala; 5. Ameliorarea circulatiei de intoarcere venoasa si prevenirea tromboflebitelor postoperatorii (pozitionarea membrelor inferioare; mobilizarea picioarelor din decubit si asezat (flexie-extensie si circumductii) efectuata de 5-6x/h, contractii izometrice ale cvadricepsilor si fesierilor mari, triple flexii (sold-genunchi-picior); masaj (talpa si gambe); 6. Recuperarea deficitului respirator prin reeducare respiratorie; 7. Corectarea deficitului static si scapular prin: ameliorarea durerii (masaj si eventual fizioterapie); educarea unei posturi corecte a trunchiului; manevre de intindere capsulo-ligamentara.

Indicatii metodice: durata antrenamentului va fi de 12-18 minute, cu incarcarea de 15-30 W (monitorizarea EKG); sedintele urmatoare, tot de intensitate scazuta, vor fi din ce in ce mai prelungite; programul de recuperare se va adopta in functie de particularitatilor fiecarui pacient; inainte de externare, pacientului i se va efectua un bilant functional cardiorespirator printr-un test de efort limitat de simptome, masurand parametrii respiratori si metabolici.

POSTOPERATOR PRECOCE (ziua 3-5-7): 1. Profilaxia complicatiilor de decubit; 2. Combaterea durerii (masajul de 'decolare' a tegumentelor pe intreg toracele); 3. Recuperarea deficitului respirator si grabirea reexpansiunii pulmonare (control si coordonare a fluxului respirator, accentul pe expir; antrenarea respiratiei toracale inferioare si a celei abdominale (executia: din decubit dorsal, asezat, ortostatism cu contrarezistenta opusa de kinetoterapeut); mers cu controlul unei respiratii corecte abdominotoracice cu coordonarea ritmului respirator; 4. Tonifierea musculaturii respiratorii prin miscari contra rezistentei (presiune manuala, cu chinga, saci de nisip, etc.); program minimal de gimnastica medicala; 5. Corectarea deficitului static si scapular; 6. Evaluarea capacitatii de efort (Test de Efort (TE) precoce limitat de simptome sau submaximal (mers/bicicleta); initierea unui program de antrenament la

efort).

POSTOPERATOR TARDIV (ziua 7-12-14): Accentul se va pune pe refacerea capacitatii de efort in vederea readaptarii la viata socio-profesionala (exercitii analitice de reeducare respiratorie abdominotoracala, crescandu-se treptat rezistenta opusa miscarilor respiratorii. Inspirul va ocupa locul central; structurarea unui program de gimnastica medicala avandu-se in vedere obiectivele anterioare pentru cresterea conditiei fizice a pacientilor; antrenament la efort: mers si/sau bicicleta ergometrica

Faza a Il-a: Pacientii efectueaza dupa externarea din clinica de chirurgie cardiaca o perioada de antrenament cu durata de 3-4 saptamani. Aceasta perioada de tranzitie le permite revenirea la autonomia efectuarii exercitiilor fizice; Ameliorarea capacitatii aerobe; Adaptarea mai buna a debitului sanguin muscular la cererea muschilor activi; Revenirea la o capacitate vasodilatatoare arteriolara normala; Limitarea atrofiei musculare si a demineralizarii osoase; Cresterea capacitatii de efort; Scaderea tensiunii arteriale diastolice si a frecventei cardiace la acelasi prag de efort.

Mijloace: educare respiratorie; programe de gimnastica medicala; exercitii de relaxare; antrenament la efort:;cura de teren, jogging, repetate de 2-3x/zi (10-20 de minute)

Faza a III-a: Cuprinde totalitatea masurilor ce au drept scop mentinerea de lunga durata a beneficiilor obtinute in faza precedenta. Pacientul are in aceasta faza o capacitate aeroba suficienta pentru desfasurarea unei vieti normale, atat profesional cat si social.

Mijloace: programe de antrenament, verificate periodic de kinetoterapeut; jocuri sportive evitandu-se insa cele ce impun eforturi intense sau au un ritm foarte rapid, nepermitand o buna adaptare cardio­vasculara (judo, lupte, fotbal. baschet, rugby); mersul zilnic 30-60 de minute, cu o viteza medie de 5

km/h; jogging

Indicatii metodice: sunt indicate trei sedinte pe saptamana, pe o perioada mult mai lunga fata de ceilalti cardiaci operati (40-60 sedinte); incalzirea este facuta progresiv si lent; efortul maxim in timpul antrenamentului nu va depasi 60% din capacitatea aeroba maximala, cu alternarea intensitatii crescute si scazute a exercitiilor; in perioada de revenire efortul va fi de 30-40% din consumul de oxigen maximal;

3. Chirurgie abdominala

Si interventiile chirurgicale abdominale produc disfunctii ventilatorii importante, scazand volumele pulmonare si crescand volumul de inchidere. Cauzele sunt: prezenta durerii care limiteaza miscarea musculaturii abdominale = blocarea respiratiei abdominale si utilizarea doar a respiratiei toracice precum si blocarea mobilitatii diafragmului = incapacitatea unui expir profund care la randul lui va afecta si inspirul

In mod normal deficitele dureaza 5-6 zile postoperator, dar in cazul sectiunii musculaturii abdominale (transvers, oblic si/sau drept abdominal) si protejarea excesiva de catre pacienti a plagii (lipsa unei mobilizari precoce), deficitele ventilatorii se prelungesc si chiar se agraveaza.

Orice interventie chirurgicala induce postoperator (datorita anesteziei) incarcarea bronsica facilitata si de scaderea capacitatii de eliminare datorata imposibilitatii tusei cu ajutorul muschilor abdominodiafragmatici.

Diagnostice care necesita interventie chirurgicala

Bolile esofagulu: chisturi esofagiene, diverticuli esofagieni; Bolile stomacului: ulcer duodenal, ulcer gastric, cancer gastric; Bolile intestinului: tumorile benigne si maligne ale intestinului subtire, obstructia vasculara mezenterica, ocluzia intestinala organica, ileusul paralitic, apendicita; Cancerul rectocolic; Colecistita cronica; Litiaza coledociana; Infectiile intraabdominale: peritonita; abcesele intraperitoneale

Interventii chirurgicale

Laparotomia - interventie chirurgicala ce consta in deschiderea peretelui abdominal.

O laparotomie efectuata in cele 2/3 superioare ale peretelui abdominal intalneste numai planuri aponevrotice (linia alba - reprezinta un rafeu fibros, median si vertical, ce umple spatiul dintre cei doi drepti abdominali, intins de la procesul xifoid pana la simfiza pubiana). O laparotomie subombilicala, efectuata in 1/3 inferioara a peretelui abdominal va avea de o parte si de alta a inciziei, marginea mediala a muschilor drepti.

Laparoscopia - o incizie de ^XA cm sub ombilic, intereseaza linia alba care completeaza spatiul dintre dreptii abdominali.

Histerectomia: Totala metoda chirurgicala care consta in scoaterea uterului, inclusiv a cervixului; vaginala - uterul si cervixul se scot prin vagin; abdominala - uterul si cervixul sunt scoase printr-o incizie abdominala; laparoscopica completa - cervixul si uterul sunt scoase printr-o incizie mica in peretele abdominal folosind un laparoscop

3.3. Recuperarea kinetica in chirurgia abdominala

Obiective si mijloace

Faza a I-a:

PREOPERATOR: 1. Prezentarea unor informatii generale privind interventia chirurgicala, perioada medie de spitalizare, locul si rolul kinetoterapiei in recuperare Evaluarea tipului de respiratie; 2. Invatarea si utilizarea unor elemente de relaxare: Jacobson, Schultz, Parow si Macagno; 3. Educarea respiratiei abdominodiafragmatice din decubit, asezat, ortostatism si mers; 4. Educarea tusei prin expiratie cu glota deschisa, consecutiv unei inspiratii abdominodiafragmatice lente si profunde; 5. Tonifierea musculaturii sinergice cu cea care urmeaza sa fie sectionata in timpul interventiei operatorii prin exercitii de gimnastica medicala prin intermediul programelor de exercitii cu accent pe o respiratie corecta; 6. Restabilirea capacitatii de efort: test de efort si structurarea unui program individual de antrenament la efort: apnee, mers

POSTOPERATOR IMEDIAT: 1. Dezobstructie bronhica din 3 in 3 ore: posturi relaxante si facilitatoare a respiratiei din decubit dorsal, lateral si asezat in fotoliu, drenaj bronsic asistat si independent; educarea tusei = tehnica respiratiei de tip 'huffing' si compresii si decompresii abdominale, pentru ajutarea evacuarii secretiilor; 2. Calmarea durerilor prin posturari si masaj abdomen si plaga, repetat de 5-6x/zi; 3. Corectarea staticii vertebrale prin repozitionari in pat de cel putin 2x/zi; corectarea pozitiilor deficitare din asezat, ortostatism si mers; 4. Ameliorarea circulatiei de intoarcere venoasa si prevenirea tromboflebitelor postoperator: prin posturari; mobilizari active (5-6x/h), masaj (talpa si gambe); 5. Refacerea capacitatii de efort prin trecerea de la clino la ortostatism si mers supravegheat si independent

POSTOPERATOR PRECOCE: 1. Profilaxia complicatiilor de decubit; 2. Combaterea durerii:

masajul abdomenului si plagii; 3. Recuperarea deficitului respirator; control si coordonare a fluxului respirator; antrenarea respiratiei toracale inferioare si a celei abdominale (executia: din decubit dorsal, asezat, ortostatism cu contrarezistenta opusa de kinetoterapeut; mers cu controlul unei respiratii corecte abdominotoracice cu coordonarea ritmului respirator; 4. Tonifierea musculaturii abdominale prin program minimal de gimnastica medicala din decubit, asezat si ortostatism; 5. Evaluarea capacitatii de efort: TE precoce limitat de simptome sau submaximal (mers/bicicleta); initierea unui program de antrenament la efort

POSTOPERATOR TARDIV: Refacerea capacitatii de efort in vederea readaptarii la viata socio-profesionala: exercitii analitice de reeducare respiratorie abdominotoracala, crescandu-se treptat rezistenta opusa miscarilor respiratorii. Inspirul va ocupa locul central; structurarea unui program de gimnastica medicala avandu-se in vedere obiectivele anterioare pentru cresterea conditiei fizice a pacientilor; antrenament la efort: mers si/sau bicicleta ergometrica

Faza a II-a - convalescenta marcheaza trecerea de la perioada acuta postoperatorie la revenirea la viata socio-profesionala.

Obiective: 1. Recuperarea functiei respiratorii; 2. Utilizarea elementelor de relaxare: Jacobson, Schultz, Parow si Macagno; 3. Automatizarea respiratiei abdominodiafragmatice; 4. Tonifierea musculaturii abdominale cu accent pe cea sectionata chirurgical; 5. Antrenament la efort.

Mijloace: reeducare respiratorie; elemente si metode de relaxare; programe de gimnastica medicala cu accent pe constientizarea unei respiratii corecte abdominotoracice, antrenament la efort mers/cicloergometru

Faza a IlI-a - de intretinere va fi utila pacientului ce urmeaza a-si relua activitatea profesionala. El trebuie sa depaseasca momentul activitatilor fizice minime.

Operatia cezariana

Prin operatie cezariana se intelege in mod larg, interventia chirurgicala care, prin sectiunea peretelui uterin extrage fatul si anexele sale din cavitatea uterina. In cazul unei operatii ce se executa inainte de termenul viabilitatii fetale, interventia ia numele de "mica cezariana'. In obstetrica moderna nu intra in discutie decat operatiile cezariene abdominale si dintre acestea, cele executate prin incizia segmentului inferior, sectiunea segmentului superior fiind o operatie exceptionala, de stricta necesitate.

Cezariana se efectueaza printr-o incizie la nivelul abdomenului si uterului mamei. Incizia poate fi facuta la nivelul abdomenului inferior deasupra zonei pubiene (transvers) sau in anumite situatii, sub forma unei linii ce uneste ombilicul cu zona pubiana (vertical)

Kinetoterapia lehuzei dupa nastere prin operatie cezariana

Principii generale de tratament: Mobilizarea va fi cat mai precoce, Exercitiile trebuie sa fie usor de invatat si de practicat, Executia miscarilor va fi lenta si ritmica, Miscarile vor fi executate pe toata amplitudinea posibila, Respectarea principiului progresivitatii lente, Cu cat exercitiile necesita o contractie musculara mai intensa cu atat pauzele de relaxare vor fi mai lungi, Alternanta contractie relaxare determina ritmul exercitiilor, Dozarea va fi realizata individual, dupa posibilitatile proprii, Exercitiile nu vor depasi limita de suportabilitate, evitandu-se aparitia durerii, Programul se va intrerupe la aparitia oricarui semn de intoleranta la efort, durere.

Pentru obtinerea aderentei la tratament si a rezultatelor optime, este necesara stabilirea unei relatii de incredere kinetoterapeut - pacient si de asemenea sedintele trebuiesc completate cu informatii utile privind tehnicile de manevrare a nou-nascutului.

Obiectivele kinetice: Combaterea durerii; 2. Cresterea tonusului si fortei musculare abdominale, facilitand ameliorarea functiei presei abdominale; 3. Cresterea gradului de fixare a organelor intraabdominale; 4. Ameliorarea digestiei si absorbtiei; 5. Reglarea tranzitului intestinal; 6. Cresterea tonusului si fortei musculaturii planseului pelvi-perineal; 7. Prevenirea aparitiei complicatiilor; 8. Prevenirea tulburarilor trofice; 9. Favorizarea fertilitatii si gestatiei; 10. Corectarea tulburarilor de statica vertebrala generate de hipotonia muschilor abdominali si de sarcina, in general; 11. Ameliorarea parametrilor respiratori; 12. Favorizarea resorbtiei aderentelor si infiltratiilor abdominale; 13.Diminuarea tesutului adipos prin intensificarea lipolizei; 14. Echilibrarea psihica.

Mijloace: masajul, relaxarea, gimnastica respiratorie, gimnastica abdominala

Exercitiile de "membre inferioare pe trunchi' se vor executa din pozitiile de: decubit dorsal, decubit lateral, sezand sau asezat rezemat. Miscarile se vor executa din articulatia soldului, genunchiului si gleznei, pe diferite axe si planuri. Se vor executa concomitent, cu ambele membre inferioare sau alternativ.

Exercitiile de "cap de trunchi' se vor executa din decubit dorsal, cu genunchii flectati sau extinsi. Acestea se vor efectua insa doar spre sfarsitul programului, in ziua a saptea sau chiar incepand cu ziua a sasea, deoarece presupun contractia izometrica a musculaturii abdominale, care este foarte solicitata.

Exercitiile de "trunchi pe membrele inferioare' se vor executa doar dupa scoaterea firelor cand cicatricea este bine vindecata si s-a obtinut deja o forta musculara abdominala considerabila, ele facand parte din programul de intretinere efectuat de lauza in perioada tardiva.

Reeducarea planseului pelviperineal indirect prin miscarile diafragmului, ale trunchiului si membrelor inferioare, deci articulatiile coxo-femurale sau direct, prin contractii si relaxari voluntare locale (exercitiile Kegel).

Stimularea perineala locala se face prin: relaxari complete ale musculaturii pelvine, contractii rapide cu durata de o secunda, contractii mentinute timp de sase secunde, urmate de relaxare cu aceeasi durata, exercitii de intrerupere a jetului urinar.

Mai exista o serie de exercitii pe care kinetoterapeutul le poate realiza. Acestea se executa prin tuseu vaginal (se vor utiliza manusi chirurgicale) si consta din:

punerea in tensiune a muschilor ridicatori anali: se realizeaza prin apasarea in jos si in spate a musculaturii, pana la cursa lor maxima.

strech-reflexul - este o intindere intensa a musculaturii in jos, pentru a solicita reflexul miotatic de intindere. Se va obtine un raspuns muscular prin contractia reflexa a planseului pelvin, in masura in care tensioreceptorii sunt intacti.

Solicitarea reflexului rusinos intern care se realizeaza astfel: se practica o intepatura cu un ac pe marginea anusului pentru a produce contractia musculaturii perineale. Concomitent se cere pacientei sa contracte musculatura intravaginala.

Exercitii contra rezistentei: pacienta in pozitie ginecologica pe masa, terapeutul introduce degetele in vagin foarte profund, departandu-le lateral. Contractia impotriva rezistentei este de 6 secunde iar pauza de 12 secunde. Se practica 3 serii de cate 20 de repetari.

Bibliografie

Bailliere, Tindal (1990) - Respiratory medicine, Ed. Gy R.A.L. Brevis, G. J. Gibson, D.M. Gedeees,

Dizain, A.M.; Plas-Bourney, M. (1983) - Reeducation respiratoire, Bases practique et applications therapetiques; 2eme edition, Masson; Paris

Gherasim, L Medicina Interna. Vol. I, II, Editura Medicala. Bucuresti,.

Lozinca, Isabela Elemente de patologie a aparatului respirator si recuperarea prin kinetoterapie. Editura Universitatii din Oradea. Oradea

Lozinca, Isabela (2005) - Recuperarea kinetoterapeutica a pacientilor de pe sectia de chirurgie pulmonara. Editura Universitatii din Oradea. Oradea

Mackenzie, C. F., Imle C. P., Ciesla N. - (1989) - Chest physiotherapy in the intensive care unit. Second edition Williams & Wilkins. Baltimore-Hong Kong- London- Sydney, (p.

Sbenghe, Tudor Reeducarea medicala a bolnavilor respiratori. Editura Medicala, Bucuresti

Zdrenghea, B., Branea, I (1995) - Recuperarea bolnavilor cardiovasculari. Editura Clusium. Cluj-Napoca

West, J. B. (1991) - Respiratory physiology. The essentials. 4th. Edition Williams & Wilkins