Kinetoterapia in bolile reumatismale

KINETOTERAPIA IN BOLILE REUMATISMALE

Obiective :

Cunoasterea tipurilor de afectiuni reumatismale;

Clasificarea lor dupa practica obisnuita in abordarea tratamentului kinetic.

Posibilitatea de informare si documentare rapida, fie a pacientilor, fie a cadrelor medicale implicate in tratamentul kinetic.

Posibilitatea cunoasterii gradului si formelor de afectare a aparatului locomotor, a altor aparate si sisteme ale organismului uman.

Continut:

1.Descrierea bolilor reumatismale dupa criteriul regiunilor anatomice afectate, organelor si sistemelor

1.1.Afectiuni reumatismale ale membrelor superioare 1.2.Afectiuni reumatismale ale coloanei vertebrale 1.3.Afectiuni reumatismale ale membrelor inferioare

Cuvinte cheie: Investigare clinica; Evaluare functionala; Tratament kinetic; Recuperare.

1. Descrierea bolilor reumatismale dupa criteriul regiunilor anatomice afectate, organelor si

sistemelor

1.1. Afectiuni reumatismale ale membrelor superioare

Este o parte extrem de importanta a aparatului locomotor care realizeaza integrarea organismului in mediul inconjutaror, rezolva necesitatile de intreventie ale fiintei umane in toate domeniile de activitate, putand fi,deci considerat o adevarata prelugire a creierului, rezolva prehensiunea precum si apropierea si departarea obiectelor de corp, este mijloc de comunicare si expresie, contribuie la locomotie.

Afectarea de orice fel a membrului superior duce la prejudicii majore, de aceea kinetoterapia este extrem de utila in profilaxia, tratamentul si recuperarea afectiunilor reumatismale ale membrului superior.

Poliartrita reumatoida (P.R.), reprezinta o afectiune inflamatorie a tesutului conjunctiv, cu evolutie cronica, caracterizata clinic prin artrite periferice, adesea simetrice, persistente, nesupurative, cu evolutii spre deformari si anchiloze de etiologie multifactoriala.

Alte denumiri ale poliartritei reumatoide: Boala Charcaut, Reumatism cronic progresiv, Poliartrita cronica evolutiva, Artrita reumatoida.

Criteriile A.R.A. (American Rheumatism Association) de dioagnosticare a P.R.: 1. Redoare matinala; 2. Durere in cel putin o articulatie; 3. Tumefierea cel putin a unei articulatii timp de 6 saptamani; 4. Tumefierea unei alte articulatii peste un interval de 3 luni; 5. Tumefierea articulara simetric; 6. Noduli subcutanati; 7. Modificari radiologice; 8. Modificari in lichidul sinovial; 8. Reactii de tip Waaler Rose.

Conform acestor criterii diagnosticarea poliartritei reumatoide este posibila in functie de indeplinirea acestor criterii. Putem vorbii de poliartrita posibila, probabila, definita si clasica.

Leziuni si deformari determinate de P.R.:

La nivelul pumnului: Tumefactia pumnului prin sinovita radiocarpiana. 2. Sindrom de cap cubital. 3. Redoarea pumnului mai ales in flexie.

La nivelul mainii si degetelor: 1. Deviatia cubitala a degetelor. 2. Deviatia in "gat de lebada' a degetelor. 3. Deformatia in "butoniera' a degetelor (invers decat cea in "gat de lebada'). Deformarea policelui in "Z'.

Obiectivele kinetoterapiei in P.R. 1. Realiniamentul si corectarea axelor articulare in scopul mentinerii miscarii in axe si planuri anatomice normale; 2. Preintampinarea deformarii articulatiilor; 3. Mentinerea sau cresterea mobilitatii articulare pentru a permite mentinerea amplitudinii de miscare in limite functionale; 4. Mentinerea sau cresterea fortei musculare; 5. Recuperarea prehensiunii.

Alte forme inflamatorii de reumatism la nivelul mainii. 1. Reumatismul poliarticular acut. 2. Reumatismul psoriazic (P.R. psoriazica); 3. Guta (P.R. gutoasa - reomatism metabolic)

Obiectivele kinetice mentionate mai sus se aplica in mod curent si acestor forme de manifestare in mod individualizat si creator din partea kinetoterapeutului

Mana artrozica. Spre deosebire de formele inflamatorii, mana artroizica cu toate formele de manifestare, corespunde formelor de reumatism degenerativ.

Forme de manifestare: Artrozele interfalangiene distale (nodulii Heberden) sunt prezente initial la index si medius, ulterior si la celelalte degete, adesea simetric la ambele maini. Instalarea acestor nodozitati determina limitarea mobilitatiii interfalangiene distale. Artrozele interfalangiene proximale (nodulii Bouchard). Aspectul pe care il dau mainii acesti noduli este de ingrosare si tumefactie la nivelul I.F.P., cu limitarea mobilitatii. Rizartroza (artroza metacarpofalangiana) a policelui reprezinta o tumefactie si deformare a articulatiei trapezometacarpiene cu pozitia policelui in adductie si felxie. Boala Dupuytren (retractia aponevrozei palmare), se mai cunoaste si ca boala Lederhose. Se caracterizeaza prin ingrosarea si retractia aponevrozei palmare in zona mijlocie a palmei printr-o reactie fibroblastica a aponevrozei.

Obiectivele de tratament kinetic in aceste forme artrozice degenerative ale mainii se regasesc in obiectivele mentionate mai sus.

Toate formele reumatismale inflamatorii si degenerative mentionate beneficiaza si de posibilitatea interventiei chirurgicale, rezolvand o parte din obiectivele de tratament obligatorii. Ceea ce ramaine sigur de domeniul kinetoterapiei este pastrarea si recuperarea mobilitatii articulare, a fortei si a indemanarii.

Ergoterapia, alaturi de kinetoterapie rezolva analitic (Kinetoterapia) si sintetic (Ergoterapia) problema prehensiunii cu diferitele ei tipuri cunoscute.

Tehnici si metode aplicate in afectiunile reumatismale ale mainii:

Tehnicile anakinetice, imobilizarea si posturarea se intrebuinteaza, mai ales, in faza acuta pentru mentinerea formei pumnului, mainii si degetelor pentru preintampinarea deformatiilor posibile. Aceste tehnici au dezavantajul pierderii fortei musculare si a instalarii anchilozelor partiale sau totale. De aceea aparatele de mobilizare pot fi amovibile, adica permit partial miscarea sau seriate, adica pozitia de imobilizare se schimba in mai multe serii pe directiile anatomice si fiziologice normale, combinandu-se flexia cu extensia, abductia si adductia, etc.

Tehnicile kinetice, dinamice, permit miscarea incepand cu exercitii pasive si terminand cu exercitii active cu autorezistenta si rezistenta, cu ingreuieri si obiecte (mai ales pentru reeducarea prehensiunii).

Se vor intrebuinta mai ales tehnicile de promovare a mobilitatii in cazul afectiunilor, care produc anchiloza partiala sau totala si/sau deformari.

Aceste tehnici sunt: miscarea activa de relaxare, opunere, stabilizare ritmica, rotatie ritmica, inversare lenta si cu opunere, contractii repetate si secventialitate pentru intarire. Ele intrebuinteaza diferite tipuri de contractie musculara: izotonica, izometrica si diferite combinatii intre aceste tipuri de contractie.

In P.R. este de evitat mobilizarea pasiva, preferandu-se automobilizarea. Sunt total contraindicate tractiunile, iar dintre tipurile de contractie musculara izometria, deoarece exercita presiuni intraarticulare.

Va fi respectat cu mare strictete principiul nondoloritatii, iar pacientului i se va cere o participare activa si constienta in timpul tratamentului. Acest tip de participare creeaza premizele pentru invatarea corecta a exercitiilor, ceea ce duce la eficientizarea autotratamentului.

Cotul reumatismal. Cotul este o combinatie de 3 articulatii oferind mainii si antebratului posibilitatea apropierii si departarii de corp. Este articulatia intermediara a membrului superior, asa cum genunchiul este articulatia intermediara a membrului inferior.

Afectiuni reumatismale inflamatorii si degenerative ale cotului: Poliatrita reumatoida (P.R.) mentionata mai sus; Poliartrita gutoasa; Poliartrita juvenila (o forma particulara a poliartritei reumatoide care afecteaza si copiii mici); Reumatismul articular acut; Artrozele cotului; Reumatisme abarticulare ale cotului: 1.Epicondilita; 2. Epitrohleita; 3.Olecranalgia

Patologia cotului, indiferent de etiologie, determina una sau mai multe din urmatoarele situatii: redoare articulara, instabilitate articulara sau disfunctie-neuromusculara. Diferitele forme de afectiuni reumatismale inflamatorii ale cotului, mai ales in cazul poliartritelor, datorita istalarii redorii articulare, a tesutului conjunctiv (a capsulei articulare, in mod deosebit) se instaleaza precoce limitarea extensiei, evolutia putand fi, de cele mai multe ori, spre anchiloza in semiflexie (mai ales poliartrita juvenila) cu compromiterea grava (instalarea de handicap) a unor miscari din cadrul A.D.L.-urilor si a activitatilor profesionale.

Celelalte forme de suferinte ale cotului (cele artrozice), se instaleza mai ales ca urmare a unor luxatii, fracturi sau microtraumatisme repetate.

Dintre formele abarticulare amintim: Epitrohleita, care este o tendinita de insertie a muschilor epitrohleieni cu manifestari dureroase la nivelui cotului si pumnului in cadrul miscarii de flexie a antebratului pe brat, contra unei rezistente; Epicondilita este tot o tendinita de insertie a muschilor extensori, durerea se manifesta in partea externa a cotului la miscarea de extensie, asociata cu pronatia; Olecranalgia este tendinita de insertie a tricepsului, durerea apare la extensia cotului, mai ales in miscarea cu contrarezistenta.

Obiective kinetice de tratament si recuperare a cotului: 1.Combaterea durerii prin tehnici anakinetice (pozitionari si posturari in limite functionale); 2. Recastigarea mobilitatii functionale si normale prin exercitii dinamice incepand cu exercitii autopasive(exercitiile pasive sunt total contraindicate din cauza aparitiei bruste a durerii la cea mai mica amplitudine); 3. Tonizarea musculaturii pentru recastigarea fortei musculare si a stabilitatii in diferite grade de flexie si extensie.

Tehnici utilizate: Pentru refacerea fortei - inversare lenta si inversare lenta cu opunere, contractii izometrice in zona scurtata, izometrie alternanta. Pentru refacerea mobilitatii - initiere ritmica, relaxare-opunere, relaxare-contractie, stabilizare ritmica, rotatie ritmica, exercitii active cu obiecte si cu rezistenta a corpului (flotari). Se preteaza foarte bine metodele Klapp, Kabat si Bad Ragaz (hidrokinetoterapia), precum si inotul terapeutic. Ca principii de respectat sunt: principiul nondoloritatii, principiul accesibilitatii ( de la usor la greu, de la simoplu la complex, de la apropiat la indepartat), principiul participarii constiente si active cu avantajul crearii premizei de autotratament.

Umarul reumatismal. Umarul este regiunea anatomica a aparatului locomotor, care asigura, in conditii de mobilitate si stabilitate miscarea intregului membru superior. Mobilitatea fortei si stabilitatea la acest nivel asigura celelalte functii de miscare ale segmentelor membrului superior: (brat, cot, antebrat, mana).

Afectiunile reumatismale ale umarului:

Artritele cronice ale umarului, din care amintim spondilita anchilozanta (este tratata in subcapitolul "Coloana vertebrala'. De mentionat ca doar 5-10% din cazurile de spondilita afecteaza si umerii in stadiul initial al bolii, dar in stadiile avansate procentul afectarii este mult mai mare. Afectarea este intotdeauna bilaterala. Semnele clinice in spondilita anchilozanta sunt cele specifice din poliartrita reumatoida, dar particularizate la umar. In toate situatiile sunt lezati muschii rotatori, ceea ce duce la o artroza acromioclaviculara dureroasa.

Artrozele umarului ca localizare sunt rare si de obicei apar ca urmare a unor stari posttraumatice sau microtraumatisme suferite anterior. Ele fac parte din contextul general al poliartrozelor.

Periartrita scapulo-humerala (P.S.H.) este de fapt o afectiune heterogena din grupul reumatismelor abarticulare.

Localizarea proceselor reumatismale inflamatorii sau degenerative la nivelul structurilor periarticulare determina suferinte specifice la nivelul tendoanelor, burselor si capsulei articulare. Acestea reprezinta aproximativ 80 % dintre afectiunile umarului, in accelerarea leziunilor degenerative si in producerea inflamatiei care contribuie la generarea unui tablou clinic caracterisrtic sunt incriminate: traumatismele, microtraumatismele, expunerea prelungita la frig, factorii de stres.

In periartrita scapulo-humerala, leziunile sunt localizate mai ales la nivelul articulatiei scapulo-humerale, mai ales leziuni la nivelul tendonului muschiului supraspinos, al bicepsului brahial, caracterizate prin necroze, rupturi partiale si totale precum si calcifieri. Sunt cazuri in care pot fi incriminate leziuni la nivelul capsulei glenohumrale, a carei inflamatie evolueaza catre fibroza realizand aspectul de umar blocat. Cele mai dificile cazuri sunt datorate rupturii unor tendoane in special a celor patru muschi rotatori, care alcatuiesc calota rotatorilor, avand ca urmare aspectul clinic de umar pseudo-paralitic.

Factorii nervosi mai bine cunoscuti in ultima vreme care pot fi incriminati sunt: nevralgia cervico-brahiala, Zona Zoster (sistemul nervos periferic) si hemiplegia, boala Parkinson, traumatismele cerebrale etc. (in sistemul nervos central). Alte situatii generatoare in P.S.H. sunt: angina pectorala, preinfarctul si infarctul miocardic, interventiile chirurgicale pe plamani (toracotomii), toracoplastii, cancerul de san operat. O categorie de factori incriminati, dar greu de evaluat este expunerea la frig sau alternanta frig-cald, boli profesionale (minerii, soferii de cursa lunga). Toti acesti factori, unii latenti clinic, genereaza starea de uzura a tesuturilor moi, periarticulare, in mod deosebit la nivelul articulatie scapulo-humerale, afectand direct sau indirect si celelalte articulatii ale umarului.

P.S.H.-ul evolueaza in pusee dureroase, generand impotenta functionala in faza acuta si tendinta spre anchiloza partiala in afara puseului. Din punct de vedere clinic P.S.H-ul include 3 forme de suferinta: umarul dureros simplu (tendinita supraspinosului si a bicepsului), umarul dureros acut (bursita subacromiodeltoidiana), umarul blocat, umarulpseudo-paralitic

Obiectivele tratamentului kinetic in P.S.H. 1. Combaterea durerii - prin tehnici anakinetice (in puseu acut), posturari si imobilizari de scurta durata; 2. Refacerea mobilitatii in articulatiile centurii scapulare; 3. Tonizarea musculaturii; 4. Redobandirea stabilitatii si a abilitatii miscarilor controlate.

Tehnici si metode kinetice: Pentru restabilirea mobilitatii in stadiu de puseu acut, imobilizarea si posturarea se vor intrebuinta schimband la intervale scurte de timp unghiul de deschidere (abductie-adductie, flexie-extensie, rotatie interna-rotatie externa). Pot fi intrebuintate cu succes exercitii pasive, in mod special cele auto-pasive, dar se va cauta o trecere cat mai rapida la exercitiile active si active cu rezistenta. Pentru a obtine o mai eficienta tonizare in timp scurt, se vor promova exercitiile izometrice (cu contraindicatie in cazurile de preinfarct si infarct miocardic). De asemenea exercitiile izotonice, au avantajul ca rezolva simultan atat redobandirea mobilitatii cat si a fortei. Sunt multe combinatii de exercitii care se compun din alternanta contractie izometrica-contractie izotonica in lant cinematic inchis si deschis.

Ca tehnici amintim: initiere ritmica, miscare activa de relaxare-opunere, contractii repetate, relaxare-contractie, stabilizare ritmica, inversare lenta, inversare lenta cu opunere, izometrie alternanta (cu respectarea contra-indicatiilor), rotatie ritmica.

Metodele folosite: Klapp, Kabat si Bad Ragaz, metoda Codman, inotul terapeutic, jocul cu mingea in apa etc.

Principiile in abordarea tratamentului kinetic sunt: cel al nondoloritatii, al accesibilitatii in cadrl caruia, ca o particularitate, se va trece treptat de la exercitii kinetice in lant cinematic inchis, apoi semideschis si la sfirsit lantul cinematic deschis. Tonizarea musculara de va rezolva simultan cu recastigarea mobilitatii si stabilitatii. Pentru atingerea unui nivel functional este suficient a se ajunge la forta 4 (pe scara 0-5).

Nu sunt contraindicate exercitiile pasive, dar este bine a se ajunge ctt mai repede la cele cctive. In timpul sedintelor de kinetoterapie este indicat ca ritmul de executie a miscarilor sa se faca in ritmul respiratiei deoarece este un ritm biologic, usor suportabil, iar exercitiile sa nu depaseasca patru timpi, de preferinta doi timpi. In formele de reumatism inflamator (spondilita anchilozanta, poliartrita reumatoida) umerii sunt afectati in mod deosebit in pusee si mai ales in stadiile avansate de evolutie. Tratamentul kinetic se nuanteaza in functie de starea de puseu sau faza cronica si se aplica simltan cu rezolvarea obiectivelor specifice ale acestor boli.

1.2. Afectiunile reumatismale ale coloanei vertebrale

Coloana vertebrala pe buna dreptate este considerata a fi "organul axial' al aparatului locomotor. Orice afectarea a sa precum si alte forme patologice duce, indirect, la afectarea aparatului, a locomotiei, cu pericolul de instalare a handicapului. Din punct de vedere clinic articulatiile care pot fi afectate in afectiunile reumatismale sunt: atriculatiile disco-somatice, articulatiile, interepifizale, articulatiile aparatului ligamentar.

A. Forme inflamatorii de reumatism la nivelul colonei vertebrale

Spondilita anchilozanta. Cea mai cunoscuta forma de reumatism inflamator la nivelul coloanei vertebrale este aceasta boala, careia i se mai spune si "Boala Bechterew', boala Strumpell-Pierre Marie etc. Etiologie ei este inca insuficient cunoascurta. Predominanta ei la barbati este recunoscuta de statisticile medicale. Sunt suspectati mai multi factori neinfectiosi, dar mai ales cei infectiosi si factorii genetici. In cadrul teoriei interpretarii moleculare i se rezerva antigelului HLA-B27 un rol patogenetic de mare certitudine. Leziunile ce le provoaca sunt la nivelul articulatiilor periferice (inflamatia) la nivelul coloanei (osificarea capsulara), la nivelul articulatiilor sacro-iliace (inflamatie si sinostoza) la nivelul discurilor intervertebrale (inflamatie si osificare) la nivelul aortei (inflamatie). Deci, din cele prezentate, rezulta patru tipuri de leziuni (inflamatie, osificare, fibrozare, depuneri de amiloid).

Aceasta boala cunoaste o evolutie de cele mai multe ori indelungata si specialistii au cazut de acord asupra a patru stadii de evolutie, apreciindu-se functionalitatea coloanei din punct de vedere articular si muscular. Stadiul initial este cel de sacro-ileita, fiind afectate doar articulatiile sacro-iliace (dureri locale nocturne, usoara subfebrilitate, stari de inconfort. Stadiul doi afecteaza mobilitatea regiunii lombare dinspre sacru spre lombara inalta. Stadiul trei se manifesta prin anchiloza aproape totala la nivelul coloanei lombare, afectand totodata coloana toracala, inclusiv articulatiile costo-vertebrale.Este limitata respiratia de tip toracal. Stadiul patru fixeaza ca un bat de bambus coloana lombara, toracala si cea cervicala (partial) pana la diminuarea drastica in articulatia atlanto-axoidiana si atlanato-occipitala. Este ultimul stadiu de evolutie si handicapul este major. De fapt, handicapul se instaleaza inca din stadiul trei.

Kinetoterapia, in cadrul tratamentului complex al spondilitei anchilozante este foarte importanta.

In spondilita anchilozanta obiectivele se subordoneaza stadiilor de evolutie.

In stadiul unu de evolutie activitatea coloanei este cvasifunctionala. Practic, daca boala este depistata din acest stadiu, celelalte stadii se vor instala foarte tarziu, pacientul avand o viata absolut normala. Din punct de veedere kinetic ne vom propune in perioadele de puseu o pozitionare a corpului corecta (pat tare cu o perna mica sub ceafa) si apoi de indata ce se trece la faza subacuta si cronica exercitii de forta si mobilitate in toate axele si planurile anatomo-fiziologice. Respiratia va fi intens intrebuintata, o data pentru o buna oxigenare in cadrul efortului apoi pentru obtinerea unui ritm de lucru optim. Foarte important este ca sa preintampinam pierderea mobilitatii in articulatiile costo-vertebrale. Pacientul trebuie constientizat de efectele bolii in stadiile avansate, de insusirea igienei zilnice si a necesitatii efectuarii unui program zilnic cu exercitii simple si eficiente.

Stadiile doi si trei de evolutie au ca obiective pastrarea si recastigarea mobilitatii coloanei, daca este posibil revenirea la starea de mobilitate avuta inainte de ultimul puseu. Este importanta pastrarea mobilitatii la articulatiile sus mentionate, mai ales a celor costo-vertebrale. O anchiloza partiala in aceste articulatii duce la diminuarea expansiunii toracice in inspiratie si expiratie, ceea ce este grav pentru ventilatia pulmonara cu toate consecintele.

In aceste stadii kinetoterapia mai are si rolul de a mentine coloana in forma ei fiziologica, daca se poate pastrand intacte curburile sale normale, chiar daca mobilitatea s-a diminuat partial.

Stadiul patru pretinde conservarea cat mai buna a mobilitatii restante in segmentele afectate si o preocupare majora pentru mobilitatea coloanei in segmentul cervical. Umerii si soldurile, fiind afectate si ele, kinetoterapia va pune un accent deosebit si pe pastrarea mobilitatii articulare si a fortei musculare la nivelul acestor zone anatomice. Practic, stadiul patru de evolutie clinica poate fi bine tolarat de pacient daca din punct de vedere functional pacientul ramane in stadiul trei.

Acest lucru este posibil daca pacientul este monitorizat si dispensarizat.

Tehnici si metode: Accentul se va pune pe pastrarea mobilitatii articulare, lucrandu-se special pentru fiecare segment al coloanei in parte si pentru coloana in ansamblul ei. Forta se subordoneaza mobilitatii si se va pune accent pe muschii paravertebrali ai coloanei, pe muschii intercostali si pe diafragm. Exercitiile izometrice vor fi folosite putin deoarece s-ar putea sa fie afectata aorta, de aceea vor fi mult intrebuintate exercitiile izotonice. Anakinezia va fi promovata doar pe parcursul perioadelor de puseu si se vor subordona preintampinarii instalarii unor curburi deformante. Ca tehnici amintim: inversarea lenta si cu opunere, miscarea de relaxare-opunere, progresia cu rezistenta. Ca metode sunt indicate: hidrokinetoterapia si inotul terapeutic, metoda Kabat (ritmata de respiratie), metoda Klapp (adaptata pentru spondilita anchilozanta).

De remarcat ca pe masura ce boala evolueaza spre stadiile terminale interventia kinetica nu scade ca importanta, dar se imputineaza mijloacele de interventie. Practic, de indata ce s-a pus diagnosticul acestei boli intervetia kinetica este o parte a profilaxiei secundare si tertiare.

Trecerea dintr-un stadiu in celalalt se face prin evaluare si apreciere clinico-functionala. Aceste evaluari se fac obligatoriu de cateva ori pe an si mai ales dupa fiecare puseu. Din punct de vedere kinetic este ideal daca se ajunge la recastigarea functiilor coloanei de mobilitate si forta avute inainte de ultimul puseu.

Principiile care trebuie respectate in spondilita anchilozanta sunt: Principiul nondoloritatii, principiul accesibilitatii, participarea constanta si activa a pacientului.

B. Afectiunile reumatismale degenerative ale coloanei vertebrale

Aceste boli sunt echivalentul la nivel axial al bolilor degenerative articulare periferice. Daca la nivelul acestor articulatii este afectat cartilajul hialin, la nivelul coloanei, aceste boli sunt rezultatul starii de uzura ce apare in urma suprasolicitarilor prin incarcare mecanica.

Cervicartroza. Este boala reumatismala degenerativa a coloanei cervicale determinata de uzura discurilor intervertebrale care include mai multe suferinte:

discartroza cervicala, cu sau fara hernie discala,

uncartroza

degenerescenta ligamentelor intervertebrale.

Toate aceste suferinte afecteaza aproape exclusiv partea inferioara a coloanei cervicale (in special

C5 - C7).

Intre factorii favorizanti specifici acestei afectiuni se numara anomaliile congenitale de tipul gat scurt. In contextul cervicartrozei au fost descrise urmatoarele sindroame:

Cervicalgia cronica non-radiculara. Substratul morfologic este determinat de o discartroza incipienta plus artroza interapofizara posterioara, ce determina tractiuni minore pe ligamente.

Cervicalgia acuta rigidizanta (torticolisul acut vertebrogen). Substratul morfologic este determinat de o protruzie discala plus artroza interapofizara posterioara.

Nevralgia cervico-brahiala. Substartul morfologic este o hernie discala cervicala.

Insuficienta vertebro-bazilara.Substratul morfologic este dat de uncartroza. Dorsartroza. Este mai frecventa la adulti si la varstnici.

Dorsalgia cronica, datorata unei discartroze mai frecventa in zona mijlocie a coloanei vertebrale dorsale mai ales in cadrul unei spondiloze deformante, in zona inferioara, sau printr-o artroza a articulatiilor costotransversale si costovertebrale (mai ales in partea inferioara a coloanei dorsale).

Dorsalgo sau dorsalgia acuta rigidizanta. Prezinta o oarecare similitudine cu lumbago. Se datoreste unei protuzii si hernii discale toracale.

Cifoza senila Schmorl, are ca substrat morfopatologic degenerarea fibrelor inelului fibros in regiunea dorsala mijlocie - ceea ce va determina rupturi translamelare anterioare si laterale cu pensarea anterioara si apoi o scleroza anterioara a spatiului discal, osteofitoza anterioara si apoi o scleroza anterioara a discurilor. Afectiunea apare la indivizii de peste 70 de ani.

- Artroza articulatiilor interapofizare posterioare. Afectiunea se comporta patologic ca si afectiunile periferice, cu deosebirea ca, aceasta artroza este rareori mecanica. Localizarile sunt la nivelul D10-L2 si lombar inferior L3-S1.

Caracteristic pentru aceasta afectiune este manifestarea simptomatica la distanta, distal fata de sediul leziunii. Cand apar fenomenele de compresiune se produce o simptomatologie caracteristica fiecarei zone.

Sindroame clinice lombare

La nivelul coloanei lombare, atat datorita structurii sale cat si a participarii ei functionale la ansamblul functional si biomecanic al organismului, pot aparea o serie de afectiuni, manifestandu-se in contextul unor sindroame. In alte tipuri de suferinte nemecanice ca de exmplu: inflamatorii sau tumorale, istoricul si anamneza sunt cu totul altele.

Dintre cele opt sindroame clinice lombare cinci prezinta o simptomatologie oarecum comuna sub aspectul durerii, un asa-zis complex dureros simptomatic comun: dureri lombare si care iradiaza in fesa; dureri parasacrate; dureri peritrohanteriene; dureri scleromiotomiale (referite) care se extind pana la genunchi; semne neurologice obiective absente.

A.Sindromul rahidian care se prezinta cu trei tipuri de manifestari:

a. Manifestari statice: atitudini vicioase (scolioza, hiperlordoza, aplatizarea lordozei);

b. Manifestari dinamice: limitarea functionala a miscarilor in cursul unor activitati cotidiene;
limitarea flexiei, a miscarilor de lateralitate, dificultati de mers; existenta unei neconcordante intre
miscarile pasive si active; fenomenul de arc dureros; miscari dezaxate.

c. Manifestari locale.

B. Sindromul dural - datorita unui conflict disco-radiculo-dural, care poate prezenta doua forme
sub aspectul durerii:

a. cu durere spontana durala- determinata de presiunea unei hernii discale asupra durei mater.

b. cu durere durala provocata- prin anumite manevre.

C. Sindromul neurologic, se realizeaza prin compresiunea pe elementele neurale in canalul
rahidian sau in gaura de conjugare (tulburari de sensibilitate).

D. Sindromul ligamentar:

a. algii ligamentare acute;

b. algii ligamentare cronice.

E. Sindromul psihic - insoteste orice durere si mai ales cronica, putand determina psihizarea
afectiunii.

F.  Lumbago acut capsulo-ligamentar. Se caracterizeaza prin dureri de tip mecanic care se
amelioreaza in repaus si se accentueaza la mobilizare. Celelalte caracteristici ale durerii corespund
complexului dureros simptomatic comun.

G. Sindromul sacroiliac si/sau piramidal.

H. Prolapsul disacal postero-central acut / subacut (lumbago acut sau subacut discogen); discopatia
lombara stadiu II.

I.Sindroame de origine fasciala (sindroamele miofasciale). Sunt legate de o patologie degenerativa si se manifesta prin miogeloze, zone dureroase cu sediul in straturi diferite: tegument, fascii, aponevroze, ligamente, capsule, periost, muschi. Aceste zone pot fi asimptomatice sau simptomatice, latente, sau active, ca induratii circumscrise din musculatura dorsala inferioara lombara, patratul lombar, fesierii, tensorul fasciei lata, tricepsul.

a. Stenoza de canal vertebral. Se poate manifesta sub forme latente, fruste sau severe, acestea fiind
de domeniul chirurgical.

b. Sindromul de tunel neural. Sindrom inrudit cu sindromul de tunel carpian. Este datorat unei
osteofitoze posterioare sau postero-laterale in gaura intervertebrala.

Hernia de disc lombara cu afectarea radiculara nevralgia sciatica (lombosciatica). Nevralgia sciatica este o algie radiculara care traduce suferinta unei radacini a nervului sciatic si mult mai rar o atingere a trunchiului nervos propriu-zis. Ea rezulta, in majoritatea cazurilor dintr-un conflict disco-radicular, consecutiv unei herneii intrarahidiene la nivelul discurilor intervertebrale L4-L5 sau L5-S1.

Sindromul de sciatica poate aparea ca un simptom al unei afectiuni de alta natura - sciatica simptomatica sau secundara - sau poate aparea ca o sciatica primara, idiopatica- prin hernie de disc.

Sciatica secundara unor afectiuni generale cu rasunet pe nervul sciatic: intoxicatii endogene; intoxicatii exogene; procese inflamatoare specifice (infectioase), nespecifice, degenerative, tumorale; scleroza in placi, arahnoiditele, infectii neurotrope, tumori ale maduvei, ale invelisurilor maduvei; spondilitele specifice: TBC, stafilococice, streptococice; discitele specifice, procese inflamatorii nespecifice, spondiloza, tumorile vertebrale, stari traumatice ale coloanei, spondilolisteza, spondiloza; sacroileitele specifice si nespecifice, osteitele bazinului, tumori ale oaselor bazinului, afectiuni ale organelor micului bazin (metrite, parametrite, tumori uterine, uterul gravid); si unele afectiuni inflamatorii, degenerative si tumorale ale oaselor, tendoanelor, fasciilor etc. pe tot traiectul inferior al nervului sciatic.

Sciatica primara:

a.  Reumatica- foarte rar intalnita, aparand datorita prezentei unor noduli reumatici in tesutul
conjunctiv perineural.

b. Prin hernie de disc: sciatica medulara, sciatica radiculara si sciatica tronculara.
Anatomopatologic, cauza sciaticii prin hernie de disc este fie o afectare degenerativa a discului, fie

o herniere a lui. Dupa varsta de 30 de ani apar primele modificari de degenerescenta a discului. La nivelul inelului fibros are loc o scadere a elasticitatii fibrelor circulare si radiare, iar la nivelul nucleului pulpos scade capacitatea lui hidrofila ceea ce da posibilitatea producerii leziunilor traumatice cu ruperea partiala sau totala a inelului fibros ceea ce va determina protruzia discului, fie pe linia mediana, fie lateral, situatie in care produce compresiunea radacinii nervoase pe planseul posterior osos al gaurii de conjugare.

Din punct de vedere anatomic se descriu trei faze de producere a herniei discale:

Faza I- fisura inelului fibros- fara protuzie, manifesta clinic prin discopatie, lombalgia comuna.

Faza II - ruptura incompleta a inelului - cu excentrarea discului spre gaura de conjugare realizand compresiunea- clinic manifestandu-se prin sciatica recidivanta.

Faza III - ruptura totala a inelului cu rasfrangerea capetelor inelului fibros in gaura de conjugare cu compresiunea corespunzatoare si cu pierdere de substanta de la nivelul nucleului pulpos care va protruziona, va hernia - ceea ce va duce la scaderea inaltimii discului.

Obiective kinetice in afectiunile degenerative ale coloanei vertebrale cervico-dorso-lombare. 1. relaxarea musculara paravertebrale; 2. combaterea durerii; 3. asuplizarea articulara si combaterea curburilor nefiziologice, a deviatiilor coloanei vertebrale si a miscarilor dezaxate; 4. obtinerea stabilitatii coloanei vertebrale in statica si dinamica, in conditii de descarcare si in incarcare treptata a ei; 5. tonizarea musculaturii abdominale deoarece laxitatea acesteia lasa abdomenul inferior sa cada inainte provocand astfel accentuarea curburii lombare cu pericolul instalarii unor suferinte discogene lombare; 6. tonizarea muschilor gambei (triceps sural si peronieri care sunt afectati in sindroamele sciatice).

Tehnici si metode indicate

Cea mai utilizata metoda este metoda Williams care se aplica fiecarui pacient in mod creativ in urma unor evaluari clinice si functionale. Aceasta metoda se poate aplica si in conditii de hidrokinetoterapie. Sunt indicate unele stiluri de inot terapeutic (crawl pe spate). Alte metode: metoda Kabat, metoda Klapp, metoda Mc Kenzie (mai ales pentru afectiunile discale inalte (T12-L1 si L1-L2), deasemenea aplicate in mod creativ si personalizat. (de la caz la caz).

Ca principii ale tratamentului kinetic se recomanda asocierea respiratiei la programul Willliams (flexia pe expir revenirea din flexie pe inspir) ; nondoloritatea ; incarcarea treptata a coloanei vertebrale cu trecerea succesiva de la o etapa la alta a programului Williams si a metodei Klapp (se aplica principiul accesibilitatii). Este deosebit de importanta participarea activa a pacientului si insusirea exercitiilor de catre pacient in ordinea propusa de kinetoterapeut.

1.3. Afectiuni reumatismale ale membrelor inferioare

Este partea aparatului locomotor care asigura locomotia, mersul in ortostatism prin succesiunea pasilor efectuati.Mobilitatea in conditii de stabilitate a membrului inferior este asigurata de toate articulatiile mari si mici ale membrului inferior: sold, genunchi si articilatia tibio-tarsiana precum si de articulatiile labei piciorului.

A. Soldul reumatismal . Patologia soldului reumatic este dominata pe de o parte de coxartroze iar pe de alta parte de coxitele din poliartrita reumatoida si alte forme inflamatorii.

Coxartrozele primitive (cca 40-50% din coxartrozele) aparent fara cauze bine definite, pe un sold fara anomalii morfologice, la varsta de 50-60 de ani, uneori in cadrul unei boli artrozice generale. Este o coxartroza de obicei bilaterala cu coxometrie normala. In general au o evolutie lenta. Marea majoritate a coxartrozelor primitive beneficiaza de tratamente conservatoare si in special balneo-fizioterapeutice de recuperare.

Coxartrozele secundare (50-60%) ridica cele mai dificile probleme de recuperare. Intr-un anume procent putem stabili ca la originea coxartozei se afla o luxatie congenitala de sold sau o subluxatie. Marea majoritate insa au la origine o displazie coxofemurala simpla, o forma minora de subluxatie. Interventia chirurgicala cat mai precoce permite si o recuperare mai buna. In cazurile avansate din punct de vedere kinetic, se intervine mai putin la nivelul soldului si mai mult in problemele ridicate de supraponderabilitate.

Coxita reumatoida - apare in contextul tabloului clinic al unei poliartrite reumatoide evoluate.

Coxitele din spondilartrita anchilozanta (forma rizomelica) se pot prezenta sub patru forme: forma eroziva si distructiva (idem ca in poliartrita reumatoida) ; forma hiperostozanta ; forma osifianta cu anchiloza osoasa ; forma mixta, eroziv-constructiva.

Simptomatologie. Indiferent de etiologia coxartrozei, ea prezinta cateva semn comune, astfel ca intr-o coxartroza avansata decompensarea poate fi algica, inflamatorie, statica, musculara si dinamica.

Durerea este declansata de modificarile de la nivelul structurilor articulare, datorita contracturilor musculare, tendinitelor muschilor de forta. Durerea este initial mecanica - apare la pornire, apoi permanenta, mai intensa la urcatul si coboratul scarilor. Poate fi proiectata pe fata anterioara a coapsei spre genunchi.

Stadiile functionale de evolutie ale soldului reumatic. In ceea ce priveste etapele de instalare a afectiunilor degenerative la nivelul soldului, acestea sunt:

Etapa I in care sunt prezente modificari patologice congenitale sau aparute, dar nu sunt leziuni la nivelul articulatiei. La acest nivel coxartroza primitiva este reversibila ;

Etapa II este etapa aparitiei leziunilor minime (stadiul preartrozic, cu leziuni posibil reversibile) ;

Etapa III - modificari anatomice cu repercursiuni asupra functiei articulatiei caracteristice pentru stadiul de artroza coxo-femurala cu expresie radiologica bine definita.

Igiena articulatiilor soldului.

Masuri profilactice la nivelul articulatiei soldului: evitarea ortostatismului prelungit. Pacientii care sunt predispusi sau manifesta un inceput de coxartroza, sunt sfatuiti sa se reorienteze profesional, sa evite mersul prelungit pe jos. De mentionat ca mersul pe jos pentru intretinerea functionalitatii soldului este necesar cu conditia respectarii unei dozari riguroase, coroborate cu alte masuri de igiena corespunzatoare ca purtarea bastonului, ajutand astfel la descarcarea soldului bolnav, pauze intermitente, evitarea mersului pe teren accidentat, sa se mentina o greutate corporala in limite normale (evitarea supraponderabilitatii), se va utiliza pentru plimbari, mersul cu bicicleta, se va evita si pozitia de sezand prelungit deoarece favorizeaza instalarea flexumului de sold, se va utiliza corect bastonul, partea opusa soldului bolnav, trecand greutatea pe soldul sanatos si baston, descarcand astfel soldul bolnav, in nici un caz nu se va adopta un mers schiopatat (pentru a nu purta baston !), daca nu exista inegalitate intre lungimea membrelor inferioare aceasta se va corecta incepand cu o diferenta mai mare de 0,5mm, se vor evita purtarea tocurilor inalte la incaltaminte, programele de gimnastica se vor executa de l-3 ori pe zi, program compus din exercitii de mobilizare cat si de tonizare a grupelor de muschi, ce dau stabilitate soldului, se vor evita meseriile si indeletnicirile care incearca mult soldurile (caratul de greutati).

Obiectivele kinetice ale afectiunilor reumatice inflamatorii si degenerative ale soldului reumatic: 1.recastigarea si mentinerea mobilitatii articulare macar in limite functionale a miscarilor in articulatia coxo-femurala; 2. prevenirea instalarii rotatiei externe a membrului inferior (prin posturare in repaus); 3.tonizarea musculaturii afectate, in mod deosebit a musculaturii extensoare (fesier mare), a musculaturii abductoare (fesier mijlociu si a musculaturii care asigura rotatia interna pana la o valoare cat mai apropiata de valoarea 5 (pe scara 0-5); 4. recuperarea mersului; 5. combaterea supraponderabilitatii.

De fapt obiectivele kinetice in astfel de afectiuni sunt strans legate de masurile de profilaxie secundara.

Tehnici si metode in tratamentul kinetic al soldului

tehnici anakinetice - posturarea in conditii de combatere a rotatiei externe din pozitia de decubit

dorsal;

tehnici kinetice pentru recastigarea mobilitatii: initiere ritmica, miscare activa de relaxare-opunere, contractii repetate, relaxare opunere, relaxare contractie, rotatie ritmica ;

tehnici kinetice pentru recastigarea fortei musculare: inversarea lenta si cu opunere, contractie izometrica in zona scurtata, izometrie alternanta si stabilizare ritmica.

Ca metode se pot utiliza hidro-kineto-terapia , metoda Klapp, metoda Kabat (diagonalele pentru trunchiul inferior si pentru membrele inferioare), aplicate in mod creativ si personalizat.

Principii de tratament kinetic in coxartroze : 1. principiul nondoloritatii ( in perioadele acute se recomanda repausul la pat cu protejarea soldului afectat iar in perioadele cronice lucrul cu pacientul se va face pana la limita durerii sau o limita de durere acceptata de pacient) ; 2. prelucrarea analitica a grupelor musculare afectate ( principiul accesibilitatii) ; 3. incarcarea treptata a membrului inferior afectat (acelasi principiu mentionat) ; 4. recuperarea mobilitatii articulare se va face si se va mentine la cel putin la valoarea de -5 (scara 0-5) ; 5. participarea activa si constienta precum si colaborarea pacientului cu kinetoterapeutul, necesara mai ales din perspectiva insusirii programului kinetic pentru efectuarea lui zilnice.

B. Genunchiul reumatismal. Genunchiul este articulatia intermediara a membrului inferior, fiind totodata cea mai voluminoasa articulatie din organism. Datorita faptului ca este neprotejata de musculatura este cea mai expusa la traumatisme, frig si umezeala. Din punt de vedere reumatic este dominata de artroze, artrite precum si de afectarea meniscurilor, ligamentelor, tendoanelor, burselor seroase si a capsulei articulare.

Gonartroza este cea mai frecventa forma de suferinta reumatismala cauzata de uzura cartilajelor articulare mai ales la nivelul articulatiilor femuro-patelare si femuro-tibiale.

Deficitele functionale determinate de genunchiul artrozic sunt: a. instabilitatea fie cea pasiva si activa; b. limitarea mobilitatii articulare pe flexie, extensie sau ambele; c. mobilitate patologica.

Gonartroza se poate prezenta clinic in 3 stadii:

stadiul initial care manifesta o incapacitate usoara si intermitenta de "inzavorare' a genunchiului in mers, usoara hipotrofie a cvadricepsului, crepitatii moderate ;

stadiul evoluat cu dureri intense care apar in ortostatism si mers, limitarea mobilitatii pana la 90⁰; cresterea in volum a genunchiului, crepitatii, usor flexum, hipotrofie si hipotonie importanta a cvadricepsului, instabilitatea genunchiului in mers si uneori chiar si deviatii laterale ale sale (genu valgum si genu varus) ;

stadiul final cu dureri si in repaus, frecvente inflamari ; mobilitate sub 90⁰, deformari evidente ale articulatiei, flexum si deviatii in plan sagital, frontal; mers greu facand absolut necesara utilizarea bastonului.

Artritele genunchilor - survenite in contextul unei poliartrite reumatoide, spondilartrite anchilozante periferice, poliartrite psoriazice, guta - au alaturi de semnele obisnuite de artrita, particularitatile afectiunii de baza. Problemele cele mai dificile sub aspectul recuperarii le ridica artritele reumatoide, de obicei bilaterale si caracterizate prin leziuni ulcerative femuro-patelare si femuro-tibiale, geode, osteoporoza, ingustarea interliniei articulare, dezaxatia laterala a genunchiului. In ceea ce priveste spondiartrita anchilozanta forma periferica - predomina forma constructiva sau hiperostozanta (cu osteocondensare si osteofitoza). In formele in care nu s-a aplicat un tratament corespunzator, mobilitatea este grav afectata, iar deformatiile constituite ridica probleme de recuperare chirurgicala deosebit de dificile.

Tendinitele de insertie ale "labei de gasca', leziunile ligamentelor laterale si a ligamentelor incrucisate, bursita prerotuliana, meniscopatiile pot fi izolate sau se pot asocia la artritele sau artrozele genunchilor.

Obiectivele kinetice ale afectiunilor inflamatorii si degenerative ale genunchiului reumatic: 1. recuperarea stabilitatii pasive si active. Stabilitatea pasiva se obtine prin integritatea si functionalitatea structurilor articulare - oase plus tesuturi moi- in extensie 0 (zero) si la diferite grade de flexie si deflexie. Stabilitatea activa este data de musculatura care trebuie sa fie perfect functionala de valori ale fortei cat mai apropiate de 5 (scara 0-5). Valorile de 4 si +4 sunt insuficiente. Cea mai mica valoare care este in acelasi timp functionala este -5 ; 2. recuperarea tonusului muscular pe grupele de muschi antigravitationali (care prin contractia lor asigura mentinerea centrului de greutate al corpului in ortostatism, mers si alergare, la inaltimea bazinului osos in interiorul poligonului de sprijin) ; 3.recuperarea mobilitatii genunchiului ceea ce inseamna in primul rand extensia 0 (zero). Orice deficit de extensie inseama diminuarea stabilitatii pasive ceea ce duce la intrebuintarea excesiva doar a stabilitatii active (oboseala musculara), de asemenea inseamna scurtarea membrului inferior respectiv mers deformat cu scurtarea pasilor cu leganarea corpului, handicap de mers. Recuperarea mobilitatii mai inseamna recastigarea unor unghiuri de flexie. Un minim functional inseamna cel putin o flexie de 90⁰; o functionalitate optima inseamna 120⁰ flexie, iar normalitate inseamna 145⁰ flexie. Este important ca miscarea flexie-extensie (deflexie) sa se faca cu usurinta si fara durere deoarece o asemenea alternanta inseamna trecere armonioasa dinspre stabilitate activa spre cea pasiva si invers. Ori se stie la membrul inferior primeaza stabilitatea secondata de mobilitate.

Indicatii generale de profilaxie secundara a genunchiului (asemanatoare cu cele de la nivelul articulatia soldului). Mentinerea unei bune functionalitati mio-artro-kinetice la nivelul articulatiei femuro-tibiale si a celorlalte articulatii se face printr-o respectare riguroasa a regulilor de profilaxie secundara. Acestea sunt: greutatea corporala normala si evitarea supraponderabilitatii, evitarea ortostatismului prelungit, evitarea mersului pe teren accidentat, mersul cu sprijin pe baston, evitarea pozitiilor de flexie maxima, evitarea mentinerii prelungite a unei anumite pozitii a genunchiului, miscari libere de flexie si extensie (fara incarcare) dupa un repaus prelungit pentru lubrifierea articulatiei, mersul (daca este cazul) cu incaltaminte cu talonete, evitarea tocurilor inalte, evitarea traumatismelor directe.

Tehnici si metode in tratamentul si recuperarea kinetica a genunchiului reumatic

In faza acuta (fie ca pacientul sufera de vreo forma de artrita, fie ca are vreo forma de artroza) sunt recomandate tehnicile anakinetice de imobilizare si posturare conservand cat mai bine integritatea articulara si tonusul muscular (prin exercitii izometrice).

Incepand din faza subacuta si apoi in cea cronica se pot intrebuinta tehnici care utilizeaza contractia izometrica sau combinatii de contractii izotonice (concentrice si excentrice) cu contractii izometrice pe diferite grade de flexie si extensie.

Tehnici FNP: inversare lenta si cu opunere, contractii repetate, secventialitate pentru intarire, inversare agonistica, miscare activa de relaxare opunere, relaxare contractie, rotatie ritmica, izometrie alternanta si contractia izometrica in zona scurtata.

Ca metode se recomanda hidro-kineto-terapia - in mod deosebit pentru recuperarea mersului -metoda Kabat aplicata creativ pentru problemele membrului inferior, metoda Klapp si metoda Bobath (mai ales pentru castigarea echilibrului in mers).

Ca principii de lucru amintim pe cel al nondoloritatii. Este foarte important mai ales in recuperarea mobilitatii, deoarece orice solicitare este foarte dureroasa. Alt principiu extrem de important este cel al accesibilitatii in forma sa de incarcare treptata. Participarea constienta si activa a pacientului este importanta pe de o parte pentru insusirea de catre pacient a programului kinetic, a indicatiilor si contraindicatiilor, pe de alta parte respectarea acestui principiu creste mult eficienta tratamentului.

C. Piciorul reumatismal. In practica reumatologica, diagnosticul tulburarilor statice si dinamice ale piciorului, ca si analiza tipurilor lezionale si a disfunctiilor biomecanice podologice sunt in general trecute cu vederea, fara a se aprecia corect importanta lor. Cele 26 de oase ale piciorului realizeaza un ansamblu mecanic suplu si rezistent, perfect adaptat la ortostatism si mers.

Tipurile lezionale si deformatiile piciorului in afectiunile reumatismale

Localizarea proceselor reumatismale la nivelul piciorului poate permite un diagnostic clinic usor atunci cand se incadreaza in contextul unei boli generale sau poate fi mai dificil cand atingerea piciorului este izolata sau cand reprezinta modalitatea de debut a unei afectiuni generale.

Leziunile piciorului in poliartrita reumatoida - localizarile mai frecvente ale artritelor in contextul poliartritei reumatoide sunt la nivelul metatarsofalangienelor si intertarfalangienilor- realizand deformatiicomplexe, apoi localizari tibio-tarsiene, calcaneene sub aspectul de osteoperiostite erozive. Localizarile medio-tarsiene sunt mai rare si consecinta lor este limitarea miscarilor de inversiune si eversiune. Caracterele artritelor corespund celor din poliartrita reumatoida.

Leziunile piciorului in spondilartrita anchilozanta - cele mai frecvente sunt cele calcaneene - care pot reprezenta chiar o modalitate de debut. Este vorba de tenobursita ahiliana si osteoperiostita calcaneana, cu predominanta proceselor de osificare, de hipertrofie si apozitii osoase.

In poliartrita psoriazica - predomina artrite metatarso-falangiene, interfalangiene si tibio- tarsiene insotite adesea de modificari atrofice ale tegumentelor, miotendinite retractile si leziuni unghiale precum si placarde psoriazice plantare.

In guta - predilectia topografica a formei acute de guta pentru articulatia metatarso-falangiana si interfalangiana a degetului mare este bine cunoscuta.

Piciorul decalficiat dureros (algodistrofia simpatica a piciorului Sudeck-Leriche) determinat de un traumatism, cu dureri difuze, tulburari vasomotorii si trofice si un grad de deficit motor, care ridica probleme dificile de recuperare a mersului.

Obiectivele kinetoterapeutice ale afectiunilor reumatismale inflamatorii si degenerative ale piciorului reumatic : 1. In formele de reumatism inflamator si degenerativ, in fazele acute se recomanda tehnici anakinetice (imobilizarea, posturarea) deoarece orice exercitiu care solicita articular si/sau muscular piciorul contribuie la suprasolicitarea si deformarea lui, de aceea si din punct de vedere kinetic este recomandabil un tratament conservator. Obiectivul numarul unu in aceste faze este combaterea durerii si conservarea formei si structurii piciorului si preintampinarea deformarilor ; 2. In formele subacute si cronice de acalmie se poate trece la recuperarea fortei si mobilitatii prin tehnicile kinetice care incep cu mobilizarile autopasive (sub supravegherea kinetoterapeutului) si se continua cu cele active si active cu rezistenta, incarcand treptat piciorul. Tehnicile active cu incarcarea piciorului merg pana larecuperarea fortei stabilitatii si mobilitatii in ortostatism, mers (inclusiv variantele de mers), urcat-coborat trepte, mers pe plan inclinat etc.; 3. In aceste faze obiectivele sunt subordonate reluarii functiei piciorului, respectiv : recuperarea mersului ca functie esentiala a aparatului locomotor. In poliartrita reumatoida si/sau spondilita anchilozanta precum si-n alte forme de reumatism inflamatoriu, daca pacientul se afla in faze avansate de evolutie a bolii, revenirea la starea de normalitate este de cele mai multe ori imposibila, de aceea sunt necesare aparate ajutatoare sau chiar fotoliul rulant, deoarece leziunile cauzate de boala sunt ireversibile.

Imposibilitatea mersului (chiar si ajutat) este un handicap major cu consecinte imprevizibile. Cu alte cuvinte, recuperarea mersului si mentinerea lui este obiectivul cel mai important al intregului membru inferior.

Indicatii generale de profilaxie secundara a piciorului ; evitarea ortostatismului prelungit; greutatea corporala normala si evitarea supraponderabilitatii; evitarea mersului pe teren accidentat, mersul cu sprijin pe baston; evitarea mentinerii prelungite a unei anumite pozitii a genunchiului; miscari libere de

flexie si extensie (fara incarcare) dupa un repaus prelungit pentru lubrifierea articulatiei, mersul (daca este cazul) cu incaltaminte cu talonete, evitarea tocurilor inalte, evitarea traumatismelor directe.

Bibliografie

1.Baciu, C. Clement, (1981), Aparatul locomotor, Bucuresti, Editura Medicala 2.Cordun, Mariana, (1999), Kinetologie medicala, Bucuresti, Editura Axa

3.Cretu, Antoaneta, Boboc, Florin, (2003) Kinetoterapia in afectiunile reumatice, Bucuresti, A.N.E.F.S.

4.Diaconescu si colab. (1977), Coloana vertebrala, Bucuresti, Editura Medicala 5.Dumitru, Dumitru, (1981), Ghid de reeducare functionala, Bucuresti, Ed.Sport-Turism 6.Dutu, Al., Bolosiu, H.D., (1978), Reumatologie clinica, Cluj-Napoca, Editura Dacia 7.Marcu, Vasile si colab. (2003), Pedagogie pentru formarea profesorilor, Editura Universitatii din Oradea

8.Moraru, Gheorghe., Pancotan, Vasile, (1999), Recuperarea kinetica in reumatologie, Oradea, Editura Imprimeriei de Vest

9.Papilian, Victor, (1974), Anatomia omului, Editia a V-a, Vol.I, Bucuresti, Ed.Didactica si Pedagogica

Popescu, D.Eugen, Ionescu, Ruxandra, (2002), Compendiu de reumatologie, Bucuresti, Editura

tehnica

Popescu D. Eugen, (1997), Reumatologie, Editura National

Popescu, Roxana si colab. (2004), Ghid de evaluare clinica si functionala in recuperarea medicala, Vol I, Craiova, Editura Medicala Universitara

Sbenghe, Tudor, (2002), Kinetosiologie stiinta miscarii, Bucuresti, Editura Medicala

Sbenghe, Tudor, (1999), Bazele teoretice si practice ale kinetoterapiei, Bucuresti, Editura Medicala

Sbenghe, Tudor, (1987), Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare, Bucuresti

Suteanu, St. si colab, ( 1977), Clinica si tratamentul bolilor reumatice, Bucuresti, Editura Medicala

Stroescu, Ion si colab. (1979), Recuperarea functionala in practica reumatologica, Bucuresti, Editura medicala

XXX, Agenda medicala 1987, Suteanu St. Actualitati in anatomia, fiziologia si patologia discului intervertebral lombar; implicatii terapeutice, p. 96-146, Bucureslti, Editura Medicala