Kinetoterapia in afectiuni neurologice

KINETOTERAPIA IN AFECTIUNI NEUROLOGICE

Obiective:

Acumularea unui bagaj de cunostinte teoretice si practice cat mai complexe privitoare la:

Notiuni de semiologie si evaluare neurologica, manifestarile clinice ale sindroamelor neurologice, metodele de evaluare clinica si functionala: obiective si subiective, modalitatile de recuperare prin kinetoterapie: mijloace, metode, tehnici.

Selectarea celei mai indicate metodologii de recuperare luandu-se in considerare: diagnosticul neurologic; faza de evolutie a bolii; daca a mai beneficiat sau nu de recuperare.

Utilizarea practica individualizata (pentru fiecare pacient) a cunostintelor acumulate prin: evaluarea clinico-functionala; structurarea obiectivelor de recuperare generale si specifice; realizarea si aplicarea de programe kinetice cu mijloace si metode specifice in vederea tratarii pacientului cu boala neurologica, atat in conditii de spitalizare cat si in afara spitalului.

Continut:

Evaluarea neurologica

Inspectia

Miscarile involuntare (diskineziile)

Miscarea activa (motricitatea activa/voluntara)

Tonusul muscular

Reflexele

Coordonarea

Sensibilitatea

Tulburarile trofice si vegetative

Tulburarile de limbaj si comunicare

Kinetoterapia in sindroamele neurologice

Sindromul de neuron motor central (SNMC)

Sindromul de neuron motor periferic (SNMP)

Sindromul extrapiramidal

Sindromul cerebelos

Scleroza in placi

Traumatismele vertebro-medulare (TVM)

Accidentele vasculare cerebrale (AVC)

Polineuropatii si Poliradiculoneuropatii

Paralizia faciala periferica

Cuvinte cheie: recuperare, neurologie, sindrom, piramidal, extrapiramidal, TVM, AVC

1. Evaluarea neurologica 1.1. Inspectia: incepe odata cu primul contact cu bolnavul (in momentul in care intra in sala de kinetoterapie), continua in timpul anamnezei si in tot cursul examenului obiectiv. Aspectul general al pacientului, atitudinile sale particulare, miscarile involuntare prezinta un deosebit interes in examenul neurologic, nu rareori orientarea diagnosticului functional fiind data de aceste elemente. Aceste atitudini sunt determinate de paralizii, hipertonii musculare, atrofii musculare, atitudini antalgice, etc.

In sindroamele piramidale atitudinea este dictata de paralizie si modificarile de tonus muscular: - in faza flasca a hemiplegiei bolnavul este in decubit dorsal in pat, miscare activa si tonusul muscular sunt absente la nivelul hemicorpului afectat, pacientul misca doar membrele de partea sanatoasa;

in faza spastica a hemiplegiei atitudinea este dictata de hipertonia de tip piramidal (spasticitate). In aceasta situatie membrul superior este cu bratul in usoara abductie, antebratul flectat pe brat, in usoara pronatie, pumnul si degetele flectate. Membrul inferior este in rotatie externa, extins din genunchi, cu piciorul in flexie plantara si inversie.

in paraplegia spastica hipertonia de tip piramidal (hipertonie vertebrala) duce la extensia puternica a membrelor inferioare. In leziunile masive ale maduvei spinarii paraplegia devine in flexie.

In sindroamele extrapiramidale atitudinea este determinata de miscarile involuntare si modificarile de tonus muscular.

In coree (sindrom hiperkinetic-hipoton) pacientul este animat continuu de miscari involuntare bruste si dezordonate, asimetrice, de scurta durata care afecteaza extremitatile distale care determina o instabilitate in atitudine, la nivelul fetei determina diverse grimase si gesturi bizare. Aceste miscari involuntare interfereaza cu executia diferitelor acte voluntare limitand posibilitatea de realizare a diferitelor activitati ale vietii de zi cu zi.

In leziunile nervilor periferici atitudinea este determinata de paralizie, care este limitata la un grup muscular inervat de nervul sau radacina respectiva.

in paralizia de nerv radial datorita paraliziei muschilor extensori ai pumnului, mana ia o atitudine "gatde lebada'.

in monoplegia brahiala membrul superior atarna pe langa corp, umarul este coborat si cu musculatura atrofiata.

In sindromul Aran-Duchenne mana are un aspect simian (de maimuta), cu grifa.

Atitudinile antalgice pot fi observate in diferite nevralgii. Durerea din nevralgia sciatica determina scolioza lombara, care poate sa fie cu concavitatea de partea bolnava (scolioza homolaterala) sau de cea sanatoasa (scolioza incrucisata).

Bolile musculare (miopatiile) determina atitudini caracteristice: bolnavul are o lordoza accentuata, membrele inferioare usor abduse si scapulae alate. In stadiul mai avansat al bolii prin retractia tendonului achilian sprijinul se va realiza pe antepicior (picior cvar equin).

Miscarile involuntare (diskineziile) - miscarile anormale ce se produc independent de
vointa individului, in timpul starii de repaus sau de miscare. Se vor urmarii: conditiile de aparitie
(influentele pe care le au diferite stari fiziologice), intensitatea, ritmul, teritoriul lor, amplitudinea,
bruschetea.

Miscarile involuntare ce vor fi evaluate prin simpla observatie sau diferite probe/teste specifice de punere in evidenta sunt: fasciculatiile musculare, miokimiile, spasmul facial clonic, tremuraturile, miscarile coreice, miscarile atetozice, hemibalismul, miocloniile, ticurile, crampa functionala, torticolisul spasmodic, convulsiile, sinkineziile

Miscarea activa (motricitatea activa/voluntara) reprezinta totalitatea actelor motorii pe
care individul le executa in mod constient. Asadar miscarea voluntara presupune un mecanism complex in
care instantele principale evaluate in clinica sunt:

planificarea miscarii in vederea unui scop, initierea miscarii si trecerea de la o pozitie sau miscare la alta, toate depinzand de scoarta cerebrala;

elementul efector propriu-zis al miscarii format din neuronul motor central, neuronul motor periferic si organul efector care este muschiul striat, miscarea realizandu-se pe o a numita stare a tonusului muscular si troficitatii musculare;

controlul de tip feed-back exercitat de o serie de formatiuni nervoase, dintre care mai importante clinic sunt cele ale sensibilitatii profunde constiente, cerebeloase, vestibulare, extrapiramidale, care asigura acuratetea miscarii.

Miscarile active constituie mijloacele de baza in cadrul tehnicile de evaluare clinica globale si/sau analitice. Aceste tehnici vor oferi informatii ce conduc la stabilirea nivelului functional al pacientului.

La examinarea unei miscari active se va tine seama de: amplitudine; initiativa si viteza de executie; durere; functia neuro-musculara; anduranta si decontractia musculara.

Evaluarea miscarii active se face pentru a surprinde tulburarile de motricitate activa: deficitele motorii - parezele si paraliziile.

Tehnicile de evaluare clinica pot fi:

I.  generale - folosite in toate patologiile (de obicei pentru pacientii cu deficit motor mare); cum
sunt cele ce vizeaza activitatile vietii zilnice (ADL-urile - Activity of Daily Living-engl.), sunt teste
globale dar nu ofera indicatii valabile pentru stabilirea adevaratei amplitudini de miscare sau asupra fortei
pacientului, ci mai degraba asupra capacitatii de a utiliza respectivul(ele) segment(e). Astfel daca unui
pacient i se cere sa se pieptene si el, in incercarea de a realiza sarcina, are dificultati, nu se poate determina
daca miscarea este limitata de durere, de disfunctie neuro-musculara sau de disfunctie articulara. Totusi, in
examenul obiectiv al NMAK, pentru a evalua performantele functionale ale unui segment, sunt folosite
initial aceste miscarile active globale in cadrul activitatilor uzuale. Astfel, pentru membrele inferioare si
pentru coloana vertebrala miscarile active se vor testa prin miscari de incarcare cu propria greutate (ex.
ridicare de pe scaun-mers-intoarcere-asezare pe scaun), iar pentru membrele superioare se vor cere miscari
functionale (ex. rotatiile in articulatia umarului se vor testa cerand pacientului sa-si atinga ceafa si apoi
sacrul).

II.  specifice - folosita pentru o anumita patologie sau pentru evaluarea unei anumite functii;
pentru pareze: probe segmentare statice (proba Barre, proba Mingazzini, proba Grasset, proba bratelor
intinse (Fischer)) si dinamice (proba dinamica a MS, proba Vasilescu); in cazul sechelelor afectiunilor
neurologice centrale (urmare a afectarii neuronilor motori din encefal inclusiv a cailor de conducere din
maduva spinarii) ca si in hemi-, para-, tetraplegii/pareze: testul Rivermead, testul Bobath, scala ASIA, etc.

Tonusul muscular - stare de tensiune usoara, permanenta a muschiului striat in repaus,
avand la baza reflexul miotatic dependent de neuronul motor periferic controlat la randul sau de scoarta
cerebrala, cerebel, nucleii bazali si sistemul vestibular. Evaluarea urmareste "surprinderea' modificarilor
de tonus, care duc la schimbarea rezistentei la miscarea pasiva si a amplitudinii de miscare pasiva. Se
apreciaza prin: inspectie; palpare; imprimare de miscari la nivelul tuturor segmentelor pacientului aflat in
repaus (testul de intindere musculara). Se evalueaza clinic sub trei aspecte:

Tonusul muscular de repaus - se examineaza prin aprecierea consistentei muschiului, a extensibilitatii si a rezistentei la miscarea pasiva.

Tonusul postural - este declansat de nevoia mentinerii unei anumite posturi (ex. musculatura antigravitationala in ortostatism). Tonusul postural se studiaza prin evaluarea unor reflexe de postura: reflexele tonice cervicale (RTC) simetrice si asimetrice, reactii de adaptare posturala, reflexe de postura locale si generale.

Tonusul de actiune. Starea tonusului muscular poate fi observata in timpul unor miscari/activitati voluntare. Astfel "mersul cosit' indica o spasticitate piramidala; rigiditatea extrapiramidala produce de asemenea un mers caracteristic; "mersul talonat' poate fi in relatie cu o hipotonie musculara, etc.

Tulburarile de tonus muscular sunt descrise in urmatorii termeni: flaciditate/flascitate, hipotonie, hipertonie, spasticitate, rigiditate. Realizarea unui plan de tratament potrivit implica recunoasterea si identificarea in timpul evaluarii de catre kinetoterapeut a diferentelor dintre aceste "stari' ale tonusului. Ca urmare a existentei tulburarilor de tonus la simpla observatie a pacientului se remarca prezenta miscarilor sau posturilor/pozitionarilor membrelor sau corpului anormale. Un alt "indicator' al existentei tulburarilor de tonus sunt prezenta patternurilor de miscare stereotipe (sinergiilor anormale).

Instrumentele standardizate de aprecierea a spasticitatii: scala Ashworth si Ashworth modificata, scala Preston, testul Held, testul pendulului sau Warteburg. Pentru aprecierea rigiditatii: scala de apreciere a rigiditatii extarpiramidale in 3 trepte (Webster Rating), scala de apreciere a rigiditatii in 5 trepte.

Reflexele - raspuns motor, vasomotor sau secretor la o excitatie din mediul intern sau
extern. Evaluarea va cuprinde, in functie de aplicarea excitantului:

a. Reflexe cutanate (superficiale) - reflexele abdominale: reflexul abdominal superior (T₆-T₈), reflexul abdominal mijlociu sau ombilical (T -T reflexul abdominal inferior (T -T si probabil L reflexul cutanat cremasterian (L₁-L₂), reflexul cutanat plantar (L₄-S₂), reflexul cutanat anal extern (S₃).

b.  Reflexe osteotendinoase - reflexul bicipital (C₅-C₆), reflexul stilo-radial (C₅-C₆), reflexul
tricipital (C₆-C₈), reflexul cubito-pronator (C7-C8), reflexul achilian ( L5-S2), reflexul rotulian (L2-L4),
reflexul medio-plantar (S1-S2). Modificarile patologice ale reflexelor osteo-tendinoase sunt: areflexia,
hiporeflexia si hiperreflexia.

c. Reflexe de postura. Exagerarea reflexelor de postura apare in leziunile sistemului extrapiramidal

d. Reflexele patologice - in afara clonusului piciorului si rotulei cunoscute ca hiperreflexivitate
ROT in clinica mai intalnim urmatoarele reflexe patologice: semnul Babinski, semnul Hoffman, reflexul
palmo-mentonier (Marinescu-Radovici), reflexele de automatism medular, reflexele ideo-musculare.

Coordonarea procesul ce rezulta din activarea pattern-urilor de contractie a multor
unitati motorii, de la nivelul mai multor muschi de forta, actiune si secventa (succesiune) apropiata, dar si
prin inhibitia simultana a celorlalti muschi, producandu-se o activitate voluntara. Se realizeaza prin
interventia armonizata a tuturor muschilor ce participa la actul motor. Normalitatea este conditionata de
integritatea morfo-functionala a unor formatiuni nervoase dintre care un rol important il au: cerebelul cu
caile sale aferente si eferente; caile sensibilitatii profunde; aparatul vestibular; analizatorul vizual; zona
frontala si temporala din scoarta cerebrala.

Tulburarile coordonarii si probe de punere in evidenta. Leziunile la nivelul cerebelul cu caile sale aferente si eferente; caile sensibilitatii profunde; aparatul vestibular; analizatorul vizual; zona frontala si temporala din scoarta cerebrala determina tulburari de coordonare numite ataxii cu doua forme clinice mai importante: ataxia cerebeloasa si ataxia tabetica. Se evalueaza existenta:

a. dismetriei si hipermetriei prin probele indice-nas, indice-indice, proba calcai, proba mersului,
proba prehensiunii;

b. adiadokokinezia prin probele marionetelor, inchiderii si deschiderii pumnilor.

c. asinergia prin probele Draganescu-Voiculescu (proba asimetriei tonice dinamice), proba
Stewart-Holmes

d. astazia.

Sensibilitatea Se evalueaza:

I. Sensibilitatea subiectiva - totalitatea simptomelor si senzatiilor descrise de pacient. Ea cuprinde
paresteziile si durerea. Exista multe tipuri de durere: nevralgia, cauzalgia, radiculalgiile, dureri
coordonale, durerea talamica (hiperpatia), durerile viscerale, cefaleea, migrena.

II. Sensibilitatea obiectiva:

exteroceptiva - superficiala (tactila: atingerea tegumentului cu un tampon de vata, termica: cu doua eprubete cu apa calda (40-45°) si apa rece (sub 15°); dureroasa: cu un ac, apasand usor tegumentul cu varful acului, iar pacientul ne va spune daca a perceput durerea, localizarea ei);

proprioceptiva - profunda (mioartrokinetica - posturala, kinestezica: pacientul cu ochii inchisi, examinatorul ii mobilizeaza in flexie sau extensie degetele de la mana sau picior iar pacientul trebuie sa perceapa, sa indice care deget a fost mobilizat si sensul acestei mobilizari; vibratorie: cu diapazonul care se pune in vibratie, apoi piciorusul diapazonului se aseaza pe eminentele osoase, superficiale; barestezica sau simtul greutatilor (se examineaza utilizand 2 sfere de acelasi volum dar greutate diferita, pacientul apreciand greutatea celor doua sfere)

interoceptiva (viscerala) practic se examineaza sensibilitatea dureroasa viscerala la presiune, a viscerelor aflate mai la suprafata (stomac, ficat, ovar, etc.).

simtul discriminarii tactile si dureroase - perceperea a doi excitanti aplicati concomitent pe suprafata tegumentara la o distanta variabila intre ei. Diferenta minima la care cei doi excitanti sunt perceputi distinct constituie indicele de discriminare. Distanta variaza si in mod fiziologic in functie de zona din corp examinata.

simtul dermolexic (dermolexia) - recunoasterea de catre pacient a cifrelor, literelor sau desenelor efectuate de examinator pe tegumentele lui cu un excitant tactil. Nerecunoasterea -adermolexia.

simtul stereognozic (sterognozia)- reprezinta posibilitatea bolnavului de a recunoaste cu ochii inchisi diverse obiecte puse in mana sa de examinator: va trebui sa identifice: forma, volumul, greutatea, materialul. Nerecunoasterea - astereognozie.

simtul schemei corporale (somatognozia) - reprezinta recunoasterea cu ochii inchisi a diverselor segmente ale corpului. Nerecunoasterea - asomatognozia sau hemiasomatognozia.

Tulburarile de sensibilitate obiective sunt: astezia, hipoestezia, hiperestezia.

Dupa tipografie distingem urmatoarele tipuri clinice de tulburari de sensibilitate: nevrite, tipul radicular, tipul polinevritic, tipul paraplegic, tipul hemiplegic, tipul psihogen-functional.

In clinica se disting doua tipuri de disociatii de sensibilitate: disociatia siringomielica si disociatia tabetica.

Tulburarile trofice si vegetative

I. La nivelul tegumentelor se vor urmari tulburarile vegetative functionale.

II. La nivel osteo-articular - apare osteoporoza difuza si osteofitoza, mai ales la nivelul epifizelor.
Clinic apar fracturi spontane si artropatii. La hemiplegici apar mai frecvent artropatii ale MS.

III. La nivel cardio-vascular - la pacientii cu AVC pot apare: tahicardie, bradicardie, tulburari de
ritm. Hipotensiunea ortostatica secundara apare mai ales la pacientii cu leziuni medulare deasupra de T6,
in poliradiculonevrite, in polineuropatia diabetica.

IV.  Tulburari respiratorii vegetative - apar la pacientii cu afectiuni medulare (compresiuni,
traumatisle, mielite), in poliradiculonevrite si leziuni de nerv frenic. Tahipneea indica un prognostic
rezervat.

V. Tulburari sfincteriene (incontinenta sau retentie de urina si fecale) si sexuale (afectarea erectiei
si a ejacularii) - apar in leziuni ale arcurilor reflexe lombar-sacrate (in afectiuni ca: tabes, traumatisme
vertebro-medulare la nivel lombar-sacrat, mielite, tumori la nivel lombar, sindrom de coada de cal,
polineuropatia diabetica) si in leziuni situate deasupra regiunii lombo-sacrate prin intreruperea legaturilor
morfo-functionale dintre aceste regiuni si centri nervosi superiori. Astfel se pot intalni si in traumatisme
vertebro-medulare, la nivel cervical si toracic, scleroza in placi, AVC, sindrom pseudobulbar.

VI.  Afectarea musculara - troficitatea musculara este dependenta in mare masura de integritatea
neuronului motor periferic. Leziunile neuronului motor periferic determina atrofii musculare denumite
amiotrofii secundare neurogene. Exista si amiotrofii primitive sau miogene ce apar independent de alte
leziuni nervoase (ex. in distrofia musculara progresiva). Amiotrofiile se evidentiaza clinic prin micsorarea
circumferintei membrului, prin stergerea conturului muschiului si prin modificarea reflexului regional.

Amiotrofiile neurogene se asociaza cu hipo sau areflexia osteotendinoasa la nivelul afectat, concomitent cu prezenta reflexului ideo-muscular pana in stadii avansate.

Amiotrofiile primare sau miogene sunt intotdeauna simetrice, predomina la nivel proximal sau distal la nivelul membrelor dupa tipul de miopatie; reflexele ideomusculare sunt abolite precoce iar ROT se mentin timp indelungat. In leziunile de lob parietal pot apare atrofii distale mai ales la nivelul interososilor mainii.

Tulburarile de limbaj si comunicare. Limbajul e alcatuit din patru functii: vorbirea,
intelegerea semanticii cuvintelor, citirea, scrierea. Centrul este situat la nivelul lobului temporal stang
pentru dreptaci si drept la cei stangaci. Afectarea limbajului = afazie: motorie sau expresiva; senzitiva sau
de receptie; mixta.

In cadrul vorbirii expresive se examineaza: vorbirea spontana, vorbirea repetata, vorbirea automata, proba denumirii obiectelor la indicarea lor. Imposibilitatea vorbirii spontane se numeste afazie motorie sau expresiva (afazie motorie Broca).

In cadrul afaziei senzitive (vorbirea receptiva) se examineaza: proba executarii ordinelor simple si complicate, proba recunoasterii obiectelor denumite de examinator. Intelegerea vorbirii este diminuata sau abolita in afazia senzoriala Wernicke, in surditatea verbala. Atat vorbirea receptiva cat si cea expresiva sunt alterate in cazul afaziei mixte.

In cadrul agrafiei (examinarea scrisului) se va urmarii atat grafia spontana, grafia dictata si grafia copiata. Agrafia reprezinta imposibilitatea scrierii de catre pacient.

In cadrul lexiei (examinarea cititului) se examineaza: lexia expresiva, lexia ordinelor scrise. Imposibilitatea descifrarii scrisului se numeste alexie si se intalneste in afazia motorie.

Examinarea praxiei - cuprinde executarea de catre pacient la comanda de miscari simple la inceput, apoi cu un grad mai crescut de dificultate. Tulburarile ce apar in executarea acestor miscari se numesc apraxii. Tipuri: ideatorie (incapacitatea de a stabili planul actiunii pentru gesturile complexe. Sunt conservate doar miscarile elementare, celelalte fiind absente); constructiva (tulburari in desenarea figurilor geometrice simple); a imbracarii, de grade diferite.

VI Agnozia - este o tulburare de recunoastere senzoriala in absenta deficitelor senzitive si a tulburarilor psihice. Apare in leziuni parietale ale emisferului drept din AVC, TCC, dementa senila. Tipuri: tactila sau astereognozia (imposibilitatea de a recunoaste si denumii un obiect palpat cu ochii inchisi); vizuala (nu are tulburari de vedere, dar nu recunoaste obiectul privit); spatiala (apare mai frecvent la hemiplegia stanga, o ignorare a hemispatiului vizual stang); corporala sau asomatognozia (tulburare de recunoastere a segmentelor corporale sau neaga realitatea paraliziei - anosognozie)

Se mai evalueaza de asemenea: Mersul; Afectarea nervilor cranieni; Deglutitia; Functiile de autoingrijire (ADL); Functiile cognitiei.

2. Kinetoterapia in sindroamele neurologice

Sindromul de neuron motor central (SNMC) sau sindrom piramidal - este lezata calea
piramidala. Apare in afectiuni care intereseaza encefalul si maduva spinarii: accidente vasculare cerebrale
(AVC); tumori, abcese; traumatisme; procese inflamatorii: encefalite si mielite, scleroza laterala
amiotrofa, scleroza in placi; encefalopatii. Consta in:

a. Tulburari ale motricitatii active - pareze si paralizii. Repartizarea acestor deficite motorii este
in functie de topografia lezionala a caii piramidale: hemiplegie cand leziunea este la nivelul encefalului,
tetraplegie sau paraplegie daca leziunea este medulara.

b. Modificari ale tonusului muscular. Tonusul muscular este in general crescut - hipertonie
piramidala - spasticitate, iar in situatiile in care leziunea se instaleaza in mod acut (traumatisme cerebrale
si medulare, accidente vasculare cerebrale, mielite) tonusul este scazut - hipotonie musculara (flasciditate)
si are o durata de cateva ore pana la 12-14 saptamani. In leziunile cervicale spasticitatea intereseaza mai
ales muschii flexori la MS si muschii extensori la MI.

c. Modificari ale reflexelor: ROT - sunt exagerate, vii in faza spastica; reflexele cutanate
abdominale si cremasteriene sunt abolite; reflexele de postura sunt diminuate.

d. Prezenta unor reflexe patologice - Babinski, Hoffman, reflexele de automatism medular
(reflexele de tripla flexie si de extensie incucisata) care sunt prezente chiar din faza de soc.

e. Prezenta sincineziile care sunt globale, de imitatie si de coodonare.

Sindromul de neuron motor periferic (SNMP) - apare in leziunea caii motorii periferice
care incepe cu pericarionul neuronului din coarnele anterioare si celulele motorii, leziunea nervilor
cranieni, radacinilor, trunchiurilor, plexurilor si nervilor periferici. Clinic se manifesta prin:

a. Tulburari ale motricitatii active: pareze si paralizii care sunt limitate la nervul, radacina, plexul
sau segmentul medular lezat, respectiv nervii cranieni motori interesati. De obicei parezele si paraliziile
sunt parcelare, interesand numai unitatile motorii ale carui neuron este lezat, asa incat deseori numai un
grup muscular prezinta deficit motor.

b. Modificari ale tonusului muscular. Tonusul muscular este diminuat (hipotonie) sau abolit si
intereseaza grupele musculare paralizate.

c. Modificari ale reflexelor: ROT si cutanate sunt diminuate sau abolite deoarece este intrerupta
componenta eferenta a arcului reflex.

d.  Prezenta fasciculatiilor musculare cand leziunea intereseaza perocarionul (scleroza laterala
amiotrofica, poliomielita anterioara cronica).

e. Atrofia musculara este localizata pe grupele musculare paralizate.

Tipuri de SNMP: Leziunea pericarionului (poliomielita, scleroza laterala amiotrofica, siringomielie. Sindromul poate fi simetric sau asimetric.); Leziunea radacinilor anterioare (la nivelul MS avem 3 tipuri (manifestarile clinice se suprapun peste cele ale leziunii plexului brahial): superior (afectate radacinile C -C₆); mediu (afectata radacina C₇); inferior (afectate radacinile C₈-Tn); la MI - intalnim sindromul de "coada de cal' care determina paralizie flasca, tulburari de sensibilitate, tulburari de evacuare a vezicii, tulburari erectile si constipatie); Leziunile plexurilor

Paralizia de plex brahial - exista 4 tipuri clinice si unul total.

Tipul superior - afectata radacinile C₅-C₆ (Dchenne Erb). Atitudinea particulara: brat in ADD si RI, antebrat extins si pronat. Deficit motor: afecate miscarile in articulatia umarului si cotului. Poate sa execute miscarea de ridicare a umarului (prin trapez inervat de n. accesor), flexia antebratului este mult redusa. Musculatura afectata: deltoid, dorsal mare, partial pectoral mare si mic, supra si subspinos, subscapular, dintat mare, biceps brahial, lungul supinator, triceps brahial. ROT: diminuat sau abolit reflexul bicipital. Tulburarile de sensibilitate: banda de hipoestezie pe toata fata laterala a MS, de la umar la police.Tulburari trofice: hipotrofia musculaturi umarului, umar in "epolet'.

Tipul mijlociu - afectata radacina C₇ (Remak). Atitudinea particulara: antebrat si pumn usor flectate. Deficit motor: dificultati in extensia antebratului, pumnului si primei falange a degetelor. Musculatura afectata: triceps, extensor lung degete, rotund si patrat pronator. ROT: diminuat sau abolit reflexul tricipital, stiloradial. Tulburarile de sensibilitate: banda de hipoestezie pe zona laterala a mainii si degetele II-III. Tulburari trofice: hipotrofia musculaturii din regiunea dorsala brat si antebrat.

Tipul inferior - afectata radacinile Cg-T] (Klumpke). Atitudinea particulara: mana "in grifa' -policele se aseaza in planul celorlalte degete, degetele II-V prezinta hiperextensia primei falange si flexia celorlalte doua. Deficit motor: deficitare flexia pumnului, abductia, adductia policelui, abductia, adductia si flexia primei falange si extensia celorlalte doua a degetelor II-V. Musculatura afectata: afectati muschii flexori ai degetelor, interososi, lombricali, muschii eminentei tenare si hipotenare. ROT: diminuat sau abolit reflexul cubito-pronotar. Tulburarile de sensibilitate: zona de hipoestezie pe marginea antero-mediala a MS si a degetelor IV-V. Tulburari trofice: hipotrofia musculaturii afectate, sindrom Claude­Bernard-Horner (ptoza si mioza) de partea afectata ca urmare a continutului de fibre vegetative din radacinile C₈-Ti.

Tipul total - afectata radacinile C₅-Tt. Atitudinea particulara: MS flasc, atarna pe langa trunchi datorita paraliziei tuturor muschilor. Deficit motor: sunt afectate toate miscarile MS, poate doar sa ridice umarul (trapez). Musculatura afectata: toti muschii. ROT: diminuat sau abolit reflexul bicipital, tricipital, stilo-radial. Tulburarile de sensibilitate: zona de hipoestezie ce cuprinde intreg MS. Tulburari trofice: "umar in epolet', sindrom Claude-Bernard-Horner, hipotrofie musculara pe intreg membru, edem, cianoza, hipotermie.

Evaluarea functionala - presupune complianta din partea pacientului si multa rabdare din partea kinetoterapeutului. Accentul atat pe o evaluare analitica cat si pe acele functii si miscari globale, activitati cotidiene (din grupa ADL-urilor) in care este implicat segmentul sau membrul a carei inervatie este asigurata de structura nervoasa periferica interesata, se evalueaza prehensiunea.

Obiective, mijloace si metode de recuperare kinetica

Evitarea, corectarea aparitiei deformarilor, redorilor articulare si atitudinilor vicioase: posturari in pozitie functionala prin folosirea de atele simple, mulate plastice, usoare elastice sau cu arcuri, benzi adezive corectoare, orteze fixe si mobile, intinderi pasive prelungite (stretching) pe musculatura antagonista celei paralizate, aplicatii de masaj si caldura locala, electroterapie (ex. ultrasunet in zona muschi-tendon);

Evitarea atrofiei musculaturii paralizate: electrostimulari cu curenti exponentiali, elemente de facilitare (atat extero cat si proprioceptive) si tehnici FNP in special intinderile rapide, mobilizari articulare pasive pe toata amplitudinea pentru mentinerea imaginii kinestezice, biofeedback.

Cresterea functiei fibrelor musculare restante sanatoase: mobilizari pasive, pasivo-active cu intinderi scurte la capatul miscarii folosind elementele de facilitare exteroceptive (tapotajul, atingera usoara, contactul manual), tehnici FNP IL, ILO, CR, SI, IA, schemele de facilitare din metoda Kabat (diagonalele de flexie si extensie pentru membre superioare aplicate in functie de tipul leziunii), miscari efectuate in apa (pentru calmarea durerii, relaxarea antagonistului, facilitarea agonistului), mobilizari active si active cu rezistenta, electrostimulare, biofeedbak, terapie ocupationala.

Redobandirea coordonarii miscarilor: exercitii active pe diferite scheme de miscare, la MI ex. tip Frenkel, terapie ocupationala.

Mentinerea/imbunatatirea mobilitatii si fortei segmentelor neafecate de paralizie: exercitii active pe toata amplitudinea de miscare, exercitii izometrice, exercitii active cu rezistenta.

Recuperarea sindromului senzitiv: se realizeaza dupa urmatoarea succesiune: sensibilitatea la presiune si durere, proprioceptie, kinestezie, sensibilitatea termica (rece si apoi cald), discriminarea a doua puncte, stereognozia.

Recuperarea sindromului vasculo-trofic: posturare elevata, ortezare, manusa elastica,
gimnastica Moberg pentru MS, crioterapie, masaj de drenaj veno-limfatic, hidroterapie (baie de tip
whirlpool), bai alternante, electroterapie, respectarea normelor de igiena locala si generala.

Recastigarea maximului functional: terapie ocupationala.

Paralizia de nerv radial. Atitudinea particulara: antebrat in usoara flexie, pronatie, pumn in hiperflexie ("mana in gat de lebada'), policele in adductie si usor flectat. Deficit motor: la nivelul antebratului dispar miscarea de extensie si supinatie, de flexie a antebratului pe brat, inclinarea radiala, abductia si extensia policelui, miscarea de extensie a primei falange a degetelor II-V. Se pastreaza miscarea de extensie a ultimelor doua falange prin actiunea muschilor interososi si lombricali. Scade si forta de flexie a degetelor si prehensiunea pentru ca se pierde sinergia normala dintre extensia pumnului si flexia degetelor. Musculatura afectata: triceps, brahial, anconeu, scurt supinator, extensor radial al carpului, extesori ai degetelor. ROT: diminuat/abolit reflexul tricipital si stiloradial. Tulburarile de sensibilitate: pe fata dorsala a mainii 2/3 laterale, fata posterioara a policelui, fata dorsala prima falanga a degetelor II-III si jumatate deget IV. Tulburari trofice: edem la nivelul mainii, hipotrofia musculaturii dorsale brat, antebrat.

Obiective, mijloace si metode de recuperare kinetica:

Prevenirea si corectarea deviatiilor: posturare in pozitie de extensie a articulatiei radio-carpiene, extensia articulatiei MCF cu ajutorul orezelor fixe/dinamice care permit functionalitatea mainii.

Prevenirea limitarilor de mobilitate articulara: mobilizari pasive, mobilizari pasivo-active si active odata cu aparitia reinervarii.

Prevenirea si combaterea tulburarilor vasculo-trofice: ridicarea MS deasupra orizontalei pentru favorizarea intoarcerii venoase; masajul manual in sens centripet cu MS in pozitie elevata; mobilizari articulare pasive; dispozitive externe de pompaj.

Mentinerea fortei musculaturii neafectate: ex. active si active cu rezistenta la nivelul tuturor muschilor neafectati fara a tonifia musculatura degetelor pentru a nu crea un dezechilibru functional intre flexori (neafecati) si extensori.

Cresterea fortei musculaturii paralizate: intinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IR, CR, SI si elemente de facilitare - atingerea usoara cu gheata, vibratia; schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI de extensie si DII de flexie (varianta a 2-a pentru muschii articulatiei cotului); exercitii analitice pentru fiecare muschi inervat; exercitii in lant kinetic deschis de tripla extensie, cand este posibil ex. cu rezistenta si izometrice.

Reeducarea abilitatii: exercitii complexe combinate de la distal la proximal si invers, activitati specifice terapiei ocupationale efectuate cu sau fara orteza.

Reeducarea sensibilitatii: se realizeaza dupa urmatoarea succesiune: sensibilitatea la presiune si durere, proprioceptie, kinestezie, sensibilitatea termica (rece si apoi cald), discriminarea a doua puncte, stereognozia.

Paralizia de nerv median. Atitudinea particulara: "mana simiana', policele se aseaza in planul celeorlalte degete neputand face opozabilitatea, indicele nu se flecteaza deloc iar medianul se flecteaza doar partial. Deficit motor: la nivelul antebratului nu se face pronatia, deficit de flexie a pumnului (miscarea posibila prin flexorul ulnar al carpului), policele nu face abductia, flexie si opozabilitate, afecata flexia ultimelor doua falange degete II-III. Musculatura afectata: rotund pronator, patrat pronator, lungul palmar, flexor radial al carpului, flexor profund degete (pentru index si medius), flexor superficial degete, opozantul policelui, abductorul scurt al policelui, primii doi lombricali. ROT: diminuat/abolit reflexul cubito-pronator. Tulburarile de sensibilitate: zona de hipoestezie pe fata palmara a mainii %/ laterale, primele 3 degete si V laterala degetul 4 iar pe fata dorsala ultimele 2 falange degetele 2-3, si jumatatea laterala degetul 4. Tulburari trofice: cianoza degetelor cu hipersudoratia palmei, hipotrofie unghii si par, tegumente.

Obiective, mijloace si metode de recuperare kinetica:

Prevenirea si corectarea deviatiilor: posturare in pozitie de abductie si usoara opozitie a policelui pentru a creste functionalitatea manii, orteza pentru prevenirea hiperextensiei MCF.

Prevenirea limitarilor de mobilitate articulara: mobilizari pasive, mobilizari pasivo-active si active odata cu aparitia reinervarii.

Prevenirea si combaterea tulburarilor vasculo-trofice: ridicarea MS deasupra orizontalei pentru favorizarea intoarcerii venoase; masajul manual in sens centripet cu MS in pozitie elevata; mobilizari articulare pasive; dispozitive externe de pompaj.

Mentinerea fortei musculaturii neafectate: exercitii active si active cu rezistenta la nivelul tuturor muschilor neafectati.

Cresterea fortei musculaturii paralizate: exercitii analitice pentru flexorii pumnului si degetelor, pentru muschii eminenetei tenare; intinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IR, CR, SI si elemente de facilitare - atingerea usoara cu gheata, vibratia; schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI de flexie si DII de extensie; exercitii in lant kinetic deschis de tripla flexie, iar cand este posibil ex. cu rezistenta si izometrice.

Reeducarea abilitatii: ex. si activitati de terapie ocupationala prin care antreneaza prizele si prehensiunea. Terapia ocupationala ce recomanda inca din perioada ortezarii dinamice. Antrenarea prizelor tripulpare (scris, pictat) sau activitati de innodare-desfacere, antrenarea prizei digito-palmare si prizei in "O' intre police si fiecare deget prin folosirea diferitelor inele de care se pot atarna greutati.

Reeducarea sensibilitatii: tulburarile de sensibilitate afecteaza abilitatea manuala prin pierderea sensibilitatii la nivelul fetei volare a mainii si este foarte importanta pentru a preveni accidentele prin arsuri, leziuni, frig. Se realizeaza dupa urmatoarea succesiune: sensibilitatea la presiune si durere, proprioceptie, kinestezie, sensibilitatea termica (rece si apoi cald), discriminarea a doua puncte, stereognozia.

Paralizia de nerv cubital. Atitudinea particulara: apare "grifa ulnara' cu extensia primei falange si flexia celorlalte doua la degetele 2-5 datorita paraliziei muschilor interososi si actiunea antagonica ai muschilor extensori ai degetelor fiind mai exprimata la degetele 4-5 unde se adauga si paralizia ultimilor 2 lombricali. Deficit motor: la mana deficit de flexie prin paralizia flexorului ulnar al carpului si ultimele doua fascicole ale flexorului profund degete. La nivelul degetelor adductia policelui abolita, iar la nivelul degetelor abductia si adductia degetelor 2-5, flexia primei falange si extensia celorlalte doua. Nu se poate face pensa latero-laterala intre police si index. Musculatura afectata: flexor cubital al carpului si jumatate din flexor profund degete, flexorul degetului mic, interososii, opozantul degetului mic, abductorul degetului mic si partial flexor scurt police. ROT: abolit/diminuat reflexul cubitopronatorul. Tulburarile de sensibilitate: zona de hipoestezie in treimea mediala a palmei pe fata palmara si dorsala, degetul 5 tot si V mediala a degetului 4. Tulburari trofice: hipotrofia musculaturii eminentei hipotenare, a muschilor interososi si flexorului ulnar al carpului. Uscarea pielii cu hiperkeratoza, deformatii ale unghiilor, ulceratii.

Obiective, mijloace si metode de recuperare kinetica:

Prevenirea si corectarea deviatiilor: se vor folosi orteze mici pentru prevenirea hiperextensiei degetelor 4-5 fara a limita flexia completa a articulatiei MCF sau orteze dinamice pentru stabilizarea MCF si blocarea hiperextensiei lor si care permite flexia completa MCF cu mentinerea mobilitatii, policele asezat in pozitie de abductie primara.

Prevenirea limitarilor de mobilitate articulara: mobilizari pasive, mobilizari auto-pasive cu sau fara orteze, mobilizari pasivo-active sau active odata cu aparitia reinervarii mai ales in MCF si interfalangiana degete 4-5.

Prevenirea si combaterea tulburarilor vasculo-trofice: ridicarea MS deasupra orizontalei pentru favorizarea intoarcerii venoase; masajul manual in sens centripet cu MS in pozitie elevata; mobilizari articulare pasive; dispozitive externe de pompaj.

Mentinerea fortei musculaturii neafectate: exercitii active si active cu rezistenta la nivelul tuturor muschilor neafectati.

Cresterea fortei musculaturii paralizate: exercitii analitice pentru muschii afectati; intinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IR, CR, SI si elemente de facilitare - atingerea usoara cu gheata, vibratia; exercitii contralaterale pe musculatura MS neafectat; schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI de flexie si DII de extensie; exercitii in lant kinetic deschis de tripla flexie, iar cand este posibil exercitii cu rezistenta si izometrice.

Reeducarea abilitatii: ex. si activitati de terapie ocupationala prin care antreneaza prizele si prehensiunea. Terapia ocupationala ce recomanda inca din perioada ortezarii dinamice.

Reeducarea sensibilitatii: tulburarile de sensibilitate expun la leziuni ale fetei palmare a mainii, in special la arsuri. Reeducarea se realizeaza dupa urmatoarea succesiune: sensibilitatea la presiune si durere, proprioceptie, kinestezie, sensibilitatea termica (rece si apoi cald), discriminarea a doua puncte, stereognozia.

Paralizia de nerv circumflex. Atitudinea particulara: umar in epolet. Deficit motor: deficit pe flexia, extensia si abductia bratului, partial si rotatie externa. Musculatura afectata: deltoid, rotund mic. Tulburari trofice: hipotrofia musculaturii umarului.

Obiective, mijloace si metode de recuperare kinetica:

Prevenirea limitarilor de mobilitate articulara: evitarea subluxatiei umarului prin mentinerea bratului si antebratului cu esarfa, posturarea bratului in abductie de 45° si mobilizari pasive.

Mentinerea fortei musculaturii neafectate: ex. active si active cu rezistenta la nivelul tuturor muschilor neafectati.

Cresterea fortei musculaturii paralizate: exercitii analitice pentru muschii afectati; intinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IR, CR, SI si elemente de facilitare - atingerea usoara cu gheata, vibratia; exercitii contralaterale pe musculatura MS neafectat; schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI de flexie si DII de extensie; exercitii in lant kinetic deschis de tripla flexie, iar cand este posibil ex. cu rezistenta si izometrice.

Reeducarea abilitatii: exercitii si activitati de terapie ocupationala.

Reeducarea sensibilitatii: Reeducarea se realizeaza dupa urmatoarea succesiune: sensibilitatea la presiune si durere, proprioceptie, kinestezie, sensibilitatea termica (rece si apoi cald), discriminarea a doua puncte, stereognozia.

Sindromul de coada de cal. Tipuri:

a.Sindrom de coada de cal total - afectarea radacinii L -C Atitudinea particulara: MI balant. Deficit motor: paraplegie flasca, sunt afectati toti muschii MI, asimetric cu predominenta distala, mers stepat. Musculatura afectata: muschii fesieri, pelvitrohanterieni, muschii lojelor anterioare si posterioare ale coapselor, intreaga musculatura a gambelor si picioarelor. ROT: abolite reflexul ahilian, medioplantar si rotulian. Tulburarile de sensibilitate: hipoestezie la nivelul MI si in regiunea perineala cu dispozitie in sa. Tulburari trofice: hipo/atrofii in teritoriul afectat, hipotermie locala, edeme gamba. Tulburari sfincteriene de tip incontinenta/retentie. Tulburari sexuale de tip impotenta si frigiditate.

b.Sindrom de cal de tip partial superior: afectate radacinile L₂-L₄ Deficit motor: ortostatismul si mersul sunt imposibile/abolite datorita instabilitatii genunchilor. Musculatura afectata: cvadriceps, pectineu, croitor, iliopsoas, adductorii coapsei. ROT: abolit/diminuat reflexul rotulian.

c.Sindrom de cal de tip partial mijlociu: afectate radacinile L -S Deficit motor: miscarile piciorului si degetelor sunt imposibile/abolite. Ortostatismul si mersul dificile in functie de gradul paraliziei. Musculatura afectata: afectati muschii din regiunea anterolaterala si posterioara a gambei, muschii degetelor. ROT: abolit/diminuat reflexul achilian si medioplantar. Tulburari trofice: hipotrofia musculaturii gambei.

d.Sindrom de cal de tip partial inferior: afectate radacinile S₃-C₁ Nu avem deficit motor, lipsesc hipotonia si hipotrofia musculara. ROT: diminuate/abolite reflexul bulbocavernos si anal. Tulburarile de sensibilitate: hipoestezie in sa la nivelul perineului. Tulburari sfincteriene si sexuale prezente.

Obiective, mijloace si metode de recuperare kinetica:

Prevenirea escarelor, reeducare vezicala si prevenirea infectiilor urinare.

Prevenirea limitarilor de mobilitate articulara: mobilizari pasive, posturari cu orteze dinamice in unghi de 90° a piciorului. Daca leziunea este definitiva se indica ortezare precoce.

Cresterea fortei musculaturii paralizate: exercitii analitice pentru muschii afectati; intinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IL, ILO, CR, SI si elemente de facilitare - atingerea usoara cu gheata, vibratia; schemele de facilitare Kabat: diagonalele de flexie si extensie; manevre de masaj pentru stimularea excitabilitatii neuro-musculare, electroterapie.

Paralizia de nerv femural. Deficit motor: nu poate face flexia coapsei si extensia gambei. Musculatura afectata: afectati muschii croitor, psoas-iliac, pectineu, adductorii mijlociu si cvadriceps. ROT: reflexul rotulian diminuat/abolit. Tulburarile de sensibilitate: hipoestezie la nivelul regiunii anterioare coapsa. Tulburari trofice: hipo/atrofii in regiunea anterioara coapsa.

Obiective, mijloace si metode de recuperare kinetica:

Prevenirea genului recurvatum - orteza de genunchi, ex. de tonifiere muschii ischiogambieri. Pregatirea compensarilor prin tonifierea muschilor fesier mare, triceps sural, musculatura MS si trunchiului superior pentru a putea utiliza carjele/bastonul.

Mentinerea tonusului musculaturii afectate: intinderi rapide pe muschii psoas si cvadriceps, tehnici FNP: SI, IL, ILO.; diagonalele Kabat; ex. pasivo-active, active-asistate si active cu rezistenta.

Reeducarea functionala a genunchiului: ex. in lant kinetic inchis si deschis, activitati functionale: ridicare, asezat, mers intre barele paralele, mers pe trepte.

Paralizia de nerv sciatic. Deficit motor: diminuata miscarea de flexie a gambei pe coapsa (miscare partial realizata prin actiunea croitorului), miscarea piciorului si degetelor. Musculatura afectata: muschii ischiogambieri. ROT: reflexul rotulian si medioplantar diminuat/abolit. Tulburarile de sensibilitate: hipoestezie la nivelul regiunii posterioare coapsa si gamba. Tulburari trofice: edem al piciorului, hiperkeratoza plantara, ulceratii.

Paralizia de sciatic popliteu extern (SPE). Deficit motor: abolita miscarea de flexie dorsala a piciorului, extensia degetelor (extensia primei falange, conservata extensia celorlalte doua falange), eversia piciorului; mersul stepat. Musculatura afectata: afectati muschii tibial anterior, extensorii degetelor, peronierii. ROT: abolit/diminuat reflexul achilian si medioplantar. Tulburarile de sensibilitate: hipoestezie fata anterioara gamba. Tulburari trofice: hipotrofia/atrofia musculaturii afectate.

Paralizia de sciatic popliteu intern (SPI). Deficit motor: abolirea miscarii de flexie plantara si inversie, flexia, abductia si adductia degetelor. Musculatura afectata: musculatura regiunii posterioare gamba: triceps sural si tibial; muschii interososi si lombricali. Tulburarile de sensibilitate: hipoestezie in regiunea posterioara gamba si regiunea plantei. Tulburari trofice: atrofia musculaturii gambei, plantei, edem, aspect de picior scobit, hipotermie.

Obiective, mijloace si metode de recuperare kinetica: Prevenirea deviatilor la nivelul piciorului: atele si orteze, sustinatoare plantare; 2. Mentinerea mobilitatii articulare: mobilizari pasive la nivelul tuturor articulatiilor piciorului; 3.Reeducarea musculaturi afectate: tehnici FNP, ex. analitice, ex. contralaterale, diagonalele Kabat pentru MI.

2.3. Sindromul extrapiramidal - este un concept functional in sensul ca un grup de subsisteme raspandite la diferite nivele ale creierului si cu mecanisme neurofiziologice proprii se interconecteaza prin multiple circuite neuronale intr-un amplu sistem ce se proiecteaza atat pe cortexul motor cat si pe neuronii sistemului nervos periferic. Biochimic la baza activitatii SE stau o serie de substante cu rol de mediatori chimici: dopamina, acetilcolina, serotonina, noradrenalina, histamina, acidul glutamic. In mod normal raportul fiziologic intre secretia de dopamina si acetilcolina este direct proportional. In cazuri patologice acest raport devine invers proportional rezultand doua sindroame:

sindromul hiperton-hipokinetic in care secretia de dopamina este scazuta si creste secretia de acetilcolina, asa cum se intampla in boala Parkinson;

sindromul hipoton-hiperkinetic cu cresterea secretiei de dopamina si scaderea secretie de acetilcolina, asa cum se intampla in coree.

Boala Parkinson. Definitie: afectiune degenerativa a sistemului nervos central fara a se cunoaste exact cauza (sindrom parkinsonian idopatic). Clinic are la baza sindromul extrapiramidal de tip hiperton-hipokintic. Tabloul clinic: De la debut pana la constituirea tabloului clinic specific de boala Parkinson trec in medie l-2 ani. La debut: oboseala marcata, mers incetinit, amplitudine de miscare articulara redusa la nivelul MS, facies inexpresiv, tremuraturi la nivelul degetelor maini, mai ales unilateral, stari de neliniste sau fenomene depresive. Domina triada: bradikinezie; rigiditate; tremurul. Este completat de: hipomimia sau "masca' faciala imobila cu clipitul foarte rar, fara miscari oculare sau faciale; disartrie hipokinetica sau hipofonica; disfagie; scrisul marunt (micrografic); diminuarea amplitudinilor miscarilor respiratorii; tulburari psihice uneori accentuate si de medicatie (stari depresive, tulburari cognitive, episoade de agitatie, tulburari de somn, confuzie), constipatie, deficit sexual, dureri difuze la MI, parestezii, oboseala;

Subtipuri de Parkinson: cu tremuraturi (boala debuteaza mai devreme, nu afecteaza starea mentala, are progresie lenta); cu bradikinezie (cu instalarea frecventa a dementei, cu evolutie rapida)

Boala Parkinson evolueaza in 5 stadii (dupa Hpehn si Yahr).

Obiective, mijloace si metode de recuperare kinetica: 1. Mentinerea sau cresterea mobilitatii in toate activitatile; 2. Prevenirea/ameliorarea limitarilor de amplitudine articulara; 3. Diminuarea rigiditatii; 4. Prevenirea/ameliorarea atrofiilor si hipotrofiilor musculare; 5. Ameliorarea coordonarii/vitezei de miscare; 6. Imbunatatirea mersului; 7. Imbunatatirea mimicii si limbajului; 8. Imbunatatirea respiratiei; 9. Mentinerea si cresterea functionalitatii in ADL-uri; 10. Adaptarea psihologica la boala.

Principii de tratament kinetic

ex. atent echilibrate, cu pauze de odihna pentru ca pacientul sa nu ajunga in faza de oboseala;

programul kinetic va cuprinde masaj decontracturant, tehnici de relaxare (ex. Jakobson), se utilizeaza ex. de relaxare, balansari usoare si tehnici ritmice care stimuleaza aparatul vestibular pentru a obtine relaxarea generalizata a musculaturii corpului; hidroterapie, miscari pasive simetrice (se respecta ordinea dinspre distal spre proximal, membrele fiind mobilizate inaintea trunchiului);

ex. de rotatii ale capului si trunchiului (incepand cu rostogolirea in pat), apoi din asezat si ortostatism care cresc mobilitatea si amelioreaza echilibrul; rostogolirea este facilitata folosind IR si RR fie a segmentelor fie a trunchiului superior sau inferior in decubit lateral, apoi din decubit lateral in decubit dorsal si apoi ventral. Tehnica FNP - IR este ideala pentru a contracara efectele bradikineziei, ea se aplica atat la nivelul segmentelor de membre cat si pentru facilitarea rostogolirii;

streatchingul pasiv lung pe musculaturii flexoare;

schemele facilitatorii Kabat: diagonalele extremitatilor (D2 de flexie bilateral pentru MS si D1 de extensie pentru MI) si diagonalele trunchiului superior;

in cazul in care rigiditatea nu este mare se pot efectua mobilizari active libere pe toata amplitudinea pe care pacientul le executa din decubit, asezat, ortostatism (ex. combinate membre si trunchi) in fata oglinzii la inceput simetric apoi asimetric;

ex. trebuie sa fie legate de functiile de autoingrijire (ADL-uri) deoarece cresc motivatia si reduc apatia si depresia; cresterea constientizarii miscarii este realizata prin folosirea stimularilor auditive si verbale (strigatul, muzica ritmata, metronomul, batut din palme, folosirea de oglinzi si marcaje pe sol);

atentie la musculatura extensoare pentru a contracara tendinta de postura in flexie a pacientului;

echilibrul in asezat este imbunatatit folosind tehnica SR (!rezistenta trebuie sa fie gradata; ex. cu rezistenta trebuie intrerupte daca duc la cresterea rigiditatii);

pentru ameliorarea coordonarii programul va cuprinde: exercitii libere de la nivel axial spre distal si invers, rotatia trunchiului asociata cu pasi de mers, miscari ale MS in ritmuri variabile, mers cu modificare bazei de sprijin, cu dezechilibrari voite (mers pe varfuri, cu "aruncarea' unui MS inainte sau in abductie, "culegerea' unor obiecte de pe sol in timpul mersului); jocuri cu mingea din asezat si ortostatism: aruncari-prinderi ale mingii cu rotatia trunchiului stg.-dr, aruncari la cos cu mingea, tinerea in echilibru pe o mana a unui obiect;

pentru facilitarea muschilor hioidieni si ai limbii se pot folosi: stretch-ul, contactele manuale, rezistenta, comenzile verbale, aplicarea de gheata pe musculatura fetei si limbii;

pentru "favorizarea' mimicii se vor folosi grimase in fata oglinzii, miscari ritmice de inchidere si deschidere a gurii, ex. de clipire, de incruntare, etc. Exercitii izolate ale fruntii, sprancenelor, pleoapelor, obrajilor, gurii apoi global, de expresie: ras, plans, mirare, furie, veselie.

in reeducare mersului va urmarii cresterea lungimii pasului, largirea bazei de sprijin; antrenarea balansul bratelor, ex. de schimbare a directie de mers, opriri bruste, echilibru in ortostatism, ridicare de obiecte de pe sol;

diminuarea deficitului ventilator restrictiv datorita scaderii elasticitatii toraco-abdominale se va realiza prin ex. de relaxare generala, ex de intindere pe musculatura intercostala. Ex. de respiratie vor fi combinate cu miscari ale bratelor si trunchiului superior iar pe zonele de expansiune toracica slaba se vor aplica presiuni manuale. Se fac ex. de respiratie ritmata (verbal sau cu ajutorul simulatoarelor de respiratie);

alimentatia trebuie facuta in pozitia asezat cu capul si gatul in pozitie corecta;

membrii familiei vor fi educati in vederea continuarii ex. la domiciliu. Ex. trebuie efectuate dimineata devreme pentru reducerea rigiditatii.

pacientul trebuie sa fie implicat in activitatile zilnice fara ca membrii familiei sa menajeze prea mult pacientul.

tratamentul pacientului cu Parkinson bazat pe aceste principii insotit de tratament medicamentos Levadopa asigura o imbunatatire a nivelului functional.

Coreea - are la baza sindromul hipoton-hiperkinetic. Exista forma acuta Sydenham, frecventa intre 5-15 ani, in special la sexul feminin, dupa infectii streptococice si exista si o forma cronica cu debut treptat, evolutie lenta care are asociat la hiperkinezie un sindrom psihic cu depresie care ajunge la dementa. Coreea se caracterizeaza prin: hipotonia musculara care predomina la muschii axiali si membre ducand la o instabilitate a posturii; miscari coreice care sunt aritmice, bruste, aritmice, ilogice, predomina la fata si radacina membrelor si sunt facilitate de calculul mental; Programul de recuperare se va orienta pe intarirea musculaturii hipotone, antrenarea stabilitatii si coordonarii.

2.4. Sindromul cerebelos Componentele principale ale sindromului cerebelos sunt: ataxia, tulburarile de vorbire, nistagmusul, dismetria si asinergia cerebeloasa.

Principii de tratament kinetic: 1. programul kinetic este orientat spre diminuarea ataxiei si va urmari: concentrarea maxima a pacientului cu suspendarea oricarei alte miscari; informatia senzoriala asupra respectivei miscari trebuie sa fie maxima (de exemplu oglinzi pentru a intari feedback-ul vizual si greutati pentru cel proprioceptiv); pentru tonifierea musculaturii stabilizatoare tehnicile FNP - SR, IZA,

ILO, CIS. 2. programul Frenkel reprezinta programul cel mai eficient pentru promovarea cailor de facilitare proprioceptiva si de evitare a schemelor de substitutie.

2.5. Scleroza in placi (scleroza multipla, leuconevraxita) - afectiune care apartine grupului de boli demielinizante, caracterizate prin leziuni multiple (distrugerea tecii de mielina) si cicatrizante, cu o relativa conservare a celorlalte elemente nervoase. Este o boala cronica, a adultului tanar, evolueaza cu remisiuni si acutizari de intensitate si durata variabila. Debuteaza in general in jurul varstei de 20-40 ani. Clinic: nevrita optica retrobulbara (scaderea acuitatii vizuale, scotoame; diplopie prin paralizia nervului abducens); oboseala musculara, scaderea fortei musculare mai ales la nivelul MI, atrofii, fasciculatii; tulburari motorii de tip piramidal cu deficit motor si spasticitate, cuprinzand MI (parapareza/paraplegie), hemicorp (hemipareza/hemiplegie) sau toate cele patru membre; diminuarea sau abolirea reflexelor cutanate abdominale, exagerarea reflexelor ostotendinoase si apartia clonusului; tulburari de sensibilitate (manifestate prin parestezii, intepaturi, senzatia de rece la nivelul extremitatilor, uneori parestezi in teritoriul trigeminal alteori nevralgii de trigemen; Tulburarile obiective de sensibilitate sunt mai rare si anume cea vibratorie si kinestezica la nivelul MI. Uneori se constata sindrom Brown-Sequard partial la nivelul MI, semnul Lhermitte); sindrom cerebelos cu mers ataxic, iar daca este concomitent cu sindromul piramidal (mers ataxo-spasmodic, dismetrie, disinergie insotita de hipotonie, tremur intentional, tulburari vestibulare cu nistagmus, vertij, ameteli. In formele grave se constata o astazie completa. Vorbirea este sacadata, nearticulata si exploziva); tulburari sfincteriene si sexuale (incontinenta, retentie, frigiditate si impotenta); manifestari psihice (tulburari de afectivitate, labilitate emotionala si perturbarea functiilor cognitive)

Forme clinice: piramidala (caracterizata de prezenta semnelor clinice specifice sindromului piramidal cu parapareza spastica); cerebeloasa (cu mers ataxic cerebelos si vorbire sacadata); vestibulara (cu nistagmus si vertij); mixte care presupun semne clinice multiple.

Formele de evolutie: alternanta (presupune ca perioade de remisiune a bolii alterneaza cu perioade de reaparitie a bolii); progresiva (evolueaza constant spre agravare); stationara (ramane un anumit tablou clinic dupa puseul initial fara exacerbari); acuta/fulminanta (evolueaza rapid spre deces). Formele 1 si 3 se preteaza pentru kinetoterapie.

Tratamentul medicamentos de fond se face in general cu corticoizi, interferon si imunoglobuline.

Evaluarea globala, in principal functionala a pacientului se face cu ajutorul scalei generice pentru calitatea vietii FIM si cu scala specifica Kurtzke (care evalueaza functia piramidala, functia cerebeloasa, functia trunchiului cerebral, functia senzitiva, functia urinara si intestinala, functia vizuala si functia mentala si alte functii) - pentru aprecierea incapacitatii pacientului cu scleroza multipla.

Obiective, mijloace si metode de recuperare kinetica: 1. Inducerea activitatii motorii voluntare; 2. Imbunatatirea controlului motor; 3. Reducerea spasticitatii; 4. Ameliorarea coordonarii; 5. Ameliorarea feed-back-ului senzorial; 6. Inhibarea schemelor motorii nedorite; 7. Diminuarea ataxiei cerebeloase; 8. Prevenirea si diminuarea limitarilor amplitudinilor de miscare; 9. Ameliorarea/imbunatatirea mersului; 10. Adaptarea psihologica la boala

Principii de tratament kinetic

oboseala ce determina o incapacitate semnificativa se compenseaza prin planificarea ex., desfasurarea programului kinetic in anumite momente ale zilei cand pacientul nu acuza oboseala, se practica ex. fara incarcare mare, concordandu-se functia respiratorie cu ex.

pentru a preveni si diminua limitarea amplitudinilor de miscare sau cresterea mobilitatii se pot folosi posturarile in pozitii functionale, aplicarea de orteze amovibile, mobilizari pasive. Pentru limitarea apartiei acestora se vor realizari mobilizari pasive lente pentru a preveni strech reflexul, mobilizari active concomitent cu aplicarea de gheata. Pentru contracturile severe se pot folosi intinderi prelungite statice folosind greutati sau posturi, tehnicile FNP: ex. RO si CR.

se pot folosi tehnici de facilitare a tonusului muscular si activitatii motorii: stretch reflexul, mobilizari pasivo-active asociate elementelor de facilitare neuro-motorie (intinderi rapide, vibratie, periaj), tehnici FNP - IL, CR, SI, mobilizari in cadrul schemelor de facilitare Kabat in functie de forma clinica (diagonalele pentru membre si pentru trunchi). Se vor putea utiliza influentele reflexelor labirintice, ca si a RTCS si RTCA. Pe masura ce activitatea musculara creste se introduc izometria si mobilizarile cu rezistenta progresiva.

pentru scaderea spasticitatii: masaj cu gheata, imersia unui segment in apa rece, tehnici de stimulare vestibulara (rostogolirea, balansul) cu efect de scadere a spasticitatii, elemente din metoda Bobath. Pe muschii spastici se aplica intinderi prelungite statice si presiune pe tendon iar pe musculatura antagonista musculaturii spastice aplicarea unor elemente extero sau proprioceptive FNP: tapotaj, vibratii, atingeri usoare. Se utilizeaza tehnicile FNP: IR, IL, RR. Ca urmare a predominantei tonusul extensorilor exercitiile se vor concentra pe flexie si rotatie (ex. diagonalele Kabat pentru trunchi "chopping' si "liftingul') combinate cu rostogolirea.

pentru ameliorarea feed-backului senzorial exercitiile se vor realiza cu ghidaj vizual si indicatii verbale. Bio-feedback-ul cu electromiograf confera informatii vizuale si auditive putand fi eficiente pentru dezvoltarea sensibilitatii kinestezice.

pentru a inhiba schemele nedorite, miscarea activa nu trebuie sa fie prea solicitanta, evitandu-se efortul muscular crescut astfel incat miscarea sa se execute in cadrul schemei fiziologice. Spasticitatea este de asemenea o cauza a miscarilor nedorite si trebuie combatuta.

imbunatatirea ataxiei se face prin tehnici de cocontractie a musculaturii proximale. Se folosesc posturi antigravitationale dupa secventele dezvoltarii ontogenetice, tehnici care stimuleaza stabilitatea si cocontractia musculaturii proximale (telescopari, SR, IZA). La cei cu ataxie marcata sunt benefice IL. Cand ataxia este imbunatatita se folosesc exercitii in care se antreneaza reactiile de postura (de redresare, de echilibru) prin balansari lente, mobilizari in afara posturilor stabile. Cateodata miscarile ataxice ale membrelor pot fi inhibate prin aplicarea unor greutati (mansoane la nivelul pumnului si gleznelor) acestea crescand feed-backul proprioceptiv in timpul unei activitati.

ex. Frenkel sunt recomandate pentru probleme de coordonare - ataxia cerebeloasa. Pentru imbunatatirea coordonarii se fac ex. libere fara efort pe schemele dorite de miscare, repetandu-se de mai multe ori pe zi. Treptat se creste viteza de executie si se aplica usoare rezistente dar fara sa oboseasca pacientul. Ex. care duc la extenuarea pacientului cresc temperatura interna si agraveaza simptomatologia. De asemenea baile termale calde peste 37⁰C sunt contraindicate.

la mai mult de 40% dintre pacienti este necesara prescrierea de mijloace de asistenta pentru realizarea activitatilor ADL (bastoane, carje, cadre) precum si adaptarea locuintei prin montarea de bare laterale in baie, toaleta, etc.; pentru imbunatatirea mersului cu mijloace ajutatoare se vor antrena muschii trunchiului si membrelor superioare; mersule se antreneaza pe teren plat, bazine datorita conditiilor favorizante

educarea respiratiei este esentiala si obligatorie in toate stadiile de evolutie a bolii.

problemele de deglutitie pot fi imbunatatite printr-o postura corecta in asezat. Reflexul de sugere si producere a salivei pot fi stimulate prin folosirea unui cub de gheata realizand atingeri usoare ale limbii si zonei laringeale ale gatului pentru stimularea reflexului de inghitire. Suptul cu rezistenta prin pai poate antrena reflexul de deglutitie.

problemele psihologice frecvente ca anxietatea si depresia au nevoie de suport psihologic de specialitate.

corectarea disfunctiilor cognitive se initiaza cu ajutorul inregistrarilor pe casete si a programelor de tip ADL ale terapiei ocupationale.

2.6. Traumatismele vertebro-medulare (TVM) - leziunea elementelor neurale in canalul medular care are ca rezultat in functie de nivelul lezional tetraplegia sau paraplegia. Traumatism: complet (functia motorie sau senzitiva este absenta la cel mai de jos segment sacral (S -S incomplet (conservare a functiilor senzitive si/sau motori sub nivelul neurologic incluzand si segmentul sacral cel mai de jos (S -S

Traumatismele incomplete dau urmatoarele sindroame: medular central; Brown-Sequard (hemisectiune); medular anterior; medular posterior; de "coada de cal' si "con medular'

Tetrapareza sau parapareza - utilizarea acestor termeni nu este incurajata, ei descriu in mod imprecis leziuni incomplete. In locul acestora, scara ASIA-Frenkel (scara de deteriorare ASIA) furnizeaza o abordare mult mai precisa in ceea ce priveste gradul de deteriorare/afectare medulara.

Nivelul neurologic se refera la segmentul cel mai caudal al maduvei spinarii cu functie normala senzitiva si motorie pe ambele parti ale corpului. De fapt, segmentele la care se descopera adesea functie normala difera dupa partea corpului (stanga-dreapta) si dupa relatia senzitiv/motor. Astfel pentru identificarea nivelului neurologic avem 4 "nivele' de apreciat: D-motor, D-senzitiv, S-motor, S-senzitiv.

Nivelul motor - se stabileste prin testarea a zece "muschi cheie' de fiecare parte a corpului, dreapta-stanga, 5 pentru MS si 5 pentru MI. Evaluarea nivelului motor genereaza doua grade motorii (pe baza scarei 0-5) per pereche de "muschi cheie' de pe partea dreapta-stanga a corpului. Scorul motor reprezinta un mijloc numeric de apreciere a transformarilor functiei motorii in urma tratamentului kinetic aplicat. Pe scurt, nivelul motor - este "muschiul cheie' cel mai de jos gasit cu forta 3 (deoarece a ramas inervat doar de o radacina), cu conditia ca cel de deasupra sa aiba forta normala (4-5), iar cel de dedesubt sa aiba o forta 0-2.

Nivelul senzitiv - se refera la segmentul cel mai caudal al maduvei spinarii cu functie senzitiva normala pe ambele parti ale corpului. Evaluarea nivelului senzitiv presupune testarea punctelor cheie la nivelul fiecarui dermatom din cele 28, atat de pe partea dreapta cat si cea stanga a corpului. La fiecare dintre aceste puncte cheie se evalueaza doua aspecte ale sensibilitatii: sensibilitatea dureroasa si sensibilitatea tactila.

Deficitele functionale sunt legate de nivelul leziunii:

la C4 - tetraplegic - respiratia este imposibila deoarece muschiul diafragm este inervat partial. Pacientul are nevoie de carucior electric ce sa aiba dispozitive adaptate la computer pentru respiratie.

la C5 - tetraplegic - dar isi poate folosi partial rotatorii externi ai umarului, deltoidul si bicepsul.

la C6 - isi poate folosi partial MS, cu instrumente adaptative putand sa se hraneasca singur si sa realizeze unele ADL-uri.

la C7 - isi poate folosi flexorii pumnului, extensorii degetelor, tricepsul. Poate sa faca transfer din pat in scaun cu rotile si se poate ridica din decubit in asezat.

la C8-T1 - se poate deplasa independent cu caruciorul.

la T4-T6 necesita orteza tip KAFO (pentru genunchi, glezna, picior) si centura pelviana.

la T9-T12 - necesita orteza KAFO, carje, cadru.

la L2-L4 deplasarea se face cu cadru.

la L4-L5 deplasarea se face cu orteza AFO (glezna, picior), carje, baston. TVM evolueaza in 3 faze:

dureaza de la l-3 saptamani la 2-3 luni de la debutul traumatismului. Faza de soc spinal se manifesta prin para sau tetraplegie flasca, anestezie totala sublezionara, areflexie, Babinski pozitiv, retentie de urina si fecale, reflexe cutanate abdominale abolite, tulburari trofice.

faza de reaparitie a reflexelor osteotendinoase insotite de clonus, reflexul de tripla flexie, semne de revenire a fortei musculare, Babinski pozitiv, reapar reflexele vezicale si rectale. Dureaza cativa ani.

faza terminala cand orice activitate reflexa dispare, se instaleaza atrofii musculare, tulburari trofice majore, casexie (pacientul se opreste in evolutie, apoi moare).

Obiective, mijloace si metode de recuperare kinetica: 1. Mentinerea si/sau cresterea mobilitatii articulare si prevenirea deformarilor; 2. Cresterea fortei muschilor total sau partial inervati; 3. Cresterea rezistentei fizice a organismului prin activitati functionale; 4. Obtinerea unui grad de maxima independenta; 5. Explorarea potentialului vocational si a preocuparilor legate de petrecerea timpului liber in vederea reinsertiei sociale; 6. Ajustarea psihosociala in raport cu dizabilitatea; acordarea de asistenta psihoterapeutica de specialitate; 7. Asigurarea accesibilitatii locuintei pacientului prin reamenajare; 8. Instruirea pacientului in legatura cu mijloacele de comunicare prin care poate obtine asistenta medicala si sociala daca este cazul.

Principii de tratament kinetic

In faza acuta: 1. posturari, mobilizari si imbunatatirea respiratiei. Prevenirea deformarilor se vor face mobilizari pasive de 3 ori pe zi cate 15-20 min., mobilizari active, ortezare, posturare; 2. exercitii de respiratie diafragmatica, tonifierea diafragmului prin contact manual cu rezistenta in regiunea epigastrului sau cu greutate pe abdomen, intinderea muschilor pectorali, se poarta un corset abdominal pentru a mentine presiunea intratoracica; 3. la pacientul tetraplegic nu se fac mobilizari ale capului si gatului. Se fac exercitii de forta selective pentru MS bilateral, simetric, la tetraplegic se va insista pe deltoidul anterior, extensorii umarului, biceps, triceps, la paraplegici se insista pe muschii coboratori ai umarului, dorsal mare si triceps; 4. activitati ocupationale.

In faza subacuta: 1.se continua ex din faza acuta; 2. se fac rostogoliri din DD si DV, daca deficitul motor este asimetric se initiaza miscarea catre partea mai slaba, se fac diagonalele Kabat pentru MS, FNP (IL, ILO); 3. se castiga controlul posturilor (postura papusii joase, postura papusii inalte, postura asezat, stand pe genunchi, etc.), progresul se face de la posturi cu baza de sustinere mare la cele cu baza cat mai mica, crescand constiinta unui nou centru de greutate, antrenarea pentru realizarea transferurilor si ambulatiei (dependenta sau independenta in realizarea acestora depind de nivelul lezional). Transferul se incepe dupa ce pacientul are echilibru in sezand. Tehnica cea mai utilizata este cea prin alunecare cu sau fara placa de transfer. Deplasarea este posibila la pacientii paralizati care au o musculatura abdominala si paravertebrala cu o forta buna, au leziune medulara incompleta si au o forta reziduala in flexorii soldului si cvadriceps. Sunt exclusi cei cu leziuni inalte T2-T8.

Alti factori care pot influenta negativ ambulatia: spasticitate ridicata, durerea, escare absenta sensibilitatii propriocentive, redorile articulare. Pacientul cu leziuni toracice joase T9-T12 necesita orteze KAFO si carje sau cadru pentru deplasare. La cei cu leziune T2-T8 daca totusi se doreste ca pacientul sa se deplaseze se face cu orteze KAFO si centura pelvina. La cei cu leziune de la L3 in jos se prescriu orteze AFO si carje sau baston. Pacientul va fi invatat sa-si monteze ortezele, cum sa se ridice si sa se aseze cu ortezele montate folosind carje sau baston, cum sa se deplaseze. Daca forta de sustinere este buna si poate sa preia din greutatea corpului la nivelul MS pacientul se poate deplasa singur cu supraveghere.

Locuinta pacientului paraplegic trebuie evaluata si facute modificari necesare tinand cont de deficitul functional.

2.7. Accidentele vasculare cerebrale (AVC) disfunctie neurologica acuta de origine vasculara cu simptome si semne care corespund si implica ariile corticale'. AVC-ul provoaca disfunctie neuro­motorie care produce hemiplegia sau paralizia unei jumatati a corpului incluzand membrele, trunchiul si cateodata fata si structurile care sunt contralateral emisferei cerebrale lezate. Astfel, o leziune in emisfera cerebrala stanga (AVC in emisfera stanga) produce hemiplegie pe partea dreapta si invers. Aspecte clinice

a) Deficitul motor. In faza acuta - cu durata diferita de la cateva zile la cateva luni (de obicei este mai lung in cazul hemoragiilor cerebrale) - hemiplegia este flasca. Urmeaza apoi faza de spasticitate insotita de scheme primitive de miscare numite sincinezii. Dupa Brunnstrom avem sase stadii evolutive:

I - flasc, imediat dupa debutul AVC, nu poate fi obtinuta nici o miscare a membrelor;

II - apare spasticitatea si cateva componente ale sinergiilor.

- spasticitatea creste si apare controlul voluntar in cadrul sinergiilor.

- spasticitatea incepe sa diminue si apar cateva miscari voluntare in afara sinergiilor.

V - sinergiile incep sa scada ca amploare in actele motorii si apar cateva miscari active voluntare combinate, mai dificile.

VI - spasticitatea incepe sa scada iar miscarile coordonate se apropie de normal.
Procesul evolutiv se poate opri in oricare din aceste stadii.

La membrul superior, spasticitatea intereseaza mai ales muschii flexori si pronatori ai antebratului, flexorii pumnului si degetelor, adductori si rotatori interni ai umarului; iar la membrele inferioare, spasticitatea intereseaza extensorii genunchiului, flexori plantari, flexorii degetelor si supinatorii piciorului.

Sinergiile - scheme primitive de miscare asociate spasticitatii. Apar in mod reflex sau pot fi declansate voluntar. Exista doua sinergii de baza, una de flexie iar a doua de extensie pentru fiecare dintre membre. Sinergiile pot fi utilizate si pentru cresterea fortei unor grupe musculare. Dupa Brunnstrom, componenta mai slaba a unei sinergii se tonifica facilitand componenta mai puternica a acelei sinergii. Muschii care nu sunt implicati in nici o sinergie sunt: latissim dorsi, rotund mare, dintat anterior, extensorii degetelor, eversorii gleznei. Acesti muschi sunt dificil de recuperat si reprezinta pentru multi pacienti o limitare functionala.

Reflexele. In faza flasca reflexele osteotendinoase (ROT) sunt diminuate sau abolite iar in faza spastica sunt exagerate. Reflexele cutanate abdominale sunt abolite. Apar reflexe patologice: la MI: reflexul cutanat plantar in extensie - semnul Babinski; alte semne ce produc extensia dorsala a halucelui: Openheim, Gordon, Schaffer, Chaddock. La MS: semnul Hoffmann, Trommer; semnul Marinescu-Radovici. Poate apare clonusul piciorului si clonusul rotulei.

In stadiile cu spasticitate crescuta pot apare reflexe primitive tonice: reflexele tonice simetrice ale gatului, reflexele tonice asimetrice ale gatului, reflexele tonice simetrice labirintice, reflexele tonice lombare, reactia inversa de suport si reactii asociate - sincinezii.

Reactia de redresare, echilibru, protectie sunt mult diminuate sau absente;

Tulburari de coordonare - spasticitatea afecteaza coordonarea si deci trebuie combatuta.

Tulburari de sensibilitate - aceste tulburari afecteaza feedback senzitiv ce conditioneaza raspunsul motor si face imposibila utilizarea membrului respectiv, chiar si atunci cand functia motorie este restabilita. Tulburarile de sensibilitate localizate sunt specifice pentru leziuni corticale, deficitul difuz pe toata partea hemiplegica denota leziuni in profunzime ce implica atingerea talamusului.

Afectarea nervilor cranieni: pareza faciala de tip central, hemianopsie homonima, devierea globilor oculari.

Deficitul motor determina perturbari in ceea ce priveste: transferurile, rostogolirea, trecerea in asezat, in ortostatism, mersul. De obicei toate ADL-urile sunt afectate: hranirea, imbracarea, ingrijirea corporala, etc.

b) Deficitul functional.

Tulburari de limbaj. Apar cand leziunea se produce in emisferul dominant (de obicei stangul). La un proceent mic al populatiei emisferul dominant (3%) este cel drept. Pacientilor cu afazie este obligatorie de a li se demonstra corect exercitiul inainte de a incerca sa-l execute.

Tulburari de perceptie - apar in leziuni ale lobului parietal drept. Acesti pacienti au o tulburare a imaginii propriului corp, o neglijare a partii afectate, apraxie, nu pot distinge anumite segmente ale unui obiect, etc. Ei nu sesizeaza pericolele si se pot accidenta usor. KT trebuie sa dea comenzi scurte si precise in activitatea pe care o desfasoara cu pacientul.

Tulburari mintale, emotionale si comportamentale. Memoria de scurta durata este afectata pe cand cea de lunga durata ramane intacta. Cei cu hemiplegie stanga nu-si recunosc adeseori handicapul, sunt impulsivi, repeziti, judecata lor este afectata. Cei cu hemiplegie dreapta sunt nesiguri, lenti, anxiosi, ezitanti, necesita suport in toate activitatile. Majoritatea prezinta labilitate emotionala, trecand usor de la ras la plans sau invers. Depresiile apar mai frecvent in leziunile emisferului stang. Dementa poate apare in cazul unor AVC repetate. Apar frecvent tulburari ale inteligentei: incapacitate de a calcula, de a expune ceva, de a memora ceva. Tulburarile de personalitate pot dispare in decurs de un an.

Alte complicatii: a) disfagia - in leziunile bulbare (nervii IX - X) cel mai afectat este timpul faringian al deglutitiei; b) redorile articulare multiple - ce duc la deficit de mobilitate major; c) disfunctia umarului - umar dureros, SAND, subluxatie a umarului cu compresia plexului brahial, capsulita retractila; d) tulburari sfincteriene - constau in incontinenta urinara (polakiurie, nicturie). Mai putin frecventa este retentia urinara constand in glog vezical ce necesita sonda vezicala.

Obiective, mijloace si metode de recuperare kinetica

Inainte de a incepe tratamentul de recuperare trebuie sa se faca o evaluare a deficitului functional motor. Pacientului cu AVC nu i se va face testingul muscular ci se realizeza testarea globala (ADL-urile).

Tratamentul recuperator incepe imediat ce pacientul a iesit din starea de coma. In caz de AVC ischemic se incepe in primele 3-4 zile de la debut, iar in caz de AVC hemoragic dupa 10-14 zile (de obicei dupa punctia lombara de control, daca LCR-ul este clar se poate incepe mobilizare) pana atunci tratamentul cuprinde realizarea posturarilor specifice.

Succesul depinde si de precocitatea tratamentului recuperator. Obiectivul primordial fiind recuperarea membrului inferior, al mersului.

Recuperarea la varstnici este mai anevoioasa datorita capacitatii functionale limitate, boli cronice asociate, lipsa motivatiei.

Intarzierea, mai mare de 35 de zile, a tratamentului recuperator dubleza perioada de recuperare. In primele 6-8 luni de la debutul AVC e necesar sa se faca recuperare continua.

Programul kinetic va cuprinde:

Posturari. Cele trei posturari de baza in ordinea/valoarea importantei lor terapeutice sunt: decubit lateral pe partea homolateral, decubit lateral pe partea heterolateral si decubit dorsal, precum si pozitionarea corecta in asezat. Repozitionarea pacientului se va realiza din 2 in 2 ore pentru a preveni escarele.

Mobilizarile pasive. Foarte importante in prevenirea contracturilor si redorilor articulare; se vor incepe cat mai repede, in general la 2-3 zile dupa AVC; initial exercitii pasive la toate segmentele hemicorpului afectat minimum de 2-3 ori pe zi, apoi se va trece la exercitii pentru trunchi si membrele contralaterale;

Ridicarea in asezat la marginea patului este un obiectiv important avand un efect stimulant asupra SNC, scade depresia, incurajeaza comunicarea, se previne atrofia musculara, tromboflebita si embolia pulmonara. Miscarea are loc in doua trepte: rostogolirea in decubit lateral pe partea sanatoasa; ridicarea la marginea patului;

Ridicarea din asezat in ortostatism si invers. In ortostatism multi pacienti au tendinta de a se inclina lateral, de a cadea pe spate sau de a-si trece greutatea pe MI neafectat. Ei trebuie sa invete sa castige controlul asupra pelvisului, MI si trunchiului. Pozitia de ortostatism cu greutatea pe ambele MI cu un aliniament corect al corpului poate duce la scaderea spasticitatii in MI afectat.

Antrenarea mersului. Mersul ca mijloc de locomotie umana are doua faze esentiale: faza de sprijin si faza de balans. La bolnavul hemiplegic ambele faze sunt perturbate. Antrenarea mersului la bolnavul hemiplegic incepe intotdeauna cu faza de sprijin. Dupa ce pacientul a castigat un control al incarcarii greutatii pe piciorul afectat se poate trece la antrenarea mersului. Programul kinetic va cuprinde: ex. pentru antrenarea extensiei soldului afectat, antrenarea controlului genunchiului in faza de sprijin, antrenarea deplasarii laterale a pelvisului, antrenarea flexiei genunchiului la debutul fazei de balans, antrenarea extensiei genunchiului si dorsiflexiei piciorului la contactul calcaiului cu solul si antrenarea mersului propriu-zis pe teren plat, urcat-coborat scari, etc

Reeducarea membrului superior. Principii: antrenarea mainii nu trebuie lasata la urma, dupa ce exista o anumita recuperare la nivelul umarului - nu e nevoie sa ai un control al umarului inainte de a avea controlul mainii - nu e obligatoriu ca recuperarea MS sa inceapa de la proximal la distal; daca s-a obtinut o miscare izolata musculara, ea trebuie imediat folosita intr-o activitate functionala; ghidajul manual al KT e necesar cand nu exista suficienta activitate musculara; pacientul nu trebuie sa practice activitati ce nu au semnificatie functionala; nu trebuie sa se insiste pe miscari pasive; trebuie introduse cat mai repede activitati ce implica ambele MS; daca in primele trei luni nu apare nici o activitate spontana, MS fiind cu spasticitate crescuta, prognosticul de recuperare neuro-motorie este rezervat. Programul kinetic va cuprinde ex. pentru: antrenarea controlului motor al umarului, antrenarea controlului motor al cotului, antrenarea extensiei pumnului, antrenarea supinatiei, antrenarea opozabilitatii policelui, antrenarea manipularii unor obiecte. Se va insista in folosirea ambelor maini in toate activitatile sau mai bine zis se vor realiza in principal activitati bilaterale (conform metodei Bobath).

2.8. Polineuropatii si Poliradiculoneuropatii

Polineuropatia - suferinta extinsa si sistematizata a trunchiurilor nervoase periferice, mai rar sunt afectate toate cele 4 membre, prinderea numai a MS este o exceptie. Clinic: Atitudine particulara: mana in grifa, piciorul in picatura. Deficit motor: de tip parapareza, paraplegie, mai rar tetra, in mod exceptional diplegie brahiala. Deficitul este bilateral, simetric, predomina la extremitatea distala a membrelor (la MS musculatura din regiunea posterioara a antebratului, muschii interososi; la MI musculatura din regiunea antero-laterala a gambei si a piciorului). Este prezenta hipotonia musculara cu reflexe osteo-tendinoase diminuate sau abolite. Tulburari de sensibilitate: subiectiv (dureri spontane localizate distal, sunt continue sau paroxistice, au caracter de arsura. Durerile sunt insotite de parestezii); obiectiv (dureri provocate prin comprimarea maselor musculare la nivelul gambelor mai ales. Hipo/anestezia extero si proprioceptiva predomina la extremitatile distale (in manusa, in soseta)). Tulburari trofice: alterari ale pielii si fanerelor, piele subtire, lucioasa cu hiperpigmentatie, unghii friabile si strite. Atrofii musculare cu subtierea gambei si antebratului, cu disparitia reliefului eminentei tenare si hipotenare de la mana, adancirea spatiului intreosos. Tuburari vegetative: cianoza tegumentara, edem, hipo sau hipersudoratie. Nu apar tulburari sfincteriene. Evolutia polineuropatiei se face in cateva saptamani/ani. Este diferita in functie de etiologie, vindecarea poate fi totala sau partiala cu sechele motorii.

Forme clinice: dupa simptome (polineuropatie predominant motorie, senzitiva, senzitivomotorie, vegetativa); dupa topografie (paraplegie, parapareza, tetra, dipareza sau diplegie brahiala); dupa evolutie (forma acuta, subacuta, cronica, recidivanta).

Poliradiculoneuropatia (PRNP) - afectiune extinsa si sistematizata a radacinii si a nervilor periferici, apare si afectarea nervilor cranieni. Clinic: debutul este insidios cu dureri si parestezii. Deficitul motor (tetraplegie flasca, sunt afectate membrele bilateral, simetric, distal si proximal. Este afectata musculatura trunchiului. Daca sunt afectati nervii cu origine bulbara apar tulburari de fonatie, de deglutitie, respiratie, cardio-circulatorii (dispnee, tahicardie, hipotensiune arteriala). Musculatura este hipotona, reflexele osteo-tendinoase abolite); Tulburari de sensibilitate (dureri spontane la nivelul coloanei, in trunchi si membre. Durerile sunt paroxistice sau continue, exacerbate de tuse, insotite de parestezii. Apar dureri la comprimarea maselor musculare. Avem hipo/anestezie extero si proprioceptiva la nivelul membrelor afectate); Tulburari trofice (atrofia muschilor se instaleaza tardiv si este mai putin pronuntata); Tulburari vegetative (cianoza, edem, hipersudoratie, tulburari sfincteriene (retentie de urina).

Forme clinice: dupa simptome (cu predominanta motorie, senzitiva, mixta, vegetativa); dupa topografie (tetraplegica, paraplegica, cu afectarea nervilor cranieni (nu avem deficit motor, ascendenta (deficitul motor este progresiv, de la MI la cel superior si la extremitatea cefalica. Prezinta o gravitate deosebita atunci cand sunt afectati nervii bulbari.), descendenta (incepe cu afectarea nervilor cranieni dupa care deficitul prinde MS si apoi MI).

Principii de tratament kinetic

Trebuie inceput cat mai devreme pentru a preveni redorile articulare, retracturile musculo-tendinoase si atrofiile musculare secundare. Se va urmarii:

Prevenirea si corectarea atitudinilor vicioase: MI in extensie cu evitarea tendintei de rotatie externa cu ajutorul unor dispozitive asezate lateral (saculet in treimea inferioara a coapsei). Pentru perioade scurte se asigura un flexum usor de genunchi cu o sul/perna mica. La MS umarul va fi in abductie, cotul in usoara flexie, antebratul in pozitie neutra, pumnul in extensie de 20-30°, degetele semiflectate. Daca este necesar se va face ortezare. Se va corecta postura bazinului si a trunchiului.

Mobilizarile pasive se fac de 4-5 ori pe zi pentru a mentine supletea tuturor articulatiilor, se respecta pragul de durere. Mobilizarile pasive au efect trofic asupra cartilajelor articulare si asupra SNC prin aportul de informatii proprioceptive de la periferie. Dupa faza de extensie (faza I) a bolii in care leziunea neurologica este continua urmeaza o faza de platou in care exista o stabilizare a leziunii cu o durata de cateva saptamani-luni.

In aceasta faza de platou se incepe KT activa. Bilantul muscular evidentiaza o atingere motorie ce poate interesa toate grupele musculare ale membrelor si musculatura abdominala a carei afectare determina tulburari respiratorii cu modificarea conditiilor hemodinamice si ventilatorii, tuse si expectoratie mai ales la trecerea din decubit in asezat. Afectarea muschilor intercostali determina reducerea expansiunii toracice in inspir, afectarea nervului facial determina dizartrie si tulburari de deglutitie.

Tratamentul de recuperare in faza de platou are ca obiectiv cresterea fortei si a rezistentei musculare progresiv adaptat la pacient. Se va urmarii corectarea si prevenirea dezechilibrului de forta de contractie intre grupele musculare agoniste si antagoniste. Se va impiedica folosirea unor scheme compensatorii de miscari care sa scota muschii deficitari din functie, astfel se intarzie recuperarea lor. Se vor utiliza FNP, se tonifica muschii stabilizatori ai trunchiului, ai bazinului (fesierul mijlociu), musculatura stabilizatoare a MI (fesier mare, cvadriceps, triceps sural). Pentru a utilza carjele canadiene sau bastoane se vor toniza muschii coboratori ai umarului si tricepsul brahial. Se vor face exercitii de mentinere a echilibrului din sezand si ortostatism, exercitii de rostogolire, exercitii din patrupedie avand ca rol activarea musculaturii stabilizatoare. KT va induce dezechilibrari din diverse pozitii pentru a permite aparitia reactiei de redresare de echilibru, pentru integrarea lor in scheme normale de miscare si postura. Se fac exercitii analitice pentru recuperarea stabilitatii gleznei. Dupa ce a fost obtinut echilibrul in ortostatism cu mentinerea greutatii pe ambele MI se trece la exercitii efectuate intre bare paralele, mers cu ajutorul cadrului, carje, baston. Pacientul va purta incaltaminte avand caramb dur si inalt pentru o buna contentie pasiva a gleznei. Se urmareste intarirea reactiei posturale de spijin bi si unipodal.

Programul de recuperare va urmarii cresterea rezistentei la efort, a coordonarii si a vitezei de miscare. Tulburarile de sensibilitate regreseaza lent sau raman definitive. KT trebuie sa ajute bolnavul sa reinvete sa perceapa deplasarea segmentelor corporale. Presiunea exercitata de mainile KT in timpul mobilizarii active, pasive reprezinta surse de reinformare proprioceptiva. Se utilizeaza toate mijloacele KT (posturari, ortezari, exercitii pasive, analitice, globale, terapie ocupationala).

Reluarea mersului este posibila in 40% din cazuri la o luna dupa debut, la 20% dupa 3 luni, restul de 40% au deficit functional variabil.

Recuperarea functiei respiratorii se face de obicei spontan si fara sechele chiar daca recuperarea motorie intarzie.

In cazurile cu paralizie severa se mai poate utiliza biofeed-back-ul audio-vizual, electrostimulare. Persistenta tulburarilor de sensibilitate la nivelul mainii in ciuda unui deficit motor minor constituie un handicap pentru pacient. Se va insista in acest caz pe constientizarea senzitiva declansata de stimularea cutanata sub control vizual, apoi memorarea acestei senzatii prin repetarea aceluiasi stimul in absenta controlului vizual. Prezenta unui picior deformat in var-equin necesita orteza si KT. Flexumul de genunchi beneficiaza de tonizarea muschilor extensori si posturari corectoare atat in DD cat si in DV. Flexumul de sold beneficiaza de program kinetic axat pe intinderea musculaturii planului anterior si posturi relaxante in DV. Tehnicile terapie ocupationala au rol important in refacerea ADL-urilor.

2.9. Paralizia faciala periferica. Nervul facial cuprinde fibre motorii, senzitive si vegetative. Cea mai importanta functie este cea motorie prin fibrele sale asigurand tonusul muscular si miscarile active care realizeaza mimica fetei. Clinic: asimetrie faciala cu modificari pe hemifata afectata, disparitia ridurilor fruntii, coborarea sprancenei, abolirea clipitului, lagoftalmie, pleoapa inferioara este rasfranta in afara, epifora, hipotonia musculaturii obrazului cu umflarea lui la fiecare expir, caderea aripioarei nasului, coborarea comisurii bucale. Reflexul cornean, optico-palpebral, nazo-palpebral sunt diminuate sau abolite. La deschiderea gurii ovalul bucal este deformat, la scoaterea limbii aceasta apare deviata spre partea bolnava. La aratarea dintilor hemiarcadele dentare pe partea afectata raman mult acoperite. Vorbirea si rasul accentueaza asimetria fetei. Pacientul nu poate sufla si fluiera datorita paraliziei muschiului orbicular al buzelor. Apar hipo/anestezie pe hemifata afectata, tulburari de gust mai ales la doua treimi a limbii, hiposecretie salivara.

Obiectivele kinetice: 1. relaxare generala; 2. intensificare/stimularea circulatiei sangelui si a limfei, prevenindu-se sau tratandu-se edemul; 3. reeducare musculara; 4. tonifiere musculara; 5. reeducarea mimicii si expresivitatii faciale.

Reguli/principii fundamentale:

pacientul trebuie reinvatat miscarile la nivelul fetei, trebuie sa le constientizeze apoi sa tonifiem musculatura fetei. Este dificila reinvatarea si constientizarea acestor miscari deoarece ele sunt de fapt niste miscari de mimica, de expresie a fetei pe care omul sanatos le foloseste de multe ori involuntar. De aceea ne folosim de cat mai multi stimuli cu care facilitam contractia musculara (contact manual, strech-reflexul, periajul, ciupituri, vibratii, tapotament cu gheata etc.).

se va anula actiunea musculaturii hemifetei sanatoase deoarece activitatea acestora plaseaza musculatura hemifetei paralizate in pozitie de intindere maxima;

exercitiile terapeutice se vor efectua lent pentru a permite recrutarea maxima a unitatilor motorii;

exercitiile kinetice vor urmarii pozitiile de testare;

se va evita actiunea muschilor din jumatatea inferioara a fetei atata timp cat se lucreaza muschii din jumatatea superioara si invers.

oglinda are un rol extrem de important in recuperare. In recuperare totul trebuie realizat voluntar, constient. O importanta deosebita o are si capacitatea de concentrare a pacientului. El trebuie sa intervina activ la miscare.

inainte de inceperea tratamentului kinetic este utila folosit tehnicii de masaj facial extrabucal.

inainte de a incepe evaluarea si recuperarea, pacientul trebuie pozitionat corect, iar aceasta pozitie a capului va trebui mentinuta pe tot parcursul programului kinetic.

in stadiul initial cand musculatura este flasca (valoare la testare 0-2) pozitia de lucru este de decubit dorsal si nu au nici un efect asupra refacerii tonusului muscular se practica o schema terapeutica ce includ urmatoarele mijloace terapeutice: masaj local cu sau fara gheata, intinderile repetate, periaj, vibratii, contractii musculare active.

masaj local cu gheata consta in: tehnica "A-icing' (descrisa de Margaret Rood) care poate fi urmata de tehnica "C-icing'.

electrostimularea musculaturii denervate se poate realiza numai cu curenti exponentiali de joasa frecventa, dupa un prealabil electrodiagnostic care stabileste parametrii optimi de excitatie.

Bibliografie

Arsenie, C. (1980) - Tratat de neurologie, vol. II, Editura Medicala, Bucuresti.

Bobath, B. (1990) - Evaluation and Treatment of Adult Hemiplegia, Third Edition, London.

Browne, J.E., Ohare, N.J. (2001) - Review of Diferent Methods for Assessing Standing Balance, Physiotherapy, 9/489-495.

Carr, J., Shepherd, R. (2002) - Neurological Rehabilitation - Optimizing Motor Performance, Butterworth-Heinemann, Oxford.

Clement, B. (1977) - Anatomia functionala si biomecanica aparatului locomotor, Editura Sport-Turism, Bucuresti.

6.Cordun, Mariana (1999) - Kinetologie medicala, Editura Axa, Bucuresti.

7.Davies, P. (1994) - Steps to follow, Retraining of Balance Reaction in Sitting and Standing, Springer-Verlag.

8. Golu, M., Danaila, L. (2000) - Tratat de neuropsihologie, Editura Medicala, Bucuresti. 9.Kiss, I. (1985) - Recuperarea neuromotorie prin mijloace fizical-kinetice, Editura Medicala. Bucuresti.

10.Margarit, M., Margarit, Felicia, Heredea, Gina (1998) - Aspecte ale recuperarii bolnavilor neurologici, Editura Universitatii din Oradea.

11.Margarit, M., Margarit, Felicia (1997) - Principii kinetoterapeutice in bolile neurologice, Editura Universitatii din Oradea.

12.Mos, Adela-Maria (1999) - Neurologie, vol. I, Editura Imprimeria de Vest, Oradea.

13.O'Sullivan, Susan, Schmitz, T. (1988) - Physical Rehabilitation - Assessment and Treatment, F.A. Davis Company, Philadelphia.

14.Pasztai, Z. (2004) - Kinetoterapie in neuropediatrie, Ed. Arionda, Galati.

15.Pendefunda, Gh. si colab. (1992) - Semiologie neurologica, Editura Contact International, Iasi.

16.Pendretti, W., Eearly, B. (2001) - Occupational Therapy - Practice Skills for Physical Dysfunction, Mosby.

17.Plas, F., Hagron, E. Kinetoterapie activa, Editura Polirom, Bucuresti.

18.Popescu, Roxana, Traistaru, Rodica, Badea, Petrica (2004) - Ghid de evaluare clinica si functionala in recuperarea medicala, vol. II, Editura Medicala Universitara, Craiova.

19.Popovici, L. (1993) - Neurologie, Editura Didactica si Pedagogica, R.A., Bucuresti.

20.Robanescu, N. (2001) - Reeducare neuro-motorie, Editura Medicala, Bucuresti.

21.Sbenghe, T. (1999) - Bazele teoretice si practice ale kinetoterapiei, Editura Medicala, Bucuresti.

22.Sbenghe, T. (1996) - Recuperarea medicala la domiciliul bolnavului, Editura Medicala, Bucuresti.

23.Sbenghe, T. (2002) - Kinesiologie - stiinta miscarii, Editura Medicala, Bucuresti. 24.Sullivan, P., Markos, P. (1982) - An Integrated Approach to Therapeutic Execices - Teoretic and Clinical Application, Reston, Virginia.

25.Umphred, D. Neurological Rehabilitation, Mosby.