Invaginatia intestinala

Invaginatia intestinala

Etiologie. Orice boala care exagereaza peristaltismul intestinal poate determina in anumite conditii invaginatia. La acesta se adauga unele cauze locale precum: existenta unui cec mobil, incomplet fixat, un diverticul Meckel, adenopatii mezenterice si, mai rar tumorile sau polipii intestinali. In medie se intalnesc 2 cazuri la 1000 de sugari. Cele mai multe survin intre 4 si 9 luni. In primul an se inregistreaza 70% din totalul cazurilor de invaginatie. Sexul masculin este mai des afectat.

Anatomie patologica. Patrunderea unui segment intestinal in altul subiacent reprezinta fenomenul de invaginatie. Ansa penetranta prin telescopare inainteaza in segmentul receptor. Tumora de invaginatie ce se formeaza este compusa obisnuit din trei cilindri. Segmentul intern este format din intestinul ce se invagineaza. Segmentul extern apartine intestinului receptor. Cilindrul mijlociu se formeaza in functie de mecanismul invaginarii fie pe seama intestinului receptor (invaginatie prin rasturnare), fie pe seama ansei penetrante (invaginatie prin prolabare).

Tumora de invaginatie are un cap de inaintare, care poate sa fie fix cand invaginatia se produce prin rasturnare, sau mobil cand mecanismul de producere se face prin prolaps. Pe masura ce invaginatia inainteaza mezenterul este tras si strangulat intre cilindrul intern si cel mijlociu al tumorii. Circulatia este stanjenita prin compresiune. Daca situatia se prelungeste se ajunge la necroza ansei invaginate. Undele peristaltice contribuie la avansarea tumorii. Locul de predilectie unde se produce invaginatia este regiunea ileocolica. Mai rar apare si la alte nivele ale intestinului subtire sau gros.

Simptomatologie: Semnele functionale clasic se constituie intr- o triada simptomatica:

1.durerile abdominale - se caracterizeaza prin intensitatea lor paroxistica. Apar sub forma de colici intrerupte de perioade de acalmie. Debutul are loc in plina stare de sanatate, alteori in cazul unor dispepsii. Plansul are ceva sfasietor si atrage atentia. Criza dureroasa inceteaza o perioada de timp (in medie 10-15 minute) dupa care o noua criza reediteaza tabloul. Intensitatea crizelor dureroase si alternanta lor cu perioade de liniste confera o nuanta proprie acestui simptom cardinal.

2.varsaturile - apar precoce cu ocazia primei crize dureroase sau la scurt timp dupa aceea. La inceput sunt alimentare apoi devin bilioase. Copilul refuza alimentatia, fapt cunoscut sub numele de ,,semnul biberonului".

3.sangerarea rectala - este un semn adeseori tardiv. Prin tuseul rectal, sangele trebuie cautat, nu asteptat. In ceea ce priveste gradul sangerarii, sub raport cantitativ exista variatii. Aspectul scaunului prin urmare este diferit. Pot aparea striuri sanguine, melena, mucozitati sangvinolente, sau o serozitate comparabila cu ,,apa in care s-a spalat carne".

Semne fizice. In perioada de acalmie tumora de invaginatie se poate palpa usor. Tumora trebuie cautata incepand din flancul drept si urmand cadrul colic. In flancul stang tumora se apropie de linia mediana. Pe traseu exista locuri unde ea nu se palpeaza. In flancul drept avand inca dimensiuni mici o gasim rar. In hipocondrul drept se ascunde sub fata inferioara a ficatului. Pe masura ce inainteaza tumora creste in dimensiuni. Are o forma alungita, cilindrica, consistenta elastica si mobilitate. Daca prezenta tumorii confirma diagnosticul, absenta ei nu poate exclude invaginatia cand exista si alte semne de suferinta.

Semnul fosei iliace drepte goale ( Dance) este greu de evaluat la sugari, unde diferenta de calibru intre cec si intestinul subtire nu este prea mare.

Tuseul rectal constituie o manevra obligatorie ori de cate ori se suspecteaza invaginatia. El trebuie executat cu finete utilizand degetul mic mai ales la sugari pentru a nu produce fisuri anale. In urma tuseului rectal se evidentiaza sangerarea sub una din formele descrise. Uneori la cazuri intarziate cu ocazia tuseului se percepe capul tumorii de invaginatie comparabil cu un col uterin. In astfel de situatii se recomanda ca tuseul rectal sa fie combinat cu palparea abdomenului pentru a putea aprecia mai bine dimensiunea, forma si mobilitatea tumorii.

Evolutie. Starea generala a sugarului cu invaginatie se altereaza in cateva ore de la debut. Dupa o prima faza dureroasa, cu varsaturi si agitatie, urmeaza faza de epuizare. Sugarul palid, somnolent, nu mai plange si devine indiferent. Crizele dureroase par ca au disparut, iar varsaturile inceteaza. Starea de soc si semnele de deshidratare sunt evidente. In aceasta faza tumora se palpeaza usor. Starea de adinamie este agravata prin reluarea varsaturilor cu aspect fecaloid. Fara tratament chirurgical copilul decedeaza in cateva zile de la aparitia bolii.

Forme clinice sunt deosebite la sugar si copilul mic fata de cele ale copilului mare. La sugar si copilul mic predomina tabloul acut, individualizindu-se forme ocluzive, hemoragice, dureroase sau toxice, in functie de simptomul dominant. La copilul mare invaginatia cronica apare cel mai frecvent si chiar daca evolueaza mai putin alarmant si pe o perioada mai lunga de timp ascunde o leziune adeseori grava. In majoritatea cazurilor invaginatia copilului mare are ca punct de plecare o cauza mecanica. Se citeaza ca atare: diverticulul Meckel, chistele enterice, tumorile benigne si maligne ale intestinului, polipii intestinali si adenopatiile mezenterice din zona ileocecala. Tabloul clinic nu are nimic caracteristic si se confunda usor cu alte suferinte abdominale. La copilul mare se intilnesc urmatoarele forme clinice mai importante:

-Forma tumorala - este cea mai comuna forma cronica cu nuantari de la caz la caz. Durerile abdominale apar intermitent mai multe zile sau saptamani si pot sa se asocieze cu inapetenta, greturi, varsaturi si diaree. Pe parcurs exista si perioade de acalmie. Cu ocazia examenului clinic se descopera o formatiune tumorala mobila, elastica si nedureroasa. Scaunul sangvinolent lipseste. Tumora poate sa dispara si sa reapara. La un moment dat se instaleaza un tablou acut cu semne de ocluzie intestinala.

-Forma pseudoapendiculara - cu dureri colicative asemanatoare cu cele de apendicita. Observatia si examenul atent al bolnavului arata ca unele semne de apendicita cum ar fi: febra, apararea musculara si leucocitoza, lipsesc. Tumora se palpeaza numai in 25% din cazuri.

-Forma dureroasa recidivanta este o forma cronica in care durerile se repeta in crize. Poate dura luni de zile fara a fi insotita de ocluzie sau sangerare rectala.

-Forma acuta - cu dureri violente si recidivante, asemanatoare cu cele din invaginatia sugarului. Starea generala se mentine buna timp mai indelungat. Tumora de invaginatie se descopera relativ usor la examenul obiectiv.

Semne imagistice. Examenul ecografic arata existenta tumorii de invaginatie, dimensiunile si localizarea acesteia. Examenul radiologic poate fi folosit in dublu scop: diagnostic si terapeutic. Dorim sa precizam insa ca acest examen nu este absolut necesar, deoarece semnele clinice sunt suficiente pentru stabilirea diagnosticului. Nu trebuie sa cadem in greseala de a temporiza interventia chirurgicala din cauza examenului radiologic. Consideram ca tuseul rectal este mult mai important pentru diagnostic decat examenul radiologic. Semnele radiologice sunt de prezumtie si de certitudine. Absenta injectarii unui segment colic este un semn de prezumtie. La fel imaginea in ,,carlig de undita" a cecului tras median prin scurtarea mezenterului. Semnele de certitudine le da contactul substantei de contrast cu capul tumorii si peretele intestinului receptor. Imaginile de profil au forma de trident, de cupa sau de semiluna, iar cele vazute din fata, forma de cocarda (inele concentrice). Examenul radiologic poate confirma o invaginatie ajunsa in cadrul colic, dar nu poate infirma o invaginatie a intestinului subtire.

Diagnosticul pozitiv este usor de stabilit in cazurile evoluate unde tabloul clinic contine toate semnele. Efortul precizarii diagnosticului si valoarea lui constau in recunoasterea cat mai precoce a invaginatiei. In acest sens unele semne ca tumora de invaginatie si prezenta sangelui in ampula rectala trebuie cautate prin examinari repetate in perioada de acalmie.

Diagnosticul diferential se adreseaza suferintelor abdominale ce se preteaza la confuzie cu invaginatia:

Enterocolita acuta este afectiunea care se confunda cel mai frecvent cu invaginatia din cauza scaunelor cu mucozitati sangvinolente. De asemenea invaginatia la sugari apare destul de frecvent pe fondul unei dispepsii. Lipsesc insa unele semne importante ca tumora. De asemenea durerile sunt mai estompate, iar scaunele mai frecvente.

Diverticulul Meckel hemoragic evolueaza obisnuit fara durere sau alte simptome, in afara de scaune sangvinolente.

Apendicita acuta la sugari, eventualitate rara, poate fi invocata in prima faza a invaginatiei. In invaginatie febra si leucocitoza lipsesc.

Purpura abdominala Schonlein-Henoch pe langa durerile abdominale si scaune hemoragice evolueaza cu dureri articulare si petesii caracteristice.

Prognosticul invaginatiei depinde de precocitatea diagnosticului si a interventiei chirurgicale.

Tratamentul. Conservator prin clisma baritata se poate obtine uneori dezinvaginarea. In scop terapeutic clisma baritata se recomanda sa se execute intr-un serviciu chirurgical si radiologic specializat, deoarece comporta unele riscuri. In primul rand o invaginatie ileoileala nu se reduce prin clisma baritata. Exista de asemenea riscul rupturii intestinului din cauza presiunii substantei introduse. Dupa o clisma baritata ineficienta bariul ramas in colon impiedica reluarea tranzitului in perioada postoperatorie. In unele servicii bine echipate se recurge la clisma cu ser fiziologic pentru dezinvaginare, sub supraveghere ecografica .

Contraindicatiile dezinvaginarii prin clisma sunt in raport cu timpul scurs de la debut si cu forma anatomica:

invaginatia mai veche de 24 de ore;

invaginatia ileoileala; aici diagnosticul este doar clinic si ecografic. Examenul radiologic nu este de ajutor deoarece bariul nu patrunde in ileon.

Pregatirea preoperatorie trebuie inceputa imediat dupa internare. In acest sens se va recurge la perfuzie venoasa. Se administreaza glucoza, electroliti si la nevoie sange. Aspiratia gastrica prin sonda reduce varsaturile. In general dupa 2-3 ore de pregatire se poate efectua interventia chirurgicala. Anestezia generala cu intubatie orotraheala este de preferat.

Incizia mediana supra- si subombilicala se recomanda in toate cazurile cand tumora are un alt sediu decat fosa iliaca dreapta sau cand nu se palpeaza. In acest sens se controleaza colonul dinspre unghiul splenic spre cec. Se urmareste apoi ileonul pentru o eventuala invaginatie ileoileala. Daca nu se gaseste tumora se controleaza colonul descendent din stanga liniei mediane. Dupa descoperirea tumorii se procedeaza la dezinvaginarea ei. Dupa reducere ansa se controleaza palpatoric. In mod normal eventual ajutate de aplicarea de comprese cu ser fiziologic cald si de infiltratia mezenterului cu xilina, coloratia intestinala si peristaltismul se normalizeaza in cateva minute si intestinul poate fi reintegrat in abdomen. Rezectia este necesara cand tumora nu se dezinvagineaza in ultima sa portiune sau din cauza unor leziuni parietale ce nu pot fi suturate, precum si atunci cand nu avem certitudinea ca leziunile sunt reversibile.

Ingrijirile postoperatorii complexe sunt necesare: continuarea perfuziilor pentru combaterea socului si a aspiratiei gastrice pana la reluarea tranzitului intestinal . In urma varsaturilor se produc frecvent aspiratii pulmonare ce pot provoca bronhopneumonie. Evisceratia este o complicatie grava ce apare relativ frecvent la distrofici.

Rezultatele depind de precocitatea diagnosticului si a tratamentului instituit.