Paraplegiile,
tetraplegiile
Etiologie:
compresiunea maduvei spinarii prin: tumori ale
maduvei spinarii, abces epidural, hemoragie epidurala
spinala, hematomielie, protuzia discala acuta (hernie de disc
cel mai frecvent lombara, rar cervicala sau toracica), traumatisme
acute cu fracturi si/sau dislocari vertebrale, mielopatii compresive
cronice (spondiloza cervicala, stenoza lombara);
mielopatii neoplazice necompresive: metastaze
intramedulare, mielopatii paracarcinomatoase, complicatii ale
radioterapiei;
mielopatii inflamatorii: mielite acute, mielite
transverse, mielopatii necroitice;
mielopatii infectioase;
mielopatii vasculare: infarctizari la nivelul
maduvei spinarii, malformatii vasculare;
mielopatii cronice: siringomielie, tabes dorsal,
degenerari subacute mixte prin
deficit de vit. B12, mielopatii degenerative si genetice.
Tablou clinic:
semne senzitive: parestezii la nivelul unuia sau ambelor
membre inferioare, uneori cu caracter ascendent (nivelul de perceptie al
intepaturii sau vibratiei se coreleaza frecvent cu nivelul
leziunii transverse);
deficit motor: tetraplegie sau paraplegie cu hipertonie
musculara si hiperreflexie osteotendinoasa, Babinski pozitiv
prin intreruperea cailor corticospinale;
semne metamerice: indicatori relativi ai nivelului leziunii,
disfunctii ale sistemului vegetativ: retentie
urinara etc.
durerea la nivelul liniei mediane a spatelui
orienteaza asupra localizarii afectiunii, durerea
interscapulara poate fi un prim semn de compresie spinala la nivelul
mediastinului, durerea radiculara poate indica localizarea laterala a
leziunii la nivelul coloanei;
leziuni la sau sub nivelul L1 afecteaza coada de cal
producand parapareza asimetrica flasca, areflexie cu
disfunctie a sfincterului anal si a vezicii urinare, pierderea sensibilitatii
in "sa" pana la L1.
Tratament:
indepartarea cauzei (tumori, neurofibroame,
meningioame etc.),
drenaj si
antibiotice masiv i.v. in cazul cauzelor infectioase (abcese),
interventii chirurgicale pentru alte tipuri de
compresiuni (protuzii discale acute, fracturi, dislocatii vertebrale).
Tratamentul de
recuperare:
Principiile recuperarii
- mentinerea
si cresterea amplitudinii articulare prin posturari,
mobilizari active si pasive, ortezari;
- cresterea
fortei pentru musculatura normala sau partial
afectata;
- cresterea
rezistentei fizice prin activitati functionale;
- gimnastica
respiratorie;
- dezvoltarea
independentei maximale in toate aspectele ADL si I-ADL
(autoingrijire, mobilitate si transferuri, activitati
casnice, ingrijirea copiilor etc.);
- desfasurarea
unor activitati recreative si potential productive
(activitati vocationale si educationale);
- ameliorarea
deficitului psihic;
- antrenamentul
pentru folosirea scaunului cu rotile si a echipamentelor de asistare;
- asigurarea
accesibilitatii si sigurantei locuintei prin
adaptarea acesteia;
- instruirea
persoanelor insotitoare.
Tratamentul de reabilitare al traumatismelor vertebro medulare (TVM)
implica urmatoarele faze de recuperare:
|
I. faza acuta (soc spinal) - pacientul este imobilizat la
pat pentru stabilizarea leziunilor coloanei vertebrale, necesitand ingrijire
medicala continua;
|
II. faza de mobilizare sau faza de reabilitare activa, cand
pacientul poate sta in scaunul rulant;
|
III. faza de "descarcare" (discharge) - pacientul este
pregatit pentru intoarcerea acasa;
|
IV. faza postdischarge - la domiciliu.
|
Faza acuta (de
imobilizare la pat)
- prevenirea
escarelor prin schimbarea posturarilor functionale la interval
de 2 ore,
- prevenirea
stazei venoase si a complicatiilor tromboembolice prin
posturari antideclive cu mobilizari repetate a membrelor
inferioare,
- prevenirea
complicatiilor pulmonare prin gimnastica respiratorie,
contractii izometrice ale musculaturii spatelui, exercitii de
respiratie contra rezistenta,
- sunt
interzise miscarile coloanei vertebrale (flexie, extensie,
rotatie),
- prevenirea
complicatiilor intestinale si urinare prin tonifierea
diafragmului si a musculaturii abdominale
- se
executa mobilizari active si active asistate la nivelul
segmentelor la care forta musculara permite acest lucru,
- pacientul
este incurajat sa se alimenteze singur, sa se spele pe
dinti, sa se pieptene, sa scrie (in masura
posibilitatilor individuale),
- se
evalueaza necesitatea unor orteze de mana,
- se
initiaza educatia pacientului si a insotitorilor,
- pe
masura stabilizarii medicale a pacientului, se
initiaza antrenarea mainii si a ADL, precum si
toleranta la ridicare.
Faza de mobilizare sau
faza de reabilitare activa
- se
antreneaza ridicarea in sezut,
- pacientul
poate sta in scaunul rulant,
- se
initiaza metodele de reducere a presiunii in pozitia
sezand cu scopul prevenirii escarelor in special la nivelul
proeminentelor osoase ischiatice, trohanteriene si sacrate;
- prevenirea
contracturilor la nivelul membrelor superioare cu forta
musculara ce permite acest lucru, prin continuarea exercitiilor
ROM active si pasive si prin ortezarea coatelor;
- tonifiere
musculara prin exercitii rezistive progresive si
activitati rezistive;
- reeducare
prin EMG biofeedback,
- stimulare
electrica functionala pentru cresterea masei musculare
si imbunatatirea circulatiei locale, in scopul
prevenirii hipotensiunii ortostatice, imbunatatirii
mersului si prehensiunii;
- antrenarea
pacientului in utilizarea de instrumente ajutatoare pentru
desfasurarea unor activitati pe care nu poate sa
le realizeze independent (alimentatie, imbracare, transfer
etc.);
- evaluarea,
prescrierea, adaptarea si
instruirea pacientului pentru utilizarea scaunului rulant;
- castigarea
independentei ADL,
- furnizarea
suportului psihologic,
- educarea
pacientului privind variate subiecte ca accesibilitatea in locuinte,
primul ajutor in incendii, sexualitate etc.;
- educatia
familiei privind exercitiile de mobilizare si pozitionarea
membrelor superioare la pacient, prevenirea escarelor, alegerea scaunului
rulant potrivit.
Faza de pregatire
a externarii
- pacientul
este pregatit pentru intoarcerea acasa,
- pacientul
decide ce abilitati
necesita sa le antreneze inainte de intoarcerea acasa,
- continuarea
zilnica a exercitiilor ROM pasive,
- abilitati
ADL complexe (exemplu: imbracarea in scaun rulant),
- exersarea
unei rutine zilnice (ca la intoarcerea acasa, in mediul familial)
daca e posibil,
- evaluarea
pacientului pentru independenta functionala la locul
de munca si discutarea viitoarelor optiuni de munca
incluzand serviciile de recuperare vocationala,
- educarea
pacientului privind societatea, asociatiile si persoanele cu aceleasi
probleme ca si el, avantajele si drepturile financiare si
legale pe care i le ofera societatea, suportul necesar.
Faza de recuperare la
domiciliu
- pacientul este programat pentru terapie
dupa externare,
- antrenarea fortei musculare progresiv in
urmatorii 2 ani post externare,
- antrenarea ADL intensiva,
- antrenarea vocationala,
- accesul la tehnologia computerizata
daca este posibil in functie de pacient,
- reevaluarea activitatii musculare.
In planul de recuperare al paraplegicului se
descriu 3 obiective principale:
- reeducare vezicii si intestinului
- reeducarea motorie
- reeducarea sensibilitatii
Reeducarea
paraplegicului la pat:
- schimbarea frecventa a pozitiei in pat
pentru evitarea escarelor, evitarea cutelor cearceafului, masajul pielii
cu talc,
- posturari pentru evitarea tromboemboliilor,
controlul emonctoriilor, asigurarea drenajului bronsic si a
respiratiei diafragmatice,
- evitarea retracturilor cu instalarea pozitiilor
vicioase (flexorii si adductorii sunt primii afectati de
spasticitate) prin posturare cu coapsele si gambele in extensie,
piciorul la 90s,
- mobilizari pasive, lente, de doua ori pe
zi cate 15-30 minute, ale tuturor articulatiilor pe toata
amplitudinea de miscare pentru evitarea retracturii tesuturilor
moi si a redorilor articulare,
- mobilizarea activa cu mentinerea si
tonifierea musculaturii membrelor superioare si a trunchiului
superior utilizand diagonalele Kabat, tehnici FNP,
- tonifierea
si ameliorarea mobilitatii controlate a trunchiului
inferior utilizand tehnici de "despicare" si "ridicare"
- modificarea voluntara a pozitiei in pat
prin rostogolire, cu sau fara ajutorul membrelor superioare
- readaptarea la verticalitate prin inclinari
zilnice, repetate pe o masa speciala si aplicarea de ciorapi
elastici la nivelul membrelor inferioare, pentru readaptarea treptata
a sistemului circulator la verticalitate
- mobilizari pasivo-active ajutate ale membrelor
inferioare,
- limitarea spasticitatii prin: evitarea
excitarii tegumentelor (escare, procese algice ale tesuturilor
moi, frig), evitarea stresului, evitarea/tratamentul infectiilor vezicale, promovarea cu
grija a posturilor reflex-inhibitorii ale spasticitatii
(Bobath), incalzirea usoara a tegumentelor jumatatii
inferioare a corpului
Reeducarea
paraplegicului in sezand:
- pregatirea/invatarea trecerii de la
pozitia culcat la sezand,
la inceput cu membrele inferioare intinse "sezand alungit" apoi cu
membrele inferioare atarnand la marginea patului "sezand scurtat",
- mobilizari pasive cu inceperea exercitiilor
pasive de intindere pentru declansarea "stretch-reflexului" in scopul
ameliorarii spasticitatii musculare,
- mobilizari active pentru cresterea
fortei musculare, mentinerea pozitiei erecte a trunchiului
pe bazin, deplasarea bazinului si membrelor inferioare,
exercitii de promovare a activitatii musculaturii membrelor
inferioare si exercitii de crestere a echilibrului
utilizand activitati cu mainile, toate efectuate din
pozitia "asezat alungit",
- trecerea progresiva al pozitia
"asezat scurtat" pe scaun cu sprijinul picioarelor pe podea, cu
reluarea exercitiilor efectuate din pozitia "asezat
alungit",
- dupa obtinerea unui bun echilibru din
pozitia "asezat alungit" se incepe antrenarea transferurilor,
- antrenarea ADL din scaunul cu rotile, terapie ocupationala.
Reeducarea
paraplegicului pentru ortostatism si mers:
- reeducarea controlului motor la nivelui tuturor
celor 4 componente: mobilitate, stabilitate, mobilitate controlata
si abilitate prin posturari, tehnici FNP si elemente
facilitatorii specifice,
- exercitii din partupedie pentru antrenarea
stabilitatii bazinului pe solduri,
- exercitii de "tarare" cu scopul
solidarizarii bazinului de membrele inferioare si dobandirea
unui mijloc de deplasare pe distante scurte in casa,
- antrenarea controlului vasomotor in verticalitate
(ciorapi elastici cu contentie progresiva, inclinari
repetate pe masa bascualnta ),
- utilizarea ortezelor de verticalitate care
solidarizeaza membrele inferioare cu bazinul si permit flexia la
nivelul genunchiului pentru statul asezat,
- ridicarea in ortostatism atunci cand pacientul este
capabil sa se mentina in echilibru din "asezat scurtat" cu
bratele intinse inainte si cu ochii inchisi,
- reeducarea mersului cu sprijin in 2 carje, cu
pasi alternanti, pasi tarati, prin pendulare in functie
de situatia pacientului,
- continuarea antrenarii ADL, I-ADL,
- terapie ocupationala,
- sport adaptat persoanelor cu handicap.