Insuficienta renala acuta

Insuficienta renala acuta

IRA este un sindrom acut determinat de pierderea totala sau partiala a functiilor renale, caracterizat fiziopatalogic de un declin rapid al F.G. sub 10 ml/min si clinic prin oligoanurie, retentie azotata si tulburari ale echilibrului hidroelectrolitic si acido bazic.

Clasificare :

I.I.R.A. prerenala(functionala, azotemie prerenala) in care rinichii sunt normali.

II.IR.A. renala (intrinseca, organica) produsa de boli ale parenchimului renal.

III.I.R.A. post renala(mecanica, obstructiva) prin obstructie acuta a tractului urinar.

I. I.R.A. prerenala cuprinde 50- 80% din I.R.A. Desi, rinichii sunt indemni hipoperfuzia severa sau prelungita poate conduce la o leziune renala parenchimatoasa ischemica si azotemie renala intrinseca.

Cauze :

1. Hipovolemia secundara din:

hemoragii, arsuri, deshidratare,

pierderi gastrointestinale: varsaturi, drenaj, diaree,

pierderi renale: diuretice, diureza osmotica, ICSR,

sechestrare de lichid extravascular: pancreatite; peritonite; traumatism; arsuri, hipoalbuminemie.

2. Debit cardiac scazut din: boli miocardice, valvulare, pericardice, aritmie, tamponada, insuficienta cardiaca congestiva severa, HTP, embolie pulmonara.

3.Vasodilatatie sistemica: septicemii cu gram negativi; antihipertensive; scaderea postsarcinii; anestezii, anafilaxii.

4. Vasoconstrictie renala: hipercalcemie; norepinefrina; epinefrina; ciclosporina, amfotericina B; inhibitorii ciclooxigenazei; inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei.

5.Sindrom de hipervascozitate: mielom multiplu; macroglobulinemie; policitemie.

Pierderile in dauna volumului intravascular, scaderea volumului arterial 'efectiv' conduce la scaderea T.A. medie care va stimula baroreceptorii arteriali cu declansarea de raspunsuri pentru mentinerea T.A.: activarea S.N. simpatic; activarea sistemului R.A.A., eliberarea de vasopresina si endotelina.

Eliberarea acestor substante induce centralizarea circulatiei cu vasocontrictie splahnica si musculocutanata, cu reducerea pierderilor prin glandele sudoripare. Este pastrata perfuzia cerebrala si cardiaca.

Receptorii de intindere din arteriolele aferente, raspunzand la reducerea presiunii de perfuzie declanseaza relaxarea celulelor musculare netede si vasodilatatie (autoreglare). Este marita biosinteza prostaglandinelor renale vasodilatatoare (prostaciclina, PGE₂)si a oxidului nitric care dilata preferential arteriolele aferente.

Angiotensina II produce vasoconstrictie preferentiala in arteriolele eferente. In acest fel va fi mentinuta presiunea intraglomerulara si fractia filtrata este crescuta.

In hipoperfuzia severa aceste mecanisme compensatorii sunt depasite si la nivelul rinichiului se produce vasoconstrictie severa cu ischemie si scaderea F.G.

Ischemia prelungita determina leziuni de necroza tubulara si leziuni disrumptive ale M.B.(membranei bazale) a tubilor, care nu mai reabsorb selectiv apa si electrolitii. Rezulta o accentuare a oligoanuriei si reabsorbtia unor produsi toxici care se adauga retentiei azotate. Scaderea F.G.; cresterea reabsorbtiei tubulare si cresterea catabolismului proteic realizeaza azotemia extrarenala.

II. I.R.A. intrinseca se produce prin:

.Obstructie renovasculara bilaterala sau unilaterala in rinichi unic functional prin:

obstructia arterei renale in ASC, tromboza, vasculite, anevrism disecant, embolism;

obstructia venei renale prin tromboza, compresie.

2. Boli ale microvascularizatiei sau glomerulilor: glomerulonefrite si vasculite, sindrom hemolitic uremic; purpura (PTT); CID; toxemia din sarcina; HTA accelerata; nefrite de iradiere; LED, sclerodermie.

3. Necroza tubulara acuta prin urmatoarele mecanisme:

ischemic, la fel ca in IRA prerenala si-n complicatii obstetricale;

toxine exogene: substante de contrast, ciclosporine, AB, citostatice( cisplatin), solventi organici (etilen glicol), saruri de metale grele, anestezice etc;

toxine endogene: pigmenti heminici( rabdomioliza, hemoliza), acid uric, oxalatii, mielom.

4. Nefrite interstitiale

alergice:  AB, beta-lactamide, sulfonamide, trimetoprim, rifampicina, , inhibitori de ciclooxigenaza, diuretice( captopril).

infectii: bacteriene (PNA, leptospriroza), virale, fungice

infiltratii: limfom, leucemie, sarcoidoza

idiopatica

5. Depozite intratubulare obstructive prin: proteine din mielom, acid uric, oxalati, acylovir, metotrexat, sulfonamide.

6. Rejectie de alogrefa renala

Patogenie

Mecanismele IRA de cauza renala pot fi grupate in mecanisme ischemice si toxice care pot induce necroza tubulara acuta.

IRA ischemica prezenta in aceleasi boli ca si IRA prerenala, dar nu se remite la fel de rapid dupa reluarea perfuziei renale normale, se produce afectarea ischemica a celulelor tubulare (epiteliu) care necesita 1-2 saptamani pentru refacere. In cazuri grave se produce necroza corticala bilaterala si IR ireversibila.

Mecanismele prin care hipoperfuzia renala deterioreaza F.G. :

alterarea hemodinamicii renale cu reducerea perfuziei si a F.G.( nefropatia vasomotorie);

obstructia fluxului urinar in tubi prin celule sau detritusuri (cilindrii) din epiteliul ischemiat;

retrodifuziunea pasiva transtubulara a F.G. datorita epiteliul tubular ischemiat si cu necroze ce altereaza permeabilitatea permitand trecerea ultrafiltratului in interstitiu. Consecintele sunt: oligoanuria, scaderea hipertoniei medulare( afectarea mecanismului de concentrare a urinii) si trecerea neselectiva de apa si electroliti din interstitiu spre capilarele peritubulare (presiune oncotica mare);

activarea neutrofilelor din vase si leziunile mediate de neutrofile(elibereaza mediatori vasoconstrictori).

Faza incipienta de la cateva ore la zile este perioada de dezvoltare a ischemiei in care scaderea F.G., scaderea fractiunii filtrate (FPR) si ischemiile compromit oxigenarea renala.

Ischemia celulelor endoteliului are la baza blocarea producerii de vasodilatatori(NO, prostaciclina) si a eliberarii vasoconstrictorilor (endotelina).

Ischemia celulelor tubulare renale este mai accentuata in portiunea dreapta a tubului proximal si ramura ascendenta a ansei Henle, regiuni care strabat jonctiunea cortico-medulara si medulara externa, au un aranjament unic al vascularizatiei in contracurent si sunt usor hipoxice la normal. Au un necesar mai mare de O₂ datorita transportului activ de sodiu (ATP dependent). Produc ATP doar prin fosforilarea oxidativa mitocondriala (O₂ dependent) si nu din glicoliza anaeroba.

Ischemia celulara determina: epuizarea ATP-ului; inhibitia transportului activ(Na); edematierea celulei; acumularea Ca intracelular; alterarea metabolismului fosfolipidic, formarea de radicali liberi si peroxidarea lipidelor membranare.

Aceasta faza poate fi reversibila prin restabilirea fluxului sanguin renal.

In faza de stare care dureaza 1-2 saptamani, RFG ramane scazuta la 5-10ml/min chiar prin corectie hemodinamica. Motivele acestei stabilitati sunt: defect epitelial celular stabil, vasoconstrictie intrarenala persistenta, eliberare anarhica de mediatori vasoactivi din endoteliilelezate(NO si endotelina), congestia vasculara medulara cat si leziunile induse de ROS si alti mediatori derivati din leucocite sau celulele parenchimului renal.

Cei mai frecventi mediatori cu rol in IRA sunt: NO, endotelina, FNA, glicina, ATP, Ca citosolic, ROS, fosfolipaza A₂, molecule de adeziune celulara(integrine, selectine), factori de crestere(epidermal-EGE, insulin like-IGF).

Leziunile mediate de radicalii liberi sunt cele mai grave in timpul reperfuziei si reoxigenarii. Epiteliul tubular necrotic permite scurgerea solventilor filtrati, creatinina, uree, facand F.G. ineficienta.

Leziunea celulelor epiteliale determina vasoconstrictie secundara prin feed-back tubuloglomerular. Deteriorarea reabsorbtiei in segmentele proximale este insotita de cresterea ei in tubul distal si de constrictia arteriolelor aferente adiacente cu compromiterea perfuziei si F.G.

Faza de recuperare este definita de regenerarea celulelor tubulare si revenirea FG la nivel fiziologic.

IRA prin mecanism ischemic apare mai frecvent dupa interventii laborioase pe sistemul cardiovascular, la bolanavii cu hemoragii, deshidratati sau in sepsis.

IRA nefrotoxica

Rinichii sunt caracterizati de o irigatie bogata (30% din D.C.), capacitate de concentratie a toxinelor in interstitiul medular prin circulatia renala in contracurent si celule epiteliale renale (transportori specifici).

Aminoglicozidele si Cisplatinul din F.G. sunt acumulate in celulele tubului proximal dupa interactiunea cu rezidurile fosfolipidice din marginea in perie a membranei si interfereaza procesarea fosfolipidelor de catre lizozomi, induc leziuni mitocondriale, inhiba activitatea ATPazei si transportul solvitilor, leziuni membranare prin RO. Ambele cauzeaza si vasoconstrictie prin feed-back tubuloglomerular.

Substantele de contrast produc un declin acut a RFG, sediment benign urinar, excretie fractionata a Na scazuta si leziuni tubulare in formele severe.

Mecanisme: vasoconstrictie si ischemie prin eliberarea endotelinei; toxicitate tubulara directa; precipitare intraluminala a proteinelor sau cristalelor de acid uric.

Ciclosporina produce vasoconstrictie, ischemie, contractia celulelor mezangiale si scaderea suprafetei de filtrare.

Amfotericina B actioneaza prin vasoconstrictie renala si toxicitate directa tubulara.

Rabdomioliza si hemoliza cauzeaza IRA la hipovolemici si acidotici.

Mioglobina si Hb au efecte toxice directe pe celulele epiteliale tubulare, induc cilindrii intraluminali si inhiba oxidul de azot determinand vasoconstrictie si ischemie la cei cu hipoperfuzie renala.

III. Insuficienta postrenala(5%) prin obstructie la nivelul:

1. Ureteral: calculi, cheag, necroza papilara, cancer, compresie externa (fibroza retroperitoneala).

2. Col vezical: vezica neurogena, hiperplazie prostatica, calculi, cancer, cheag de sange.

3. Uretra: stricturi, valve congenitale, fimoza.

Cele mai frecvente sunt obstructiile ureterale fie prin:

obstructie intraluminala: calculi, trombi, papile pastoase;

infiltrarea peretelui ureteral   in neoplazie;

compresiune externa: fibroza retro peritoneala, neoplazie, abces, ligaturare chirurgicala.

Scaderea F.G. este urmarea cresterii presiunii intraluminale, distensia pelvisului si a calicelor.

Din punct de vedere clinico biologic fazele IRA sunt

faza preanurica dureaza 24-36 ore, se manifesta prin: semnele bolii de baza, oligoanurie(500-300ml/24h); uree sanguina 50-80 mg/dl; Cr.sg. 1,2-1,4mg/dl.

faza anurica dureaza 9-17 zile; manifestari digestive, cardiovasculare, neurologice, respiratorii, cutanate, renale si generale.

faza poliurica se caracterizeaza prin imbunatatirea starii generale, poliurie

faza de recuperare functionala se caracterizeaza prin poliuria corijabila prin aport hidric. Scade retentia azotata, FG creste progresiv timp de un an, functiile tubulare se normalizeaza.

Fiziopatologia complicatiilor IRA

1.Supraincarcarea volemica intravasculara este urmarea scaderii eliminarilor de apa si Na. Se manifesta prin: raluri, edeme periferice, edem pulmonar. HTA apare rar in nefroscleroza hipertensiva.

2. HiperK: K creste cu 0,5 mmol/zi, la cei cu oligurie; este foarte severa la cei cu acidoza, rabdomioliza, hemoliza, liza tumorala; produce anomalii EKg, parestezii, slabiciune, paralizie flasca.

Hipo K apare in nefrotoxicitatea prin aminoglicozide, cisplatin, amfotericina B (leziuni epiteliale profunde).

3. Acidoza metabolica: zilnic se elimina 50-100 mmol acizi nonvolatili, este severa cand se suprapune pe stari cu productie endogena.

Alcaloza apare doar prin greseli terapeutice.

4. Hiperuricemia: acidul uric se elimina prin F.G. si secretie tubulara.

5. Hiperfosfatemia apare prin rabdomioliza, hemoliza si liza tumorala.

6. HipoCa, hiper Mg, anemia, prelungirea timpului de sangerare, infectie