Monitorizarea pacientului cu osteoporoza in medicina de familie

MONITORIZAREA PACIENTULUI CU OSTEOPOROZA IN MEDICINA DE FAMILIE

Osteoporoza reprezinta o afectiune caracterizata prin:

densitate minerala osoasa redusa

deteriorarea microarhitecturii tesutului osos care determina fragilitate osoasa

In functie de lantul patogenic al demineralizarilor osoase, osteoporoza poate fi:

de tip I - osteoporoza postmenopauza (presenila)

de tip II - osteoporoza de varsta (senila)

osteoporoza secundara  

Osteoporoza se insoteste in mod constant de o reducere progresiva a masei osoase, rata pierderilor osoase fiind diferita intre cele doua componente ale structurii osoase:

pierderea de os cortical, liniara, incapand de la 40 ani (pentru ambele sexe)→ 0,5 - 1% pe an

pierderea de os trabecular - incepe de la 30- 35 ani, este totdeauna liniara la barbat, la femei putand fi:

liniara (1-4% pe an)

accelerata, dupa menopauza (10% pe an).

In momentul in care apar fracturi sau tulburari posturale, ca urmare a osteoporozei, se poate vorbi de osteoporoza boala

S-a stabilit ca pana la 25% din femeile > 60 ani, sufera  tasari vertebrale si/sau fracturi vertebrale.

La varsta de 75 ani aproximativ 50% vor avea fracturi vertebrale.

Pentru fracturile de col femural rata raportului barbati/femei este de 1:2, iar pentru fracturile vertebrale de 1:10.

In medie, riscul de fractura la femei este estimat de 4 ori mai mare decat la barbati.

Cresterea sperantei de viata va aduce o sporire a numarului de cazuri de osteoporoza de involutie.

O metoda de preintampinare a acestei realitati o constituie prevenirea.

Prezenta osteoporozei aproape fiziologica la varstele inaintate se explica prin prezenta influentei concomitente la aceste varste a majoritatii factorilor de risc.

Aprecierea factorilor de risc poate fi utila pentru:

identificarea femeilor cu risc crescut pentru fracturi

constientizarea asupra aspectelor clinice legate de osteoporoza

dezvoltarea strategiilor pentru preventia fracturilor si tratamentul osteoporozei.

Factorii care influenteaza dezvoltatea osteoporozei sunt: (dupa Bleicher si Basle) - fig 1.

Manifestarile clinice

Osteoporoza se dezvolta insidios, manifestarile clinice aparand numai dupa ce resorbtia osoasa a atins un anumit prag.

Fractura este cel mai important eveniment din punct de vedere al semnificatiei manifestarilor clinice.

Fracturile asociate osteoporozei pot apare la nivelul oricarui segment osos dar este mult mai probabil sa apara intr-o zona cu DMO scazuta fiind precipitate de obicei de cadere.

Fracturile de fragilitate sunt consecinta unor traume minore care nu determina fractura pe un os normal.

Durerea devine simptomul principal, ce poate apare ca un simptom al fracturii spontane - durerea acuta sau poate fi cronica ca urmare a:

deformarilor vertebrale,

tasarilor vertebrale.

Exista cateva elemente clinice care pot determina suspiciunea unei osteoporoze:

dorsalgii, lombalgii, survenite spontan sau in cursul unui efort minim;

cifoza;

scaderea in inaltime;

dizabilitate prelungita

Diagnostic

Factorii de risc pentru masa osoasa scazuta nu sunt suficient de sensibili pentru diagnosticul sau excluderea osteoporozei.

Numai masurarea DMO poate identifica pacientii care prezinta masa osoasa scazuta.

Deoarece mai mult de 1/3 din femeile cu osteoporoza prezinta si o cauza coexistenta a pierderii masei osoase, profilul riscului de fractura trebuie sa ia in  considerare si cauzele secundare ale osteoporozei.

Indicatiile si momentul masurarii DMO

Masuratorile DMO  trebuie realizate in urmatoarele cazuri:

pentru evaluarea riscului la femeile peri- si postmenopauza care prezinta factori de risc pentru osteoporoza si pentru fractura;

la femeile care au modificari Rx care sugereaza osteoporoza;

la femeile care au primit terapie glucocorticoida de lunga durata sau alte medicatii care se asociaza cu pierderea de masa osoasa;

la femeile cu hiperparatiroidism sau alte afectiuni sau conditii nutritionale asociate cu pierderea de masa osoasa;

pentru evaluarea stabilitatii scheletale si monitorizarea raspunsului terapeutic la femeile care primesc o terapie antiosteoporotica (masuratorile bazale trebuie realizate inaintea interventiei terapeutice);

la femeile cu menopauza instala precoce;

toate femeile peste 40 ani care au suferit o fractura

toate femeile >65 ani

Masurarea densitatii osoase vizeaza anumite "regiuni de interes":

- colona vertebrala

- soldul

- calcaiul

Cele mai cunoscute metode de diagnostic paraclinic sunt:

Examenul radiologic

putin sensibil , este necesara o reducere substantiala a masei osoase pentru a fi vizibila pe radiografii

Evidentiaza fracturile

Dubla absorbtie cu raxe X (DEXA)- pentru diagnosticarea osteoporozei de la nivelul coaloanei vertebrale si de la nivelul soldului

Dubla absorbtie periferala cu raxe X (P-DEXA) pentru osteoporoza de la nivelul membrelor inferiaore sau superioare

Are acuratete mai mica

Se foloseste pentru cazuri mai putin grave

Dubla absorbtie fotonica (DPA)- pentru sold si coloana

Este mai lenta

Foloseste o substanta radioactiva pentru investigatie

Ultrasonografia cantitativa - metoda de investigare a calitatii osoase la nivelul gleznei si de estimare a densitatii osoase

Daca este pozitiv se foloseste DEXA pentru confirmarea rezultatului

Tomografia computerizata cantitativa a coloanie vertebrale- metoda sensibila pentru diagnosticul initial

Metoda mai putin sensibila decat DEXa sau P-DEXA

Dexa este o tehnica radiologica specilaizata care identifica densitatea osoasa a unui individ pe care o compara cu valoriile medii statistice (deviatia standard)ale densitatii osoase ale unei populatii de indivizi tineri sanatosi , de acelasi sex.

Dexa masoara densitatea osoasa la nivelul coloanei vertebrale (alcatuita in principal din os trabecular) si la nivelul soldului (regiune alcatuita mai ales din os cortical).

OMS a stabilit o definitie operationala a osteoporozei bazata pe densitatea minerala ososa(DMO), exprimata prin scorul T.

Scorul T reprezinta densitatea minerala osoasa a unui pacient, exprimata prin numarul de deviatii standard (DS),  peste sau sub media valorii DMO pentru un adult normal.

Criteriile de diagnostic OMS sunt:

normal: DMO  -1 DS

osteopenie DMO: -1DS  -2,5 DS

osteoporoza DMO ≤  -2,5 DS

Testarea DEXA are urmatoarele avantaje:

Este nedureroasa

Este neinvaziva fizic(dar presupune iradiere)

Doza de radiatie este redusa (1/3 fata de o radiografie pulmonara0

De regula este precisa (abaterea este de 2-3 %)

Este destul de rapida

DEXA este mai putin utila cand o persoana are coxartroza sau spondilartroza ,sau cand persoana respectiva a avut o operatie la nivelul coloanei vertebrale sau la nivelul soldului

Ultrasonografia cantitativa

Masoara calitatea osului, spre deosebire de Dexa care masoara densitatea osului

Ultrasonografia cantitativa masoara:

modul in care fasciculul de ultrasunete se modidfica la trecerea prin picior

Viteza cu care fasciculul trece prin os

Ultrasonografia cantitativa ne ofera informatii cu privire la structura , elasticitatea si duritatea osului.

Se foloseste de regula pentru regiunea calcaiului care contine os trabecular

Utilizarea USMo

Diagnosticul osteoporozei

Evaluarea riscului de fractura

Urmarirea evolutiei

Aplicatii pediatrice

Avantajele ultrasonografiei

Este simpla , rapida , portabila

Are costuri scazute

Nu expune subiectul examinat la radiatii

Poate fi realizata si la persoanele cu alterari degenerative articulare

Dezavantajele ultrasonografiei

Metoda ultrasonografica nu are precizia DEXA in evaluarea densitatii osoase , in ciuda avantajelor legate de evaluarea calitatii osului

Tratamentul osteoporozei

Scopuri:

prevenirea fracturilor

stabilizarea sau obtinerea unei cresteri a masei osoase

ameliorarea simptomelor datorate fracturilor sau deformarilor scheletale

maximizarea functiilor fizice

Candidatii la tratament:

femeile cu osteoporoza postmenopauza:

cu fracturi dupa traumatisme minore si DMO scazut

cu scor T ≤ -2,5

femeile DMO scazut la limita daca sunt prezenti factori de risc

femeile la care masurile non-farmacologice nu au fost eficiente

Agenti terapeutici:

Calciu si vitamina D:

rezultatele studiilor randomizate sugereaza ca suplimentarea in dieta cu calciu si vitamina D poate reduce pierderea de masa osoasa la femeile cu mai mult de 5 ani postmenopauza si reduce rata fracturilor la pacientii varstnici;

aport zilnic de calciu mg/zi si o doza de 400-800 UI/zi vitamina D

Analogi activi de vitamina D

opresc scaderea DMO la nivel vertebral, reducand rata fracturilor vertebrale cu 73%

creste densitatea mesei osului cortical - reduce rata fracturilor de sold

creste forta de contractie musculara reduce rata caderilor

creste absorbtia intestinala a calciului

moduleaza secretia  de PTH

inhiba activitatea prorezorbtiva a osteoclastelor

stimuleaza activitatea proformatoare a osteoclastelor

creste activitatea calcitoninei

Bifosfonatii

proprietati antiresorbtive

reduc rata turn-overului osos

inhiba puternic osteoclastele

produc o balanta pozitiva la nivelul fiecarei unitati de remodelare

Calcitoninele

efect antialgic

rol in metabolismul calcic si osos

scade activitatea resorbtiva si numarul de osteoclaste

Terapia de substitutie hormonala

pe langa beneficile antiosteoporotice, reduce si riscul cardiovascular, creste speranta de viata

Modulatorii selectivi ai receptorilor estrogenici

Parathormonul

Florura de sodiu

CONCLUZII

v    Diagnosticul precoce reprezinta un pas important in identificarea si tratamentul persoanelor cu osteoporoza sau cu risc de a face osteoporoza

v    Diagnosticul poate fi tardiv, de aceea efortul pentru un diagnostic precoce trebuie realizat, deoarece elementele clinice se pot pierde in multiplele suferinte atribuite patologiei asociate sau varstei.

v    Prin combinarea metodei ultrasonografice cu analiza factorilor de risc se poate formula cu suficienta acuratete un diagnostic precoce

Ultrasonografia osoasa cantitativa este o metoda cea mai accesibila medicului de familie pentru diagnosticarea persoanelor cu osteoporoza si pentru monitorizarea evolutiei osteoporozei

Daca DEXA este "standartul de aur " in evaluarea osteoporozei, ultrasonografia osoasa poate fi considerata "standardul de argint".