Hemiplegia

Hemiplegia

AVC. Dpdvd etiologic avcurile se impart in 4 mari category: primele 2 mai frecvente iar celelalte mai rare

1. ischemia cerebrala
2. hmmoragiile intracraniene
3. malformatiile vasculare cerebrale
4. tromboflebitele cerebrale

cele mai frecvente cazuri se incadreaza in primele 2 categorii. Ischemia cerebrala se poate recunoaste prin: forme acute localizate in care incadram in principal accidental ischemic tranzitor. Exista si accidental ischemic cronic care poate fi o etapa de evolutie a primului. Acesta din urma poate fi in evolutie, in remisie sau sechelar. Formele cornice difuze se intalnesc in mai multe conditii patologice; de ex o forma o constituie aretorschelorza, o a 2a forma e o encefalopatia hipertensiva, encefalopatiile dismetabolice. Hemoragiile intracraniene unde avem mai multe: hemoragia cerebrala sau encefaloragia, hemoragia subarahnoidiana si hematoamele care pot fi: hematomul extradural, sub sau intradural si intracerebral. dintre malformatiile vasculare cerebrale exista: angioamele (tumori vasculare benigne) si anevrisme. Dintre tromboflebitele cerebrale cele mai importante sunt cele dezvoltate pe sinusurile durrei mater sau in venele cerebrale.

Mecanismele fiziopatologice ale acestor avcuri.

Ischemia cerebrala poate fi produsa prin infarcte cerebrale de obicei intr'un context arterosclerotic, in acest caz discutam de regula despre factori asociati in dezvoltarea avcurilor. Acesti factori asociati pot fi HTA, diabetul zaharat, dislipidemiile, tulburarile de coagulare si de hemostaza eventual uneori tulburarile hormonale. A 2a conditie posibila poate fi embolia,, in principal cu pct de plecare cardiac. De ex: in infarctul miocardic recent sau vechi, in care s'au dezvoltat trombi murali, adik datorita unor tulburari de coagulare si fibrinoliza pe peretele cavitatii se depun lachete si se formeaza trombul. O alta conditie o constituie valvulopatiile reumatismale, cele care apar de regula din copilarie. A 3a conditie patologica o constituie . . fibrilatia artriala. In ultima vreme sunt cazurile postchirurgie cardiaca. Al 3lea mechanism care poate fi il constituie arteritele. Singur, mai sunt si altele, dar de regula sunt mai putin frecvente. In patologia ischemiei cerebrale exista 3 grade de ischemie:

ischemia simpla, dak se compenseaza, e complet reversibila

ischemie - leziune, apare dak ischemia e mentinuta un interval mai lung de timp, vindecarea e lenta si incomplete

ischemia necroza, scoate definitive teritoriul respective din activitatea functionala.

Hemoragiile intracraniene sunt de 3 mari categorii. Hemoragia cerebrala recunoaste 4 categorii de factori in aparitia sa: exista factori de risc, factori determinati, asociati, sau alti factori declansatori. Factorii de risc clasici: varsta propice e intre 40-60 ani, actual varsta a scazut cu cel putin 10 ani; barbatii sunt mai predispusi, actual nu este definitor acest factor; ereditate suferintele cele mai importante sunt HTA si ateloscleroza; obezitatea; diabetul zaharat; toxicele - consumul cronic de alcool si fumatul ca si toxic de risc mediu reprezinta factori deosebit de importanti care altarui de celelalte duc la un risc mare de hemoragi. Ca factori determinanti : varsta si ateloscleroza. Alti factori sunt unele boli de sange (leucemiile) si unele arterite. Ca factori declansatori remarcam oboseala, stresul, efortul, emotia si starile conflictuale. Ca si mechanism pathogenic, hemoragia se produce fie prin ruptura vasculara (presiunea in vas creste f mult si armature elastica a vasului e alterata) sau eritrodiapeteza transmurala. Hemoragiile subarhnoidiene se pot produce prin malformatii, arterite colagenice de obicei, uneori in urma intoxicatiilor exo sau endogene, uneori prin tumori cerebrale a caror dezvoltare duce la ruperea vaselor neoplasmice. Vasele intracraniene sunt f puternic vascularizate. Tot la ele putem discutam prin traumatisme repetate (sugrumare sau electrocutare). Ca mechanism in toate aceste cazuri, ea se produce datorita unui spasm reactional, el determinand aparitia unei ischemii in zona de vecinatate a hemoragiei sau eventual acest spasm poate sa duca la aparitia unei zone de focar. Semnele de focar evoca faptul ca nu poate fi concret depistat, inseamna o suma de elemente chimice care evoca leziunea intr'un anumit loc.

O clasificare etiologica a hemiplegiei:

- originile posibile ale avcului se pot plasa in 3 categorii: originea vasculara propriuzisa, posttraumatica (hematom ca si consecinta a unei contuzii), compresiunea intracerebrala (ea e fie congenitala fie dobandita si poate fi constituita si construe in copilarie sau in stadiul adult).

- legat de factorii etiologici si de risc, e la fel de mare pt toate formele.

- prezenta diabetului zaharat e o cauza grava datorita consecinetelor si sechelelor, datorita intinderii

- consumul de alcool determina tulburari de ritm si anarhice ale miocardului => aparitia emboliilor e mult mai mare. Consumul de alcool creste procesul de hiperagregare plachetara, de a forma trombi, altereaza metabolismul celulei cerebrale si datorita alterarii spasmul cerebral se produce mai rpd.

- tabagismul creste riscul de tromboza.

- efortul fizic exagerat sau disproportionat

- febra extrema

- stresul

- ortostatismul prelungit

- abuzurile alimentare.

Avcurile constituite ar fi 2/3 infarcte cerebrale din care la randul lor 2/3 sunt tromboze si 1/3 embolite, si 1/3 din totalitatea cazurile sunt hemoragii.

Avc ischemic poate fi generat de o tromboza sau o embolie. La o tromboza, avcul apare la personae varstice mai ales in teritoriul carotidei interne. Prodoamele sunt niste avcuri ischemice dar tranzitorii. Debutul unui avc e in prima parte a noptii si dupa ce subiectul a facut effort puternic, a pierdut sange mult, a baut, a avut febra prelungita, baie fierbinte etc. evolutia intr'un avc e fie progresiva fie ondulanta. Ca aspect trombozele vasculare se pot prezenta ca ocluzie completa a arterei carotide interne, e vb de o ischemie profunda a intergii emisfere. Acest tip de avc e f grav. Ischemia in interiorul arterei cerebrale anterioare; apare o hemiplegie alterna, apar tulburari de sensibilitate de tip cortical, si dak leziunea e in emisferul dominant apare afazia expresiva si apraxia membrelor neparalizate. Dak e vb de o ischemie in cadrul areterei cerebrale mijlocii, caracterele sunt de hemiplegie alterna cu hemihipoestezii alterna. De obicei sunt mai ales la membrul superior si la fata. La acest aspect se adauga afazia motorie la tineri, sau senzoriala la varstnici. Dak e vb de o suferinta in teritoriul arterei cerebrale posterioare, din fericire aceste cazuri sunt mai rare, manifestarile clinice sunt manifestate de manifestarile talamice si e cea mai durereroase. La el se adauga afazia, agnozia si eventual tulburarile de vedere. Dak e vb de un avc ischemic prin mechanism embolic, se poate produce prin: fragmente de plagi de aterom, emoboli din grasimi. Embolia se poate produce prin diverse cheaguri sau in cazul unor endocartide bacteriene. Dak mecanismul e emobilic, emobolia se instaleaza pe stanga. De obicei debutul e brusc, apare la oameni tineri si la personae cu antecedente cardiovasculare. Se produce de regula ziua si dupa effort. La inceput apare cefaleea, convulsiile si semnele de focar. Evolutia poate fi catre ameliorare dak emobolusul e mai mic si migreaza spre vase mai mici, dar poate fi si grav, cand embolusul se transforma in thrombus. Al 2lea mechanism important e cel hemoragic. Hemoragia cerebrala difuza apare mai frecvent de pe la 30 de ani, actualmente exista o cvasiegalitate intre sexe, debutul suferintei e de obicei brusc, apare de regula dupa amiaza sau spre seara, ca si consecinta a unei stari de stress sau de oboseala intensa. Aspectul clinic e evidentiat de congestia fetei, cefalee + voma, tahicardie, tulburari de constienta (stare de coma), se instaleaza hemiplegia. Tulburarile de constienta se alteriaza gradat: somnolent, obnubilare, coma. Ca localizari, hemoragia poate fi in capsula interna (nasol), apare hemiplegia sau hemianstezie, hemoragiile cerebrale la nivelul trunchiului cerebral, sau pe talamusul. Hemoragia talamica se caracterizeaza prin hemiplegie, tulburari majore de sensibilitate, tulburari de vedere, tulburari afazice. Hemtaomul intracerebral spontan apare ca si o hemoragie cerebrala se colecteaza. Din pacate acest hematom intracerebral dilacereaza substanta nervoasa din jurul sau (distruge). Aceasta dilacerare face ca dpdv clinic tabloul clinic sa se prezinte ca un focar, sau poate sa apara sindromul de hipertensiunea intracraniana. Dak hematomule f mare si se dezvolta f rapid, el impinge masa cerebrala.

O clasificare topografica a hemiplegiei:

1. hemiplegiile de origine corticala. Ele apar ca si rezultat al unor leziuni la nivelul ariei motorii. F rar se intampla ca leziunea sa cuprinda intreaga arie motorize. Este aproape imposibil ca accidental sa intereseze tot hemicorpul. De regula o constituie hemiplegiile parcelare in care cel mai adesea afectarea se produce in mod deosibit la membru superior si fata si mult mai rar la membrul inferior. Uneori aceste hemiplegii se pot extinde posterior, cuprinzand si ariile parietale, se exprima clinic prin tulburari de sensibilitate. Tulburarile de sensibilitate se pot forma de la anestezie. Caracteristica e un deficit predominant distal. In plus pot sa apara ataxia corticala si astereognozia. Dak e vb de o leziune care apare in lobul stg apar tulburari de vb si tulburari de schema corporala. Exista riscul extinderii in profunzime a accidentului si dak se formeaza intereseaza teritoriile temporooccipitala => hemianopsia omonima laterala (pac pierde capacitatea de a vedea in jumatatea laterala a campului vizual pe partea afectata, hemiplegica). Exista si mai multe variante clinice: hipertonii spastice intense, tulburari psihice. Hemplegiile corticale au tulburari psihice: tulburari de afectivitate, comportament, intelectuale si ale fctiei de cunoastere. Tulburarile de afectivitate apar dak e lezat lobul frontal, pp euforie si un comportament ilar din partea subiectului, uneori poate sa mearga si cu bulimie. Tulburarile de activitate = subiectul isi pierde initiative si indifferent ce solicita sa faca nu finalizeaza. Tulburarile de comportament = lipsa simtului critic, subiectii au reactii necenzurate si de foarte multe ori au o oscilatie de comportament. Tulburarile intelectuale = subiectii incep sa aibe vicii de atentie si memorie, amenziile recente. Tulburari ale fctiei de cunoastere = sunt dezorientati temporospatiali.

2. hemiplegiile capsulare, in care leziunea intereseaza spatiul ingust dintre thalamus si nucleul reticular si sunt caracterizate de o leziune obligatoriu totala. Caracteristici: sunetul e f spastic, deficitul motor e global, de obicei leziunea motorie e pura. Din pacate apar la oamenii tineri si e deosebit de spastic si intereseaza intreg hemicorpul. Exista o sg exceptie: forma in care accidental depaseste capsula si aj la talamusul unde se adauga durerile intense de tip talamci.

3. hemiplegiile de trunchi cerebral, apar asa numitele hemiplegii alterne. Caracteristicele acestor hemiplegii sunt deficitul motor total opus leziunii la care se adauga tulburarile caracteristicilor nervilor cranieni atinsi dar de aceeasi parte. Exista hemiplegii de peduncul cerebral, hemiplegiile protuberantiale si hemiplegiile bulbare.

4. hemiplegiile medulare sunt mult mai rare. Ca si caracteristice ele sunt de aceeasi parte cu leziunea, respecta fata si apar sub forma sindromul Brown, in conditile in care leziunile se produc deasupra lui C5. in acest caz se produc tulburari de sensibilitate superficiala, tulburari profunda de aceeasi parte, apare o disociatie sielincomielinica de parte opusa si e conservata sensibilitatea tactila e conservata bilaterala.