Tehnici de facilitare neuromusculara proprioceptiva (FNP)

Tehnici de facilitare neuromusculara proprioceptiva (FNP)

Facilitarea neuromusculara proprioceptiva reprezinta usurarea, incurajarea sau accelerarea raspunsului motor voluntar prin stimularea proprioceptorilor din muschi, tendoane, articulatii; la aceasta se adauga stimularea extero- si telereceptorilor. In cazul musculaturii hipotone ne folosim de urmatoarele mecanisme neurofiziologice in efectuarea tehnicilor FNP:

legea 'inductiei succesive' a lui Sherrington: 'o miscare este facilitata de contractia imediat precedenta a antagonistului ei';

muschii hipotoni (agonistii) se intind progresiv in timpul contractiei antagonistului, si ca urmare, la finalul miscarii (cand sunt maxim intinsi) vor fi facilitati prin impulsuri provenite de la nivelul fusului muscular (de la receptorul secundar Ruffini).

in timpul contractiei izotone cu rezistenta maximala si izometrice, este facilitat sistemului gama si ca urmare aferentele primare ale fusului vor conduce la recrutari de motoneuroni alfa si gama suplimentari; Astfel, fusul neuromuscular va continua trimiterea unor influxuri nervoase cu caracter predominant facilitator.

in timpul intinderilor rapide, repetate se declanseaza reflexul miotatic ce are efect facilitator; comenzile verbale pot avea rol facilitator marind raspunsul prin sistemul reticular activator.

in timpul contractiei izometrice ai musculaturii puternice-normale, apare fenomenul iradierii de la nivelul motoneuronilor activati ai acestei musculaturi (superimpuls creat de izometrie), spre motoneuronii musculaturii slabe;

contractia excentrica, promoveaza si intinderea extrafusala si pe cea intrafusala - ceea ce mareste influxul aferentelor fusale;

atunci cand contractia izometrica se executa in zona scurtata apare fenomenul de coactivare (facilitarea simultana a motoneuronilor alfa si gama);

cocontractia determina facilitarea motoneuronilor alfa si gama; creste recrutarea de unitati motorii sub contractiile izometrice aplicate pe fiecare parte a articulatiilor.

In cazul musculaturii hipertone ne folosim de urmatoarele mecanisme neurofiziologice: izometria pe muschii care realizeaza miscarea limitata determina un efect de inhibitie reciproca pentru antagonist (muschiul hiperton, care limiteaza miscarea); rezistenta la miscare determina o influenta inhibitorie a reflexului Golgi asupra motoneuronului muschiului care se contracta si faciliteaza prin actiune reciproca agonistul; in timpul contractiei muschiului hiperton, descarcarile celulelor Renshow scad activitatea motoneuronilor alfa ai muschiului respectiv, deci au o actiune inhibitorie; cortexul, influentat de comenzile verbale, are un rol inhibitor asupra tonusului muscular al musculaturii hipertone; receptorii articulari excitati de miscarea de rotatie, au rol inhibitor pentru motoneuronii alfa (rotatia are efect de relaxare pentru muschii periarticulari); izometria antagonistului miscarii limitate (muschii contracturati) duce la oboseala unitatilor motorii la placa neuromotorie si ca urmare tensiunea muschiului scade;

1 Tehnici FNP generale

Inversarea lenta si inversarea lenta cu opunere (IL si ILO)

IL = reprezinta contractii concentrice ritmice ale tuturor agonistilor si antagonistilor dintr-o schema de miscare, pe toata amplitudinea, fara pauza intre inversari; rezistenta aplicata miscarilor este maximala (cel mai mare nivel al rezistentei ce lasa ca miscarea sa se poata executa). Prima miscare (primul timp) se face in sensul actiunii musculaturii puternice (contractie concentrica a antagonistilor muschilor hipotoni), determinandu-se in acest fel un efect facilitator pe agonistii slabi (vezi explicatiile neurofiziologice).

ILO = este o varianta a tehnicii IL, in care se introduce contractia izometrica la sfarsitul amplitudinii fiecarei miscari (atat pe agonist cat si pe antagonist). Contractiile repetate (CR) - se aplica in 3 situatii diferite:

cand muschii schemei de miscare sunt de forta 0 sau 1: segmentul se pozitioneaza in pozitie de eliminare a actiunii gravitatiei, iar musculatura sa fie in zona alungita si se fac intinderi rapide, scurte ale agonistului; ultima intindere este insotita de o comanda verbala ferma de contractie a muschiului respectiv; miscarii voluntare aparute i se opune o rezistenta maximala. Este foarte importanta sincronizarea comenzii care trebuie facuta inainte de a efectua ultima intindere astfel incat contractia voluntara sa se sumeze cu efectul reflexului miotatic.

cand muschii sunt de forta 2 sau 3 (Forta 2 = muschiul poate realiza miscarea pe toata amplitudinea dar nu are suficienta forta pentru a invinge gravitatia; Forta 3 = muschiul poate realiza miscarea pe toata amplitudinea si are forta suficienta doar pentru invingerea gravitatiei): contractie izotonica cu rezistenta pe toata amplitudinea de miscare, iar din loc in loc se aplica intinderi rapide, scurte.

cand muschii sunt de forta 4 - 5, dar fara sa aiba o forta egala peste tot (forta 4 = muschiul poate realiza miscarea pe toata amplitudinea si impotriva unei forte mai mari decat gravitatia): contractie izotonica pana la nivelul golului de forta unde se face izometrie, urmata de relaxare; se fac apoi intinderi rapide, scurte ale agonistului, dupa care se reia contractia izotonica cu rezistenta maximala, trecandu-se de zona 'golului' de forta.

Inainte de a incepe CR este bine sa se realizeze contractii izotonice pe musculatura antagonista normala (sau aproape), pentru a facilita musculatura agonista, slaba, prin inductie succesiva.

Secventialitatea pentru intarire (SI). Se realizeaza cand un component dintr-o schema de miscare este slab. Se executa o contractie izometrica maxima in punctul 'optim' al musculaturii puternice - normale; aceasta musculatura se alege din grupul muschilor care 'intra' in lantul kinetic ce efectueaza aceeasi diagonala Kabat cu muschiul vizat (de preferinta se alege un grup muscular mare si situat mai proximal), ori este acelasi muschi de pe partea contralaterala; odata ce aceasta contractie izometrica s-a maximalizat, se mentine aceasta izometrie adaugandu-se contractia izotona (impotriva unei rezistente maximale) a musculaturii slabe (vizate). Punctul optim pentru crearea superimpulsului variaza: in general, pentru muschii flexori, este in zona medie, iar pentru extensori in zona scurtata.

Inversarea agonistica (IA). Se executa contractii concentrice pe toata amplitudinea, apoi progresiv (ca amplitudine) se introduce contractia excentrica.

2 Tehnici FNP specifice

2.1 Tehnici pentru promovarea mobilitatii

Initierea ritmica (IR) se realizeaza atat in caz de hipertonie cat si in hipotonie. Se realizeaza miscari lente, ritmice, mai intai pasiv, apoi treptat pasivo-activ si activ, pe intreaga amplitudine a unei scheme de miscare. In cazul in care exista o hipertonie care limiteaza miscarea, scopul este obtinerea relaxarii; cand exista o hipotonie, IR are ca scop initial mentinerea memoriei kinestezice si pastrarea amplitudinii de miscare.

Rotatia ritmica (RR) este utilizata in situatii de hipertonie cu dificultati de miscare activa. Se realizeaza rotatii ritmice stg-dr (lateral - medial), pasiv sau pasivo-activ (in articulatiile in care se poate -SH si CF - in care exista miscare osteokinematica de rotatie), in axul segmentului, lent, timp de aprox.10 sec. Miscarea pasiva de rotatie poate fi imprimata oricarei articulatii (chiar daca aceasta articulatie nu prezinta miscare osteokinematica de rotatie, ci doar miscare artrokinematica de rotatie (numita si rotatie conjuncta) - Ex: articulatiile interfalangiene). Se poate admite ca miscarile de supinatie-pronatie si cele de rotatie a genunchiului (atunci cand genunchiul este flectat si glezna dorsiflectata) sunt miscari de rotatie osteokinematica).

Miscarea activa de relaxare-opunere (MARO) se aplica in cazurile hipotoniei musculare ce nu permite miscarea pe o directie. Se executa astfel: pe musculatura slaba, in zona medie spre scurta, dar acolo unde exista o forta 'mare' se executa o contractie izometrica. Cand se simte ca aceasta contractie a ajuns maxima, se solicita pacientului o relaxare brusca (verificata de catre kinetoterapeut prin intermediul contraprizei), dupa care kinetoterapeutul executa rapid o miscare spre zona alungita a musculaturii respective, aplicand si cateva intinderi rapide in aceasta zona de alungire musculara (cateva arcuiri). Urmeaza o contractie izotonica cu rezistenta pe toata amplitudinea posibila.

Indicatii metodice: Arcuirile se realizeaza cu accentuarea (efectuare rapida) miscarii de flexie, pentru declansarea reflexului miotatic.

Relaxare - opunere (RO) (tehnica se mai numeste 'tine-relaxeaza' - traducerea denumirii din engleza 'Hold - relax'). Se utilizeaza cand amplitudinea unei miscari este limitata de hipertonie musculara (contractura miostatica); este indicata si atunci cand durerea este cauza limitarii miscarii (durerea fiind deseori asociata hipertoniei).

Tehnica RO are 2 variante:

-I. RO antagonista - in care se va 'lucra' (se va face izometria) muschiul hiperton;

-II. RO agonista - in care se va 'lucra' (se face izometria) muschiul care face miscarea limitata (considerat muschiul agonist).

In ambele variante izometria se va executa in punctul de limitare a miscarii; dupa mentinerea timp de 5-8 sec. a unei izometrii de intensitate maxima se va cere pacientului o relaxare lenta. Odata relaxarea facuta, se poate repeta izometria de mai multe ori sau pacientul, in mod activ, va incerca sa treaca de punctul initial de limitare a miscarii (contractie izotonica a agonistului, fara rezistenta din partea kinetoterapeutului).

Pentru a maximaliza intensitatea izometriei se cere pacientului 'sa tina' adica nu pacientul va impinge cu o forta oarecare si kinetoterapeutul se va opune, ci kinetoperapeutul va impinge, (spre contractia excentrica, fara sa provoace insa acest tip de contractie musculara), desigur, tinand cont de forta

actuala a pacientului.

RO - agonist: se face izometria muschiului care face miscarea ce este limitata Relaxare - contractie (RC) se realizeaza in caz de hipertonie musculara.

Se aplica numai antagonistului, adica celui care limiteaza miscarea (vezi tehnica RO); este mai dificil de aplicat in caz de durere. La punctul de limitare a miscarii se realizeaza o izometrie pe muschiul hiperton si concomitent o izotonie executata lent si pe toata amplitudinea de miscare de rotatie din articulatia respectiva (la inceput rotatia se face pasiv, apoi pasivo-activ, activ si chiar activ cu rezistenta; desigur ca in cazul articulatiilor ce nu prezinta miscare osteokinematica de rotatie - vezi tehnica RR -, tehnica RC se va aplica doar imprimand pasiv miscarea de rotatie).

Stabilizare ritmica (SR) - este utilizata in limitarile de mobilitate date de contractura musculara, durere sau redoare postimobilizare. Se executa contractii izometrice pe agonisti si pe antagonisti, in punctul de limitare a miscarii; intre contractia agonistului si cea a antagonistului nu se permite relaxarea (cocontractie).

Tehnica are doua variante ce se executa in ordine: prima este varianta simultana (mai simplu de efectuat de catre pacient) urmata de varianta alternativa. Comanda verbala (valabila mai ales pentru tehnica alternativa) este 'tine, nu ma lasa sa-ti misc!'. Exemplu: Extensia cotului este limitata de contractura flexorilor cotului.

Tehnica simultana

Ne bazam (cautam) pe muschii care sar o articulatie proximala sau distala celei afectate. Concomitent cu tensionarea (prin izometrie) uneia din partile articulare a cotului, prin comanda de flexie (sau extensie) a cotului, vom putea efectua tensionarea partii articulare opuse, prin izometrizarea muschilor biarticulari (incercarea de a misca articulatia supraiacenta, adica umarul - in cazul folosirii muschilor biceps sau triceps brahial, ori cea subiacenta, adica pumnul - in cazul folosirii flexorilor sau extensorilor pumnului).

Varianta alternativa

Pacientul incearca sa mentina pozitia cotului in flexie la nivelul de limitare, iar kinetoterapeutul impinge antebratul pacientului, atat spre flexia cat si spre extensia cotului, alternand rapid - din ce in ce mai repede - cele doua directii).

2.2 Tehnici pentru promovarea stabilitatii

Contractie izometrica in zona scurtata (CIS). Se executa contractii izometrice repetate, cu pauza intre repetari, la nivelul de scurtare a musculaturii. Se executa, pe rand, pentru musculatura tuturor directiilor de miscare articulara. In vederea castigarii cocontractiei in pozitia neincarcata, in cazul in care pacientul nu este capabil sa execute direct tehnica CIS se executa urmatoarea succesiune: IL - ILO - CIS.

Izometrie alternanta (IzA) reprezinta executarea de contractii izometrice scurte, alternative, pe agonisti si pe antagonisti, fara sa se schimbe pozitia segmentului (articulatiei) si fara pauza intre contractii. Se realizeaza (pe rand) in toate punctele arcului de miscare si pe toate directiile de miscare articulara (pe rand).

In cazul in care pacientul nu poate trece direct de la CIS la IZA se va face ILO cu scaderea amplitudinii de miscare, in asa fel incat izometria de la sfarsitul ILO-ului sa nu se mai faca la capatul amplitudinii de miscare articulara, ci progresiv sa ne apropiem si sa ajungem la punctul dorit pentru efectuarea IzA.

Stabilizarea ritmica (SR) este utilizata si pentru refacerea stabilitatii (tehnica utilizata pentru testarea unei articulatii in ceea ce priveste stabilitatea acesteia). Se realizeaza in toate punctele arcului de miscare, pe toate directiile de miscare articulara. Tehnica este descrisa la tehnici pentru refacerea mobilitatii.

Odata rezolvata cocontractia din postura neincarcata - se trece la pozitia de incarcare (de sprijinire pe articulatia respectiva; Ex: 'patrupedia' - buna pentru incarcarea articulatiei soldului, umarului, cotului, pumnului) si se repeta succesiunea tehnicilor (CIS-SR).

Tehnici pentru promovarea mobilitatii controlate

In cadrul acestei etape se urmaresc urmatoarele obiective: 1. tonifierea musculara pe parcursul miscarii disponibile; 2. obisnuirea pacientului cu amplitudinea functionala de miscare; 3. antrenarea pacientului de a-si lua singur variate posturi etc.

Tehnicile FNP ce se utilizeaza pentru mobilitatea controlata sunt: IL, ILO, CR, SI, IA.

Tehnici pentru promovarea abilitatii

Pentru promovarea acestei etape, pe langa tehnicile FNP prezentate anterior, se mai utilizeaza doua tehnici specifice.

Progresia cu rezistenta (PR) reprezinta opozitia facuta de kinetoterapeut locomotiei (tarare, mers in patrupedie, pe palme si talpi, mers in ortostatism); deplasarea dintr-o postura reprezinta trecerea de la stadiul mobilitatii controlate (pozitia propriu-zisa este in lant kinetic inchis), la stadiul abilitatii prin 'deschiderea' alternativa a cate unui lant kinetic (ridicarea cate unui membru) si miscarea in lant kinetic deschis (pasirea). Astfel, de ex., pacientul in ortostatism, kinetoterapeutul efectuand cu ambele maini prize la nivelul partii anterioare a bazinului, contreaza (rezistenta maximala) miscarile de avansare (prizele se pot face si la nivelul umerilor, sau pe un umar si hemibazinul contralateral.

Secventialitatea normala (SN) este o tehnica ce urmareste coordonarea componentelor unei scheme de miscare, care are forta adecvata pentru executare, dar secventialitatea nu este corecta (incoordonare data de o ordine gresita a intrarii muschilor in activitate - nu de la distal la proximal - sau de grade de contractie musculara inadecvate in raportul agonist-antagonist).

Exemplu: Actiunea de apucare a unui obiect din pozitia asezat cu mana pe coapsa, obiectul fiind pe masa, inaintea pacientului. Kinetoterapeutul face prize ce se deplaseaza in functie de intrarea in actiune a segmentelor; initial se vor plasa prizele pe partea dorsala a degetelor - palmei (opunand rezistenta maximala extensiei degetelor si pumnului) si pe partea latero-dorsala a treimii distale a antebratului (opunand rezistenta maximala flexiei cotului); va urma opunerea rezistentei la miscarea de flexie a umarului, prin mutarea prizei de la nivelul degetelor, la nivelul partii distale a bratului, prin apucarea partii anterioare a acestuia. Apoi prizele se vor muta in mod corespunzator urmatoarei secvente de miscare, care trebuie sa se deruleze tot de la distal la proximal (flexia degete-pumn, extensia cotului si extensia cu anteductia umarului).