Ghid medical pentru ingrijirea pacientilor cu diabet zaharat

GHID MEDICAL PENTRU INGRIJIREA PACIENTILOR CU DIABET ZAHARAT

Comisia Consultativa de Diabet, Nutritie Boli Metabolice a Ministerului Sanatatii: Profesor dr. Constantin Ionescu-Tirgoviste, presedinte, Dr. Alina Nicolau, vicepresedinte, Dr. Rucsandra Danciulescu Miulescu, secretar

Comisia de Diabet, Nutritie Boli Metabolice a Casei Nationale de Asigurari de Sanatate: Profesor Dr. Constantin Ionescu-Tirgoviste, presedinte, Dr. Alina Nicolau, membru

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului: Coordonator: Profesor Dr. Constantin Ionescu-Tirgoviste, Membri: Dr. Cristian Guja, Dr. Ana Maria Tinu, Dr. Rucsandra Danciulescu Miulescu

Multumiri expertilor care au revizuit ghidul: Profesor dr. Amorin Popa, Conferentiar dr. Romulus Timar

1. INTRODUCERE

Diabetul zaharat defineste o tulburare metabolica care poate avea etiopatogenie multipla, caracterizata prin modificari ale metabolismului glucidic, lipidic si proteic, rezultate din deficienta in insulinosecretie, insulinorezistenta sau ambele si care are ca element de definire pana in prezent valoarea glicemiei (1).

Intreaga lume se confrunta cu o pandemie de diabet zaharat tip 2, datorata occidentalizarii modului de viata, imbatranirii populatiei, urbanizarii, care au drept consecinte modificari ale alimentatiei, adoptarea unui stil de viata sedentar si dezvoltarea obezitatii. Prevalenta diabetului zaharat difera semnificativ in functie de populatia studiata, varsta, sex, statutul socio-economic si stilul de viata. Predictiile pentru anul 2025 sunt ingrijoratoare si conform aprecierilor Asociatiei Americane de Diabet, prevalenta diabetului zaharat va atinge 9%. Un element important, care a dus in ultimii ani la cresterea incidentei bolii, a fost reprezentat de urmarirea mai atenta a populatiei si de imbunatatirea metodelor de diagnostic. Cu toate acestea, exista cel putin 30% din cazuri cu diabet zaharat tip 2 nediagnosticat (2).

Impactul diabetului zaharat asupra populatiei este enorm datorita complicatiilor cronice (in principal cardiovasculare) pe care acesta le poate genera. Conform studiului EPIDIAB acestea sunt prezente in cazul diabetului zaharat de tip 2 intr-un procent de 50% in momentul diagnosticarii afectiunii (3). Complicatiile cronice odata aparute scad calitatea vietii, capacitatea functionala, autonomia pacientilor, cresc numarul zilelor de spitalizare, a consulturilor medicale si a cheltuielilor pentru medicatie. In acelasi timp pacientul diabetic devine treptat dezinteresat familial, profesional. Se inregistreaza de asemenea dublarea ratei mortalitatii care in procent de 70 - 80% este determinata de complicatiile cardiovasculare. Reducerea acestor grave consecinte ale diabetului zaharat este posibila prin: depistarea precoce activa a persoanelor cu diabet zaharat in grupurile populationale cu risc, tratarea pacientilor odata diagnosticati conform protocoalelor terapeutice bazate pe evidente internationale, prevenirea instalarii complicatiilor cronice si a agravarii lor prin screening-ul sistematic al complicatiilor si tratamente specifice in cazul agravarii complicatiilor cronice, in colaborare cu specialistii cardiologi, nefrologi, neurologi, oftalmologi. Ingrijirea pacientilor diabetici impune de asemenea asistenta psihologica, ameliorarea insertiei familiale, sociale, profesionale. Ingrijirea pacientilor diabetici trebuie sa fie efectuata de o echipa multidisciplinara in care coordonarea acesteia revine specialistului diabetolog dar in care un rol important il are pacientul diabetic care trebuie sa participe activ la toate deciziile legate de ingrijirea sa si a subgrupului populational pe care il reprezinta. Costul diabetului, direct si indirect este extrem de ridicat, atingand pana la 10% din bugetele de sanatate ale multor tari (4, 5). Costul diabetului creste de 3 - 5 ori daca apar complicatiile cronice micro si/sau macroangiopatice. Concluzia este ca prevenirea complicatiilor cronice ale diabetului zaharat amelioreaza impactul clinico-terapeutic si psiho-social si reduce costul bolii. Ghidul clinic pentru conduita in diabetul zaharat precizeaza standardele, principiile si aspectele fundamentale ale managementului pacientilor cu diabet zaharat.

2. SCOP

Prezentul Ghid clinic isi propune sa comunice clinicienilor, pacientilor, cercetatorilor, asiguratorilor obiectivele terapeutice si instrumentele de evaluare a calitatii asistentei medicale. Preferintele individuale, comorbiditatile pot impune modificarea obiectivelor terapeutice, dar acest ghid precizeaza valorile tinta dezirabile pentru majoritatea pacientilor cu diabet zaharat. Prezentul Ghid clinic este elaborat pentru satisfacerea urmatoarelor deziderate:

- cresterea calitatii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

- referirea la o problema cu mare impact pentru starea de sanatate

- reducerea variatiilor in practica medicala (cele care nu sunt necesare)

- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

- aplicarea evidentelor in practica medicala; diseminarea unor noutati stiintifice

- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

- ghidul constituie un instrument de consens intre clinicieni

- ghidul protejeaza practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

- ghidul asigura continuitatea intre serviciile oferite de medici si de asistente

- ghidul permite structurarea documentatiei medicale

- ghidul permite oferirea unei baze de informatie pentru analize si comparatii

- armonizarea practicii medicale romanesti cu principiile medicale international acceptate

3. METODOLOGIE DE ELABORARE

3.1 Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitarii Ministerului Sanatatii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice Coordonatorul Ghidului de Diabet Zaharat profesor dr. Constantin Ionescu-Tirgoviste a desemnat membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului. Au fost prezentate, discutate si agreate principiile, metodologia de elaborare si formatul ghidului. Dupa verificarea din punctul de vedere al structurii si formatului, ghidul a fost trimis pentru revizie la experti selectati. Coordonatorul si Grupul Tehnic de Elaborare au luat in considerare si incorporat dupa caz comentariile si propunerile de modificare transmise de experti.

3.2 Principii

Fiecare recomandare s-a incercat a fi bazata pe dovezi stiintifice, iar pentru fiecare afirmatie a fost furnizata o explicatie bazata pe nivelul dovezilor si a fost precizata puterea stiintifica (acolo unde exista date). Pentru fiecare afirmatie a fost precizata alaturat taria afirmatiei (Standard, Recomandare sau Optiune) conform definitiilor din capitolul 11 - GRADE DE RECOMANDARE SI NIVELE ALE DOVEZILOR.

3.3 Disclaimer

Ghidul clinic Diabet este elaborat cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii in ingrijirea pacientilor cu diabet zaharat. El prezinta recomandari de buna practica medicala clinica bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate in considerare de catre medicii diabetologi si alte specialitati, precum si de celelalte cadre medicale implicate in ingrijirea pacientilor diabetici. Desi ghidurile reprezinta o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intentioneaza sa inlocuiasca rationamentul practicianului in fiecare caz individual. Decizia medicala este un proces integrativ care trebuie sa ia in considerare circumstantele individuale si optiunea pacientului, precum si resursele si limitarile institutiilor de practica medicala. Se asteapta ca fiecare practician care aplica recomandarile in scopul diagnosticarii, definirii unui plan terapeutic sau de urmarire, sau al efectuarii unei proceduri clinice particulare sa utilizeze propriul rationament medical independent, in contextul circumstantial clinic individual, pentru a decide orice ingrijire sau tratament al pacientilor in functie de particularitatile acestora, optiunile diagnostice si curative disponibile. Institutiile si persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informatia continuta in ghid sa fie corecta, redata cu acuratete si sustinuta de dovezi. Data fiind posibilitatea erorii umane si/sau progresele cunostintelor medicale, ele nu pot si nu garanteaza ca informatia continuta in ghid este in totalitate corecta si completa.

3.4 Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit in momentul in care apar dovezi stiintifice noi care modifica recomandarile facute.

4. CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT

Clasificarea diabetului zaharat cuprinde patru categorii clinice:

Diabetul zaharat tip 1 (rezultat prin distrugerea celulelor beta pancreatice care conduce de obicei la un deficit absolut de insulina)

Diabetul zaharat tip 2 (caracterizat prin deficit progresiv al secretiei de insulina pe fondul rezistentei la insulina)

Alte tipuri specifice de diabet, datorate altor cauze (de exemplu anomaliile genetice ale functiei celulelor beta pancreatice, anomalii genetice in actiunea insulinei, afectiunile pancreasului exocrine, afectiuni endocrine, sau diabetul indus medicamentos sau cauzat de substante chimice).

Diabetul gestational

Clasificarea etiologica a diabetului zaharat (DZ)

| Diabet Zaharat tip 1 |

| - autoimun   |

| - idiopatic  |

| Diabet Zaharat tip 2 |

| - cu predominanta insulinorezistentei asociata cu deficit secretor relativ |

de insulina |

| - cu predominanta deficitului secretor asociat cu insulinorezistenta |

| Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare)   |

| Diabet Gestational (cu debut sau diagnosticat in cursul sarcinii) |

Stadiile clinice reflecta faptul ca afectiunea parcurge mai multe etape respectiv:

1. Stadiul normoglicemic. Clasificarea propusa de Organizatia Mondiala a Sanatatii (1999) include stadiul normoglicemic ca prima etapa in evolutia diabetului zaharat la persoanele la care exista evidente ale procesului patologic. Toleranta normala la glucoza este definita de o valoare a glicemiei a jeun < 100 mg/dl si la 2 ore dupa administrarea a 75 g glucoza < 140 mg/dl.

2. Alterarea reglarii glicemiei - alterarea tolerantei la glucoza si alterarea glicemiei bazale - reprezinta un stadiu intermediar intre toleranta normala la glucoza si diabetul zaharat. O valoare a glicemiei a jeun > 110 mg/dl dar < 126 mg/dl este considerata alterarea glicemiei bazale si o valoare a glicemiei a jeun < 126 mg/dl si la 2 ore dupa administrarea a 75 g glucoza intre 140 mg/dl si 199 mg/dl defineste alterarea tolerantei la glucoza.

3. Diabetul zaharat. Pacientii diagnosticati cu diabet zaharat, din punct de vedere clinic sunt clasificati in: cei care au nevoie de insulinoterapie in vederea supravietuirii, cei care necesita insulinoterapie in vederea obtinerii unui control metabolic si cei ce nu necesita insulinoterapie (1).

Stadii clinice evolutive

| Stadii evolutive|Normoglicemie| Hiperglicemie |

| Tipuri de diabet| Glicoreglare| Alterarea | Diabet zaharat |

| normala | tolerantei|__________ ______ ____ ___|

| | la gluc. | Nu | Necesita| Necesita |

| | Glicemie | necesita| insulina| insulina |

| | bazala | insulina| pentru | pentru |

| | modificata| | control | supravietuire|

| DZ tip 1 | <-----------|-----------|----- ----- --------- ----- --------> |

| | | |

| DZ tip 2 | <-----------|-----------|----- ----- -------> |

| | | |

| Alte tipuri | <-----------|-----------|----- ----- -------> |

| specifice   | | | |

| | | |

| Diabet | <-----------|-----------|----- ----- -------> |

| gestational | | | |

5. SCREENING-UL DIABETULUI ZAHARAT

5.1 Screening-ul diabetului zaharat tip 2.

Rolul metodelor de screening in diagnosticul diabetului zaharat tip 2 la persoanele asimptomatice este controversat. Nu exista studii prospective randomizate care sa dovedeasca beneficiile programelor de screening. Pe de alta parte este evident faptul ca diagnosticul precoce al acestei afectiuni are potentialul de a reduce frecventa complicatiilor care in acest moment sunt prezente la aproximativ 50% dintre pacienti in momentul diagnosticarii.

Recomandari standard:

R 1. Se recomanda efectuarea glicemiei bazale (din plasma venoasa): varsta > 45 ani, sedentarism, rasa/etnicitate caracterizata printr-o frecventa crescuta a acestei afectiuni, rude de gradul 1 cu diabet zaharat, nasterea unui copil > 4 kg sau diagnostic de diabet gestational*, diagnostic anterior de scadere a tolerantei la glucoza dau glicemie bazala modificata*, persoane supraponderale sau obeze, sindromul ovarelor polichistice, hipertensiune (valori ale tensiunii arteriale > 140/90 mmHg), istoric de suferinta vasculara, valori ale HDL-colesterol < 35 mg/dl si/sau trigliceride >/= 250 mg/dl (B).

R 2. La persoanele fara factori de risc se recomanda efectuarea glicemiei bazale (din plasma venoasa) o data la cinci ani dupa varsta de 18 ani si o data la 3 ani dupa varsta de 45 ani (C).

R 3. Daca persoana prezinta unul sau 2 factori de risc marcati cu * si glicemia bazala < 126 mg se recomanda efectuarea testului tolerantei orale la glucoza (TTOG) cu 75 gr glucoza (C). TTGO se efectueaza dimineata, in repaus, dupa minim 8 ore de repaus caloric (post nocturn) si in conditiile in care persoana a consumat cel putin 250 g hidrati de carbon/zi in cele 3 zile precedente. Procedura consta in recoltarea unei glicemii bazale si apoi, ingestia in 3 - 5 min. a 75 g glucoza anhidra dizolvata in 300 ml apa. La 2 ore dupa aceasta se recolteaza a doua glicemie. Investigatiile pentru diabet zaharat tip 2 la copii (6)

Recomandari standard:

R 4. Se vor investiga copiii supraponderali (indicele de masa corporala > percentila 85 pentru varsta si sex, greutate ajustata dupa inaltime > percentila 85 sau greutate > 120% din greutatea ideala) care au doi din urmatorii factori de risc: istoric familial de diabet zaharat tip 2 la rudele de gradul unu sau doi, istoric matern de diabet zaharat sau diabet gestational, rasa/etnicitate caracterizata printr-o frecventa crescuta a acestei afectiuni, semne de insulinorezistenta sau afectiuni asociate cu insulinorezistenta, istoric matern de diabet gestational (C).

R 5. Testarea trebuie sa inceapa la varsta de 10 ani sau la pubertate, daca pubertatea apare mai devreme si se va repeta la fiecare 2 ani (C).

R 6. Glicemia bazala este testul preferat (C).

5.2 Screening-ul diabetului zaharat tip 1.

In general diabetul zaharat tip 1 debuteaza cu simptome acute si valori ridicate ale glicemiei, cele mai multe cazuri fiind diagnosticate curand dupa instalarea hiperglicemiei. O testare cuprinzatoare pentru depistarea autoanticorpilor specifici la toti pacientii asimptomatici nu poate fi recomandata in prezent ca modalitate de depistare a pacientilor cu risc (6).

5.3 Screening-ul si diagnosticul diabetului gestational.

Recomandari standard:

R 7. Evaluarea riscului diabetului gestational se va efectua cu ocazia primului consult prenatal (C).

R 8. Gravidele cu risc crescut de diabet gestational vor fi supuse screening-ului pentru diabet zaharat cat mai curand posibil dupa confirmarea existentei sarcinii. Criteriile pentru riscul foarte ridicat sunt: obezitatea severa, diagnostic anterior de diabet gestational sau nasterea unor feti cu macrosomie pentru varsta gestationala, glicozurie persistenta, diagnosticul de sindrom al ovarelor polichistice, antecedente heredocolaterale semnificative de diabet zaharat tip 2 (C).

R 9. Gravidele cu risc moderat vor efectua screening-ul pentru diabet gestational in saptamanile 24 - 28 de sarcina (C).

R 10. In cazul gravidelor cu risc scazut de a dezvolta diabet gestational nu este necesara testarea. In aceasta categorie sunt incluse persoanele care intrunesc toate criteriile: varsta sub 25 ani, greutate normala inainte de sarcina, membra a unei etnii cu risc scazut de diabet gestational, absenta istoricului familial de diabet zaharat, sau cel personal de intoleranta la glucoza sau probleme obstetricale (C).

R 11. Femeile cu diabet gestational vor fi reevaluate la 6 - 12 saptamani postpartum pentru depistarea diabetului zaharat sau pre-diabetului (C).

Diagnosticul se poate stabili intr-o etapa - prin efectuarea TTGO la femeile cu risc crescut.

Diagnosticul in doua etape cuprinde - screening initial cu 50 g glucoza administrate oral si determinarea glicemiei la 1 ora; la femeile cu glicemie > 140 mg/dl se face confirmare prin TTGO.

Diagnosticul de diabet gestational reclama doua din urmatoarele valori ale glicemiei:

TTGO cu 100 g glucoza

__________ ______ ____ ___________

| Glicemie a jeun | 95 mg/dl | 5,3 mmol/l |

| 1 h | 180 mg/dl | 10 mmol/l |

| 2 h | 155 mg/dl | 8,6 mmol/l |

| 3 h | 140 mg/dl | 7,8 mmol/l |

6. PREVENTIA/AMANAREA INSTALARII DIABETULUI ZAHARAT TIP 2

Alterarea tolerantei la glucoza si alterarea glicemiei bazale au fost denumite in mod oficial prediabet. Ambele forme constituie factori de risc pentru dezvoltarea diabetului zaharat ulterior si pentru aparitia bolilor cardiovasculare. Studii randomizate controlate au evidentiat faptul ca pentru pacientii cu risc inalt de diabet zaharat exista interventii adecvate care sunt capabile sa reduca rata de aparitie a diabetului.

In anul 2007 Federatia Internationala de Diabet (IDF) a publicat un consens privind preventia diabetului zaharat tip 2 (7). Strategia IDF de preventie urmareste controlul factorilor de risc modificabili in populatia generala si la persoanele cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat. Programul de preventie propus de IDF cuprinde 3 etape, respectiv identificarea persoanelor cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat, cuantificarea riscului, metode de preventie. Strategia de identificare a persoanelor cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat a utilizat un chestionar in care au fost urmarite urmatoarele elemente: istoricul familiar de diabet zaharat, varsta (persoanele cu varsta peste 45 ani in Europa), diagnosticul de diabet gestational sau suferinta cardiovasculara, consumul cronic de acid nicotinic, glucocorticoizi, hormoni tiroidieni, antagonisti beta-adrenergici, medicatia antipsihotica, terapia cu interferon alfa. In cea de-a doua etapa pacientilor cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat se recomanda determinarea glicemiei bazale (in conditiile in care aceasta este intre 110 - 125 se efectueaza testul tolerantei orale la glucoza), nivelul trigliceridelor, HDL-colesterolului, LDL-colesterolului, tensiunea arteriala. Metodele de preventie recomandate sunt optimizarea stilului de viata prin reducerea aportului caloric si intensificarea efortului fizic si terapia medicamentoasa. In conditiile in care optimizarea stilului de viata nu antreneaza scaderea in greutate, si/sau ameliorarea valorilor glicemice se administreaza metformin in particular la pacientii cu indice de masa corporala (IMC) > 30 kg/mp si valori ale glicemiei bazale > 110 mg/dl in absenta contraindicatiilor.

Programul de Preventie a Diabetului (DPP) a evidentiat ca terapia cu metformin la pacientii cu prediabet poate preveni sau intarzia aparitia diabetului zaharat in timp ce alte studii sugereaza ca tiazolindionele, acarboza sau orlistat-ul intarzie aparitia diabetului zaharat tip 2 la populatia cu toleranta inadecvata la glucoza (8).

In anul 2007 un grup de experti ai Asociatiei Americane de Diabet (ADA), pe baza studiilor clinice si a riscului cunoscut de progresie a prediabetului la diabet zaharat a ajuns la concluzia ca persoanele cu toleranta inadecvata la glucoza sau alterarea glicemiei bazale trebuie sa primeasca consiliere cu privire la modificarea stilului de viata, obiectivele tinta fiind o scadere ponderala de 5 - 10% si activitate fizica moderata (9). In ceea ce priveste farmacoterapia in preventia diabetului zaharat, acelasi grup de experti a precizat ca doar metformin trebuie avut in vedere ca antidiabetic profilactic. Pentru ceilalti agenti, problemele legate de costuri, reactiile adverse si absenta unui efect de durata in unele studii au facut ca grupul de experti sa nu ii recomande in preventia diabetului zaharat (8, 10, 11, 12, 13).

Recomandari standard:

R 12. Persoanele cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat tip 2 necesita includerea in programe care vizeaza modificarea stilului de viata incluzand scaderea moderata in greutate si activitate fizica regulata (A).

Pacientii diagnosticati cu diabet zaharat sunt inclusi intr-un program special de urmarire si tratament. O urmarire corecta a pacientului cu diabet se poate realiza doar intr-o echipa multidisciplinara.

7. EDUCATIA TERAPEUTICA

Educatia terapeutica a pacientului face parte integranta din managementul diabetului zaharat.

Procesul educational se desfasoara continuu, sub diferite forme si este absolut necesar pentru obtinerea unui bun control metabolic si ameliorarea calitatii vietii. Scopul acestui efort este acela de a ajuta persoana cu diabet sa se adapteze cat mai bine la noua sa conditie de viata si de a impiedica aparitia complicatiilor.

Educatia poate fi individuala sau in grup si este sustinuta de persoane special instruite (diabetologul, asistente medicale educatoare, dieteticiana, cadrul medical antrenat in ingrijirea piciorului, eventual psihologul).

Trebuie sa ne asiguram ca educatia terapeutica este accesibila tuturor pacientilor cu diabet zaharat, tinand cont de apartenenta culturala, etnica, psihosociala etc.

7.1 Managementul stilului de viata

Pacientii cu diabet zaharat tip 2 sunt in majoritate supraponderali sau obezi si au, in general, un stil de viata nesanatos (obiceiuri alimentare nesanatoase, sedentarism) care a contribuit, alaturi de alti factori, la aparitia afectiunii. De aceea, se impune ca imediat dupa diagnosticare sa se identifice modalitatile de interventie asupra stilului de viata. Prin ameliorarea stilului de viata se urmareste atingerea si mentinerea greutatii corporale ideale, scaderea valorilor glicemice, normalizarea valorilor lipidelor serice si a acidului uric (sau aducerea cat mai aproape de normal), mentinerea unor valori optime ale tensiunii arteriale, uneori in asociere cu medicatia specifica (18 - 27). Fumatul reprezinta un factor de risc cardiovascular independent (14, 15, 16, 17), de aceea se va insista pentru renuntare la fumat si la consumul de etanol.

Recomandari standard:

R 13. Se recomanda modificarea obiceiurilor alimentare anterioare si se asigura accesul la un dietetician (A).

R 14. Se individualizeaza dieta in functie de varsta, sex, inaltime, greutate, gradul de efort fizic, preferinte, traditia locala, nivelul de cultura (E).

R 15. Monitorizarea aportului de carbohidrati este o componenta esentiala a strategiei de obtinere a controlului glicemic optim (A).

R 16. Se restrictioneaza consumul de alcool (C).

R 17. Aportul de grasimi saturate trebuie sa reprezinte < 7% din aportul caloric total (A).

R 18. Aportul de lipide trans va fi redus la minimum (C).

R 19. Exercitiul fizic se introduce treptat, in functie de abilitatile individuale; se incurajeaza prelungirea duratei si cresterea frecventei activitatii fizice (acolo unde este necesar) pana la 30 - 45 min./zi, 3 - 5 zile/saptamana sau 150 min./saptamana (A).

R 20. In absenta contraindicatiilor persoanele cu diabet zaharat tip 2 trebuie incurajate sa practice antrenamente de rezistenta de trei ori pe saptamana (A).

R 21. Renuntarea la fumat (A).

Studiile epidemiologice au asigurat o documentatie convingatoare privind legatura cauzala dintre fumat si riscul de sanatate (14, 15, 16, 17). Studiile efectuate pe pacienti diabetici au evidentiat constant un risc crescut de boala cardiovasculara si deces prematur la fumatori. Fumatul este deasemenea asociat cu aparitia prematura a complicatiilor microvasculare si ar putea juca un rol in aparitia diabetului zaharat de tip 2 (28).

7.2 Tinte terapeutice actuale

Importanta controlului glicemic a fost demonstrata in numeroase trialuri clinice, controlul glicemic adecvat generand reducerea riscului evenimentelor cardiovasculare, a mortalitatii (29 - 32). Echilibrarea metabolica urmareste valorile glicemiei bazale, glicemia postprandiala, hemoglobina glicata, valorile lipidelor serice (6, 33), acidului uric dar si optimizarea valorilor tensiunii arteriale (34 - 41).

Recomandari standard:

R 22. Tintele recomandate pentru adulti in afara sarcinii sunt HbA1c < 7%, glicemie preprandriala din sange capilar 90 - 130 mg/dl, glicemie postprandriala din sange capilar < 180 mg/dl (A).

R 23. In ceea ce priveste controlul glicemic la femeile cu diabet gestational, se recomanda reducerea concentratiilor de glucoza in sangele capilar integral matern pana la: preprandrial </= 95 mg/dl si </= 140 mg/dl la 1 ora dupa masa si </= 120 mg/dl la 2 ore dupa masa (42, 43) (C).

R 24. Se monitorizeaza controlul glicemic cu ajutorul HbA1c efectuata de cel putin doua ori pe an la pacientii care indeplinesc obiectivele terapeutice si au control metabolic stabil (C).

R 25. HbA1c se va determina trimestrial la pacientii a caror terapie a fost modificata sau care nu indeplinesc obiectivele controlului glicemic (C).

R 26. Valori tinta mai putin stricte ale HbA1c se vor avea in vedere la persoanele cu frecvente uneori, atingerea tintei terapeutice la pacientii cu diabet zaharat insulinotratat sau cu sulfonilureice poate creste riscul de aparitie a episoade hipoglicemice, persoanele varstnice sau cu tulburari psihice (E).

R 27. Se recomanda valori ale

LDL-colesterol < 100 mg/dl;

HDL-colesterol > 40 mg/dl la barbati si > 50 mg/dl la femei;

Trigliceride < 150 mg/dl (C).

R 28. Mentinerea tensiunii arteriale sistolice < 130 mmHg si diastolice < 80 mmHg (C).

R 29. Mentinerea indicelui de masa corporala < 25 kg/mp (C).

Tintele terapeutice prezentate pot fi modificate in functie de prezenta diversilor factori de risc cardiovascular cunoscuti, de asocierea altor afectiuni si de speranta de viata.

7.3 Automonitorizarea glicemiei

Autocontrolul glicemiei face parte integranta din strategia de tratament atat a pacientului cu diabet zaharat insulinotratat cat si al celui cu tratament oral (44 - 51).

In cadrul procesului de educatie terapeutica, automonitorizarea este esentiala pentru adaptarea corespunzatoare a dozelor de insulina in diferite situatii, pentru gradarea efortului fizic sau a aportului alimentar, toate acestea in scopul atingerii si mentinerii tintelor terapeutice.

Recomandari standard:

R 30. Autocontrolul glicemiei (folosind glucometrul) este indispensabil pacientilor cu diabet zaharat insulinotratati si la femeile cu diabet gestational (C).

R 31. Autocontrolul la pacientii cu DZ 2 tratati cu antidiabetice orale (ADO) poate fi util pentru a da informatii despre hipoglicemie, poate evidentia variatiile glicemice datorate modificarilor de medicatie sau ale stilului de viata si poate monitoriza schimbarile survenite in cursul afectiunilor intercurente (E).

R 32. Automonitorizarea este benefica daca persoanele cu diabet sunt instruite sa efectueze autotestarea, sa inregistreze datele, sa inteleaga semnificatia acestora si sa intervina in schema terapeutica sau sa se adreseze unui specialist (C).

8. STRATEGII TERAPEUTICE

8.1 Tratamentul diabetului zaharat tip 1

Studiul DCCT (Trialul complicatiilor si controlul in diabetul zaharat) a evidentiat ca insulinoterapia intensiva (trei sau mai multe injectii de insulina pe zi sau terapia cu pompa de insulina) a reprezentat o componenta cheie a programului de ameliorare a glicemiei si in acelasi timp de imbunatatire a prognosticului (52).

Recomandari standard:

R 33. Administrarea de insulina in doze injectabile multiple sau prin perfuzie subcutanata continua de insulina (pompa de insulina) (C).

R 34. Crelarea dozei de insulina prandiala cu aportul de carbohidrati, glicemia preprandiala si activitatea fizica anticipata (C).

R 35. Terapie nutritionala (A).

R 36. Automonitorizarea glicemiilor (A).

8.2 Tratamentul diabetului zaharat tip 2

Diabetul zaharat tip 2 este caracterizat prin insuficienta beta-celulara progresiva, rezistenta la insulina si cresterea productiei hepatice de glucoza. Diferitele modalitati terapeutice reflecta atat acest caracter progresiv cat si heterogenitatea bolii rezultata, intre altele, din asocierea in cote-parti diferite ale acestor defecte patogenetice principale. Asociatia Americana de Diabet (ADA) si Asociatia Europeana pentru Studiul Diabetului (EASD) au publicat in septembrie 2006 si revizuit in anul 2008 o declaratie de consens privind abordarea terapeutica in hiperglicemia din diabetul zaharat tip 2 (6). Elementele esentiale ale acestei strategii sunt:

interventia terapeutica inca din momentul diagnosticului cu metformin combinat cu masuri de modificare a stilului de viata

intensificarea continua a terapiei prin adaugarea de alti agenti farmacologici (inclusiv initierea precoce a insulinoterapiei) ca modalitate de obtinere si mentinere a nivelurilor recomandate pentru controlul glicemic.

Principalele clase terapeutice utilizate in terapia diabetului zaharat tip 2 sunt: biguanidele, sulfonilureicele, glinidele, inhibitorii de alfa-glucozidaza, agonistii PPARgama, inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4), analogii de glucagon-like peptid 1, insulina. Farmacoterapia controlului glicemic pe baza consensului ADA/EASD aplica principiul fundamental conform caruia diabetul zaharat este o boala progresiva si ca atare farmacoterapia va fi si ea progresiva, raportata permanent la realizarea/nerealizarea controlului glicemic. Consensul ADA/EASD recomanda ca momentul care obliga la actiune in sensul initierii sau schimbarii terapiei sa fie prezenta unei HbA1c > 7%. Realitatea ne arata ca acest obiectiv nu este realizabil pentru toate persoanele cu diabet zaharat si judecata clinica trebuie sa puna in balanta beneficiile si riscurile initierii unui regim intensificat de terapie. Aspecte legate de speranta de viata si de riscul pentru hipoglicemii trebuie sa fie luate in consideratie pentru fiecare pacient inainte de intensificarea regimului terapeutic.

Biguanidele (Metformin si Buformin) reprezinta prima linie terapeutica alaturi de optimizarea stilului de viata. Efectul major al biguanidelor consta in reducerea productiei hepatice de glucoza si scaderea glicemiei bazale. In monoterapie biguanidele reduc HbA1c cu 1,5% si nu genereaza hipoglicemie. In general biguanidele sunt bine tolerate, cele mai frecvente reactii adverse fiind cele gastrointestinale. Un alt beneficiu al biguanidelor este faptul ca nu produc crestere in greutate, ci, dimpotriva, in asociere cu un stil de viata corespunzator, determina o reducere ponderala. Persoanele cu intoleranta sau contraindicatii la biguanide vor utiliza ca prima linie terapeutica secretagogele, inhibitorii de alfa-glucozidaza, tiazolidindionele sau chiar insulina in diferite regimuri terapeutice.

A doua linie terapeutica consta in asocierea la biguanide a secretagogelor (sulfonilureicele si glinidele), inhibitorii de alfa-glucozidaza, tiazolidindionelor, agonisti ai receptorului glucagon-like peptid 1 (GLP-1), inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4) sau a insulinei in functie de severitatea hiperglicemiei.

Secretagogele (sulfonilureicele si glinidele). Sulfonilureicele reduc hiperglicemia prin stimularea secretiei de insulina, avand un efect similar cu metforminul in ceea ce priveste scaderea HbA1c. Cea mai importanta reactie adversa este posibilitatea aparitiei episoadelor de hipoglicemie, indeosebi la persoanele in varsta. Un alt inconvenient al sulfonilureicelor este plusul ponderal. Glinidele apartin clasei de secretagoge, avand o durata de actiune mult mai redusa comparativ cu sulfonilureicele. Determina o crestere ponderala similara cu sulfonilureicele.

Inhibitorii de alfa-glucozidaza reduc digestia polizaharidelor la nivelul intestinului subtire, actionand in principal pe reducerea hiperglicemiei post-prandiale, fara a produce hipoglicemii. Sunt mai putin eficiente in scaderea glicemiei comparativ cu clasele anterioare, reducand HbA1c doar cu 0,5 - 0,8%. Principalele efecte adverse ale inhibitorilor de alfa-glucozidaza sunt cele gastrointestinale.

Tiazolidindionele (agonistii PPARgama), cresc insulinosensibilitatea la nivelul musculaturii scheletice, al tesutului adipos si al ficatului. Experienta utilizarii lor in monoterapie este limitata, ducand la o reducere a HbA1c cu 0,5 - 1,4%. Cele mai comune efecte adverse sunt cresterea ponderala, retentia hidrica si incidenta crescuta a fracturilor (la nivelul piciorului, mainii si bratului) la pacientii de sex feminin. Tiazolidindionele produc cresterea tesutului adipos subcutanat si reducerea tesutului adipos visceral, in special a celui hepatic, care este una din cele mai importante cauze de insulinorezistenta la persoanele cu diabet zaharat tip 2.

Analogii de glucagon-like peptid 1 (GLP-1) sunt o clasa noua de agenti antihiperglicemianti. Determina o reducere a HbA1c de 0,5 - 1%, in special prin scaderea hiperglicemiei post-prandiale. Se administreaza in injectii subcutanate o data sau de doua ori pe zi. Nu produc hipoglicemie, in schimb se insotesc destul de frecvent de reactii gastrointestinale (30 - 45% dintre cazuri). Reduc greutatea corporala cu 2 - 3 kg in 6 luni.

Inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4) inhiba degradarea hormonilor incretinici, determinand stimularea sintezei si secretiei de insulina, modularea apetitului prin actiune la nivelul sistemului nervos central, existand insa si o serie de evidente care demonstreaza capacitatea lor de prezervare a celulei beta pancreatice. Reduc HbA1c cu 0,5 - 1%.

Agonistii de amilina sunt utilizati ca adjuvant al insulinoterapiei. Se administreaza subcutanat, preprandial, avand efect in special in controlul hiperglicemiei post-prandiale si reduc HbA1c cu 0,5 - 0,7%. Principalul dezavantaj il reprezinta efectele secundare gastrointestinale (pana la 30% din cazuri), efecte responsabile probabil de o reducere in greutate de 1 - 1,5 kg in 6 luni.

Insulina este cea mai eficienta medicatie hipoglicemianta. Folosita in doze adecvate, poate reduce HbA1c pana la atingerea tintei terapeutice. De asemenea, insulinoterapia are efecte benefice asupra nivelurilor serice de trigliceride si HDL colesterol, dar se insoteste de un castig ponderal de aproximativ 2 - 4 kg, proportional cu reducerea glicozuriei si corectarea hiperglicemiei. Un alt inconvenient al terapiei cu insulina este riscul aparitiei hipoglicemiilor.

Analogii de insulina, atat cei cu actiune lenta, cat si cei rapizi, implica un risc de hipoglicemie mult mai redus comparativ cu insulinele intermediare si regulare, si multe studii au indicat o ameliorare a controlului metabolic in comparatie cu tratamentul cu insulina umana clasica.

Cea de-a treia treapta terapeutica se adreseaza initierii sau intensificarii insulinoterapiei.

In cazul in care HbA1c este sub 8%, se are in vedere si posibilitatea triplei terapii orale, dar care din punct de vedere al raportului cost-eficienta este inferioara initierii/intensificarii insulinoterapiei.

Obiectivul tratamentului antihiperglicemiant este atingerea si mentinerea tintelor glicemice, in conditii de siguranta.

Recomandari standard

R 38. Pacientul va fi monitorizat, eficienta schemei terapeutice va fi apreciata pe baza glicemiei a jeun si postprandiala iar in cazuri selectionate cu ajutorul HbA1c (C).

R 39. Schemele terapeutice initiate vor fi mentinute doar daca au condus la atingerea tintelor terapeutice si se insista asupra modificarii stilului de viata (C).

R 40. Asocierile medicamentoase si trecerea la o treapta superioara de tratament sunt necesare atunci cand nu se ating tintele glicemice (C).

R 41. Insulinoterapia poate fi initiata la pacientul cu diabet zaharat tip 2 inca din momentul diagnosticului in urmatoarele conditii: pacienti cu scadere ponderala sau alte semne sau simptome de hiperglicemie severa, sarcina si lactatie, interventii chirurgicale, infectii severe, infarct miocardic, accident vascular cerebral, afectiuni hepatice si renale intr-o faza evolutiva avansata (C).

9. HIPOGLICEMIA

Hipoglicemia reprezinta principalul factor limitativ in managementul glicemic al diabetului zaharat tip 1 si al diabetului zaharat tip 2 in tratament hipoglicemiant oral sau cu insulina.

Recomandari standard:

R 42. Glucoza (15 - 20 gr) este tratamentul preferat la persoanele constiente cu hipoglicemie.

Tratamentul trebuie repetat daca la 15 minute de la administrarea glucozei valorile glicemiei se mentin scazute. Odata ce valorile glicemice revin la normal persoana trebuie sa consume o gustare sau o masa pentru a reduce riscul aparitiei unei hipoglicemii (C).

R 43. Glucagonul se recomanda a fi prescris tuturor pacientilor cu risc semnificativ de hipoglicemie severa (C).

Algoritm de tratament in diabetul zaharat tip 2

TREAPTA II

-----------> Modificarea stilului de viata +

| Biguanide + Secretagoge TREAPTA I

Modificarea |

stilului de viata |-----------> Modificarea stilului de viata +

+ __| Biguanide + Insulina bazala

Biguanide | |

| | Modificarea stilului de viata +

| |----- ----- ----> Biguanide + Tiazolidindione

| |

| |----- ----- ----> Modificarea stilului de viata +

| | Biguanide + Agonisti GLP-1

| |

| ----- ----- ----> Modificarea stilului de viata +

| Biguanide + Inhibitor de DPP 4

TREAPTA III |

|----- ----- -------> Modificarea stilului de viata +

| Biguanide + Initierea

| insulinoterapiei/Intensificarea

| insulinoterapiei

----- ----- -------> Modificarea stilului de viata +

Biguanide + Secretagoge +

Tiazolidindione sau Inhibitori

de DPP 4 sau Agonisti de GLP-1

10. PREVENTIA, SCREENING-UL SI MANAGEMENTUL COMPLICATIILOR

10.1 Boala cardiovasculara

Boala cardiovasculara reprezinta principala cauza de morbiditate si mortalitate la pacientii cu diabet. Afectiunile frecvente care coexista cu diabetul zaharat tip 2 (hipertensiunea arteriala si dislipidemia) sunt factori de risc recunoscuti pentru boala cardiovasculara iar diabetul reprezinta un risc independent in sine. Numeroase studii au evidentiat eficacitatea controlului factorilor de risc cardiovasculari pentru prevenirea sau incetinirea bolii cardiovasculare la pacientii diabetici (6, 53 - 61).

10.1.1. Controlul hipertensiunii/tensiunii arteriale

Hipertensiunea arteriala (HTA) este o afectiune deosebit de frecventa, complicatiile pe care le poate determina sunt multiple si grave, iar tratamentul dificil de condus si de urmat, in ciuda existentei unui numar impresionant de medicamente antihipertensive.

Hipertensiunea arteriala este intalnita la 30 - 50% din pacientii cu diabet zaharat tip 2 si este frecvent asociata cu alte complicatii macro si microvasculare. In studiul UKPDS, peste 40% dintre pacienti erau deja sub tratament hipotensor in momentul descoperirii diabetului zaharat (6, 56 - 60). HTA este asociata cu insulinorezistenta si alte elemente ale sindromului metabolic (obezitate abdominala, dislipidemie, boli cardiovasculare). HTA este considerata unul dintre cei mai importanti factori de risc cardiovascular, iar prezenta diabetului zaharat ii agraveaza prognosticul si riscul de deces prin evenimente cardiovasculare.

Recomandari standard:

R 44. Screening si diagnostic. Masurarea tensiunii arteriale se efectueaza la fiecare consultatie de rutina dupa repaus de minim 5 minute, in pozitie sezanda. La pacientii la care se descopera o tensiune arteriala sistolica >/= 130 mmHg sau o tensiune arteriala diastolica >/= 80 mmHg valorile trebuie confirmate in alta zi. Repetarea unei valori >/= 130 mmHg pentru tensiunea arteriala sistolica sau >/= 80 mmHg pentru tensiunea arteriala diastolica confirma diagnosticul de hipertensiune arteriala (C).

R 45. Obiective. Controlul tensiunii arteriale, cu mentinerea valorilor TA < 130/80 mmHg reprezinta una din tintele terapeutice urmarite la pacientul cu diabet zaharat (C).

R 46. Tratament. Pacientii cu o tensiune arteriala sistolica de 130 - 139 mmHg sau cu o tensiune arteriala diastolica de 80 - 89 mmHg pot beneficia de interventii ce vizeaza modificarea stilului de viata (scadere ponderala, dieta hiposodata, reducerea consumului de alcool, combaterea sedentarismului) timp de maxim 3 luni iar ulterior daca valorile tinta nu se ating trebuie adaugati agenti farmacologici. Pacientii cu valori ale tensiunii arteriale >/= 140/90 mmHg trebuie sa primeasca terapie farmacologica alaturi de interventii ce vizeaza modificarea stilului de viata.

Initierea terapiei hipotensoare la pacientii diabetici se recomanda a fi efectuata cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau un blocant al receptorilor pentru angiotensina. Daca una din clase nu este tolerata va fi inlocuita cu cealalta. Daca este necesar pentru atingerea valorilor tinta ale tensiunii arteriale, se vor adauga alte clase hipotensoare, din care sunt preferate cele neutre din punct de vedere metabolic (blocantele canalelor de calciu, diuretice) (C).

R 47. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, a blocantilor receptorilor pentru angiotensina, diureticelor impun monitorizarea atenta a functiei renale si a nivelurilor serice de potasiu (C).

10.1.2. Managementul dislipidemiei/lipidelor

Pacientii cu diabet zaharat au o prevalenta crescuta a anomaliilor lipidelor. Numeroase studii clinice au evidentiat efectele benefice ale terapiei farmacologice asupra evenimentelor cardiovasculare la subiectii cu boala cardiaca ischemica sau in preventia primara a bolii cardiovasculare. Analiza subgrupurilor de pacienti diabetici si studiile specifice subiectilor cu diabet au demonstrat beneficiile in ceea ce priveste preventia primara si secundara a evenimentelor cardiovasculare (6, 62 - 75).

Recomandari standard:

R 48. Screening. La majoritatea pacientilor adulti profilul lipidic a jeun va fi evaluat cel putin o data pe an (C).

R 49. Obiective: obiectivul primar - nivelul LDL-colesterolului < 100 mg/dl (2.60 mmol/l) (A), obiective dezirabile - nivelul trigliceridelor < 150 mg/dl (1.7 mmol/l), si nivelul HDL-colesterolului > 40 mg/dl (1.0 mmol/l) la barbati si > 50 mg/dl (1.3 mmol/l) la femei (C).

R 50. Recomandari terapeutice. Interventiile ce vizeaza modificarea stilului de viata (scadere ponderala, reducerea aportului de grasimi saturate de tip trans si de colesterol, cresterea activitatii fizice) sunt necesare pentru imbunatatirea profilului lipidic al pacientilor cu diabet zaharat. Terapia cu statine trebuie adaugata modificarilor stilului de viata indiferent de valorile initiale ale lipidelor la pacientii diabetici cu boala cardiovasculara manifesta si la cei fara boala cardiovasculara dar in varsta de peste 40 de ani care prezinta unul sau mai multi factori de risc pentru boala cardiovasculara (A).

R 51. Hipertrigliceridemia severa poate necesita tratament imediat prin modificarea stilului de viata si terapie farmacologica (derivati de acid fibric si niacina) pentru reducerea riscului de pancreatita acuta (C).

R 60. Terapia combinata cu statine si alti agenti hipolipemianti poate fi luata in considerare pentru a obtine valorile tinta ale lipidelor (C).

10.1.3. Agentii antiplachetari

Acidul acetilsalicilic a fost recomandat pentru preventia primara si secundara a evenimentelor cardiovasculare la pacientii diabetici. Doza utilizata in majoritatea studiilor a fost intre 75 si 325 mg/zi. Exista putine dovezi care sa sprijine o anumita doza dar utilizarea celei mai mici doze ar putea reduce rata efectelor secundare. Terapia cu clopidogel trebuie luata in considerare ca alternativa terapeutica la pacientii cu intoleranta la acid acetilsalicilic (6, 76, 81).

Recomandari standard:

R 61. Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strategie de preventie primara la persoanele diabetice cu risc cardiovascular crescut (persoanele in varsta de > 40 de ani sau care au factori de risc suplimentari - istoric familial de boala cardiovasculara, hipertensiune arteriala, fumat, dislipidemie sau albuminurie) (A).

R 62. Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strategie de preventie secundara la persoanele diabetice cu antecedente de boala cardiovasculara (A).

R 63. Terapia cu acid acetilsalicilic nu este recomandata persoanelor in varsta sub 30 de ani din cauza lipsei dovezilor de beneficiu si este contraindicata persoanelor in varsta sub 21 de ani din cauza riscului asociat de sindrom Reye (C).

R 64. Alti agenti antiplachetari pot fi o alternativa rezonabila pentru pacientii cu risc inalt si alergie la aspirina (C).

10.1.4. Renuntarea la fumat

Recomandarile standard de ingrijire medicala ale Asociatiei Americane de Diabet includ renuntarea la fumat. Problemele legate de fumat au fost analizate in detaliu in recenzia tehnica si declaratia Asociatiei Americane de Diabet pe aceasta tema. Studiile epidemiologice au asigurat o documentatie convingatoare privind legatura cauzala dintre fumat si riscul de sanatate. Cea mai mare parte a cercetarilor care documenteaza impactul fumatului asupra sanatatii nu au discutat separat rezultatele pacientilor cu diabet, sugerand faptul ca riscul identificat este cel putin echivalent celui din populatia generala. Alte studii pe pacienti diabetici au evidentiat constant un risc crescut de boala cardiovasculara si deces prematur la fumatori. Fumatul este deasemenea asociat cu aparitia prematura a complicatiilor microvasculare si ar putea juca un rol in aparitia diabetului zaharat de tip 2 (14 - 17, 28).

10.1.5. Screening-ul si tratamentul bolii cardiace ischemice

Factorii de risc cardiovascular trebuie evaluati cel putin anual (6). Acesti factori de risc includ: hipertensiunea arteriala, dislipidemia, fumatul, istoricul familial de boala coronariana precoce si prezenta micro- sau a macroalbuminuriei.

Este necesara o examinare cardiologica detailata in prezenta simptomelor cardiace tipice sau atipice si/sau a unei electrocardiograme de repaus anormale. Screening-ul pacientilor asimptomatici este controversat.

Recomandari standard:

R 65. La pacientii cu boala cardiovasculara cunoscuta trebuie utilizat un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, acid acetilsalicilic si o statina (daca nu exista contraindicatii) pentru a reduce mortalitatea (A).

R 66. La pacientii cu un infarct miocardic in antecedente se recomanda asocierea unui beta-blocant cardioselectiv (daca nu exista contraindicatii) pentru a reduce mortalitatea (A).

R 67. La pacientii in varsta de > 40 de ani fara alt factor de risc cardiovascular trebuie utilizat un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, acid acetilsalicilic si o statina (daca nu exista contraindicatii) pentru a reduce riscul de evenimente cardiovasculare (B).

R 68. La pacientii cu insuficienta cardiaca congestiva tratata, utilizarea metforminului si a tiazolindionelor este contraindicata (C).

10.2 Screening-ul si tratamentul retinopatiei

Retinopatia diabetica este o complicatie specifica diabetului zaharat, prevalenta sa fiind asociata cu durata de evolutie a diabetului. Pe langa durata diabetului alti factori de risc sunt reprezentati de hiperglicemia cronica, prezenta nefropatiei si hipertensiunea arteriala (6, 82, 83).

Recomandari standard:

R 69. Recomandari generale: pentru a reduce riscul sau progresiunea retinopatiei diabetice se recomanda optimizarea controlului glicemic si a tensiunii arteriale (A).

R 70. Screening. Adultii si adolescentii cu diabet zaharat tip 1 trebuie sa beneficieze de un examen oftalmologic initial minutios, cu midriaza indusa farmacologic in primii 5 ani de la debutul diabetului. Pacientii cu diabet zaharat tip 2 trebuie sa beneficieze de un examen oftalmologic initial minutios, cu midriaza indusa farmacologic la scurt timp dupa stabilirea diagnosticului. Ulterior pacientii cu diabet zaharat tip 1 si tip 2 vor fi reexaminati anual.

Examinarile trebuie sa fie mai frecvente daca retinopatia progreseaza. Femeile cu diabet zaharat pre-existent care isi propun sa ramana insarcinate sau care sunt deja insarcinate trebuie sa beneficieze de un examen oftalmologic minutios si sa fie consiliate cu privire la riscul aparitiei si/sau progresiei retinopatiei diabetice. Examinarea oftalmologica trebuie efectuata in primul trimestru de sarcina, cu urmarire atenta pe toata durata sarcinii si inca 1 an post-partum (B).

R 71. Tratament. Pacientii cu orice grad de edem macular, retinopatie diabetica neproliferativa severa sau retinopatie diabetica proliferativa indiferent de stadiul evolutiv trebuie sa beneficieze de un examen oftalmologic efectuat de un oftalmolog informat si cu experienta in managementul si tratamentul retinopatiei diabetice. Terapia prin fotocoagulare laser este indicata pentru a reduce riscul de cecitate la pacientii edem macular semnificativ clinic, retinopatie diabetica neproliferativa severa sau retinopatie diabetica proliferativa. Prezenta retinopatiei nu reprezinta o contraindicatie pentru terapia cu acid acetilsalicilic, deoarece aceasta terapie nu creste riscul de hemoragii retiniene (A).

10.3 Screening-ul si tratamentul neuropatiei

Afectarea sistemului nervos periferic, somatic si vegetativ, este una dintre cele mai frecvente complicatii cronice ale diabetului zaharat. Neuropatiile diabetice sunt heterogene, cu manifestari clinice diverse. Cele mai frecvente sunt polineuropatia diabetica periferica simetrica, senzitivo-motorie si neuropatia autonoma. Consecintele clinice majore ale polineuropatiei se refera la o simptomatologie tipica in cadrul careia formele hiperalgice pot fi uneori invalidante pentru pacient, pe de o parte, iar pierderea sensibilitatii protective a picioarelor creste riscul pentru ulceratii si amputatii. Aproximativ 60 - 70% din pacientii cu diabet zaharat prezinta forme medii sau severe de neuropatie.

Recunoasterea precoce si managementul neuropatiei la pacientii diabetici sunt importante deoarece:

neuropatiile non-diabetice pot fi prezente la pacientii cu diabet zaharat si pot fi tratabile

exista o serie de optiuni terapeutice pentru neuropatia diabetica simptomatica

pana la 50% dintre polineuropatiile diabetice pot fi asimptomatice si pacientii respectivi prezinta un risc crescut de a nu constientiza leziunile la nivelul picioarelor

neuropatia autonoma poate interesa toate aparatele si sistemele organismului

neuropatia autonoma cardiovasculara cauzeaza morbiditate si mortalitate substantiale (6).

In momentul de fata nu exista un tratament specific al leziunilor nervoase subiacente, altul decat imbunatatirea controlului glicemic, care poate incetini progresia, dar care nu anuleaza distructia neuronala deja prezenta (84 - 91).

Recomandari standard:

R 72. Toti pacientii diabetici trebuie investigati pentru polineuropatie distala simetrica in momentul diagnosticului si ulterior cel putin anual. Se urmareste: testarea sensibilitatii dureroase, a sensibilitatii vibratorii (utilizand un diapazon de 128 Hz), a sensibilitatii presionale cu un monofilament de 10 gr plasat pe fata plantara a ambelor haluce si a articulatiilor metatarsiene, precum si evaluarea reflexului ahilian. Disparitia perceptiei monofilamentului si reducerea sensibilitatii vibratorii au valoare predictiva pentru ulcerele piciorului (C).

R 73. Screening-ul semnelor si simptomelor de neuropatie autonoma trebuie instituit in momentul diagnosticului la pacientii cu diabet zaharat tip 2 si la 5 ani dupa diagnosticul diabetului zaharat tip 1. Manifestarile clinice majore ale neuropatiei diabetice autonome includ: tahicardia de repaus, intoleranta la efort, hipotensiunea ortostatica, constipatia, gastropareza, disfunctia erectila, disfunctia sudo-motorie, disfunctia neurovasculara, diabetul zaharat labil si insuficienta autonoma hipoglicemica (C).

R 74. Se recomanda terapie farmacologica pentru ameliorarea simptomelor specifice deoarece acestea amelioreaza calitatea vietii pacientilor (C).

10.4 Screening-ul si tratamentul nefropatiei

Boala renala diabetica (BRD) este prezenta la 20 - 40% din pacientii cu o durata de evolutie a diabetului > 15 ani si reprezinta cauza principala de deces in diabetul zaharat tip 1. S-a constatat ca mai mult de 40% din cazurile noi de insuficienta renala cronica evidentiate anual sunt datorate diabetului (6, 92 - 101).

Dezvoltarea initiala a nefropatiei diabetice este asimptomatica si evidentierea se poate face strict prin screening de laborator.

Recomandari standard:

R 75. Recomandari generale: pentru a reduce riscul sau progresiunea nefropatiei diabetice se recomanda optimizarea controlului glicemic si a tensiunii arteriale (A).

R 76. Screening. Excretia urinara de albumina va fi evaluata anual la pacientii cu diabet zaharat tip 1 in evolutie >/= 5 ani si la toti pacientii cu diabet zaharat tip 2 din momentul stabilirii diagnosticului. Creatinina serica va fi reevaluata cel putin anual la toti adultii cu diabet zaharat, indiferent de gradul excretiei urinare de albumina. Creatinina serica trebuie folosita pentru a estima rata filtrarii glomerulare (RFG) si pentru a stadializa gradul bolii renale cronice daca exista (C).

R 77. Tratament. In tratamentul pacientilor cu micro- sau macroalbuminurie (cu exceptia gravidelor) se vor utiliza inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau un blocant al receptorilor pentru angiotensina (A).

R 78. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, a blocantilor receptorilor pentru angiotensina, diureticelor impun monitorizarea atenta a functiei renale si a nivelurilor serice de potasiu (C).

R 79. Reducerea aportului proteic la 0.8 - 1.0 gr/kg corp/zi la pacientii cu diabet zaharat si boala renala cronica in stadii incipiente si la 0.8 gr/kg corp/zi la pacientii cu diabet zaharat si boala renala cronica in stadii avansate este recomandata (B).

R 80. Se recomanda monitorizarea continua a excretiei urinare de albumina pentru a evalua atat raspunsul la terapie cat si progresia bolii (C).

Anomaliile excretiei urinare de albumina

__________ ______ ____ ________________

| | Proba intamplatoare |

| (micrograme/mg creatinina) |

| Normal | < 30 |

| Microalbuminurie | 30 - 299 |

| Macroalbuminurie | > 300 |

Stadializarea bolii renale cronice (BRC)

__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________

| Stadiul | Descriere | RFG |

| | (ml/min per 1.73 mp |

| | suprafata corporala) |

| 1 | Afectare renala cu RFG normala sau crescuta | 90 |

| 2 | Afectare renala cu RFG usor scazuta | 60 - 89 |

| 3 | RFG moderat scazuta | 30 - 59 |

| 4 | RFG sever scazuta | 15 - 29 |

5 | Insuficienta renala | < 15 sau dializa |

10.5 Ingrijirea piciorului diabetic

Piciorul diabetic reprezinta o asociere de modificari rezultate din polineuropatia periferica, arteriopatie, traumatisme minore, suprainfectii, deformari ale picioarelor, care au ca element comun riscul pentru ulceratii si/sau amputatii ale membrelor inferioare.

Prevenirea si tratamentul precoce si corect al ulceratiilor poate reduce cu 50 - 80% numarul amputatiilor. Aceasta se poate realiza numai cu ajutorul unei echipe multidisciplinare care include: medicul de familie, diabetologul, chirurgul, neurologul, ortopedul, asistente specializate si, evident, pacientul.

Traumele minore (produse de taierea incorecta a unghiilor, incaltaminte nepotrivita, calusuri ulcerate), recunoasterea tardiva a leziunilor (de catre pacient sau de catre medic), tulburarile de vedere si de mers, alterarea sensibilitatii periferice, izolarea sociala si lipsa de complianta a unor pacienti, sunt factori de risc importanti pentru ulceratii si amputatii (6).

Urmatoarele conditii se asociaza cu risc crescut de amputatie:

Neuropatia periferica cu pierderea sensibilitatii dureroase

Biomecanica alterata (in prezenta neuropatiei)

Semne de presiune crescuta (eritem, hemoragie subiacenta unui calus)

Puls pedios slab sau absent

Istoric de ulcere sau amputatii

Patologie unghiala severa

Recomandari standard:

R 81. Toate persoanele cu diabet zaharat vor fi supuse anual unui examen minutios al piciorului pentru a identifica factorii predictivi de ulcere sau amputatii (B).

R 82. Toti pacientii diabetici vor primi instructiuni generale privind ingrijirea piciorului diabetic (B).

R 83. Pacientii care fumeaza, cei cu sensibilitate scazuta si anomalii structurale sau antecedente de complicatii la nivelul extremitatilor inferioare vor fi indrumati la specialistul in ingrijirea piciorului diabetic pentru asistenta profilactica permanenta si supraveghere continua (C).

R 84. Screening-ul initial pentru boala arteriala periferica trebuie sa includa istoricul de claudicatie si evaluarea pulsului la nivelul arterei pedioase. Se va lua in considerare indicele glezna - brat, deoarece majoritatea pacientilor cu boala arteriala periferica sunt asimptomatici (C).

R 85. Pacientii cu antecedente semnificative de claudicatie intermitenta sau cu indicele glezna - brat pozitiv vor urma investigatii ale functiei vasculare si vor lua in considerare activitatea fizica, medicatia si optiunile de tratament chirurgical (C).

11. GRADE DE RECOMANDARE SI NIVELE ALE DOVEZILOR

Clasificarea tariei aplicate gradelor de recomandare

Standard

Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid si trebuie urmate in cvasitotalitatea cazurilor, exceptiile fiind rare si greu de justificat.

Recomandare

Recomandarile prezinta un grad scazut de flexibilitate, nu au forta standardelor, iar atunci cand nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rational, logic si documentat.

Optiune

Optiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicand faptul ca mai multe tipuri de interventii sunt posibile si ca diferiti medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire si nu necesita justificare.

Clasificarea puterii stiintifice a gradelor de recomandare

Grad A

Necesita cel putin un studiu randomizat si controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandari (nivele de dovezi Ia sau Ib).

Grad B

Necesita existenta unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandari (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).

Grad C

Necesita dovezi obtinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experti sau din experienta clinica a unor experti recunoscuti ca autoritate in domeniu (nivele de dovezi IV).

Indica lipsa unor studii clinice de buna calitate aplicabile direct acestei recomandari.

Grad E

Recomandari de buna practica bazate pe experienta clinica a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia

Dovezi obtinute din meta-analiza unor studii randomizate si controlate.

Nivel Ib

Dovezi obtinute din cel putin un studiu randomizat si controlat, bine conceput.

Nivel IIa

Dovezi obtinute din cel putin un studiu clinic controlat, fara randomizare, bine conceput.

Nivel IIb

Dovezi obtinute din cel putin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.

Nivel III

Dovezi obtinute de la studii descriptive, bine concepute.

Nivel IV

Dovezi obtinute de la comitete de experti sau experienta clinica a unor experti recunoscuti ca autoritate in domeniu.

----- ----- -----