GHID CLINIC PENTRU BRUXISM

Definitie

Bruxismul reprezinta activitatea constienta sau nu, de scrasnire, frecare sau inclestare a dintilor celor doua arcade in timpul zilei sau in timpul noptii.

De-a lungul timpului a existat o preocupare permanenta pentru stabilirea unei definitii complete si cuprinzatoare care sa se refere la manifestarile clinice ale bruxismului si sa explice in acelasi timp mecanismele etiopatogenice implicate in producerea si intretinerea bruxismului. Bruxismul este asimilat unei probleme de comportament, unor tulburari de contractie ale muschilor masticatori si chiar unei tulburari de somn. Astfel, bruxismul nocturn este considerat o parasomnie si o activitate orala parafunctionala caracterizata pe de o parte de incordarea maxilarelor (activitate tonica) si/sau de o activitate fazica a muschilor masticatori, repetitiva, care se traduce prin scrasnitul dintilor

Bruxismul nocturn este una dintre cele mai frecvente parasomnii, fiind situat pe locul 3 dupa sforait si vorbitul in somn. Din punctul de vedere al tulburarilor de somn, se considera ca bruxismul nocturn nu apare niciodata singur fiind asociat cu sindromul de apnee obstructiva (OSA), perioade de microtrezire in timpul somnului si somnolenta excesiva in timpul zilei.

Clasificarea bruxismului

In functie de perioada cand se manifesta episodul de bruxism, exista doua tipuri de bruxism:

bruxism nocturn

bruxism diurn

In functie de pozitia in care se situeaza mandibula fata de maxilar in timpul desfasurarii episodului de bruxism, exista doua tipuri de bruxism:

bruxism centric intalnit atunci cand frecarea dintilor celor doua arcade se produce intr-o pozitie centrica;

bruxism excentric intalnit atunci cand frecarea dintilor celor doua arcade se produce intr-o pozitie excentrica .

In functie de etiologie, bruxismul este clasificat astfel:

bruxism primar idiopatic;

bruxism secundar de origine iatrogena.

Bruxismul primar idiopatic cuprinde bruxismul nocturn, in afara unor cauze medicale si bruxismul diurn datorat tensiunii nervoase si psihice din timpul zilei;

Bruxismul secundar cuprinde formele de bruxism legate de patologia neurologica si psihiatrica, bruxismul asociat tulburarilor de somn sau abuzului de medicamente.

Prevalenta

Cele mai multe studii referitoare la prevalenta bruxismului dau un procent intre 6% si 20% din populatia adulta.

Etiologia bruxismului

In momentul actual, in etiologia bruxismului sunt luati in consideratie urmatorii factori:

Factorii ocluzali

Afimatia referitoare la rolul interferentelor ocluzale in bruxism, se bazeaza pe faptul ca eliminarea interferentelor ocluzale la acesti pacientii produce o ameliorare a simptomatologiei clinice a bruxismului.

Factorii musculari

Asocierile intre patologia contractiilor musculare si bruxism se datoreaza faptului ca fortele musculare care se exercita in timpul bruxismului depasesc in intensitate fortele care se exercita in timpul masticatiei si se considera de asemenea ca marirea tonusului muschilor masticatori in timpul episoadelor de bruxism se asociaza cu modificarea pozitiei de postura a mandibulei si diminuarea spatiului de inocluzie fiziologic.

Factorii psiho-comportamentali

Factorii psiho-comportamentali a caror influenta in etiopatogenia bruxismului este acceptata de majoritatea specialistilor sunt: stresul, supararea, frica si agresiunea reprimata.

Bruxismul - tulburare de somn

Bruxismul se produce in timpul somnului paradoxal, dar se pare ca exista si in stadiile 1 si 2 ale somnului fara miscari rapide ale globilor oculari(NREM) si este asociat cu episoade de microtrezire, miscari ale corpului si accelerarea pasagera a ritmului cardiac.

Rolul neuro-mediatorilor chimici in bruxism

Serotonina si dopamina au rol in reglarea somnului, in controlul miscarilor stereotipice si a problemelor motrice din timpul somnului

Ipoteza transmiterii genetice

A fost avansata aceasta ipoteza, dar nu a putut fi demonstrat mecanismul de transmitere al bruxismului.

Exista corelatii intre bruxism si consumul de alcool, tutun, unele droguri si medicamente, traumatisme cerebrale, unele maladi psihiatrice si neurologice.

Manifestari clinice in bruxism

Scrasnitul dintilor

Zgomotul caracteristic de scrasnit al dintilor reprezinta primul semn de bruxism care poate alerta pacientul sau pe apropiatii acestuia.

Uzura dentara

Uzura dentara reprezinta semnul major al bruxismului.

Din punct de vedere clinic, semnele uzurii dentare incipiente nu atrag atentia. Se remarca totusi o crestere a translucentei suprafetelor smaltului, urmata mai tarziu de modificarea culorii dintilor spre galben datorita vizibilitatii dentinei. In acest stadiu, lipsa tesuturilor dure, desi nu este sesizata de catre pacient, poate fi depistata de medic in cadrul unui examen clinic de rutina. Hipersensibilitatea si hiperestezia dentinara apar dupa ce pierderea de tesuturi dentare a ajuns in dentina, in mod special in zona cervicala. In bruxism uzura dentara se prezinta sub urmatoarele forme:

-Atritia dentara este termenul utilizat pentru uzura de origine parafunctionala pe care o intalnim in bruxism. Atritia apare pe suprafetele ocluzale sau pe cele proximale la nivelul punctelor de contact si este reflexia suprasarcinilor aparute in timpul unor miscari repetitive sau in timpul functiilor. Uzura din atritie se prezinta sub forma de suprafete ocluzale plane sau sub forma de creste palatinale la dintii frontali maxilari, provocate de impactul cu dintii mandibulari antagonisti. Pierderea de tesuturi dentare se produce in oglinda, obturatiile coronare si restaurarile protetice sunt abrazate sau fracturate, iar fetele vestibulare sunt mai mult sau mai putin indemne. Progresia atritiei dentare este foarte lenta.

-Abfractia dentara cunoscuta si ca miloliza,se prezinta ca o pierdere de tesuturi dentare in zona cervicala vestibulara, fara dentina ramolita, cu margini bine exprimate. In bruxism abfractia este localizata de obicei la nivelul caninilor superiori, primilor premolari superiori si inferiori.

In functie de pozitia in care se face frecarea dintilor, uzura dentara in bruxism poate fi:

-Uzura generalizata care duce la stergerea reliefului ocluzal, la reducerea inaltimii coronare cu marirea si largirea suprafetelor ocluzale ale dintilor laterali.

-Uzura excentrica care reprezinta o forma particulara de uzura localizata, fatetele de uzura interesand 2-3 perechi de dinti antagonisti. Aceste fatete de uzura ale dintilor antagonisti nu se potrivesc intre ele in pozitiile de intercuspidare maxima sau de relatie centrica, ci numai in pozitiile excentrice ale mandibulei cu contact interdentar. Atunci cand mandibula ocupa o pozitie in care fatetele se suprapun, pot aparea dureri ale muschii masticatori sau ale articulatia temporo-mandibulara tipice pentru bruxism. Uzura excentrica poate imbraca urmatoarele aspecte: uzura "ad palatum", uzura "in cupa" si uzura polimorfa.

Uzura "ad palatum", de forfecare, descrisa de Parma, intereseaza fata palatinala a dintilor frontali superiori cu stergerea reliefului acestei fete si subtierea vestibulo-orala. Intr-o prima faza, lungimea dintilor nu este afectata, se vede doar o usoara transparenta a marginilor incizale, dar intr-o faza mai avansata se poate produce reducerea inaltimii coronare.

Uzura "in cupa" este o forma particulara de uzura excentrica. Marginile incizale ale dintilor frontali superiori sunt indemne, rezultand un aspect caracteristic excavat al fetelor palatinale.

Uzura polimorfa reprezinta o forma de uzura care remodeleaza suprafata ocluzala a molarilor in reliefuri bizare, concavitati situate adesea acolo unde anterior erau cuspizi. Fata ocluzala a dintilor antagonisti prezinta adesea un relief asemanator, dar in oglinda.

Tot la nivelul dintilor pot apare fisuri si fracturi dentare fara legatura cu vreun traumatism in antecedente. Linia de fractura urmareste de obicei un traseu vertical, dar se observa si fracturi ale unghiurilor incizale in uzura "ad palatum". Fracturile dentare apar de regula la dintii devitali, dar pot aparea si la dintii vitali, in mod special la premolarii superiori, asociate cu dureri foarte puternice. Fracturile dintilor devitali din zona laterala, pastreza fragmentul coronar fracturat mobil, atasat la parodontiu marginal. In unele situatii pot apare fracturi care intereseaza zone reduse de smalt, ce pot merge pana la un aspect de decorticare a coroanei dentare.

Pulpita si necroza pulpara se produc   prin deschiderea camerei pulpare sau prin comprimarea vaselor de sange periapicale cu modificarea conditiilor de nutritie ale pulpei dentare.

Sensibilitatea dentara se datoreaza punerii in contact direct a fibrelor nervoase din canaliculele dentinare cu mediul oral. Sensibilitatea apare la stimuli termici, chimici si chiar la atingerea dintelui in zona respectiva.

Modificari parodontale

Modificarile patologice de la nivelul parodontiului marginal se observa destul de frecvent la pacientii cu bruxism, fiind corelate cu capacitatea de rezistenta a acestor tesuturi.

Clinic modificarile parodontale din bruxism se prezinta sub forma de retractie gingivala asociata cu atrofie alveolara si mobilitate dentara. Bruxismul nu determina aparitia pungilor gingivale, dar poate agrava o parodontita cronica marginala preexistenta. Atunci cand parodontiul este rezistent, la nivelul dintilor se observa o uzura generalizata progresiva.

Semne musculare ale bruxismului

Bruxismul nocturn reprezinta o manifestere extrema a activitatii musculaturii masticatorii ce are loc in timpul somnului. Activitatea musculaturii masticatorii din bruxism poate fi de trei feluri: activitate musculara ritmica, denumita si fazica ce reprezinta succesiunea a trei sau mai multe contractii musculare cu o frecventa de 1Hz; activitate musculara sustinuta, denumita si tonica, atunci cand o contractie dureaza mai mult de 2 secunde; sau asociera celor doua tipuri. La mai mult de 88% din episoadele de bruxism nocturn contractiile musculare analizate prin inregistrari electromiografice (EMG) sunt de tipul fazic sau o combinatie intre tipul fazic si tonic.

Clinic, hiperactivitatea muschilor masticatori se traduce prin hipertrofie si hipertonie in special a muschilor maseteri, fapt usor de evidentiat prin inspectie si palpare si prin durerea musculara care apare in special dimineata

Leziuni ale buzelor, obrajilor si ale marginilor laterale ale limbii

La pacientii cu bruxism se pot produce leziuni ale partilor moi prin muscare, datorita mai ales prezentei de muchii ascutite la nivelul marginilor incizale si suprafetelor ocluzale.

Fracturi si decimentari ale restaurarilor protetice

Decimentarea restaurarilor protetice fixe constituie cel mai frecvent accident care poate apare la pacientii cu bruxism ce au beneficiat de tratament protetic fix.

Alte accidente ale restaurarilor protetice fixe sunt reprezentate de fractura materialului de placare in mod special ceramica, uzura ocluzala a elementelor de agregare si chiar de fractura scheletului metalic al corpurilor de punte. In cazul protezarilor mobilizabile la pacientii cu bruxism pot surveni fracturi ale crosetelor dentare, ale conectorilor secundari, ale dintilor arcadelor artificiale si chiar ale bazelor protezelor la pacientii cu proteza totala.

Modificari ale oaselor maxilare

La pacientii cu bruxism vechi se produce o remodelare a oaselor maxilare datorata hiperfunctiei muschilor masticatori. Aceasta remodelare osoasa se manifesta prin prezenta de exostoze pe versantii vestibulari ai proceselor alveolare. Uneori se poate constata radiologic prezenta unor concavitati la nivelulul unghiului mandibular, pe marginea bazilara la locul de insertie al muschilor maseteri si pterigoidieni interni.

Disfunctia temporo-mandibulara si bruxismul

In prezent nu este clara inca legatura dintre bruxism si disfunctia temporo-mandibulara. Nu se stie cu siguranta daca disfunctia temporo-mandibulara determina bruxismul sau bruxismul ca forma de parafunctie a aparatului dento-maxilar determina disfunctia temporo-mandibulara, dar este sigur ca de cele mai multe ori ele coexista.

Diagnosticul bruxismului

In 2005, American Academy of Sleep Medicine a publicat impreuna cu European Sleep Research Society, Japonese Society Sleep Research si cu Latin American Sleep Society a doua editie a International Classification of Sleep Disorders(ICSD2), Diagnostic and Coding Manual, in care sunt prevazute criteriile minime pentru diagnosticul clinic al bruxismului nocturn. Pentru stabilirea diagnosticului de bruxism pacientul trebuie sa prezinte cel putin doua semne clinice:

- Prezenta scrasnitului si inclestarii dintilor in timpul somnului;

- Existenta a minim unuia dintre urmatoarele semne: uzura patologica a dintilor, sunete asociate cu scrasnitul dintilor, disconfortul muschilor obrajilor.

Celelalte semne clinice pe care le-am enumerat in clinica bruxismului, nu fac decat sa confirme diagnosticul.

Examenele complementare care pot asigura confirmarea diagnosticului si stabilirea formei de bruxism sunt:

- inregistrarile electromiografice

- inregistrarile polisomnografice asociate cu inregistrari audio-video.

Tratamentul bruxismului

La ora actuala nu exista o schema de tratament universal valabila pentru toate formele de bruxism, care sa permita remedierea consecintelor bruximului la nivelul aparatului dento-maxilar si sa opreasca in acelasi timp evolutia afectiunii. Etiologia plurifactoriala a bruxismului in care factorii psiho-sociali si psiho-neurologici sunt privilegiati ne orienteaza spre un tratament cauzal care sa vizeze toti factorii posibil implicati in etiologia bruxismului in locul unui tratament simptomatic. Pentru asigurarea unui prognostic favorabil si pentru a limita esecurile terapeutice, tratamentul pacientului cu bruxism va parcurge urmatoarele etape:

1. Constientizarea de catre pacient a afectiunii, reperarea activitatilor pe parcursul carora bruxismul se manifesta, realizarea unor conexiuni intre eventuale stari emotionale si obiceiul de a scrasni din dinti. Sfaturile privind igiena alimentatiei, precum si limitarea consumului de excitanti(cafea, alcool, tutun), sunt benefice. Inocularea unei atitudini terapeutice cognitivo-comportamentala, prin tehnici de relaxare sunt adesea eficiente si pot fi propuse pacientului. Dupa reperarea activitatilor, pe parcursul carora pacientul prezinta contacte ocluzale, se impune o schimbare a comportamentului cotidian, de comun acord cu pacientul. Pacientul poate sa propuna propriile sale solutii sau sa le discute pe cele propuse de catre medic. Este necesara pastrarea acestei atitudini cognitivo-comportamentale pe tot parcursul tratamentului. Complementar acestor probleme comportamentale, este indicat sa se orienteze pacientii catre un psiholog.

2. Echilibrarea ocluzala. Un pacient cu activitate parafunctionala ar trebui ca in intercuspidare maxima sa aiba cat mai multe contacte pe dintii posteriori, astfel incat fortele parafunctionale sa fie distribuite pe un numar cat mai mare de dinti si in axul lung al acestora. Pentu a reduce potentialul nociv al fortelor orizontale ce apar in parafunctiile aparatului dento-maxilar si care sunt transmise prin intermediul interferentelor ocluzale la nivelul dintilor posteriori, este de dorit ca pacientul sa aiba un ghidaj anterior adecvat. In miscarile de lateralitate ghidajul va fi de tip canin, iar in miscarea de protruzie ghidajul va fi asigurat de incisivii centrali cu antagonisti lor si va scoate din ocluzie dintii posteriori pe masura ce mandibula se deplaseaza din pozitia de relatie centrica. Acesta schema ocluzala are meritul de a scadea numarul de contacte ocluzale in afara pozitiei de relatie centrica si intercuspidare maxima.

Pentru mentinerea echilibrului ocluzal toate reabilitarile orale este bine sa respecte pozitia de intercuspidare maxima existenta. Restaurarile protetice vor fi modelate astfel incat sa refaca morfologia ocluzala si sa reproduca in acelasi timp cat mai corect contactele ocluzale. Echilibrarea ocluzala se poate realiza prin doua procedee: slefuire selectiva si aplicarea gutierelor.

Toata aceasta echilibrare ocluzala determina scaderea hiperactivitatii muschilor masticatori si obtinerea unui numar cat mai mare de contacte ocluzale de intensitate egala atunci cand mandibula este in intercuspidare maxima. Niciunul din aceste procedee nu are un efect sigur, de aceea medicul trebuie sa cunoasca avantajele si dezavantajele fiecarui procedeu pentru a alege cea mai potrivita solutie terapeutica.

2.a. Slefuirea selectiva este indicata in cazurile incipiente ale bruxismului cand morfologia ocluzala nu este inca alterata si are drept scop armonizarea contactelor ocluzale si omogenizarea lor in pozitiile statice ale mandibulei fata de maxilar si in dinamica mandibulara. Inaintea efectuarii slefuirilor selective relatiile intermaxilare vor fi examinate dupa montarea celor doua modele intr-un articulator total programabil.

Slefuire selectiva este recomandata atunci cand se poate realiza fara mutilarea suprafetelor de smalt. Daca totusi se va recurge la o reabilitare orala cu ajutorul restaurarilor protetice, echilibrarea ocluzala trebuie facuta inaintea tratamentului protetic. In urma echilibrarii ocluzale prin slefuire selectiva, care de multe ori necesita multe sedinte terapeutice, trebuie sa rezulte o ocluzie ale carei stopuri ocluzale in intercuspidare maxima si relatie centrica vor fi multiple, de intensitate egala si stabile.

2.b. Echilibrarea ocluzala prin intermediul gutierei ocluzale:

Gutiera este un dispozitiv ce acopera o parte sau intreaga suprafata ocluzala a dintilor arcadei maxilare sau mandibulare. Gutiera trebuie sa realizeze contacte ocluzale simultane cu intreaga arcada antagonista in pozitiile centrice si sa prezinte un ghidaj anterior care sa realizeze dezocluzia imediata a dintilor cuspidati.

In scopul obtinerii relaxarii musculare si a repozitionarii mandibulei, suprafetele ocluzale ale gutierei trebuie sa fie plane, fara indentatii, astfel incat sa nu ghideze mandibula intr-o pozitie predeterminata. Singura exceptie o constituie zona frontala(canin, incisivi), care este usor inclinata pentru realizarea ghidajului anterior.Este indicat sa fie purtata atat noaptea cat si ziua,dar o purtare continua a gutierei nu este compatibila cu activitatile zilnice ale pacientului. Purtarea acesteia numai noaptea sau si seara va duce la acelasi rezultat dar pe termen mai lung. Gutiera ocluzala in bruxism are mai multe obiective:

prevenire pierderilor de tesuturi dure dentare

- echilibrarea prerestaurativa

- crearea spatiului pentru restaurarea dintilor anteriori abrazati

- protejarea noilor restaurari protetice de parafunctii

- tratamentul disfunctiei temporo-mandibulare.

Orice gutiera ocluzala trebuie sa respecte principiile unei ocluzii habituale:

- Augmentarea minima a dimensiunii verticale de ocluzie. Pentru a se realiza o gutiera suficient de rezistenta, in general se admite un spatiu convenabil de 1 - 1,5 mm intre primii molari.

- Contacte simultane pe toti dintii in intercuspidare maxima. Minimum, se admite contactul tuturor cuspizilor mandibulari vestibulari cu gutiera. Se va incerca realizarea contactelor si pe cuspizii linguali, acestea ameliorand stabilitatea gutierei. Contactele ocluzale trebuie sa fie fine si de aceeasi intensitate la nivelul tuturor dintilor.

- Dezocluzia posterioara realizata printr-un ghidaj anterior electiv. Se obtine usor atunci cand gutiera este plana. Este recomandat sa se realizeze un ghidaj anterior (incisivo-canin) mai putin abrupt decat cel natural al pacientului, pentru a se menaja un spatiu functional adecvat.

3. Tratamentul medicamentos. Se pot prescrie:

- Miorelaxante cum sunt methocarbamolul, ciclobenzaprina si diazepamul. Initial ar trebui administrata doza cea mai mica si trebuie avut in vedere ca pot apare efecte adverse ca sedarea, depresia si dependenta.

- Antiinflamatoare nesteroidiene: ibuprofenul si naproxenul sunt cele mai utilizate, la doze obisnuite, o perioada de 2-4 saptamani si apoi reduse treptat.

- Antidepresivele triciclice in doze reduse pot fi utilizate o perioada indelungata de timp in afectiunile cronice dureroase. Ele actioneaza prin inhibarea transmiterii durerii la nivelul centrilor nervosi. Amitriptilina si nortriptilina in doze mici, sunt cele mai utilizate antidepresive triciclice in tratamentul afectiunilor cronice.

4. Reabilitarea protetica in bruxism

Reabilitarea protetica in bruxism are urmatoarele obiective

- Realizarea de contacte ocluzale cu o presiune egala pe toti dintii in relatie centrica;

- Obtinerea unui ghidaj anterior in armonie cu miscarile functionale ale mandibulei;

- Dezocluzia imediata a tuturor dintilor laterali in momentul in care mandibula se misca din relatie centrica;

- Restaurarea tuturor suprafetelor ocluzale care au uzuri totale ale smaltului;

- Consilierea pacientului de a mentine o distanta intre arcade in stare de veghe;

- Recomandarea unei gutiere ocluzale in cazul persistentei bruxismului nocturn.

In stadiile avansate ale bruxismului asociate cu uzuri dentare evidente si insotite de modificarea relatiilor intermaxilare este necesar un tratament protetic pentru corectarea uzurilor dentare ce afecteaza estetica si functionalitatea aparatului dento-maxilar. Nu va fi inceput acest tratament pana cand nu sunt explicate si precizate pacientului contraindicatiile si limitele pe care le implica, precum si prognosticul tratamentului, obtinandu-se astfel acordul pacientului asupra protocolului de lucru.

Planul de tratament va fi stabilit intr-o ordine logica, respectand componentele esentiale ale relatiilor intermaxilare: pozitia mandibulara de referinta, dimensiunea verticala de ocluzie si relatiile ocluzale interdentare.

a. Pozitia mandibulo-craniana de referinta pentru viitoarea reabilitare protetica este pozitia de intercuspidare maxima. Daca este functionala, poate fi luata ca pozitie de referinta, iar viitoarea restaurare protetica se va integra in schema ocluzala a pacientului. Atunci cand din examenul clinic reiese faptul ca pozitia de intercuspidare maxima nu este functionala, se va cauta o alta pozitie de referinta pentru ocluzia dentara si anume o relatie articulara(ocluzia de relatie centrica). Este cazul cel mai frecvent intalnit la pacientii cu bruxism, iar reabilitarea protetica trebuie sa fie globala cuprinzand cel putin o arcada in intregime.

b. Dimensiunea verticala de ocluzie este un reper important in functionalitatea aparatului dentomaxilar. In functie de afectarea dimensiunii verticale de ocluzie pot apare doua situatii:

- dimensiunea verticala de ocluzie este pastata in ciuda uzurii dentare, aceasta situatie fiind favorabila pentru prognosticul reabilitarii protetice.

- dimensiunea verticala de ocluzie este modificata fiind insotita de o adaptare efectiva a tesuturilor musculare, si a articulatiei temporomandibulare. Daca este necesara cresterea dimensiunii verticale de ocluzie, obligatoriu se va trece prin faza de protezare provizorie. Este vorba despre o protezare provizorie de lunga durata, de pana la 6 luni. Puntea provizorie va avea suprafata ocluzala metalica si cel mai important rol al ei este de a testa noile rapoarte de ocluzie. Augmentarea dimensiunii verticale de ocluzie se va realiza o singura data cu ajutorul protezei provizorii, iar aceasta se va realiza dupa montarea modelelor de lucru intr-un articulator cel putin semiadaptabil, astfel incat, in cresterea etajului inferior al fetei, mandibula sa realizeze o rotatie al carui centru se va afla la nivelul axei balama terminale. Marirea dimensiunii verticale de ocluzie realizata in acest mod, este bine acceptata de structurile articulare si neuromusculare. Pentru marirea dimensiunii verticale de ocluzie printr-o restaurare protetica, trebuie sa se actioneze cu mare grija. Pacientul ce isi scrasneste dintii si prezinta uzura dentara este obisnuit cu o pozitie mandibulara de repaus dobandita cu timpul. Aceasta pozitie de repaus mandibulara este inregistrata de diferiti receptori. Daca din partea pacientului nu exista o cerere de tratament estetica si functionala, decizia terapeutica a practicianului poate fi adesea contradictorie cu judecata clinica, deoarece nimeni nu poate sti daca pacientul se va adapta sau nu cu noua dimensiune verticala de ocluzie protetica si daca bruxismul se va diminua, sau va disparea. Prudenta ar trebui sa fie regula cea mai importanta.

c. Relatiile ocluzale interdentare vor fi uniform repartizate pe cat se poate de tip varf cuspid fund foseta, in nici un caz nu vor fi pastrate contacte ocluzale in suprafata, acestea ducand la instabilitate ocluzala.

In ceea ce priveste materialele de reconstructie protetica la pacientii cu bruxism se recomanda realizarea suprefetelor ocluzale din aliaje metalice, comportamentul cel mai bun se pare ca il au aliajele inoxidabile. In conditii de exigenta fizionomica crescuta se poate realiza suprafata ocluzala a restaurarii protetice mandibulare din ceramica.

Riscul major al tratamentului protetic in bruxism este ca pacientul prin intermediul gutierei sau al tratamentului protetic sa faca un transfer psihologic intre tratamentul global al bruxismului si tratamentele fizice realizate, riscand sa renunte la alte deziderate, cum ar fi vointa comportamentala. Protectia in timp a restaurarilor protetice este asigurata prin:

purtarea unei gutiere de eliberare ocluzala pentru protectia restaurarilor;

vigilenta comportamentala;

utilizarea unui aparat de deconditionare a bruxismului care actioneaza prin feed-back;

controale periodice.