Fracturile oaselor antebratului

FRACTURILE OASELOR ANTEBRATULUI

Dupa localizare, se impart in trei grupe :

-fracturile extremitatii proximale,

-fracturile diafizare,

-fracturile extremitatii distale.

Fracturile diafizare ale oaselor antebratului

Aceasta grupa cuprinde fracturile situate intre tuberozitatea bicipitala si un punct situat la 4 cm.deasupra articulatiei radiocarpiene. Sunt cele mai frecvente fracturi intalnite la copil. Pot aparea separat la radius sau ulna dar cel mai des sunt fracturi ale ambelor oase.

Etiopatogenie.Aceste fracturi se pot produce prin mecanism direct, cand agentul traumatic actioneaza asupra antebratului dar majoritatea se produc prin mecanism indirect, cand copilul cade pe mana si socul se transmite la oasele antebratului.

Anatomie patologica. Dupa localizare, se impart :

1.fracturi ale treimii medii a diafizei :

-fracturi in lemn verde, in doua treimi din cazuri, cu angulare cu sinus posterior,

-fracturi complete (in general la varste mai mari) si in general cu deplasari importante (deplasare laterala, incalecare, decalaj)

2.fracturi diafizare joase - de obicei incomplete, in lemn verde,

3.fracturi diafizare inalte cele mai rare ) pot fi incomplete, in lemn verde, sau complete sau complete pe un os si incomplete pe celalalt.

Simptomatologie. In fracturile fara deplasare este o simptomatologie mai putin evidenta : durere, tumefactie moderata si relativa impotenta functionala. In fracturile cu deplasare, simptomele sunt mai accentuate : durere intensa, tumefactia si angulatia cu sinus posterior a antebratului, scurtarea antebratului, impotenta functionala marcata, mobilitate anormala in focar si crepitatii osoase. Examenul radiologic in doua incidente arata localizarea fracturii, traiectul si eventuala deplasare.

Evolutia este favorabila spre vindecare in urma tratamentului corect efectuat.

Complicatiile imediate sunt fractura deschisa, leziuni musculare si leziuni vasculonervoase.

Complicatiile tardive sunt : calusul vicios sau intarziat,

deplasarea secundara sub gips, fractura iterativa, pseudartroza (foarte rara), sindromul Volkmann.

Tratament .In cazul fracturilor fara deplasare, localizate la un singur os, se imobilizeaza in atela antebrahiala 3 saptamani, iar in cazul fracturii ambelor oase, se imobilizeaza in atela brahio-antebrahiala 4 - 6 saptamani. In cazul fracturilor cu deplasare, se efectueaza reducerea ortopedica in anestezie generala, urmata de imobilizare.

Tratamentul chirurgical are indicatie in fracturile deschise, fracturile cominutive, fracturile iterative sau cand tratamentul conservative este ineficient. Pentru osteosinteza se utilizeaza brose Kirschner sau placi cu suruburi.

Fracturile extremitatii superioare a oaselor antebratului

Aici se incadreaza fracturile extremitatii superioare a radiusului si fracturile de olecran. Cea mai mare incidenta (aproximativ 75% din cazuri) o au la varsta scolara.

Fracturile de cap radial

Etiopatogenie Acest tip de fractura se produce prin mecanism indirect, in cadere, cu antebratul in extensie, cand se realizeaza si o abductie exagerata a cotului, capceanul radial fiind turtit de condilul humeral. Mai rar se rupe capul radial prin mecanism direct, cand agentul vulnerant actioneaza asupra cotului in flexie si semipronatie.

Anatomie patologica. Traiectul de fractura este la nivelul colului radial. Este in general decolare epifizara adeseori insotita de o mica smulgere osoasa. In functie de deplasare, se impart ( dupa Judet):

-tipul I - fara deplasare sau cu deplasare minima,

-tipul II - deplasare laterala, mai putin de jumatate din suprafata fracturata si basculare externa mai putin de 35 de grade,

-tipul III - basculare externa peste 35 de grade si deplasare laterala mare, dar cu pastrarea contactului intre fragmente,

-tipul IV - detasarea completa, cu pierderea contactului dintre fragmente.

Simptomatologie Pacientul se prezinta cu cotul tumefiat pe partea externa si uneori deformat si deplasat in valgus. Acuza durere si impotenta functionala importanta. Prezinta crepitatii osoase si daca este vazut tardiv si echimoze. Limitarea supinatiei este semnul cel mai caracteristic. Examenul radiologic in doua incidente arata prezenta fracturii, traiectul, deplasarea cu posibilitatea aprecierii tipului de fractura si eventuala asociere a fracturii condilului humeral sau a apofizei coronoide a ulnei.

Tratamentul In fracturile fara deplasare se imobilizeaza timp de trei saptamani in atela gipsata cu cotul flectat la 90 de grade si antebratul in supinatie. Fracturile cu deplasare necesita reducere ortopedica in anestezie generala urmata de imobilizare. Tratamentul chirurgical se adreseaza cazurilor cu deplasare de gradul II si III ce nu pot fi reduse orthopedic, precum si celor de gradul IV. Se efectueaza reducere sangeranda si osteosinteza cu brosa Kirschner sau doar reducere sangeranda si imobilizare gipsata.

Fracturile de olecran

Etiopatogenie. Aceste fracturi sunt mai rare la copil. Ele se produc cel mai des prin mecanism indirect, in urma caderii pe mana cu antebratul in extensie, cand olecranul este blocat in foseta olecraniana. Mai rar se produc prin mecanism direct, in caderile pe cotul aflat in flexie.

Anatomie patologica . Datorita pozitiei superficiale, adeseori este fractura deschisa. Are traiect intraarticular, ce determina adeseori redori de cot. Insertia tricepsului provoaca deplasarea fragmentului olecranian si impiedica consolidarea spontana. Pana la varsta de 10 - 12 ani, copiii fac fracturi la nivelul celor doua treimi inferioare, dupa aceasta varsta, cand apare punctul de osificare epifizar, se produc mai frecvent fracturi ale treimii superioare, de fapt decolari epifizare - fracturi insotite de deplasari importante.

Simptomatologie . Pacientul prezinta cotul tumefiat pe fata posterioara, uneori cu o depresiune corespunzatoare spatiului interfragmentar. Pot prezenta leziuni tegumentare si echimoze. La palpare gasim durere in punct fix, crepitatii osoase si mobilitate anormala. Impotenta functionala este importanta. Examenul radiologic in doua incidente arata localizarea si traiectul fracturii. La cele fara deplasare se imobilizeaza cotul in extensie timp de trei saptamani.  La cele cu  deplasare se impune tratamentul chirurgical, acesta constand in reducerea sangeranda si osteosinteza cu cerclaj de sarma in ,,8'', dupa metoda hobanajului. 

Fractura Monteggia - Stanciulescu

Acesta este un tip special de fractura, ce consta in asocierea fracturii treimii proximale a ulnei cu luxatia de cap radial.

Etiopatogenie : Fractura Monteggia clasica, cu luxatie anterioara a capului radial, se produce prin doua mecanisme :

-direct, prin actiunea agentului vulnerant pe fata posterioara a antebratului flectat,

-indirect, prin cadere pe palma, antebratul fiind in pronatie.

-Fractura Monteggia cu luxatie posterioara de cap radial se produce prin mecanism indirect, in caderile pe palma cu antebratul in extensie.

Anatomie patologica Fractura Monteggia clasica consta in fractura treimii superioare a cubitusului, adesea in lemn verde, asociata cu luxatia anterioara a capului radial in urma ruperii ligamentului inelar si a capsulei articulare. Fractura Monteggia cu luxatia posterioara a capului radial este mai rara. Exista si varianta cand capul radial, in loc sa se luxeze se fractureaza.

Simptomatologie In forma clasica se gaseste o angulatie anterioara a antebratului, edem, durere in punct fix, mobilitate anormala si crepitatii osoase. Pe fata posteroexterna se observa o depresiune iar pe fata anterioara o tumefactie dura corespunzand capului radial luxat. Mobilitatea cotului este mult limitata. In forma posterioara, angulatia este dorsala pe ulna iar sub condilul humeral pe fata anterioara se observa o depresiune. Intotdeauna trebuiesc cautate eventualele leziuni vasculonervoase, fiind posibila afectarea arterei radiale sau a nervului radial. Se examineaza pulsul radial, culoarea, temperatura, sensibilitatea si mobilitatea degetelor mainii. Examenul radiologic efectuat din fata si profil cuprinde antebratul si cotul, aratand deplasarea fragmentelor fracturate cubitale si a capului radial.

Evolutie Corect tratata, fractura se vindeca in 3-4 saptamani.

Complicatii tardive : redoare de cot, calus vicios, pseudartroza, persistenta luxatiei capului radial.

Tratament Tratamentul ortopedic se instituie de urgenta: reducere in anestezie generala si imobilizare gipsata 3 saptamani. Reducerea luxatiei capului radial corecteaza automat si fractura cubitusului. La cazurile vechi apare retractie capsuloligamentara ce impiedica reducerea capului radial.

Tratamentul chirurgical consta in indepartarea elementelor interpuse intre capul radial si cubitus, reducerea lor si osteosinteza ulnei cu brosa. La fracturile vechi este necesara intai osteotomia ulnei in focarul de fractura urmata de reducerea luxatiei capului radial dupa curatirea tesutului fibros din articulatie si osteosinteza cu brosa. La copil trebuie evitata rezectia de cap radial. Recuperarea functionala se incepe dupa indepartarea aparatului gipsat.

Fracturile extremitatii inferioare a antebratului

Fractura  Pouteau-Colles

Etiopatogenie Este cea mai frecventa fractura a 1/3 inferioare a oaselor antebratului. In majoritatea cazurilor se produce prin mecanism indirect, in urmatoarele situatii :

-extensia puternica a pumnului, ce produce tensiunea maxima a ligamentelor radiocarpiene anterioare si laterale.

-caderea pe palma

-caderea pe fata dorsala a mainii.

Mecanismul direct este rar, in traumatisme violente pe extremitatea inferioara a radiusului.

Anatomie patologica Traiectul de fractura este la 1,5 - 2 cm de interlinia articulatiei radiocarpiene, in 90% din cazuri fiind fracturi complete, cu fragmentul distal deplasat posterior, antebratul avand aspect de ,,dos de furculita'' (fracturi in extensie). Mai rar se intalnesc fracturile in flexie (Goynard sau Pouteau - Colles inversate) cu deplasare anterioara a fragmentului epifizar. Se pot asocia si fracturi ale ulnei.

Simptomatologie Regiunea radiocarpina este dureroasa, tumefiata si deformata in ,,dos de furculita'' sau in ,,pantece de furculita'', dupa tipul deplasarii fragmentelor. Prezinta crepitatii osoase, mobilitate anormala si ascensionarea stiloidei radiale. Impotenta functionala este importanta. Examenul radiologic precizeaza diagnosticul.

Tratament Reducere ortopedica in anestezie generala si imobilizare gipsata 21 de zile. Tratamentul chirurgical este indicat cazurilor vechi, neglijate, precum si celor recente nereductibile prin interpozitie de parti moi. Osteosinteza se efectueaza cu brose Kirschner. Postoperator se imobilizeaza in atela gipsata 3 saptamani.

Fractura prin tasare a extremitatii inferioare a radiusului

Este foarte frecventa la copii. Se produce in general prin mecanism direct, in caderile pe palma, cu tasarea corticalei osului.

Simptomatologie: tumefierea antebratului in treimea inferioara, durere vie, impotenta functionala. Radiografia arata deformare osoasa.

Tratamentul este ortopedic:imobilizare gipsata pentru 2-3 saptamani.

Decolarea epifizara inferioara a radiusului

Se aseamana clinic cu fractura Pouteau - Colles, dar anatomopatologic este o dezlipire epifizara cu deplasare posterioara. Radiografia este importanta in precizarea diagnosticului. Evolutia este favorabila daca se aplica tratamentul corect. Complicatiile ce pot surveni sunt imediate (fracturi deschise) sau tardiive (calus vicios si dezaxarea osului cu limitarea miscarilor articulatiei radiocarpiene).

Tratamentul este ortopedic: reducerea in anestezie generala , imbroșaj percutan si imobilizarea gipsata 2 - 3 saptamani. In caz de esec al reducerii ortopedice , al fracturilor instabile sau a celor vechi este necesara reducerea sangeranda insotita sau nu de osteosinteza cu brosa Kirschner.

Fracturi si decolari epifizare cubitale inferioare

Sunt localizate subiacent unui plan situat la 2 cm de articulatia cubitocarpiana. Pot interesa colul, capul ulnar sau doar apofiza stiloida. Apar rar izolate, in general insotind fractura de radius.

Simptomele sunt reprezentate de tumefactia regiunii, durere in punct fix, mobilitate anormala, crepitatii osoase si impotenta functionala. Radiografia in doua incidente este necesara pentru precizarea diagnosticului.

Tratamentul este conservativ:imobilizare gipsata doua saptamani in cazul fracturilor fara deplasare. Cele cu deplasare necesita reducere ortopedica urmata de imobilizare 2 saptamani.