FICATUL SI METABOLISMUL PROTIDIC

Proteinele sunt substante organice heteropolimere formate din lanturi simple sau complexe de 20 de L-α aminoacizi; ele sunt prezente in celulele tuturor organismelor vii in proportie de peste 50% din greutatea uscata. Toate proteinele sunt polimeri ai aminoacizilor, in care secventa acestora este codificata de catre o gena; fiecare proteina are astfel secventa ei unica de aminoacizi, determinata de secventa nucleotidica a genei.

In functie de compozitia lor chimica ele pot fi clasificate in:

• Holoproteine cu urmatoarele clase de proteine
• Proteine globulare (sferoproteine) sunt de regula substante solubile in apa sau in solutii saline:protaminele, histonele, prolaminele, glutelinele, globulinele, albuminele.
• Proteinele fibrilare (scleroproteinele) caracteristice regnului animal, cu rol de sustinere, protectie si rezistenta mecanica:colagenul, cheratina si elastina.
• Heteroproteinele sunt proteine complexe care sunt constituite din o parte proteica si o parte prostetica; in functie de aceasta grupare se pot clasifica astfel:
• Glicoproteine
• Lipoproteine
• Nucleoproteine

Proteinele:
- intra in structura tuturor tesuturilor si iau parte la refacerea lor - rol plastic;
- intra in constitutia unor enzime sau fermenti (renina, pseudocolinesteraza);
- intra in structura hormonilor - STH, hormonii hipofizari (oligopeptidici), insulina, parathormonul, glucagonul

- contribuie la raspunsul imun al organismului - sistemul complementului,

globulinele plasmatice
- participa la formarea sistemelor de coagulare si fibrinoliza

Investigarea proteinelor presupune mai multe posibilitati de abordare:

investigarea produsilor de catabolism

investigarea proteinelor totale

investigarea fractiunilor proteice

Produsii de catabolism protidic

Aminoacizii intrati in organismul uman pot urma diferite cai, astfel pot constitui substrat oxidativ pentru procesele energonecesitante (oxidare in ciclul Krebs), pot intra in procesele de gluconeogeneza sau lipogeneza sau pot participa la procesul de neosinteza proteica (existand in permanenta la nivelul organismului un turn-over proteic, variabil in functie de organul vizat).

Cauze de crestere a produsilor de catabolism proteic:

productie crescuta - stari de inanitie, boli consumtive (neoplazii, hipertiroidii, TBC, bole febrile, arsuri, politraumatisme)

eliminare scazuta - insuficiente renale cu afectare peste 50% a functiei renale, ocluzii intestinale

aport crescut - alimentatii hiperproteice

deshidratari

Amoniacul

NH₃ rezultat in urma proceselor catabolice are efect toxic, putand traversa usor bariera hematoencefalica, din acest motiv este fie preluat de acidul glutamic (care se transforma in glutamina), fie intra in ciclul hepatic al ornitinei, avand ca produs final ureea. Orice afectiune ce interfera cu procesul de metabolizare al NH₃ conduce la cresterea valorii plasmatice a acestuia.

Valori normale: 1,9-9,4 mg/dl

Creatinina

Reprezinta produsul de catabolism al creatinei. Aceasta este o proteina produsa la nivelul ficatului si rinichilor, eliberata in circulatie de unde este preluata de celula musculara (creatina este asadar direct proportionala cu masa musculara). La acest nivel sub actiunea creatinfosfokinazei se transforma in fosfocreatina (compus macroergic de depozit). In momentul eforturilor musculare, dupa epuizarea ATP-ului se trece la scindarea fosfocreatinei, rezultand creatina si fosfat, dupa terminarea efortului, complexul refacandu-se. Aproximativ 2% din totalul de creatina din organism este catabolizat zilnic la creatinina.

Creatinina se elimina la nivel renal - prin filtrare glomerulara si o mica parte prin secretie tubulara. In majoritatea cazurilor, nivelul ei seric depinde insa de filtrarea glomerulara, reprezentand un indice al acesteia.

Creatinina se masoara prin metode colorimetrice, prin reactia dintre creatina si:
- nitroprusiatul de sodiu - culoare rosie rubinie - reactia Weil

- picratul de sodiu - culoare portocalie - reactia Jaffe

Valorile normale sunt considerate sub 1,2 mg/dl ser

Acidul uric

Reprezinta produsul de catabolism al bazelor purinice si pirimidinice si este eliminat prin urina astfel este filtrat la nivel glomerular, apoi reabsorbit la nivel tubular proximal, apoi este secretat la nivel tubular distal si ulterior reabsorbit postsecretie. Astfel la o afectare renala a TCP, fiind interesata reabsorbtia a. uric, nu vom avea cresteri ale uricemiei, ci o crestere a eliminarii urinare a a uric.

Forma sub care acesta este excretat depinde de pHul urinar, astfel:
la pH> 7 vom avea monourat de sodiu, solubil

la pH=5,75 vom avea a uric si monourat de sodiu

la pH <5 predomina acidul uric (mai putin solubil), ceea ce duce la precipitarea acestuia si aparitia calculilor de a uric. Un tratament ce duce la alcalinizarea urinii scade asadar riscul aparitiei calculilor din urat.

Valori crescute ale acidului uric pot fi intalnite in productii crescute (neoplazii, tratament cu citostatice ), aport crescut (alimente cu nucleoproteine in cantitate mare), cauze enzimatice (cresteri ale xantil oxidazei si HGPRT-azei), eliminari scazute (insuficienta renala, nefrite interstitiale).

Afectiunea caracterizata prin niveluri plasmatice crescute ale a uric este guta. Bolnavii au in aceasta situatie praguri de declansare a crizei, la valori diferite ale a uric, existand situatii cand pacienti in criza de guta au uricemii normale (la prelevare insa a lichidului sinovial, se poate demonstra prezenta de cristale de urati). Uratii precipita cel mai frecvent la nivel articular (se formeaza cristale ce declanseaza cascada complementului si aparitia femomenelor de artrita - cel mai frecvent la nivelul halucelui) si la nivel renal - determinand aparitia calculilor renali si a IR cronice.

Dozarea a uric se poate face prin:

a) metode fotometrice- a uric reduce a wolframic, rezultand o coloratie albastra, apreciabila fotometric. Metoda da erori destul de mari datorita faptului ca in materialul biologic prelevat (fie urina, fie plasma) exista o serie de alti produsi reducatori ce pot interfera (glucoza, aminoacizi, salicilati, sufo si glicuronoconjugati)

b) metode enzimatice - a uric, in prezenta apei si oxigenului, sub actiunea uricazei se transforma in alantoin, dioxid de carbon si apa.

Valori normale:

In ser - 1,5-6 mg/dl

In urina - 400-600 mg/24h

Ureea

Uree si BUN (blood ureea nitrogen) sunt denumiri similare cu conditia ca metoda de determinare sa utilizeze un factor de corectie la calcul astfel; bun x 2,14 = uree sau Uree x 0,46 = BUN

Ureea reprezinta forma de excretie a azotului continut de proteine, iar cantitatea eliminata urinar este direct proportionala cu intensitatea catabolismului proteinelor, cu conditia ca functia renala sa fie integra, fara a reprezenta insa un marker fidel al filtrarii glomerulare, deoarece in insuficientele renale, creste eliminarea ei prin fecale

Ureea reprezinta practic azotul aflat in plasma si alaturi de alte componente cum ar fi creatina, creatinina, aminoacizi, acid uric, polipeptide, reprezinta azotul total care nu este continut de proteine. Azotul neproteic total este azotul care se poate determina dupa precipitarea proteinelor din plasma. Metodele de determinare ale ureei sunt:

• bazate pe reactia de precipitare (reactia cu xanthydrol)
• colorimetrice: cu diacetilmonoxina, reactiv Nessler , ureaza, dimetil glioxina sau cu hipobromit de sodiu

Starile asociate cu cresterea concentratiei serice de uree sunt cunoscute ca 'azotemice'. Azotemia este de trei tipuri : prerenala, renala, postrenala .

Dozarea ureei are drept scop diferentierea intre azotemia prerenala si postrenala utilizand raportul Uree/ Creatinina in stadiile finale ale afectiunilor renale, sau gastrointestinale ca semn de ureotoxicoza.

La pacientii dializati ureea este marker de degradare a compusilor proteici.

Datorita interdependentei ureei de degradarea proteica, ureea este mai mult un factor de prognostic decat de diagnostic al afectiunilor renale.

Valori normale

• La adult
• uree : 30-45 mg% (300 mg/kg corp/zi)
• continutul de azot (azotul ureic sanguin): 10-20 mg%
• La copil: ureea sanguina= 0,1-0,3g/l
• La sugar: -0,1-0,2 g/l
• La nou-nascut - 40-70mg/kgcorp/zi

Valorile serice ale ureei sunt dependente catabolismul proteic (cantitati aduse prin aport alimentar sau produse de catre organism), diureza (eliminare urinara), si capacitatea functionala renala. Din acest motiv se cere ca rezultatele acestui test sa fie corelate cu rezultatele altor teste cum ar fi testarea creatinemiei si a acidului uric sanguin.

Cauze de crestere a ureei in sange :

Trebuie facuta diferentierea intre uremie si cresterea concentratiei ureei in sange, crestere care poarta numele de azotemie.

Uremia implica pe langa valoarea sangvina crescuta a ureei si semne clinice (coloratie galben-teroasa a pielii, encefalopatie la valori peste 300 mg/dl, respiratie Chayne-Stokes, pericardita, insuficienta cardiaca, anemie, trombocitopenie, sangerari intestinale)

• afectiuni renale acute si cronice - ca si creatinina ureea este invers proportionala cu GFR (rata de filtrare glomerulara) , cat timp perfuzia renala si aportul proteic sunt normale iar GFR >= 30 ml/min conc de uree se va mentine normala; in afectiuni cronice renale cu GFR < 30 ml/min ureea va monitoriza succesul dietei hipoproteice.
• azotemie prerenala in hemoragii, varsaturi, diaree, arsuri cu aport insuficient de lichide, datorita reducerii volumului extracelular, care atrage diminuarea perfuziei renale si dezechilibre electrolitice, febra, tratamente cu doze mari de glucocorticoizi si raport U/C > 35
• azotemia postrenala in obstructii ureterale, vezicale, uretrale, tumori prostatice, prostatite, litiaze, ureea > creatinina;
• aport crescut de proteine > 200 g/zi U/C > 35 mg/dl

Concentratii scazute de uree in sange

• fiziologic la copii si gravide
• aport proteic scazut
• afectiuni hepatice grave insotite de perfuzii a la long cu lichide sarace in electroliti

Raportul Uree / Creatinina in conditiile unui aport proteic normal ( 1g/Kg corp / zi ) este:

• 20- 35 mg/dl (medie =25)
• 25-40 mmol/L (medie = 35)
• 10-16 mg/dl (medie = 12) daca dozam BUN

Bilirubina

Reprezinta produsul de catabolism al hemoproteinelor - hemoglobina, mioglobina si se poate produce normal sau anormal prin degradarea eritrocitelor in sistemul reticuloendotelial. Bilirubina serica este compusa din trei fractiuni:

• bilirubina indirecta (Bi, Bn) neconjugata, insolubila in apa, circula in plasma legata de albumina
• bilirubina directa (Bd, Bc) conjugata - acidul glucuronic se leaga de o molecula de acid propionic din lantul bilirubinei si formeaza mono si diglucuronide solubile in apa si sunt secretate in bila de catre hepatocite contra unui gradient de concentratie; in  serul icteric principala fractie a bilirubinei este bilirubina monoglicuronica.
• delta bilirubina (BD) molecula de bilirubina este legata covalent de albumina printr-o legatura amidica cu acidul propionic si cu grupul δ -amino al moleculei de lizina din lantul albuminei Bi, Bc si BD reactioneaza diferit cu reactivul diazo BT, Bc rectioneaza imediat cu compusii diazo iar pentru BD este necesar un accelerator.        

Determinarea bilirubinei se utilizeaza pentru dignosticul bolilor hepatice, anemiei hemolitice. Diagnosticul diferential intre diferitele tipuri de icter,  se bazeaza pe urmatoarele criterii :

• valoarea bilirubinei totale (BT)
• concentratia de bilirubina directa (Bc)
• raportul Bc/ BT
• raportul LDH / AST
• activitatea enzimatica a ALT, GGT si ALP

Valori normale bilirubina

• indirecta 1.0 mg/dl
• directa: sub mg/dl

Valori crescute ale Bi:

 Hemoliza, mioliza, transfuzii, siclemie, hematom in resorbtie, hepatita, ciroza, sepsis, insuficienta hepatica congestiva, cancer, insuficienta hepatica, icter Gilbert, icter Crigler - Najjar.

Valori crescute ale Bd

Obstructie biliara (calculi veziculari, calculi coledocieni, stricturi, cancer, metastaze, hepatom, neoplasm pancreatic, ampulom, colangiocarcinom, pancreatita, hepatita (virala, toxica, medicamentoasa), sepsis, nutritie parenterala totala, ciroza (biliara primitiva, alcoolica), sdr. Dubin Jhonson, sdr. Rotor, boala Wilson.

Valori crescute ale BT

Boli hepatice - cai biliare (hepatita, obstructie biliara, calculi coledocieni, calculi veziculari, stricturi, atrezie, cancer (primar sau metastaze), interventii chirurgicale, pancreatita, colestaza, ciroza, ficat de staza, sepsis, nutritie totala parenterala, Medicamente (Halotan, contraceptive orale, Alopurinol, antibiotice, steroizi, INH, Indometacin, Metildopa, sulfonamide, Tolbutamida, Cloramfenicol, Clorpromazin), mononucleoza infectioasa, insuficienta hepatica, ictere ereditare (Gilbert).

Afectiuni generale ale bilirubinei

Icter prehepatic : Bi  - crescuta , BT> 6 mg/dl (103 mmol/ L)

• anemie hemolitica
• diseritropoieza
• incidente transfuzionale
• incompatibilitate de Rh la noi nascuti
• rap Bd/ BT > 0,33 pana la o valoare a BT < 3 mg/dl
• transaminaze crescute

Icter hepatic :  Bc, BT,si BD crescute > 50%

• la nou nascuti BD este scazuta in icterul nehepatic, icterul neonatal, soc septic, hemoliza
• crestere a BD >10% din BT sugereaza o cauza hepatica (citomegalovirus, atrezie biliara, infectare cu virus hepatic B)

Icter posthepatic : icter obstructiv cu cresteri ale  Bc si BD

Icter congenital :

• hiperbilirubinemie  indirecta : sindrom Criegler- Najar,sindromul Gilbert, cauze de mortalitate in copilarie
• hiperbilirubinemmia directa : sindromul Dubin Johnson,sindr. Rotor, depistabile intamplator

Investigarea proteinelor totale

Proteinile serice sunt substante complexe formate din aminoacizi. Totalitatea lor defineste protidemia sau proteinemia (6,5 - 8,6 g/100 ml ser la adult)

Valori normale

La copii:

• Nou nascuti: 5,2-9 g
• Pana la un an: 5,5 8,6 g
• Pana la 1-3 ani: 6-8,6 g

O proteinemie normala nu exclude o situatie patologica, dar ne putem confrunta cu 2 sindroame: hiperproteinemie si hipoproteinemie ce pot fi reale sau aparente.

A.    Hiperproteinemia

1) Forma aparenta : caracterizeaza intotdeauna perturbarile lichidiene din organism: in orice situatie de deshidratare sau intr-un sindrom de hemoconcentratie. Cresc si celelalte componente raportate la volumul plasmatic.

2) Forma reala : mai rara - cu semnificatie mai grava. Trebuie sa fie o situatie grava: cel mai frecvent apare in plasmocitoame = tumori maligne localizate la nivel splenic sau ganglioni limfatici si de unde se trimit in plasma cantitati mari de proteine, numai cu structura de Ig-like. Aceste proteine sintetizate de tumora nu au functie de anticorpi. Intr-o tumora secretia de proteine e monoclonala (niciodata nu secreta 2 tipuri de structuri, vom avea fie IgM fie IgA)

Exemple de plasmocitoame:

Macroglobulinemia Waldenstrom - se sintetizeaza Ig M ( forma pentamerica)

in plasma gasim cantitati mari de Ig M, dar nu le gasim in urina (nu pot trece filtrul glomerular ). Se acumuleaza in plasma.

Mielomul multiplu - secretie monoclonala din unul din celelalte 4 in afara de Ig M. Tumora sintetizeaza atat Ig complete dar mai trimite si lanturi uneori libere din aceeasi Ig

in urina gasim lanturile usoare si apare paraproteinemia Bence Jones.

Mielomul micromolecular - plasmocitomul sintetizeaza numai lanturi usoare regasite in urina - paraproteinemie

Boala lanturilor grele

daca s-a exclus situatia de deshidratare, e o proteinemie grava daca avem hiperproteinemie

B.    Hipoproteinemia

1) Forma aparenta : in tulburari lichidiene, in sindroamele de hemodilutie. Se intampla mai ales iatrogen (perfuzii)

2) Forma reala : mai frecvent decat hiperproteinemia reala

scaderea aportului proteic in malnutritia proteincalorica

scaderea absorbtiei intestinale - in sindroamele de malabsorbtie ce pot apare in boli parazitare, boli inflamatorii acute sau cronice ale peretelui intestinal: ulceratii, hemoragii, edeme ale mucoasei; fibroza post iradiere; sindroame diareice severe; scaderea suprafetei de absorbtie in rezectii

scaderea sintezei :

a.  in insuficienta hepatica acuta - nu prea e timp sa scada proteinele plasmatice - scaderea e data de hepatite dar forma foarte grava, hepatite lichidiene, septicemie, otraviri cu toxice hepatice. In aceste situatii scad brusc proteinele plasmatice, dar mai exista cele sintetizate dinainte

b. in insuficienta hepatica cronica proteinele scad obligatoriu

c.  imunodepresiile in formele congenitale in care exista hipo sau a- γ-globulinemie (blocarea genelor pentru sinteza γ-globulinelor)

pierderi de proteine:

a.  pe cale renala: exista o proteinurie fiziologica <100-150mg proteine/24h.Trecerea peste acest prag se numeste proteinurie patologica si cand depaseste 3,5g/24h avem sindrom nefrotic

b. calea digestiva

c.  arsuri: cand e o suprafata intinsa se pierd mari cantitati de proteine, dar numai de albumine, fenomen numit plamexodie

sechestrarea de proteine:

a.  in ocluzia intestinala deasupra, ocluziei se acumuleaza zeci de litri de lichid in care exista si proteine - dureri cumplite, abdomen marit de volum, deshidratat

b. lichid de ascita -daca au aspect neoplazic

c.  elephantiazis

hipercatabolism proteic: boli consumptive cronice: TBC, hipertiroidie severa netratata, impregnari neoplazice la indivizii cu tumori maligne, stare febrila prelungita (duce la activarea in muschii striati a unor enzime - proteaze)

PARAMETRI PLASMATICI

Transferina

Se calculeaza indicele de saturare al transferinei. Acest indice se calculeaza tinand seama de sideremie si de CTLF (capacitatea totala de legare a fierului, a carei valoare exprima cantitatea de transferina circulanta).

Coeficientul de saturare al transferinei este un parametru calculat indirect in baza formulei : IST = (sideremie/CTLF) x 100

Valori normale

• 250-350 μg% (1g de transferina fixeaza 1,25 mg Fe)

Valorile normale ale indicelui de saturare a transferinei se exprima procentual 20-35 % .Valorile normale ale sideremiei sunt de aproximativ 60-170 μg/dl.
Semnificatia acestui procent este ca o treime din plasma este saturata cu Fe, in mod normal. Calculul acestui indice este util in departajarea anemiilor hipocrome (in diagnosticul diferential).

• anemia feripriva:
• sideremia este scazuta,
• CTLF-ul este crescut sau normal ceea ce face ca indicele de saturare a transferinei sa fie foarte scazut.
• talasemia:
• sideremia este normala sau crescuta,
• TLF-ul este scazut sau normal, ceea ce face ca indicele sa fie crescut .
• anemia sideroblastica:
• sideremia este crescuta,
• CTLF-ul este normal sau scazut, ceea ce inseamna ca indicele este crescut.
• infectii cronice si neoplazii: sideremia este scazuta, CTLF-ul este scazut, ceea ce inseamna ca indicele este scazut.

Alfa - fetoproteina este o proteina de origine fetala care se sintetizeaza in ficat si celulele gastrointestinale si  trece transplacentar in sangele matern.

AFP se detecteaza in plasma embrionului de 4 saptamani si creste rapid in primul trimestru de sarcina. Cantitati mici de AFP (500ng/ml) strabat placenta si se gasescin serul matern.

Prezenta alfa-fetoproteinei in serul mamei detecteaza, daca nivelul ei este crescut peste limitele normalului, un risc crescut pentru gemelaritate, defecte deschise ale tubului neural fetal (de ex., anencefalia sau spina bifida), atrezia intestinala, hepatita, afectiuni renale.

La adult nivelul  Alfa - fetoproteinei este folosit ca marker tumoral. Valori ridicate pot indica stari patologice: seminom testicular, carcinom hepatic. Nivelul ridicat de AFP nu se asociaza intotdeauna cu malignitatea. Cantitati de AFP mari se pot intalni si in cazul unor stari patologice de hepatita virala, hepatita cronica, ciroza.

Practicat intre a 15-a si a 20-a saptamana de sarcina testul prenatal pentru alfa fetoproteina din serul matern indica, atunci cand se inregistreaza o scadere marcata, risc crescut pentru nasterea unui copil cu sindrom Down, trisomia 13 sau alte aneuploidii. Trebuie avut in vedere faptul ca exista si alte cauze de scadere a nivelului alfa-fetoproteinei.

Crioglobulinele sunt proteine sau complexe proteice circulante care au capacitatea de a precipita reversibil la temperaturi sub 37C.
Prezenta lor are valoare in urmatoarele cazuri:

leucemii

• mielom multiplu
• pneumonii
• macroglobulinemie
• boli autoimune cum ar fi lupusul eritematos sistemic si poliartrita reumatoida

De asemenea sunt gasite ocazional si in Hepatita C (aproximativ 30% cazuri).

Proteinele cu rol enzimatic

1. Enzime plasmatice functionale (proteine intrinseci)

Sunt enzime sintetizate (in majoritate) de catre ficat, cu rol activ in plasma.

Exemple:

- colinesteraza serica;

- lipoproteinlipaza;

- lecitincolesterolaciltransferaza;

- factorii de coagulare factorii fibrinolizei;

- ceruloplasmina.

Intr-o afectare hepatica (insuficienta hepatica) activitatea plasmatica a acestor enzime este scazuta.

Exemplu: activitatea plasmatica a pseudocolinesterazei scade paralel cu gradul insuficientei hepatice.

Colinesteraza serica

Colinesteraza sau acil-colin-acil hidrolaza face parte din grupul carboxil-esterazelor. Rolul sa este variabil in functie de sediul de localizare. Astfel, intalnim:

• acetil colinesteraza- in terminatiile nervoase colinergice si in celulele Kupffer
• alfa colinesteraza- in hematii
• pseudocolinesteraza- in hepatocite(celulele ficatului)

Acetil colinesteraza influenteaza transmiterea influxului nervos. Alfa colinesteraza sau colinesteraza specifica are rol in metabolismul hematiei pe linie proteica. Pseudocolinesteraza sau colinesteraza nespecifica intervine in metabolismul proteic.

Exista mai multe metode de dozare a acestei substante:

• metoda rapida, care este in fapt o reactie de culoare- se bazeaza pe virajul de culoare produs de acidul acetic eliberat de enzima prin hidroliza acetilcolinei.
• metoda Michel sau macrometoda-utilizeaza acetilcolina ca substrat eliberand acidul acetic titrabil cu solutie NaOH N/100
• metoda colorimetrica sau micrometoda al carei principiu consta in hidroliza butiril-tiocolinei.

Pentru pseudocolinesteraza avem 5 tipuri de izoenzime, fiecare din ele putand fi evidentiata prin electroforeza in gel de agar sau amidon. De asemenea cele 5 izoenzime pot fi evidentiate prin metoda inhibitiei chimice diferentiate cu NaF-diizo-propilfluorofosfat.

Valorile normale serice ale colinesterazei sunt:

• pentru metoda rapida 1900-3800 mU/ml. O unitate reprezinta activitatea enzimei care hidrolizeaza un micromol de substrat in timp de 1 minut la 25  grade
• pentru metoda Michel 3-6 ml NaOH N/100

Normal: in conditii de sarcina pseudocolinesteraza scade. Nivelul sanguin al pseudocolinesterazei ofera date despre afectarea hepatica.

Cresteri patologice

• obezitate grad III
• sindrom nefrotic
• icterele colestatice din neoplasm de cap de pancreas
• miastenia gravis
• hipertiroidie

Scaderi patologice

• hepatite acute
• ciroze hepatice decompensate
• metastazele hepatice
• starile casectice (din neoplasme)
• leucemia mieloblastica acuta
• distrofia musculara
• subnutritie
• intoxicatia cu pesticide
• infarct miocardic acut

Scaderea progresiva a pseudocolinesterazei si a albuminei sugereaza afectare hepatica ireversibila. Studiile statistice au aratat ca valoarea serica a pseudocolinesterazei se coreleaza cu nivelul proteinemiei mai ales al albuminemiei si cu cel al protrombinei.

2. Enzime plasmatice nefunctionale (proteine extrinseci)

a) enzime excreto-secretorii;

b) enzime celulare.

a) enzime excreto-secretorii

Enzimele excreto-secretorii sunt sintetizate la nivelul unui organ (pancreas) si isi desfasoara activitatea la distanta (in lumenul tubului digestiv).

Exemple:

- amilaza pancreatica;

- lipaza pancreatica;

- tripsina;

- pepsinogenul.

In afectiuni pancreatice activitatea plasmatica a enzimelor excreto-secretorii este crescuta (exista depozite la nivelul pancreasului, din care enzimele se elibereaza in functie de prezenta unor stimuli digestivi alimentari).

Tipuri de afectiuni pancreatice, in care exista o crestere a activitatii plasmatice enzimatice:

- afectiuni pancreatice de tip inflamator, in care cresterea activitatii plasmatice enzimatice se explica prin cresterea permeabilitatii membranelor celulare;

- afectiuni pancreatice de tip necrotic (pancreatita necrotica, fibroza pancreatica, pancreatita cronica, neoplasm de pancreas) in care cresterea activitatii plasmatice enzimatice se explica prin liza celulara.

afectiuni pancreatice de tip obstructiv (obstructia canalelor pancreatice prin litiaza, neoplazie, parazitoza, compresiuni diverse etc.) in care datorita cresterii presiunii in canalele respective, enzimele sunt deversate la polul vascular, cu cresterea nivelului lor plasmatic.

b) enzime celulare - sunt enzime sintetizate in celule, unde indeplinesc un rol activ.

Aceste enzime ajung in plasma prin distructie celulara (citoloza) si prin modificarea permeabilitatii membranei celulare.

Dintre ele enzime, unele au specificitate pentru un anumit tip de tesut, deci modificarea activitatii lor plasmatice poate orienta asupra sediului de organ al unei leziuni.

Exemple:

- oxidoreductaze

- lacticdehidrogenaza (LDH);

- glutamatdehidrogenaza (GLDH);

- transferaze (transaminaze AST, ALT);

- creatinfosfokinaza (CK);

- ornitincarbamiltransferaza (OCT);

- gammaglutamiltranspeptidaza ( γ-GT);

- leucinaminopeptidaza (LAP);

- fosfataze (acida, alcalina).

Creatinfosfokinaza serica

Creatinfosfokinaza serica CK este o enzima dimer cu trei forme moleculare-izoenzime:

• CK-MB
• CK-MM
• CK-BB

CK-MB se gaseste la nivelul miocardului, CK-MM se intalneste la nivelul miocardului si al muschiului, iar CK-BB se afla la nivelul tesutului nervos.
CK-MB este singura izoenzima de importanta sporita (statistic, datorita monitorizarii cardiace pentru infarcturi miocardice). Prezenta ei la nivelul miocardului este aproape exclusiva iar in infarctul miocardic cresterile sunt semnificative ajungandu-se la valori de peste 20 de ori valorile normale.
CK-MB ofera asadar o dubla utilitate:

1. posibilitatea aprecierii dimensiunii zonei infarctizate din miocard intrucat este singura izoenzima care are origine numai la acest nivel
2. evaluarea si urmarirea evolutiei in dinamica a zonei de necroza in primele 36 de ore. Astfel nivelul seric al CK-MB creste in primele 2-3 ore de la debutul infarctului spre a atinge un maxim la 12-36 de ore.

In cazul leziunilor sistemului nervos nu creste nivelul seric al CK-MB ci al CK in general, pe baza izoenzimei CK-BB care se elibereaza din neuroni si din celulele gliale.

CK-BB se gaseste cel mai frecvent in tesuturi, iar nivelele serice au rareori importanta.
CK-MM se gaseste in muschi in proportie de 98%, iar tot aici CK-MB in proportie de 1-2%. In miocard insa CK-MM este de aproximativ 70%, iar CK-MB de 30%. Rolul ei este de a cataliza conversia creatinei in fosfocreatina, consumand ATP si generand adenozin difosfat.

Enzima intervine in procesele de depozitare sau de mobilizare a energiei din celule. Metodele de dozare ale creatinfosfokinazei sunt:

1. Spectrofotometrice:
• metoda cu hexozokinaza si gluco-6-fosfodehidrogenaza
• metoda cu fosfo-enolpiruvat, enolaza, piruvatkinaza
2. colorimetrice: bazate pe reactia de culoare (albastru de molibden) a acidului fosforic eliberat prin reactie.

Valorile serice normale ale creatinfosfokinazei variaza cu modul de determinare astfel:

• dupa metoda cu hexokinaza: sub 50 mUi/ml
• dupa metoda cu piruvatkinaza: 1-6 mUi/ml

Pentru a fi considerate semnificativ patologice, cresterile serice ale CK trebuie sa atinga de 10-20 ori valoarea normals. Variatiile patologice serice pot ajunge pana la 1000-1500 mUi/ml (infarct miocardic).

Principalele afectiuni care asociaza valori serice ridicate ale creatinfosfokinazei sunt urmatoarele:

• infarctul miocardic
• miopatii diverse gen: paralizia paroxistica hipokalemica, disfunctii tiroidiene, boala Addison
• acidoza diabetica
• distrofii musculare gen miopatia maligna Duchenne
• traumatisme musculare
• iatrogene: dupa biopsii musculare, post infectii intramusculare, hipertermia maligna post-operatorie
• afectiuni autoimune: dermatomiozita, polimiozita
• traumatisme
• rabdomioliza

Determinarile creatinfosfokinazei se fac la pacientii veniti in urgenta, sau la cei la care intalnim durere toracica sau insuficienta renala acuta. Scaderile CK sunt un indicator al afectarii ficatului de cauza etanolica sau al poliartritei reumatoide.

Transaminazele

Alanin-amino-transaminaza (ALT) sau glutamat-piruvat-transaminaza (GPT).

Alanin aminotransferaza este o enzima serica, dar poate fi prezenta si in diferite tesuturi (musculatura scheletica, ficat si cord).

Rolul ei este de a cataliza transferul unei grupari amino de la alanina la α-cetoglutarat, produsii acestei reactii de transaminare reversibila fiind piruvat si glutamat: alanina + α cetoglutarat = piruvat + glutamat

Valoare normala: 7-50 UI/l.

Cresterea activitatii plasmatice a ALT este intalnita in afectiuni de tip inflamator si in cele de tip necrotic. Aceasta crestere are o importanta deosebita in diagnosticul hepatitei virale acute, in special in formele anicterice.

Cresteri patologice moderate ale ALT pot apare in:

- hepatita cronica;

- ciroza hepatica;

- ficat de staza;

- miopatii;

- mononucleoza;

- afectiuni renale.

Cresteri patologice marcate ale ALT pot apare in:

- hepatita acuta virala;

- necroza hepatica.

Cresteri patologice izolate ale ALT apar in hepatita acuta virala forma usoara.

Raportul normal GOT/GPT = 1,3.

Raport GOT/GPT crescut sugereaza afectiune cardiaca.

Raport GOT/GPT scazut sugereaza afectiune hepatica.

Un nivel crescut sangvin al transaminazei ALT ofera o gama larga de posibile cauze, aceasta poate fi insa micsorata prin efectuarea de masuratori ale altor enzime. Un exemplu il reprezinta dozarea fosfatazei alcaline (imediat dupa ce la o testare s-a inregistrat o valoare crescuta a ALT) pentru a diferentia o problema de natura hepatica de una a cailor biliare.
De asemenea cresteri ale nivelului ALT de cauza miopatica pot fi excluse dintr-un eventual diagnostic prin masurarea creatinkinazei.

Aspartat-amino-transaminaza (AST) sau glutamat-oxalacetat-transaminaza (GOT).

Are rolul de a realiza conversia aspartatului si a acidului α-cetoglutaric in oxaloacetat si in glutamat.

GOT-ul are doua izoenzime ce prezinta similaritate crescuta. Ele se numesc GOT 1 si GOT 2, prima dintre ele-GOT1 izoenzima citozolica rezulta in cea mai mare parte din globulele rosii si din inima. Cea de-a doua izoenzima- GOT2 este prezenta in cea mai mare parte in ficat.

In celule, aceasta enzima se afla localizata, atat in citoplasma (60%), cat si in mitocondrie (40%). Din acest motiv cresterea activitatii ei plasmatice poate sugera un proces de necroza.

Este utilizata in diagnosticul infarctului acut de miocard, impreuna cu CK-MB si alti produsi de necroza.

Valoare normala: 7- 40 UI/l.

Cresteri patologice moderate ale AST pot apare in:

- afectiuni hepatice cronice;

- boli ale musculaturii striate;

- anemii hemolitice;

- traumatisme si stari post-chirurgicale.

Cresteri patologice marcate ale AST pot apare in:

- infarct miocardic acut;

- hepatita virala acuta;

- necroza hepatica.

Valorile crescute ale GOT si GPT nu inseamna asadar automat o afectare hepatica, evaluarea trebuie facuta de in contextul tuturor analizelor si manifestarilor bolii. Nivelul transaminazelor nu este legat direct de prognosticul bolii. De exemplu in hepatita A, transaminazele pot fi foarte crescute, dar aceasta boala are de obicei o evolutie buna. Pacientii cu hepatita C au nivele moderat crescute ale transaminazelor dar boala duce deseori la hepatita cronica si la ciroza hepatica.

Lacticdehidrogenaza (LDH)

Este o enzima a glicolizei care catalizeaza reactia reversibila piruvat-lactat.

Are localizare strict intracitoplasmatica.

Structura activa a moleculei LDH este formata din patru lanturi polipeptidice (tetramer).

Exista doua tipuri de gene care comanda sinteza a doua tipuri de lanturi:

- tip H (heart), sintetizate predominant in miocard;

- tip M (muscle), sintetizate predominant in muschiul scheletic si ficat.

Din combinatia celor doua tipuri de lanturi sub forma unui tetramer, pot rezulta cinci tipuri de izoenzime:

- 4 lanturi de tip H, izoenzima notata LDH1;

- 3 lanturi de tip Hsi un lant de tip M, izoenzima notata LDH2;

- 2 lanturi de tip H si doua de tip M, izoenzima notata LDH3;

- un lant de tip H si 3 lanturi de tipM, izoenzima notata LDH4;

- 4 lanturi de tip M, izoenzima notata LDH5.

Cresterea LDH total este total nespecifica si poate apare in:

- infarct miocardic acut;

- necroza hepatica (hepatita virala acuta, hepatita toxica);

- anemie hemolitica;

- afectiuni ale musculaturii scheletice (miopatii);

- neoplazii, leucemii;

- stari de soc etc.

Cresterea activitatii plasmatice a LDH total pe seama LDH1 si LDH2 apare in afectiuni cardiace LDH1 mai mare decat LDH2);

Cresterea activitatii plasmatice a LDH total pe seama LDH1 si LDH2, cu LDH2 mai mare decat LDH1, apare in anemii hemolitice;

Cresterea activitatii plasmatice a LDH total pe seama LDH4, LDH5 apare in afectiuni hepatice sau musculare;

Cresterea activitatii plasmatice a LDH total pe seama tuturor izoenzimelor apare in stari de soc.

Valoarea normala a LDH total plasmatic: 120-240 UI/l.

LDH1=hidroxibutiratdehidrogenaza (HBDH)

Raportul LDH total/HBDH:

- sub 1,3 in infarct miocardic acut

- peste 1,64 in afectiuni hepatice.

Fosfatazele alcaline

Fosfatazele alcaline se gasesc in ficat, os, intestin, rinichi etc.

Fosfataza alcalina este o enzima derivata din membrana plasmatica, cu functie de hidroliza a esterilor sintetici ai fosfatului la un pH egal cu 9.

Fosfatazele alcaline hepatobiliare sunt sintetizate de celulele canaliculelor biliare si de hepatocite. Se elimina prin bila.

Valoare normala: 42-98 UI/l la femei

53-128 UI/l la barbati

Cresterea activitatii plasmatice a fosfatazelor alcaline hepatobiliare este caracteristica

- sindroamelor de colestaza

- tumorilor hepatice

Colestaza se caracterizeaza prin imposibilitatea curgerii bilei la nivelul canalelor biliare intrahepatice sau extrahepatice.

a) colestaza intrahepatica apare mai frecvent in urmatoarele situatii:

- ciroza biliara;  

- hepatita virala acuta forma colestatica;

- tratament cu anticonceptionale orale.

a) colestaza extrahepatica poate fi de cauza:

- intracanaliculara (calculi biliari, tumori, paraziti etc.);

- extracanaliculara (compresiuni prin adenopatii, aderente, tumori etc.).

Enzimele de colestaza sunt:

- Fosfatazele alcaline hepatobiliare;

- 5 Nucleotidaza (5-NU);

- Gamma-glutamiltranspeptidaza ( -GT);

- Leucinaminopeptidaza (LAP).

Exista o fosfataza alcalina secretata de placenta care se poate determina in timpul sarcinii.

Fosfatazele alcaline osoase

Fosfatazele alcaline osoase sunt enzime sintetizate de osteoblasti. Cresterea activitatii lor plasmatice apare in afectiuni caracterizate prin activitate osteoblastica (tumori osteoblastice, metastaze).

In afectiunile osoase in care exista leziuni de tip osteolitic (exemplu: mielom multiplu) nu se inregistreaza o crestere a activitatii plasmatice a fosfatazei alcaline osoase. 

Cresterea activitatii plasmatice a fosfatazei alcaline osoase apare in

- perioada de crestere

- rahitism, osteomalacie

- boala Paget

- metastaze osteoblastice (cancer de prostata, cancer mamar)

- osteosarcom

Fosfatazele acide

Fosfataza acida se formeaza in principal la nivel prostatic sub influenta hormonilor androgeni. Activitatea sa fiziologica optima are loc la un pH acid (4,6) si in mod normal ea se gaseste in ser.

Enzima se afla la nivelul majoritatii organelor, dar mai ales la nivelul prostatei, oaselor, ficatului, splinei, rinichilor, elementelor figurate sangvine si glandelor endocrine.

Valori normale : 0,1-0,9 unitati Bodanski (UB) sau 2-5 unitati King-Armstrong (UKA)

F.Ac.totala = 4,5 -13,5 UI

F.Ac. prostatica = 0,04 - 3,6 UI

Importanta determinarii fosfatazei acide se refera mai ales la precizarea diagnosticului in carcinomul de prostata metastazat. Se pot produce cresteri usoare ale valorii enzimei prin unele manopere medicale ca: palparea sau dupa citoscopie, cateterism.

Cresteri ale fosfatazei acide mai sunt constatate in metastazele  osoase ale cancerelor de colon, mamar, cortico-suprarenal si pulmonar, embolii pulmonare, trombastenii, procese trombotice extensive.

Gamaglutamiltranspeptidaza

Este o enzima situata la nivelul membranei hepatocitare, in special la nivelul canaliculelor biliare, care intervine in transportul amino-acizilor prin membrana.

Cresterea activitatii ei plasmatice este cea mai importanta modificare in colestaza, cand valorile ei ajung de 10-50 de ori valorile normale.

Cresterea sa izolata se observa mai ales la marii consumatori de alcool chiar inainte ca alte teste functionale sa fie modificate. Enzima este foarte sensibila la consumul de alcool. Valorile serice normale sunt de 8-40 U/L la barbat si de 5-25 U/L la femeie.

Valori crescute pot apare si in

- leziuni toxice hepatice

- solventi organici

- medicamente clorpromazina, fenobarbital

- alcool

- ficat de staza

- hipertrigliceridemie

- neoplasme hepatice

- hipertiroidism

- ciroza biliara

Metode de studiu analitic pentru proteinele plasmatice

Conditii de recoltare:

Dimineata dupa repaus alimentar nocturn

Recoltare fara staza (presiunea hidrostatica crescuta in vas duce la extravazarea lichidului in interstitiu si aparitia hemoconcentratiei)

Fara hemoliza - se folosesc ace corespunzatoare pentru a preveni hemoliza si valori fals crescute ale proteinemiei

Daca se doreste repetarea analizei, conditiile la cea de-a doua recoltare trebuie sa fie similare celei de la prima recoltare.

Cea mai folosita reactie este reactia biuretului - cuprul bivalent se leaga de legaturile peptidice si determina aparitia unei coloratii albastre care poate fi cuantificata fotometric. Intensitatea culorii este direct proportionala cu concentratia proteinelor.

Valori normale:

60-85 g/l - proteine totale serice - nu e inclus fibrinogenul

albumine/globuline=1,3-1,5

Pot apare valori fals crescute la valori mari ale bilirubinei (peste 5mg/dl), hemoglobinei si trigliceridelor (peste 1000 mg /dl) datorita faptului ca au acelasi spectru de absorbtie.

Separarea proteinelor

Se face prin

ultracentrifugare, in functie de constanta de sedimentare, prin cresterea fortei centrifuge putand separa proteinele, astfel la valori mici ale acesteia primele care precipita sunt proteinele cu masa moleculara mica.

Imunodifuzie

Electrodifuzie -  se face in functie de sarcina electrica globala, de masa moleculara si de pH-ul solutiei.

pH-ul solutiei la care sarcina electrica globala a unei substante este 0 se numeste pH izoelectric al acelei sunstante. Daca pH-ul solutiei este mai mare decat cel izoelectric, atunci sarcina globala este negativa, iar daca este mai mic atunci sarcina globala este pozitiva.

pH-ul solutiei la proteinele serice este de 8,6 , mai mare decat pH-ul izoelectric, deci proteinele sunt incarcate negativ, ceea ce va determina deplasarea lor spre Anod.

Cu cat masa lor moleculara este mai mare, cu atat viteza lor de deplasare scade, deci mai aproape de Anod vom avea proteinele cu M mica (albuminele). Ordinea fractiunilor proteice va fi dinspre A spre K - albumine, globuline, alfa1, alfa2, beta, gama. Fibrinogenul nu migreaza, pentru dozarea lui se prefera folosirea altor tehnici - pentru o incadrare riguroasa, avand masa moleculara mare, acesta este situat in apropierea catodului, putand fi condiderat ca apartinand spectrului γ.

Mediile de migrare sunt reprezentate de :

1. Gel : agar, agaroza, in care migrarea poate dura pana la 24 ore
2. Folii de acetat de celuloza si poliacrilamida - dureaza 2-3 ore
3. Hartii de filtru

Placa obtinuta se compara cu o placa standard, evaluand grosimea benzilor, intensitatea culorii benzii (la hartiile de filtru) si sediul migrarii.

Electroforeza este utila pentru analiza calitativa, nu si pentru cea cantitativa. Pentru evaluarea cantitativa cele mai folosite metode sunt nefelometria si ELISA.

Un comportament normal la electroforeza = euproteinemie

6 - 8,5 g de proteine totale :

Albumine :    50 - 55% (3,5 - 5,5 g)

Alfa 1 globuline :    6%

Alfa 2 globuline :    9%

Beta globuline :  12%

Gama globuline :   20%

Fibrinogenul : 200 - 450 mg la 100 ml plasma

(Laurel, C.B. Clin. Chem., 19:99, 1973, from: Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. J.C. Todd, A.H. Sanford, I. Davidson, J.B. Henry.)

Imunodifuzia are la baza reactiile de precipitare Ag-Ac in mediu solid sau lichid.

Precipitarea in solid (difuzia in gel) este de 3 tipuri:

Simpla - Ac e fix, Ag difuzeaza

Dubla - Ag migreaza spre Ac si Ac spre Ag

Migrarea se face in camp electric

Difuzia simpla (imunodifuzia) - IDRS sau Mancini

este o metoda sensibila, putand detecta concentratii de pana la 2 μg/ml, insa are dezavantajul ca necesita timp (1-3 zile pt difuzia completa) si trebuie lucrata manual.

Se utilizeaza pentru dozarea Ig, PRC, a fractiunilor C

Este o reactie cantitativa.

Pe placa cu gel de agaroza turnam si serul cu anticorpii - stim cantitatea de ser si concentratia de anticorpi.

Serul bolnavului se pune intr-un godeu, pe placa cu gel de agaroza existand Ac in gel. Datorita faptului ca anticorpii sunt peste tot in gel apare un inel de precipitare al carui diametru este direct proportional cu concentratia de antigen.

Difuzia in camp electric este o migrare in camp electric combinat cu o reactie imuna antigen-anticorp (Ag-Ac).

Se realizeaza in doua etape: placa se imparte in 2 - inferior ser normal si superior ser de la bolnav, separate intre ele printr-un sant in care se pune Ac antiproteina cu obtinerea astfel de arcuri de precipitare. Se lasa sa difuzeze normal Ac si Ag, apoi se introduce in camp electric.

Fiecare arc de precipitare corespunde unei anumite proteine din complexul pe care il cautam

Exista rigle pe care sunt desenate arcurile de precipitare normale care se suprapun pe placa si vedem daca arcurile obtinute sunt normale, mai mari sau mai mici.

Este o reactie calitativa si are o durata de lucru mare : 24-72 de ore

Se utilizeaza pentru confirmarea prezentei unor proteine anormale - gamapatii monoclonale si de asemenea pentru confirmarea absentei unor proteine normale (afibrinogenemie, atransferinemie, abetalipoproteinemie).

Avantaje:

• Determina clasa si tipul de Ig in gamapatiile monoclonale
• Detecteaza proteinuria Bence-Jones

Dezavantaje

• Nu detecteaza componentele monoclonale in cantitati mici

Nu detecteaza lanturile usoare ale IgM

Zona albumine si alfa1 gamaglobuline :

w  Prealbumina,

w  Albumina,

w  Alfa1-antitripsina,

w  Alfa1-glicoproteina acida si

w  Componente ale complementului : C5; si altele :

w  Alfa1-fetoproteina - proteina sintetizata fetal, la adult exista in concentratii foarte mici in mod fiziologic, patologic in carcinomul hepato-celular creste mult sinteza acestor proteine, ea fiind utila pentru diagnosticul diferential dintre un carcinom primar hepatic si unul secundar - de metastaza

w  Protrombina.

Zona alfa2:

w  Haptoglobina - fixeaza globina in sange, globina aflata in cantitati foarte mici datorita hemolizei intravasculare - e fiziologica in cantitati mici; numai cand hemoliza intravenoasa e suficient de puternica apare hematuria

w  Ceruloplastina - proteina transportatoare a cuprului - absenta congenitala a ei da degenerescenta hepatolenticulara sau boala Wilson

w  Alfa2 - macroglobulina

w  Colinesteraza nespecifica

w  Alfa2 - antitrombina

w  Plasminogenul

w  Transcortina - transporta cortizolul plasmatic

w  Eritropoietina

w  Componentele C1,C4,C6,C9 ale complementului

w  Lipoproteine migreaza alaturi de proteine

Zona beta si gama:

w  Transferina - e o beta-globulina

w  Imunoglobulinele - cele 5 tipuri

w  Lizozim

w  Beta-lipoproteinele

Nefelometria

Funtioneaza pe baza reactiei Ag-Ac, unde Ag este considerat in acest caz proteinele plasmatice, iar Ac este reprezentat de Ac antiproteina umana.

Daca nu exista complexe Ag-Ac, fasciculul de lumina trece nedeviat si e captat de detectorul de transmisie. Daca se formeaza complexe, unele raze sunt deviate si sunt captate de detectorul de difuzie.

Exista doua submetode:

v    Turbidimetria - apreciaza concentratia de Ag in functie de cantitatea de lumina captata de detectorul de transmisie

v    Nefelometria propriu-zisa - apreciaza cata lumina e deviata si captata de detectorul de difuzie.

Ulterior se face corelatia intre cantitatea de lumina captata si concentratia Ag (respectiv a proteinelor)

Metoda este rapida, sensibila, automatizata, dar este scumpa.

Abateri de la euproteinemie cu disproteinemie = scaderea albuminelor combinata cu cresterea globulinelor. Sunt grupate in 5 tablouri majore

I.  Disproteinemia reactiva din inflamatia acuta

Proteine totale normale

Albumine normale cu exceptia inflamatiilor acute din arsuri intense cand avem hipoalbuminemie

Alfa1 si alfa2 globulinele sunt crescute , mai ales alfa2 - caracteristica reactiei inflamatorii acute

Beta si gama globulinele sunt normale

Fibrinogenul crescut peste 450 mg %

VSH-ul crescut (normal <10mm la 1h; <20 mm la 2h), daca este la limita repetam

Prezenta proteinei C reactive

Celulele agresate raspund prin enzime lizozomale, intens proteolitice, cu fenomene de autoliza interstitiala, inclusiv a fibrelor de colagen; structura modificata a acestora reprezentand un factor chemotactic puternic pentru neutrofile, monocite (cu transformare in macrofage) si componente plasmatice. Aceasta migrare este ajutata si de modificarile vasculare concomitente: vasodilatatie cu cresterea permeabilitatii.

Cand neutrofilele si monocitele ajung la nivel tisular si se activeaza, descarca interleukine si citokine; rolul principal revenind interleukinei 1 care prin fluxul sangvin ajunge la nivel hepatic si stimuleaza la nivelul hepatocitului descarcarea de proteine de faza acuta: alfa1, alfa2 globuline si fibrinogen (exista atat globuline cu rol de antiproteaze serice si limitare a procesului inflamator, cat si globuline cu efect distructiv asupra structurilor tisulare proprii).

Exemple de alfa1 si alfa2 globuline :

alfa1 antitripsina

alfa1 glicoproteina acida

alfa2 macroglobulina

Interleukina 1 :

Actioneaza asupra maduvei hematogene - stimuleaza producerea si descarcarea de leucocite

Hipotalamus - modifica setarea receptorilor termici hipotalamici, astfel incat daca inainte termoliza si termogeneza functionau pentru o temperatura de 37 grade Celsius, acum sunt reglate la 38 grade - reactie febrila ce activeaza enzimele leucocitare

Exemple de reactii inflamatorii acute :

o  Orice reactie inflamatorie ce insoteste o infectie bacteriana

o  Infarctul miocardic acut : celulele miocardului sunt in hipoxie sau anoxie (ischemia cardiaca), rezulta o crestere a permeabilitatii vasculare, eliberarea enzimelor lizozomale, cu desprindere partiala a antigenilor de suprafata si alterarea configuratiei membranare celulare, celulele nefiind recunoscute ca self.

o  Reumatism articular acut

o  Tumori maligne vegetante ulcerate

II.  Disproteinemia reactiva din reactia inflamatorie cronica

Proteine totale normale

Albumine normale

Alfa 1, alfa 2, beta globuline normale

Gama globuline crescute

Fibrinogen crescut

Proteina C reactiva - nu mai e un martor atat de fidel

Creste VSH

Explicatie:

O reactie inflamatorie cronica presupune o latenta si aparitia in urma unui proces inflamator acut; fie antigenul este puternic fie mecanismele de aparare nu sunt eficiente

Exista o latenta - e timpul de aparitie a anticorp-antigenilor ce insotesc reactia inflamatorie (2-3 saptamani)

Mai rar exista inflamatii ce evolueaza de la inceput cronic

Gama globulinele cresc (normal : 18-20%) acum ele cresc cantitativ si calitativ :

Hiper gama globulinemii:

o  Moderate: 36-37%

o  Severe: mai mare de 37%

Hiper gama globulinemii mono si policlonale - tradeaza malignitate unde cel putin 2 din cele 5 tipuri sunt crescute

Orientari de organ - hipergamaglobulinemii

moderata policlonala - inflamatii obisnuite

severa policlonala - ciroza hepatica

severa monoclonala - plasmocitom

Exemple de reactii inflamatorii cronice :

Tuberculoza pulmonara

Colagenozele (boli autoimune) exemple : lupus eritematos, sclerodermia, spondilita antilopoietica. Reprezinta aparitia unor autoanticorpi impotriva structurilor conjunctive, cu activarea complementului, inflamatie asociata cu distrugerea tesutului respectiv

Endocardita bacteriana subacuta : trebuie sa existe un focar cronic bacterian din care sa se descarce repetat germeni - episoade repetate de bacteriemii. Poate apare in cazul gangrenelor dentare netratate, focare de osteomielita, infectii urinare. Acesti germeni vor infecta zonele cu o hemodinamica turbulenta cum e endocardul mai ales cel valvular; determina aparitia de anticorpi la acest nivel ce declanseaza o reactie inflamatorie acuta - cresc foarte mult dimensiunile zonei endocardice afectate ( stenoza valvulara cu insuficienta valvulara ) si produce sclerozarea si fibrozarea zonei respective. Toata aceasta evolutie poate survine aproape fara simptomatologie, eventual asociata cu o stare de subfebrilitate

III.    Disproteinemia din sindromul nefrotic

Sindromul nefrotic apare cand se pierd minim 3,5 g de proteine in urina la 24 de ore. De la 150 mg la 3,5 g este stare patologica , iar de la 3,5 g in sus se numeste sindrom nefrotic.

scadere importanta a proteinelor totale

scadere a albuminelor (scaderea lor nu e urmata direct de la inceput de edeme manifeste clinic ci cand scad sub 2g %

scad alfa 1 globulinele - uneori sunt normale

alfa 2 globulinele si beta globulinele sunt crescute - crestere in banda

gama globulinele pot fi normale, scazute sau chiar crescute

scad lipidele plasmatice, mai ales colesterolul (>150-220 mg%)

Dupa tipul de proteine pierdute exista:

sindrom pur: se pierde un singur tip de proteine (albumine) - gravitate mica

sindrom impur: se pierd albumine, globuline - mai sever

alfa 2 si beta globulinele cresc

la orice scadere de albumine, hepatocitele raspund prin cresterea sintezei de globuline si lipoproteine

alfa 2 si beta sunt crescute pentru ca celelalte se pot pierde prin urina; ele nu pot trece niciodata prin filtrul glomerular

gama globulinele sunt:

o  normale in sindromul pur

o  scazute in sindromul impur

o  crescute in patologii autoimune cu hipergamaglobuline mie care dau si afectare renala

IV.    Disproteinemia din patologia hepatica

Hepatita virala acuta

Hepatita alcoolica

Hepatita cronica

Ciroza hepatica

Boala autoimuna hepatica

Ciroza biliara primitiva

1. Hepatita virala acuta

• proteinele totale sunt normale
• albuminele - normale spre limita inferioara, dar pot fi si scazute in functie de gravitate
• hepatita acuta e un grad de insuficienta hepatica acuta
• avand un turn-over de 21 zile scaderea poate fi mascata de nivelul de albuminele existent in momentul declansarii bolii
• alfa 1 si alfa 2 globulinele - normale: alfa 1 pot fi scazute dar nu obligatoriu
• beta globulinele - crescute - dau patologia hepatica

Explicatie:

o  transferina e o beta globulina. In hepatita virala acuta are loc liza hepatocitara cu eliberare de fier precipitat - o mare cantitate de transferina

o  transferina apartine unei bucle de rezerva care stimuleaza reactia de aparare a organismului

o  gama globulinele pot fi normale in primele 2-3 saptamani, apoi cresc pentru ca apar anticorpi

o  hipergamglobulinemia este moderata si de tip policlonal

o  Ig A si Ig M - cel mai frecvent in patologia hepatica

2. Hepatita alcoolica

Alcoolul se metabolizeaza la nivel hepatic, sub actiunea acool dehidrogenazei, rezultand acetaldehida, care are un efect depolimerizant la nivel intracelular asupra proteinelor, grasimilor, degradand grav celula. Hepatocitul sintetizeaza o glicoproteina - hialin hepatic - care e eliberata in circulatie si fata de care apar autoAc.

o   Ac anti HH la titru sub 1/80 in faza acuta si peste 1/500 in faza cronica

o   IgA crescute - alcoolul produce vasodilatatie enterala, cu cresterea permeabilitatii mucoasei, permitand accesul Ag la locul de sinteza al IgA din lamina propria si ggl mezenterici

o   GOT crescut

o   Fosfataza alcalina crescuta

o   BT crescuta peste 15 mg/dl - domina icterul colestatic

o   TQ prelungit

3. Hepatita cronica

Hepatita cronica nu inseamna insuficienta hepatica. E o stare de echilibru precar intre un agresor ce poate fi infectios sau toxic si procesul de regenerare hepatica

• proteine totale - normale
• albumine - normale sau scazute
• alfa 1 si alfa 2 globulinele - normale
• beta globuline - crescute
• gama globuline - obligatoriu crescute cu crestere moderata policlonala
• transaminaze crescute
• BT crescuta
• se poate vindeca sau trece mai departe spre ciroza

4. Ciroza hepatica

Ciroza hepatica e insuficienta hepatica cronica careia ii corespund:

• proteine totale - obligatoriu scazute
• albumine - obligatoriu scazute (calculam daca sunt sub limita inferioara de echilibru)

Mecanism de producere: - scaderea sintezei sau posibila sechestrare in lichidul de ascita

• alfa 1 si alfa 2 - normale la limita inferioara sau scazute
• beta globuline - crescute obligatoriu
• gama globuline - crescute obligatoriu: cresterea poate fi moderata sau severa (cresterile sunt policlonale obligatoriu cu Ig A si Ig M)
• Ig crescute - ficatul nu mai poate cataboliza Ig imbatranite si datorita sunturilor porto-cave, Ig nu mai efectueaza pasajul prin ficat
• mecanism de producere: virusul a modificat sinteza proteinelor inclusiv pentru antigenele de suprafata, sau agresiunea toxica a modificat sinteza de proteine, configuratia proteica membranara a hepatocitelor este modificata, nu mai este recunoscuta ca self si apare hiper gamaglobulinemie.
• Ac antiHH daca ciroza a evoluat din hepatita alcoolica
• AFP peste 20μg - indica asocierea cu un hepatom.
• Transaminaze - nu au importanta diagnostica datorita echipamentului enzimatic scazut.
• Hiperestrogenism datorita scaderii catabolizarii hormonilor in ficat.

5. Boala autoimuna hepatica

Este o afectiune cu caracter inflamator-distructiv ce asociaza tulburari autoimune complexe cu caracter sistemic si trebuie diferentiata de hepatita cronica postinfectioasa ce evolueaza din hepatita virala

o   IgM anti muschi neted, celule lupice, factori lupici si RBW fals pozitiva in forma lupoida

o   IgG anti muschi neted in forma nelupoida

o   AAA (Ac anti albumina alterata) - prezenta lor se coreleaza cu prezenta in ficat de leziuni piece meal necrosis, cand hepatocitele sintetizeaza o albumina polimerizata, fata de care apar Ac

o   CIC - se pot identifica folosind testul PEG (polietilen glicol) - normal sub 0,07

o   BT crescuta

o   pancitopenie

6. Ciroza biliara primitiva

Este un tip particular de ciroza, in care apar leziuni ale canaliculelor biliare intrahepatice, fara afectarea cailor biliare extrahepatice.

o   Lipemie crescuta la 7-8000 mg/dl

o   Albuminele normale

o   Fosfataza alcalina 40 UKA (unitati King Armstrong)

o   BT crescuta (peste 5mg/dl)

o   Transaminaze 150-300

o   IgM 1000 mg/dl cu prezenta de AMT (Ac antimitocondriali - se fixeaza pe un determinant neenzimatic al cpx ATP-azic de pe membrana interna mitocondriala, care are o configuratie asemanatoare cu anvelope virale/bacteriene)

o   Ac antimicrozomali - au afinitate pentru TCP

o   Fractiunea C₃ a complementului scazuta - datorita consumului crescut

o   Ac antiduct biliar

V. Distrofia musculara progresiva Duchenne :

w  Triada asemanatoare ca la IMA crescute :

CPK - MM

GOT

LDH 3,4

w  Enzimele sunt utile pentru diagnosticul de purtator (boala genetica) si pentru diagnosticul de forma clinica

w  Enzimele nu se modifica cand apar simptomele, rezulta o origine neurologica a afectarii musculare

Buletine de analiza

Buletin1

Parametri normali

Buletin 2

Concluzii : inflamatie cronica intr-o perioada de acutizare bazata pe cresterea putin a alfa1, si cresterea alfa2 si gama.

Buletin 3

Concluzii : plasmocitom : mielom micromolecular cu hipergamaglobulinemie severa monoclonala, proteinurie Bence Johns (paraproteinurie)

Buletin 4

Concluzii : sindrom nefrotic

Buletin 5

Concluzii : enteropatie inflamatorie exudativa

Buletin 6.

Concluzii: ciroza hepatica de cauza alcoolica (sau cu substrat etanolic supraadaugat) cu posibila prezenta de hepatocarcinom

Buletin 7

Concluzie : Infarct miocardic acut

Buletin 8

Concluzie : Pancreatita acuta la debut pentru ca a inceput sa creasca alfa1 si alfa2. Se instaleaza stare de soc cu colaps, pentru ca scade tensiunea arteriala.

Buletin 9

Concluzie : Icter colestatic. In obstructii biliare apare inflamatia acuta in arborele biliar - colecistitele acute sau angiocolite, favorizate de staza biliara.

Buletin 10

Concluzie : Lupus eritematos sistemic.

Buletin 11

Concluzie : Poliartrita reumatoida