EXAMENUL CLINIC AL PACIENTULUI EDENTAT

Examinarea atenta si completa a edentatului partial are o importanta deosebita pentru stabilirea planului de tratament pre- si proprotetic precum si pentru conceperea unei proteze partiale cat mai corecte in cazul respectiv.

Examinarea cuprinde 2 etape:

Etapa preliminara, de contact, informatie si examinare generala a ADM.

Se realizeaza in prima sedinta de tratament.

2. Etapa secundara (finala):

- de stabilire a diagnosticului;

- de elaborare a planului de tratament pre- si proprotetic;

- de concepere a proiectului viitoarei proteze.

Se realizeaza in a 2-a sedinta de prezentare a pacientului, fiind necesare modele si radiografii.

EXAMINAREA PRELIMINARA

Examinarea preliminara cuprinde anamneza si examinarea generala a ADM.

Comportamentul pacientului, aspectul general, sunt aspecte care trebuie luate in considerare. Medicul, de la primul contact cu pacientul, trebuie sa castige increderea acestuia.

1. Anamneza

Istoricul medical reprezinta o informatie care poate influenta tipul de tratament protetic, tipul de proteza partiala, profilaxia tesuturilor de sprijin pentru proteza.

Varsta si sexul pacientului

Pot indica anumite particularitati privind starea fiziologica a organismului. Climacteriul, sarcina, senilitatea influenteaza conduita terapeutica.

Starea generala a sanatatii

Intereseaza in special bolile generale trecute sau prezente care pot influenta tratamentul protetic. Dintre acestea se pot aminti: anemiile, diabetul, hiperparatiroidismul, hipertiroidismul, artritismul, tulburarile de metabolism, avitaminozele.

Profesiunea pacientului

Explica cauza pierderii dintilor sau impune exigente estetice deosebite.

Istoricul dentar

Indica cauza care a dus la pierderea dintilor.

Daca dintii au fost pierduti prin parodontopatie, prognosticul pentru dintii restanti si crestele edentate este nefavorabil. Se impune un tratament preprotetic parodontal pentru dintii restanti.

Daca dintii au fost pierduti prin carie se impun masuri de protectie a dintilor stalpi prin acoperirea acestora cu microproteze in cadrul tratamentului proprotetic. Parodontiul dintilor stalpi si crestele edentate au un prognostic mai favorabil.

Pierderea dintilor poate avea si o cauza mixta - carie si parodontopatie.

De asemenea, se mai intalnesc si alte cauze ale pierderii dintilor si anume: trauma ocluzala, traumatismele dentare, faciale, eventuale tumori, iatrogenii, etc.

Experienta protetica anterioara a pacientului

Ne intereseaza in mod deosebit atitudinea pacientului fata de proteza anterioara (daca a avut) purtata sau nepurtata, precum si motivele care il determina sa o schimbe sau sa solicite tratament protetic.

Este necesar de stiut ce asteapta pacientul de la acest tratament protetic si daca cerintele lui nu sunt exagerate si se pot concretiza intr-o lucrare protetica care-l va multumi.

Se va examina proteza veche din toate punctele de vedere.

- elemente de mentinere, sprijin si stabilizare;

baza protezei - intindere, material;

dintii artificiali si daca refac fizionomia;

mentinerea;

stabilitatea;

ocluzia.

Atitudinea pacientului

Unii pacienti nu banuiesc ca vor trebui sa poarte o lucrare mobila. De aceea li se va explica pe baza modelelor documentare, a unor proteze vechi si a planselor, conduita terapeutica ce va urma astfel incat riscul de esec sa fie minim.

2. Examinarea generala a ADM

Cuprinde: examenul exobucal si examenul endobucal.

Examenul CERVICO-FACIAL

Incepe cu inspectia faciesului atat din norma frontala cat si din norma laterala.

Se vor urmari:

simetria faciala;

proportionalitatea etajelor;

eventualele ticuri ale pacientului;

respiratia orala;

santurile labionazale si labiomentonier;

treapta buzelor;

profilul facial (convex sau concav);

aspectul tegumentelor

amplitudinea de deschidere  a gurii (normal 4 cm). Se constata daca deschiderea este rectilinie, deviata sau dureroasa.

Prin palpare se cerceteaza:

zonele de emergenta ale nervilor cranieni, supraorbitari, infraorbitari si mentonieri;

contururile osoase;

punctele sinusale (frontale, etmoidale, maxilare);

zona mastoida;

muschii mobilizatori ai mandibulei si muschii orofaciali. Eventualele puncte dureroase pot fi semne ale unei disfunctii ocluzale.

Prin introducerea indexului in conductul auditiv extern se poate percepe condilul articular care in mod normal nu se percepe in repaus si IM.

Auscultatia poate evidentia zgomote sub forma de crepitatii, cracmente sau frecaturi in ATM in timpul deschiderii si inchiderii gurii, ce pot trada o disfunctie ocluzala sau fenomene degenerative ale ATM.

La inchiderea gurii in IM un sunet clar si net inseamna contacte dento-dentare normale, iar un sunet in 2 timpi tradeaza anormalul.

Percutia in cadrul examenului exobucal evidentiaza hipocalcemiile severe.

Examenul endobucal

Urmeaza examenului facial si precede orice tratament.

Se va examina vestibulul bucal, consemnandu-se aspectele patologice (abcese, formatiuni tumorale, fistule, cicatrici), insertia frenurilor si plicilor alveolo-jugale in raport cu festonul gingival. In cazul in care sunt prezente edentatii terminale, care apeleaza la o protezare partial amovibila, este absolut obligatorie descrierea zonelor functionale periferice adiacente spatiului protetic potential.

Zonele functionale

- Se vor examina atat din punct de vedere dimensional cat si din punct de vedere al continutului si al calitatii suportului muco-osos.

- Se apreciaza limitele anatomice, amplitudinea, inaltimea, latimea, zona de mucoasa pasiv-mobila, prezenta unor eventuale formatiuni patologice (bride, cicatrici).

- Spre deosebire de edentatia totala in care zonele functionale periferice se succed intr-o ordine clara, in edentatia partial intinsa intalnim una, doua zone functionale in acord cu topografia edentatiei, acestea fiind de multe ori scurtate sau intrerupte prin prezenta unitatilor odonto-parodontale.

Examinarea zonelor periferice vestibulare se face prin inspectie si palpare de la dreapta la stanga, atat static, cat si dinamic prin mobilizarea tesuturilor de la periferia campului protetic

Punga Einsering

Se va examina cu atentie prin inspectie, indepartandu-se cu oglinda tesuturile moi si prin palpare cu degetul sau fuloarul, apreciindu-se corect dimensiunile.

Aprecierea inaltimii corecte a zonei se face prin bascularea mandibulei spre zona examinata, iar aprecierea latimii prin bascularea mandibulei de partea opusa examinarii.

Zona de mucoasa pasiv-mobila se va aprecia prin inspectie si prin palpare cu fuloarul din aproape in aproape. La incepatori este indicat sa se traseze cu creionul dermatograf linia ghirlandata.

Urmarind aceleasi caracteristici se examineaza foarte atent zona vestibulara laterala dreapta, zona cu importanta fizionomica si fonetica, folosind teste de mimica si tractiune spre posterior ale buzei superioare ce ne evidentiaza nivelul insertiei plicii alveolo-jugale

Examinarea zonei frontale

- Situata intre cele doua plici alveolo-jugale, se va efectua tractionand spre in afara usor buza superioara.

- Este necesara o apreciere corecta a latimii acestei zone din considerente fizionomice, a insertiei frenului labial, a retentivitatii versantului vestibular, ca si o delimitare corecta a mucoasei pasiv-mobile.

- Uneori caracteristicile acestei zone (bogatia tesutului submucos) ne fac sa remarcam greu trecerea spre mucoasa pasiv-mobila si sa aproximam aceasta zona.

Examinarea zonelor functionale se continua cu descrierea zonei vestibulare laterale stangi si a pungii Eisenring stanga.

Zona "Ah"

- Este o zona cheie periferica de inchidere marginala cu rol in realizarea succiunii. Se examineaza prin inspectie, apreciindu-se diferenta de culoare intre palatul dur si palatul moale. Palparea se face cu fuloarul dinspre anterior spre posterior si de la dreapta spre stanga.

- Examinarea dinamica a zonei "Ah" se va face prin punerea in tensiune a valului palatin, prin manevra Valsalva, prin tuse usoara si prin emisia vocalei "A". Latimea si valoarea clinica a zonei variaza in functie de pozitia valului palatin, care poate fi: verticala, oblica sau orizontala. Pozitia oblica este considerata cea mai favorabila, permitand o realizare a succiunii interne si externe.

Zonele functionale periferice mandibulare se examineaza prin aceeasi metodologie ca si la maxilar

Zona vestibulara laterala sau punga lui Fisch

- Este dominata de insertia muschiului buccinator.

- Se va examina cu gura intredeschisa, indepartand usor cu oglinda tesuturile moi.

- Aceasta zona permite ingrosari ale marginilor protezei pentru ameliorarea mentinerii si stabilitatii acesteia

Zona vestibulara frontala mandibulara

- Se evidentiaza prin eversarea usoara a buzei inferioare.

- Prezenta muschilor cu insertie perpendiculara la periferia campului protetic determina modificari importante ale acestei zone.

Zonele functionale periferice linguale mandibulare cu caracteristicile fiecareia si cu posibilitatile de utilizare sau extindere ale marginilor aparatului, se vor examina static prin inspectie si palpare si dinamic prin mobilizarea limbii. Cu cat mobilizarile linguale sunt mai ample, cu atat modificarile zonelor periferice sunt mai importante.

Examinarea zonei linguale retromolare Ney si Bowann se face prin inspectie si palpare, indepartand baza limbii cu oglinda. Posibilitatile de extindere in aceasta zona se vor aprecia in functie de retentivitatea ei data de inclinarea ramului ascendent al mandibulei si al unghiului goniac.

Zona linguala laterala se examineaza indicand pacientului miscari de ridicare si balansare a limbii spre dreapta si stanga. Palparea digitala poate aprecia corect profunzimea, aspectul liniei oblice interne si insertia muschiului milohioidian.

Prezenta unei linii oblice interne retentive limiteaza extinderea marginii aparatului protetic. In zona premolara se palpeaza uneori pe versantul intern al crestei edentate torusul mandibular ce pune problema corectiei chirurgicale sau numai a folierii.

Zona linguala centrala, zona cheie de inchidere marginala similara zonei "Ah" de la maxilar, este dominata de insertia muschiului genioglos. Pozitia limbii impune caracteristicile anatomo-clinice ale zonei, astfel insertia anterioara micsoreaza dimensiunile zonei si creste gradul de mobilitate prin tractiunile exercitate de frenul lingual. Insertia posterioara micsoreaza mult dimensiunile zonei.

Se incepe cu examenul maxilarului apreciindu-se forma generala si marimea arcadei dentare, fapt ce va determina alegerea corespunzatoare a unei linguri standard in vederea amprentei preliminare.

Topografia zonele edentate permite sa se faca un diagnostic preliminar al edentatiei.

Diagnosticul final al edentatiei se va pune numai dupa efectuarea tratamentului preprotetic constand in extractii care se vor modifica situatia clinica initiala.

Dintii restanti

La inspectia dintilor restanti intereseaza in primul rand numarul si repartitia topografica a acestora.

Se examineaza forma si inaltimea dintilor stalpi pentru a determina o alegere corecta a mijloacelor de mentinere.

Se evalueaza apoi rezistenta mecanica a dintilor restanti si mai ales a dintilor stalpi.

Dintii care prezinta carii intinse in suprafata si in profunzime, obturatii mari sau pierderi de substanta dentara necesita acoperirea acestora cu microproteze sau inlocuirea coroanei naturale cu un dispozitiv corono-radicular acoperit de o microproteza cu o coroana de substitutie.

Daca se observa o tendinta la carie precum si o igiena deficitara a cavitatii bucale se impune acoperirea dintilor stalpi cu microproteze.

Resturile radiculare se vor recupera numai dupa examenul radiologic, printr-un tratament endodontic corect.

Tot prin inspectie se pot evidentia modificari de culoare ale unor dinti, distrofii, prezenta leziunilor cuneiforme (semn patognomonic de trauma ocluzala), abraziuni ce tradeaza eventuale obiceiuri vicioase (bruxism), precum si uzura generalizata normala a dintilor (atritia).

Se examineaza punctele de contact interdentare care frecvent dispar ca urmare a migrarilor orizontale si verticale ale dintilor. Lipsa punctelor de contact proximale duce la aparitia cariilor si a parodontopatiei marginale prin tasarea resturilor alimentare intre dinti si acumularea lor la acest nivel datorita lipsei de autocuratire si curatire artificiala

Punctele de contact se vor reface prin mijloace ortodontice sau protetice pentru a asigura o distributie a fortelor orizontale pe un numar cat mai mare de dinti, pentru a proteja papilele interdentare si pentru a asigura protezei conditii de stabilitate sagitala.

Se observa, de asemenea, migrarile dintilor restanti migrari care pot fi orizontale (inclinari, translatii, rotatii) si verticale (extruzii sau/si egresiuni) precum si gradul de expunere al furcatiei radiculare.

Radiologic se va aprecia raportul coroana clinica/radacina.

Cand acest raport este in favoarea coroanei, dintele respectiv nu mai are valoare protetica.

Se vor examina si lucrarile protetice vechi, daca acestea sunt prezente (punti, coroane) din punct de vedere al adaptarii lor axiale si transversale, a corectitudinii refacerii reliefului ocluzal, al raportului corpului de punte cu creasta, a pozitiei fata de planul de ocluzie precum si din punct de vedere al satisfacerii pretentiilor fizionomice pe langa cele masticatorii si fonetice.

De multe ori aceste lucrari trebuie indepartate din cavitatea bucala datorita vechimii lor, controlati dintii stalpi pe care au fost realizate acestea din punct de vedere radiologic si refacute corespunzator situatiei prezente.

Examinarea parodontala a dintilor restanti si mai ales a dintilor stalpi este foarte importanta deoarece afectarea parodontala este foarte frecventa la pacientii edentati partial, iar aplicarea unei proteze pe un teren parodontopatic netratat duce sigur la agravarea imbolnavirii parodontale. Se va examina parodontiul marginal si papila interdentara evidentiindu-se inflamatia si intinderea ei, atrofiile, ulceratiile, infectiile, depozitele moi, placa bacteriana, tartrul supra- si subgingival, gradul de retractie gingivala, hipertrofiile si hiperplaziile.

Palparea urmeaza inspectiei si se face cu sonda pentru explorarea cavitatilor carioase, aprecierea adaptarii marginale a obturatiilor, depistarea cariilor secundare, cercetarea pungilor parodontale, evidentierea depozitelor moi, examinarea adaptarii microprotezelor sau puntilor.

Sonda parodontala se va folosi pentru masurarea pungilor care apar de obicei la dintii stalpi pe fetele proximale vecine edentatiei. O adancime mai mare de 3 mm necesita obligatoriu tratament.

Mobilitatea dintilor se va aprecia cu manerul unui instrument si nu cu pulpa degetului. Mobilitatea fiziologica, numita si rezilienta parodontala, se apreciaza a fi 0,1 mm in sens orizontal (V-O) si in sens axial mult mai mica - 0,01 mm.

Exista 3 grade de apreciere a mobilitatii patologice a dintilor:

- gradul I - mobilitate V-O;

- gradul II - mobilitate V-O si M-D;

- gradul III - mobilitate V-O, M-D si axiala.

Mobilitatea de gradul III impune extractia dintelui acesta pierzand valoarea protetica.

Percutia dintilor se face cu manerul sondei si poate evidentia la usoare loviri in axul dintilor dureri date de inflamatii acute apicale sau sensibilitate datorata unei traume ocluzale.

Percutia in ax sau V-O insotita de un zgomot cristalin arata ca parodontiul dintelui este sanatos, iar zgomotul dogit, mat arata afectarea parodontala a dintelui respectiv sau mortificari pulpare.

Crestele alveolare

Crestele alveolare reprezinta zona de sprijin mucoosos al seilor protetice.

Zona coamei crestelor, numita si zona de sarcina primara, suporta presiunile de masticatie (forte verticale), iar versantele laterale ale crestelor considerate zona de sarcina secundara primesc mai mult presiuni oblice si orizontale.

Pentru crestele alveolare se vor aprecia:

- inaltimea lor - crestele atrofiate nu ofera un sprijin mucoosos pentru sei si sunt improprii stabilizarii orizontale;

- forma - neteda sau neregulata. Eventualele proeminente ale crestelor vor crea leziuni de decubit sub proteza. De aceea este necesara regularizarea chirurgicala a acestora sau folierea modelului in vederea despovararii zonei respective;

- gradul de retentivitate al crestelor. Exista creste retentive, neutre si neretentive;

- directia crestelor - inclinarile crestelor alveolare meziale sau distale favorizeaza deplasarile in sens sagital, solicitand nefiziologic dintii restanti;

- aspectul mucoasei fixe - eroziuni, hiperemii, hiperplazii. Hiperemia mucoasei indica o afectiune care poate avea diverse cauze care vor trebui depistate. Vechii purtatori de proteze instabile pot prezenta atat hiperemie cat si eroziuni sau hiperplazii (stomatopatii protetice).

Tuberozitatile maxilare

Pot fi retentive, neutre sau neretentive in plan transversal.

Daca tuberozitatile sunt retentive vestibular bilateral, atunci este necesara modelarea chirurgicala a uneia dintre ele sau realizarea protezei cu margini mai scurte pe partea unde retentivitatea este mai mare.

Tuberozitatea voluminoasa in plan vertical (tuberozitate procidenta), care ocupa intreg spatiul intermaxilar la DVO se va corecta chirurgical.

Bolta palatina

Poate fi adanca, medie, plata, fara (de obicei) sau cu (mai rar) torus maxilar.

Cea mai favorabila situatie este o bolta plata, fara torus.

Torusul maxilar

Poate fi depistat la inspectie numai cand depaseste o anumita marime. Daca este de dimensiuni reduse se depisteaza prin palpare. El poate avea diferite localizari pe bolta palatina.

Un torus proeminent va necesita interventia chirurgicala, iar un torus mic spre mediu va putea fi foliat in functie de rezilienta mucoasei din jur, astfel incat la presiunile din timpul masticatiei sa nu apara basculari ale protezei care vor determina in timp fractura acesteia.

Fundul de sac vestibular superior

Se examineaza privind adancimea, latimea, prezenta si locul de insertie a bridelor laterale si a frenului buzei superioare.

Pentru un sprijin eficient mucoosos ca si pentru stabilizarea protezei, fundul de sac trebuie sa fie cat mai adanc si sa asigure o grosime suficienta marginilor seilor.

Uneori insertia bridelor laterale sau/si a frenului buzei superioare este mai aproape de mijlocul crestei alveolare acest lucru ducand la scaderea rezistentei PPA deoarece la aceste nivele bridele si frenul vor trebui ocolite de marginile protezei. De aceea se recomanda sectionarea chirurgicala a acestor formatiuni.

EXAMENUL MANDIBULEI

Inspectia dintilor restanti mandibulari este asemanatoare cu cea de la maxilar.

Si la mandibula caninii si molarii reprezinta cei mai puternici dinti stalpi pentru mentinerea, sprijinul si stabilizarea PP.

Retentivitatile cele mai favorabile la nivelul caninilor si premolarilor se gasesc pe fetele vestibulare, iar la nivelul molarilor pe fetele linguale, datorita axului de implantare al acestor dinti.

Intereseza gradul de lingualizare al dintilor restanti, deoarece o lingualizare accentuata a acestora va pune probleme la insertia protezei.

La mandibula zona de sprijin mucoosos este diminuata fata de maxilar, deoarece la maxilar se adauga si bolta palatina.

Atrofia mandibulei este mai accelerata decat a maxilarului edentat.

Pentru resturile radiculare mandibulare este de preferat ca acestea, daca nu prezinta complicatii, sa fie obturate corect si sa se realizeze dispozitive radiculare la nivelul festonului gingival care vor acoperite de seile protezelor, marind astfel sprijinul parodontal al PP si amanand procesul de atrofie a mandibulei la nivelul lor.

Tuberculul piriform

Poate fi orizontal, oblic sau vertical.

Tuberculul piriform oblic impiedica distalizarea protezei.

Tuberculii piriformi, alaturi de tuberozitatile maxilare, reprezinta zone biostatice deoarece la nivelul lor atrofia se produce mult mai lent decat in alte zone.

Inspectia va urmari de asemenea si inaltimea procesului alveolar in zona linguala centrala care se va masura intre planseul bucal in pozitia cea mai inalta (pacientul ridica limba inspre bolta) si marginea libera a gingiei.

Aceasta masurare este mai corecta daca se face in gura si nu pe modelul de studiu. Aceasta inaltime a procesului alveolar va determina lungimea bazei protezei la nivelul zonei linguale centrale. O inaltime mare va permite obtinerea unor versante linguale inalte si astfel o rezistenta mecanica foarte buna a PPA.

Intereseaza, de asemenea, forma si pozitia insertiei frenului limbii precum si forma si orientarea procesului alveolar in regiunea linguala centrala.

Frenul limbii inserat aproape de parodontiul marginal reduce mult din inaltimea placii reducand astfel si rezistenta mecanica a PPA. Se impune sectionarea chirurgicala a acestuia.

Un proces alveolar vertical este cel mai favorabil deoarece nu va afecta modul de insertie a protezei.

Torusul mandibular

Apare in procent de 7% din cazuri, situat pe fata linguala a procesului alveolar intre cei 2 premolari.

Poate fi unic sau "in buchet", unilateral sau bilateral.

Un torus mandibular de dimensiuni mici poate scapa inspectiei, in schimb va fi perceput la palpare.

Un torus mic va necesita folierea lui pentru viitoarea proteza, astfel incat aceasta sa nu creeze presiuni pe mucosa sensibila care il acopera, iar un torus mare va necesita indepartarea chirurgicala. Dezavantajul consta in faptul ca acesta se reface dupa interventie.

Limba

In edentatiile terminale vechi limba se lateste ocupand spatiul edentat si pune probleme la amprentare si apoi la adaptarea la proteza pe care o mobilizeaza.

Starea igienei bucale

Se depisteaza, de asemenea, cu ocazia inspectiei campului protetic. O igiena defectuoasa va compromite in timp tratamentul protetic accelerand pierderea dintilor. Pacientul va fi instruit asupra igienei bucale si va fi verificat la fiecare sedinta de tratament.

Cantitatea de saliva

Lipsa salivei (xerostomia) sau o cantitate mica fac dificila adaptarea la proteza.

O cantitate abundenta face ca amprentarea sa fie dificila.

Calitatea salivei intereseaza si ea deoarece o saliva groasa si vascoasa va face amprentarea imprecisa si va favoriza deplasarile protezei.

Tesuturile moi inspectate vor cuprinde mucoasa obrajilor, buzele, planseul bucal si vor fi semnalate eventuale tumefactii, inflamatii, hiperplazii, leucoplazii, lichen plan si tratate inainte de tratamentul protetic.

L Cu aceasta ocazie medicul va realiza si un control oncologic.

Reflexele exagerate ale pacientilor vor face tratamentul mai anevoios. Unii pacienti pot prezenta reflex exagerat de voma la atingerea cu instrumentele de examinare, facand dificila amprentarea si adaptarea la proteza. La pacientii anxiosi orice zgomot sau atingere va declansa miscari bruste din partea lor care pot provoca inteparea sau taierea partilor moi in timpul tratamentului.

Palparea urmeaza inspectiei si se va realiza cu pulpa degetului pentru a depista eventuale exostoze la nivelul crestelor edentate care vor trebui indepartate chirurgical.

Torusul mandibular mic se depisteaza prin palpare.

Se palpeaza linia milohioidiana care poate fi ca o creasta ascutita, acoperita mucoasa sensibila la palpare. Ea va limita extinderea versantului lingual al protezei.

O linie milohioidiana groasa, rotunjita, acoperita de mucoasa groasa va permite extinderea versantului lingual al protezei dincolo de ea.

Se vor depista prin palpare spasmele dureroase la nivelul muschilor pterigoidieni, al planseului bucal si limbii.

Vor fi depistate prin palpare eventuale tumori ale partilor moi, calculi salivari, impastari ale muschilor.

Rezilienta mucoasei (comprimabilitatea mucoasei in plan vertical) se palpeaza cu ajutorul unui instrument rotunjit la un capat (capatul manerului unui instrument sau, cel mai bine, cu ajutorul unui fuloar sferic de ciment silicat).

Rezilienta mucoasei se masoara la nivelul crestelor alveolare, boltii palatine, tuberculului piriform.

Valoarea rezilientei difera in functie de zone: la nivelul boltii palatine (cu exceptia zonelor grasoase ale lui Schroeder) este in general mai putin rezilienta decat la nivelul crestelor edentate. Mucoasa crestelor alveolare mandibulare are o rezilienta ceva mai mare decat a celor de la maxilar.

O mucoasa cu rezilienta mica este cea optima deoarece o mucoasa foarte rezilienta , "gelatinoasa", depresibila in toate planurile, este deformata la manevre de amprentare compresive.

Examinarea ocluziei

Exista 2 situatii clinice privind rapoartele intermaxilare in edentatia partiala si anume:

- exista ocluzie, deci exista contacte dento-dentare corecte sau incorecte;

- nu exista ocluzie, desi exista dinti restanti dar care nu vin in contact unii cu altii (ex: edentatia de hemiarcada dreapta maxilara si edentatia de hemiarcada stanga mandibulara sau situatia in care dintii restanti se intrepatrund).

Examenul ocluziei este foarte important deoarece frecvent in edentatia partiala sunt prezente tulburari functionale la nivelul dintilor, muschilor si ATM care se incadreaza in sindromul de disfunctie ocluzala.

Examinarea ocluziei mai cuprinde, in afara de studiul contactelor dento- dentare, inca 2 aspecte si anume:

- nivelul si aspectul planului de ocluzie care in edentatia partiala este frecvent modificat ca urmare a migrarilor dintilor, in special al celor verticale, dar si celor orizontale;

- dimensiunea verticala de ocluzie care poate fi micsorata sau marita prin prezenta unor lucrari protetice necorespunzatoare.

DVO poate fi micsorata si in mod natural numai in situatia cand exista edentatii termino-terminale foarte vechi neprotezate si grupul de stopuri ocluzale de gradul II nu poate pastra DVO si astfel se produce vestibularizarea dintilor frontali superiori si retrudarea celor inferiori.

In caz de abraziune generalizata (atritie) DVO nu se micsoreaza deoarece concomitent cu uzura dintilor se produce si egresarea lor (migrarea verticala cu tot cu proces alveolar).

Exista situatii, dupa cum s-a mentionat anterior, de pacienti care prezinta dinti restanti fara ca acestia sa realizeze contacte dento-dentare, fara ocluzie. In astfel de cazuri pentru studiul rapoartelor intermaxilare sunt necesare sabloane de ocluzie realizate pe modele de studiu cu ajutorul carora se stabileste pozitia mandibulei fata de maxilar in RC pentru DVO optim gasita, asemanator edentatului total.

Dupa examinarea pacientului i se vor recomanda acestuia examene complementare:

analize medicale - rezultatul lor ar putea temporiza tratamentul;

radiografii dentare pentru stabilirea unui diagnostic precis si pentru efectuarea corecta a tratamentului pre- si proprotetic.

Se vor indica radiografii pentru:

procesul alveolar la nivelul dintilor stalpi;

dintii stalpi (radacina, spatiul parodontal, coroana);

crestele edentate;

dintii restanti care ridica probleme (distructie coronara masiva, microproteze, modificari de culoare, mobilitate, dureri, resturi radiculare dar au importanta pentru proiectul protezei).

Radiografiile simple retroalveolare sunt cele mai bune deoarece arata in detaliu situatia locala. Se pot realiza si radiografii panoramice pentru vizualizarea in ansamblu a ambelor maxilare. Radiografiile care intereseaza ATM sunt necesare atunci cand sunt semne clinice de afectare a articulatiei.

Fotografia

In cazurile grave in care sunt realizate modele documentare sunt necesare si diapozitive/fotografii pentru a ilustra gravitatea situatiei si complexitatea tratamentului.

Este bine ca fotografia, filmele sau inregistrarea video sa se faca inainte de amprentare pentru a demonstra exact starea clinica cu care se prezinta pacientul.

Amprentarea

Se va realiza in prima sedinta de prezentare a pacientului la medic si va viza ambele maxilare inainte de efectuarea vreunui tratament preprotetic in afara unui detartraj supragingival.

Dupa aceasta amprenta se va realiza modelul documentar.

In cazurile in care nu sunt necesare extractii dentare care sa schimbe situatia clinica aceasta amprenta preliminara va folosi la realizarea modelului de studiu.

Modelele vor fi realizate din gips dur tip Moldano^© - Heraeus Kulzer.