Diagnosticul clinic de sarcina

Diagnosticul clinic de sarcina

Diagnosticul de sarcina se poate baza pe semne de certitudine, de probabilitate sau prezumtive.

Semnele de certitudine sunt in aceasta perioada numai prezenta sacului ovular intrauterin in saptamanile 4-5, a miscarilor cordului fetal in saptamanile 16-20 diagnosticate ecografic, perceperea obiectiva a miscarilor fetale si ascultatia cordului fetal.

Semnele de probabilitate sunt: cresterea volumului abdominal, modificarile corpului si colului uterin, palparea fatului, prezenta contractiilor Braxton-Hicks, pozitivarea testului de sarcina.

Semnele prezumtive sunt: amenoreea, modificarile sanilor, congestia mucoasei vaginale, hiperpigmentarea, sindromul subiectiv de sarcina (vergeturile, greturi, polakiurie, varsaturi, oboseala).

Diagnosticul clinic de sarcina in saptamanile 1-20

In primul trimestru al sarcinii diagnosticul de sarcina este un diagnostic de probabilitate.

Anamneza releva prezenta urmatoarelor semne de sarcina:

Amenoreea este un semn de probabilitate crescuta la femeia sanatoasa cu cicluri regulate. Data ultimei menstruatii informeaza asupra debutului sarcinii, dar nu este relevanta atunci cand sarcina apare inaintea menarhai sau dupa menopauza, in timpul amenoreei de lactatie, imediat dupa oprirea contraceptivelor orale. La aproximativ 40 zile de la ultima menstruatie poate apare o mica sangerare de implantare .

Modificarile sanilor apar in a patra saptamana si constau in marirea de volum, cu senzatie de tensiune, usoara durere si secretie mamelonara.

Sindromul neurovegetativ de prim trimestru consta in modificari digestive, urinare si ale sistemului nervos central. Greturile si varsaturile matinale apar cu o frecventa de 1-2/24 ore, cu caracter alimentar, apos sau biliar si dispar spontan dupa primul trimestru. Se pot asocia cu pirozis, sialoree, constipatie, modificari de gust, miros si apetit. Poate fi modificat apetitul normal, cantitativ (crestere sau scadere), calitativ (nevoia de a ingera un anumit aliment) sau apetit anormal pentru substante necomestibile (pica). Simptomele urinare constau in polakiurie si disurie care apar in primul trimestru datorita compresiunii exercitate de uterul gravid asupra vezicii urinare si relaxarii musculaturii netede vezicale sub actiunea progesteronului. Aceste simptome dispar in al doilea trimestru cand uterul ascensioneaza si reapar in al treilea trimestru prin compresiunea vezicii urinare de catre capul fetal. Modificarile sistemului nervos central constau in astenie, insomnie sau somnolenta, tulburari psiho-afective si comportamentale (labilitate afectiva, nervozitate, emotivitate), prurit generalizat sau vulvar, usoara ascensiune termica (37.1 - 37.5sC), senzatie de plenitudine in pelvis.

Dupa saptamana a 16 a multiparele pot percepe miscarile fetale, dar acestea sunt un semn de certitudine numai daca sunt percepute si de medic. La aceste semne se asociaza o crestere constanta in greutate.

La inspectie se observa modificari ale tegumentelor, sanilor, abdomenului, organelor genitale externe si membrelor inferioare.

La nivelul tegumentelor apar hiperpigmentari ale fetei (cloasma gravidica), cicatricilor, ombilicului, liniei mediane (linea nigra), vergeturi si edeme usoare generalizate.

Sanii sunt mariti de volum, cu reteaua venoasa Haller evidenta. Dupa a 8 a saptamana apar hiperpigmentarea areolei primare, schita de areola secundara, edem subareolar in sticla de ceas si tuberculi Montgomery (glande sebacee hipertrofiate care apar ca puncte albe proeminente pe areola hiperpigmentata).

Dupa a 12 a saptamana la pacientele slabe se poate observa o usoara bombare in hipogastru.

Organele genitale externe sunt hiperpigmentate si usor edematiate. Mucoasa vaginala este hiperemica si violacee iar colul uterin poate avea deciduoza (extensia mucoasei endocervicale pe exocol cu modificari de sarcina).

Membrele inferioare au circulatia venoasa superficiala evidenta. Se accentueaza varicele si hemoroizii preexistenti.

La palpare apar modificari ale sanilor si abdomenului.

Sanii au consistenta glandulara, sunt usor sensibili la palpare si poate apare colostru la exprimarea mamelonului.

Dupa a 12 a saptamana in hipogastru se palpeaza uterul gravid. Inaltimea fundului uterin este 4 cm la 8 saptamani, 8 cm la 12 saptamani si creste apoi cu 4 cm / luna.

La femeile obeze la care uterul nu poate fi palpat transabdominal, percutia releva prezenta unei matitati cu convexitatea in sus corespunzatoare uterului.

Examenul vaginal cu valvele se face pe masa ginecologica si precede obligator examenul vaginal digital. Mucoasa vaginala si exocervicala este violacee, edematiata. Orificiul extern al colului este circular la nulipare si in fanta transversala la multipare, in mod normal inchis. Leucoreea normala poate fi mai abundenta in timpul sarcinii.

Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominala se face pe masa ginecologica dupa golirea vezicii urinare. Se constata: inmuierea colului uterin (de la consistenta piramidei nazale la consistenta lobulului urechii), care incepe in saptamana a 8 a in jurul orificiului extern si se extinde la tot colul pana in saptamana a 12 a. Din saptamana a 6 a istmul se ramoleste complet, astfel incat corpul uterin pare separat de col si degetele vaginale se intalnesc cu cele abdominale (semnul Hegar), iar corpul uterin poate fi balansat pe col. Corpul uterin este globulos, contractil din saptamana a 14 a, nedureros, cu consistenta pastoasa de unt sau smochina coapta. Uterul este mobil in toate planurile pana in saptamanile 14-16, cand nu mai are spatiu pentru mobilizarea laterala. Marimea sa creste progresiv de la dimensiunile unei mandarine in saptamana a 4 a la dimensiunile unei portocale in saptamana a 8 a, ale unui grape - fruit in saptamana a 12 a si ale unui cap de fat in saptamana a 16 a. Dupa 16-20 saptamani se pot percepe balotarea vaginala a fatului si miscarile fetale. In primele 8 saptamani, la nivelul unui ovar se poate palpa corpul gestativ.

Diagnosticul paraclinic de sarcina se pune pe baza pozitivarii testului imunologic de sarcina si a ecografiei pelvine.

Testul imunologic de sarcina evidentiaza prezenta HCG in urina materna. In cazurile suspecte de sarcina extrauterina, molara sau oprita in evolutie , se poate recurge la dozarea mai specifica a βHCG in urina sau sange, eventual in dinamica.

Echografia pelvina in primul trimestru al sarcinii se efectueaza cu vezica urinara plina. La 4-5 saptamani se poate vizualiza prezenta sacului ovular intrauterin, la 6 saptamani - embrionul, iar la 7 saptamani - miscarile cordului fetal.

Diagnosticul diferential se face cu:

Amenoreea de alte cauze (hiperoestrism, insuficienta hipofizara, tiroidiana, ovariana, amenoreea psihica, fiziologica sau cauzata de carente si boli organice). In acest caz nu exista alte modificari de sarcina genitale sau sistemice.

Hematometria, in care volumul uterului este crescut, se insoteste de dureri hipogastrice si antecedente sugestive pentru o stenoza cervicala (cerclaje, diatermocoagulari, rupturi de col).

Metrita parenchimatoasa cronica, in care uterul este marit dar dureros, apar metroragii si sindrom biologic inflamator.

Fibromul uterin unic in care volumul uterin este mare dar consistenta este dura si nu exista alte semne de sarcina.

Corioepiteliomul uterin, in care volumul uterin este mare, exista frecvent metroragii si antecedente de sarcina in ultimele 3 luni.

Chistul sau fibromul ovarian este parauterin, cu sant de delimitare fata de uter, uterul este deviat lateral, se poate insoti de amenoree care nu corespunde cu dimensiunile uterului si nu exista alte semne de sarcina.

Anexita chistica (hidrosalpinxul) este si ea situata parauterin, renitenta, dureroasa.

Globul vezical - dispare dupa cateterism vezical.

Pseudocyesis - sarcina psihica, apare la femei infertile care doresc foarte mult o sarcina, si se manifesta prin amenoree, semne subiective de sarcina, iar marirea de volum a abdomenului se face prin depunere de tesut adipos.

Pelviperitonita inchistata, in care se palpeaza un bloc aderential dureros pelvin din care nu se disting uterul si anexele.

Ascita - antecedente hepatice, matitate deplasabila pe flancuri.

Sarcina extrauterina complicata sau nu, in care apare o formatiune parauterina insotita de dureri si metroragii.

Dupa diagnosticul pozitiv de sarcina trebuie pus diagnosticul de localizare intrauterina a sarcinii si de sarcina normala in evolutie.

Diagnosticul clinic de sarcina in saptamanile 20-40

Anamneza releva prezenta amenoreei cu o durata peste 20 saptamani. Primele miscari fetale sunt percepute de gravida primipara intre 18-20 saptamani, iar de multipara intre 16-18 saptamani. Atunci cand sunt percepute si de medic constituie semne de certitudine. In functie de data perceperii primelor miscari fetale se poate calcula varsta sarcinii si data probabila a nasterii. Volumul abdomenului creste progresiv. Modificarile sanilor si tegumentelor se accentueaza. Sindromul subiectiv de sarcina dispare in al doilea trimestru. Simptomele urinare dispar in al doilea trimestru pentru a reapare in cel de al treilea. Gravida creste in greutate cu 500 grame / saptamana, astfel incat cresterea ponderala totala la termen va fi de aproximativ 11.5 kg. Datorita modificarii centrului de greutate prin marirea de volum a abdomenului spre termen apar dureri la nivelul coloanei vertebrale. Pacienta acuza astenie si dispnee. In ultimul trimestru apar contractiile Braxton-Hicks, percepute ca intariri nedureroase ale abdomenului.

Inspectia

Volumul abdomenului creste, intai subombilical, apoi in totalitate. Ombilicul este destins si uneori apare hernia ombilicala. Se pot observa deformari temporare determinate de miscarile fetale si bombari usoare in timpul contractiilor Braxton-Hicks dupa a 28 a saptamana.

Modificarile aparute in primul trimestru la nivelul sanilor, tegumentelor si organelor genitale externe se accentueaza. Apar edeme la nivelul membrelor inferioare. Coloana vertebrala capata o lordoza mai accentuata datorita careia se modifica si aspectul mersului.

Palparea

In saptamanile 21-28 palparea abdomenului releva prezenta unei formatiuni globuloase, contractile subombilical, renitenta, nedureroasa, care contine o formatiune dura balotanta. Balotarea abdominala se percepe la palpare profunda bimanuala, cu mainile pe flancurile uterului, cand fatul impins cu o mana o loveste pe cea de partea opusa. Balotarea vaginala este acelasi semn constatat la examen vaginal digital combinat cu palpare abdominala.

Dupa saptamana a 20 a perceperea obiectiva a miscarilor fetale este un semn de certitudine pentru diagnosticul de sarcina.

Dupa a 28 a saptamana la palparea superficiala a abdomenului se evidentiaza o formatiune ovoidala contractila, renitenta sau pastoasa, nedureroasa, cu axul mare de obicei longitudinal. Tonusul uterin normal permite palparea profunda la care se pun in evidenta partile fetale. Polul cefalic este o formatiune dura, rotunda, regulata, nedepresibila, deasupra careia se percepe depresiunea cervicala. Polul pelvin este o formatiune voluminoasa, neregulata, moale, reductibila, de consistenta inegala, fara depresiune deasupra. Planul spatelui este un plan dur, convex, nedepresibil, care uneste polul cefalic cu cel pelvin. De partea lui uterul, apare mai aplatizat la inspectie. Planul membrelor este reprezentat de formatiuni mici, mobile, dure, depresibile. De obicei sunt indreptate spre placenta, ceea ce face sa proemine mai mult de partea respectiva peretele abdominal. Inaltimea fundului uterin creste in aceasta perioada cu 1 cm / saptamana, ajungand la 36 cm la termen. Cu doua saptamani inainte de nastere fundul uterului coboara cu 3-4 cm.

Palparea polilor fetali se poate face prin manevrele Leopold sau Pinard (fig. 18-21).

Percutia este utila la femeile obeze la care uterul nu poate fi palpat abdominal. In dreptul uterului se percepe o matitate cu convexitatea in sus inconjurata de ansele intestinale sonore.

Ascultatia cordului fetal este un semn de certitudine si este posibila din saptamanile 21-24. Frecventa normala este de 120 - 140 / minut. Focarul de ascultatie maxima este periombilical in saptamanile 21-28. Dupa saptamana 28 in prezentatiile cefalice acesta se muta la jumatatea distantei spino-ombilicale de aceeasi parte cu planul spatelui in prezentatia craniana si de partea opusa in prezentatiile deflectate. In prezentatiile pelvine focarul maxim de ascultatie a cordului fetal este supraombilical. Daca exista o compresiune pe cordonul ombilical se poate asculta si suflu funicular. Ascultatia se face cu mana pe pulsul pacientei pentru a diferentia cordul fetal de pulsul aortic matern si suflul funicular de suflul aortic sau uterin. Concomitent se pot auzi zgomote produse de miscarile fetale.

Examenul vaginal cu valvele evidentiaza accentuarea modificarilor de la inceputul sarcinii. In plus, in aria orificiului extern al colului se poate observa dopul gelatinos.

Examenul vaginal digital

Intre saptamanile 21-28 colul uterin este moale, inchis, deplasat in sus si orientat spre peretele posterior al vaginului. Intre saptamanile 28-40, acesta ajunge in axul vaginului si coboara in ultimele doua saptamani. La multipare poate fi intredeschis si permeabil la index, dar fara a fi sters.

Corpul uterin este voluminos. Balotarea vaginala se percepe intre saptamanile 21-28, iar dupa saptamana 28 se poate palpa prezentatia si se pot percepe miscarile fetale prin fundurile de sac vaginale.

Diagnosticul diferential se face cu:

Fibromul uterin voluminos (volumul uterului nu corespunde cu durata amenoreei).

Tumora de ovar cu ascita (matitate cu concavitatea in sus, deplasabila pe flancuri).

Chist gigant de ovar (nu are caracter contractil, balotare, miscari fetale, cord fetal sau alte modificari de sarcina).

Tumori abdominale voluminoase.

Glob vezical.

Pseudocyesis (sarcina psihica).