Recuperarea in infarctul miocardic acut (ima)

RECUPERAREA IN INFARCTUL MIOCARDIC ACUT (IMA)

Clasic, recuperarea bolnavilor cu IMA se deruleaza in 3 faze:

Faza I sau recuperarea intrespitaliceasca - urmareste sa asigure bolnavului capacitatea de autoangrijire si independenta in sensul deplasarii, in spital si inafara acestuia, fara ajutor din partea altor persoane.

Faza II sau faza de recuperare propriu-zisa, care dureaza de la 3 la 12 saptamani, are ca scop sa asigure bolnavilor capacitatea maxima la efort, compatibila cu suferinta coronariana.

Faza III care urmeaza fazei a II-a si dureaza teoretic toata viata, urmareste prezervarea capacitatii de fort obtinuta in faza a II-a si eventual cretterea in continuare a capacitatii de efort.

Faza I de recuperare

Actualmente, majoritatea cazurilor de IMA necomplicate sunt externate din spital intre 8 si 14 zile de la debutul bolii. Aceasta adevarata "revelatie" in atitudinea fata de bolnavul cu accident coronarian acut s-a petrecut in pofida datelor de anatomie patologica, ocnform carora, pentru formarea cicatricei de infarct sunt necesare 4 - 6 saptamani, si impotriva supozitiei initiale ca mobilizarea precoce, supunand miocadrul ventricular unui wallstress crescut, ar favoriza dezvoltarea anevrismului ventricular.

S-a creat si se aplica actualmente, in IMA necomplicat, conceptul mobilizari precoce. In cazurile complicate, mobilizarea este intarziata pana la rezolvarea complicatiilor, de unde in general, mobilizarea se deruleaza similar cu aceea a cazurilor necomplicate. In cazul in care complicatiile persista sau exista efecte importante ale acestora, mobilizarea este efectuata intr-un ritm mai putin alert, dar in etape similare sau superpozabile cu acelea de IMA necomplicat.

Mentionam ca in paralel cu reabilitarea precoce fizica se aplica un program de recuperare psihologica si masuri de prevenire secundara a bolii coronariene.

Ca infarct miocardic necomplicat sunt considerate cazurile fara insuficienta cardiaca, fara hipotensiune sau soc cardiogen, fara durere cardiaca persistenta sau recurenta si fara disritmii semnificative (inclusiv tulburari de conducere atrioventriculare).

Reabilitarea bolnavilor in aceasta faza are ca obiective principale:

limitarea efectelor generale ale decubitului;

combaterea repercursiunilor psihologice ale imobilizarii;

pregatirea functionala a aparetului cardiovascular pentru trecerea la urmatoarea etapa.

Reabilitarea consta din reluarea de catre bolnav, asistat de medic, cadre medii sau kinetoterapeut, a masurilor de autoingrijire, a unor eforturi mici, a ortostatismului si a metrsului inclusiv pe scari. Costul energetic al etalei este redus, initial 1 - 2 METs, ulterior 2 - 4 METs.

Clasic, recuperarea fazei I a IMA se desfasoara in 7 trepte de mobilizare, a caror parcurgere dureaza 3 zile pentru fiecare treapta. In functie de evolutia individuala a cazului, fiecare treapta poate fi parcursa in 2 sau o zi.

Faza I a infarctului miocardic debuteaza in unitatea de terapie coronariana intensiva, coronariana intermediara si se termina la nivelul sapoanelor obisnuite de spital.

Treapta I incepedeja la cateva ore de la internarea bolnavului, in momentul in care durerea toracica a disparut, bolnavul este stabilizat hemodinamic si fara tulburari severe de ritm. Inaintea mobilizarii trebuie sa ne asiguram de fiecare data ca frecventa cardiaca de repaus nu depaseste 120 batai/ minut (de preferat sub 100 batai/ minut) si ca tensiunea arteriala sistolica depaseste 90 mmHg.

Prima treapta incepe cu miscari pasive ale extremitatilor in pat. Se trece la miscari active, efectuate de catre bolnav sub monitorizare, urmarindu-se ca frecventa cardiaca sa nu depaseasca cu peste 10 batai/ minut FC initiala. Bolnavul va fi instruit sa efectueze niscari de pedalare sau rotatie din articulatia tibio-tarsiana, miscari pe care le va executa de cateva ori, si pe care apoi le va repeta din ora in ora, atat timp cat este treaz.

Bolnavului i se permite sa fie ridicat la un unghi de 45s cu patul iar din a doua zi i se permite sa se alimenteze singur si sa adopte pozitia sezand in pat (ajutat la ridicare) cu picioarele atarnate la marginea patului, timp de 10 - 15 minute de 2 - 3 ori/ zi. Se poate sta si pe un scaun langa pat 15 minute o data sau de 2 ori/ zi si pentru necesitatile fiziologice este indicata folosirea unei comode langa pat (efortul fizic necesar este mai mic decat pentru utilizarea plostei in pat).

Treapta a II-a cuprinde zilele 3 - 4 de infarct, in care bolnavul va continua, culcat in pat sau asezat pe marginea patului, miscari active ale tuturor extremitatilor, pe care le va repeta de 10 - 15 ori/ sedinta, de 2 ori / zi. Poate sa seada in fotoliu, langa pat de 2 - 3 ori/ zi, 15 - 30 minute si sa-si efectueze singur toaleta, in pat. Se vor efectua si miscarile din treapta precedenta, lucru care va ramane valabil si pentru treptele urmatoare.

La sfarsitul acestei etape bolnavul este ridicat in ortostatism, urmarindu-se sa nu apara cadere tensionala si FC sa nu depaseasca cu peste 20 batai/ minut FC bazala. Tot acum bolnavul va fi transferat din unitatea de terapie coronariana intensiva, in unitatea intermediara sau chiar intr-un salon obisnuit, desigur, cu conditia ca pe parcursul acestor 4 zile sa nu apara complicatii.

Treapta a III-a incepe in ziua a 5-a infarctului, cand bolnavul va continua exercitiile fizice cunoscute, adaugand noi exercitii de stretching. Poate sedea in fotoliu cat doreste, de cateva ori pe zi, se deplaseaza in scaunul cu rotile.

Momentul cel mai important al acestei trepte este inceputul mersului, care se va face in pas de plimbare, pe o distanta de 30 - 40 metri si inapoi, cu conditia stabilita anterior ca FC in timpul mersului sa nu depaseasca cu peste 20 batai/ minut FC bazala.

Treapta a IV-a cuprinde zilele 7 - 8 a infarctului si se continua cu aceleasi exercitii fizice, la care se adauga permisiunea de a merge la baie, unde bolnavul isi poate efectua singur toaleta partiala.

Se poate deplasa singur prin salon, bolnavul fiind invatat sa-si controleze pulsul pentru stabilirea nivelului de crestere a FC in timpul activitatii.

De doua ori/ zi, bolnavul va merge inafara salonului, pe hol, inainte si inapoi, pe o distanta de pana la 60 m, sub supraveghere.

Treapta a V-a incepe in ziua a 9 a, cand exercitiile fizice vor fi efectuate de 3 ori/ zi si vor atinge intensitatea de pana la 3 METs. Bolnavul poate merge singur prin salon si se poate deplasa singur pe hol, la telefon. Distanta de mers poate creste pana la 200 - 250 m, de 2 ori/ zi, supravegheat. Este momentul in care bolnavului i se permite sa efectueze dus ( la limita dintre treapta a V-a si a VI-a).

Treapta a VI-a reprezinta momentul in care activitatilor anterioare li se adauga coborarea unui etaj sau un exercitiu complementar. Distansa de mers creste pana la 400 m, de 2 ori/ zi si bolnavul este deja instruit asupra activitatii fizice pe care urmeaza sa o desfasoare la domiciliu.

Treapta a VII-a si ultima a recuperarii fizice intraspitalicesti, se caracterizeaza prin aceea ca bolnavul incepe sa urce si sa coboare singur 1 - 2 etaje, fiind pregatit pentru domiciliu. De asemenea, distanta de mers creste, pana la 500 m, de 2 ori/ zi, sub supraveghere.

Elementul de baza al acestei trepte este ca, in majoritatea serviciilor, bolnavul este supus unui test de efort "low level", TE care urmeata sa incadreze bolnavul cu IMA in categoria de bolnavi cu risc scazut sau cu risc inalt. Aceasta permite, pe de o parte, stabilirea atitudinii terapeutice in continuare, in sensul necesitatii coronarografiei, pe de alta parte orienteaza recuperarea fizica a bolnavului, respectiv permite evaluarea sanselor teoretice de incadrare in munca a acestuia si rapiditatea cu care aceasta poate fi obtinuta. Acest TE nu este periculosn conditiile supravegherii atente.

In schimb, el aduce bolnavului beneficiul securitatii activitatilor fizice pe care urmeaza sa le desfasoare la domiciliu, activitati nesupravegheate sau doar autosupravegheate prin controlul pulsului si analiza de catre bolnav si anturaj a simptomelor clinice.

La acest TE precoce vor fi supusi bolnavii care la sfarsitul perioadei de recuperare intraspitaliceasca indeplinesc urmatoarele criterii; de fapt, criteriile de infarct miocardic necomplicat: absenta angorului restant, absenta ICC (insuficientei cardiace congestive), TAS peste 90 mmHg, absenta blocului atrioventricular gradul II si III.

Testul se va efectua pe cicloergometru sau pe covor rulant. Va fi de nivel scazut, in sensul ca nu se va depasi FC de 70% din FCmxt (frecventa cardiaca maxima teoretica), desi o serie de autori recomanda sa se efectueze un test de efort pana la Fc de 85% din FCmxt.

Indiferent de frecventa aleasa, FC maximala nu trebuie sa depaseasca 140 batai/ minut. In general aceasta frecventa este atinsa la un nivel al efortului de 75W sau maximum 100W, corespunzand unui consum de O2 de maxim 5 METs.

Testul este limitat de simptome, in sensul ca aparitia durerii, dispneei sau tulburarilor de ritm obliga la intreruperea testarii. Aceasta este intrerupta si in cazul in care subdenivelarea ST depaseste 2 mm.

In urma testului, bolnavii fara subdenivelare ST si asimptomatici sunt inclusi in grupul celor cu risc redus iar cei care prezinta subdenivelarea ST > 1 mm sau angina pectorala, ca si tulburari de ritm ventriculare severe, sunt inclusi in categoria bolnavilor cu risc crescut.

In cazul bolnavilor cu IMA complicat, edem pulmonar acut, soc cardiogen, tahicardie ventriculara, oprire cardiaca, embolii pulmonare etc., nu se pot stabili criterii generale de mobilizare, desi este indubitabil, pe de o parte, ca pe parcursul desfasurarii acestor complicatii, mobilizarea bolnavilor este contraindicata iar pe de alta parte ca, dupa rezolvarea complicatiilor sau chiar in cazul persistentei unora dintre ele (tulburari ventriculare de ritm), bolnavii trebuie mobilizati pana la limita la care sa-si obtina independenta de deplasare si sa se poata ingriji.

Exista complicatii in cursul carora mobilizarea activa sau chiar pasiva a bolnavului, inclusiv in pat, nu intra in discutie. Este desigur, cazul socului cardiogen, al edemului pulmonar acut sau al primelor ore dupa oprirea cardiaca. Pentru celelalte complicatii, respectiv pentru fenomenele de insuficienta ventriculara stanga clinic potente dar moderate, pentru tulburarile de ritm ventriculare sau tulburarile de conducere care nu pun in pericol viata bolnavului, mobilizarea pasiva si activa in pat este permisa si indicata la nivel corespunzator bolnavului cu IMA necomplicat.

Unele complicatii pot apare in cursul mobilizarii, caz in care mobilizarea se intrerupe, fiind reluata de la acelasi nivel dupa influenterea terapeuticpa a complicatiilor respective. In situatiile in care persista durerea anginoasa, fenomenele de insuficienta ventriculara stanga sau tulburarile de ritm, recuperarea poate fi intarziata in sensul ca fiecare treapta va fi parcursa nu in 1 - 2 zile ci chiar in 3 sau 4 zile. In cazul bolnavilor la care complicatiile aparute necesita proceduri invazive, interventionale sau chirurgie coronariana, mobilizarea va fi reluata conform baremurilor stabilite pentru mobilizarea post by-pass aortocoronarian.

O problema deosebita o reprezinta mobi4l5zarea varstnici6lir, considerati ca atare peste 65 de ani. Aceasta categorie de varsta este tot mai frecventa in tara noastra si ridica probleme deosebite. Ele deriva din doua constatari aparent contradictorii. Prima este ca, in evolutia IMA, complicatiile si mortalitatea sunt frecvente si respectiv mai mari la bolnavii varstnici. Pe de alta parte insa, efectele negative ale imovilizarii la pat sunt si ele mai importante. In consecinta, pe de o parte riscul mobilizarii precoce poate fi real la acesti bolnavi dar in acelasi timp mentinerea lor in repaus la pat poate favoriza aparitia unor complicatii si poate compromite pe o lunga perioada de timp readaptarea la o viata activa.

In consecinta, in cazurile in care exista complicatii majore, miscarile active si pasive in pat vor fi incepute imediat iar bolnavul va fi supus cat mai repede stresului ortostatic, respectiv sederii intr-un fotoliu langa pat sau pe pat, cu picioarele atarnate. In schimb, odata cu inceperea mersului, mobilizarea va fi mai atent supravegheata si eventual, ritmul acesteia poate fi incetinit, la aceasta categorie de bolnavi fiind uneori indicata aplicarea procedurii clasice, in care fiecare treapta dureaza 3 zile iar spitalizarea bolnavului poate dura intre 14 - 21 zile.

O mentiune aparte, in legatura cu mobilizarea, este aceea a prezentei fibrilatiei atriale, preexistente sau instalata odata cu IMA, fibrilatie a carei incidenta este net crescuta la varstnici. Fibrilatia atriala determina pe de o parte scaderea debitului cardiac iar pe de alta parte creste FC de repaus si de efort (aceasta crescand disproportional de mult la eforturi minime). In aceasta situatie, mobilizarea se va face dupa protocoalele clasice dar nivelul efortului castigat in fiecare zi de bolnav va fi redus incat, ca in cazul bolnavilor cu ritm sinusal, frecventa in cursul activitatii sa nudepaseasca cu este 20 batai/ minut frecventa de repaus (si in nici un caz cifra de 120 batai/ minut).

Nu este de neglijat la varstnici posibilitatea coexistentei unei boli de nod sinusal, care insa se manifesta nu prin FC ridicate ale fibrilatiei atriale, ci prin frecvente ventriculare spontane medii sau chiar joase.

La sfarsitul fazei I de reabilitare, bolnavul este externat, in medie intre 8 si 14 zile de la debutul IMA. Practica generala, pentru tara noastra este externarea la 2 saptamani de la debutul IMA, in cazul in care acesta este necomplicat.

Pentru a sistematiza posibilitatea sau imposibilitatea efectuarii efortului la bolnavii cu IMA, avem:

Reactia la efort este corespunzatoare daca:

nu apare durere precordiala;

nu apare dispnee la efort;

FC creste progresiv cu 10 - 20 pulsatii/ min. fara a depasi 100 - 120/ min. sau 80 - 100/ min. la bolnavii digitalizati sau varstnici;

nu apar modificari EKG care sa impuna incetarea efortului;

tensiunea sistolica nu scade cu mai mult de 20 mmHg sau nu creste cu mai mult de 20 mmHg.

Reactia este necorespunzatoare si constituie o indicatie de micsorare sau oprire a efortului daca:

apare durere precordiala;

bolnavul este dispneic;

bolnavul acuza oboseala accentuata;

apar tulburari in coordonarea miscarilor sau raspunsuri neadecvate la diferite intrebari, ca dovada a tulburarilor de circulatie cerebrala;

FC creste cu peste 10 - 30 batai/ min., depaseste 120 batai/ min. (respectiv 100 batai/ min.) sau scade cu peste 10 pulsatii/ min.;

tensiunea sistolica scade sau creste cu peste 20 mmHg;

apar semne EKG de intoleranta la efort;

subdenivelare a segmentului ST peste 2 mm;

extrasistole precoce, frecvente, sistematizate sau in salve;

tulburari majore de conducere.

Dupa externarea bolnavului dinspital urmeaza o perioada care dureaza in medie o saptamana, in care acesta nu a fost inca inclus intr-un program organizat de reabilitare. Este o perioada in care rezultatele si nivelul de efort atins in timpul fazei intraspitalicesti a recuperarii este consolidat si de aceea aceasta perioada apartine oarecum fazei I a reabilitarii.

Activitatea bolnavului la domiciliu se deosebeste esential de cea intraspitaliceasca prin aceea ca nu mai este supravegheat, fiind necesar autocontrolul acestuia, ca si controlul familiei, care trebuie instruita in acest sens. Consta in esenta din trei tipuri de activitati:

Prima dintre ele se refera la continuarea exercitiilor fizice pe care bolnavul le-a efectuat in spital, exercitii care vor fi efectuate de 2 ori/ zi si vor avea o durata de 10 - 20 minute. Autocontrolul bolnavului va lua in considerare aceeasi crestere a FC de maxim 20 batai/ min. peste FC de repaus. La aceasta se adauga insa autoperceperea intensitatii efortului, respectiv utilizarea scalei descrise de Borg. Intensitatea efortului perceputa in cursul exercitiilor fizice nu trebuie sa depaseasca cifra 14, care corespunde unui efort oarecum greu. De altfel, aceasta rata de percepere a intensitatii efortului este valabila si pentru celelalte activitati de baza pe care le va desfasura bolnavul la domiciliu.

Al doilea tip de activitate consta in prestatiile casnice, gospodaresti, la care bolnavul trebuie antrenat in scurta perioada de 1 - 2 saptamani cand se afla la domiciliu. Aceste activitati nu depasesc in general consumul energetic de 2 - 4 METs, incat bolnavul care a parcurs fara incidente recuperarea intraspitaliceasca si a efectuat un test de efort "low level" bun, inainte de externare, le poate presta de regula fara probleme.

Desfasurarea activitatilor casnice este necesara atat din punct de vedere al psihologiei bolnavului, cat si din punct de vedere al mentinerii efectului de antrenament fizic obtinut in cursul spitalizarii. Desigur, aceste activitati nu vor cuprinde ridicarea de greutati deoarece efortul izometric este inca relativ contraindicat. Totusi ridicarea de greutati de 1 - 2 kg este permisa, ca si transportul unor greutati in cazul efectuarii cumparaturilor. Activitatile vor consta din: aspirat, calcat, spalat cu masina, activitati in bucatarie.

Desigur, intre perioadele de activitate, bolnavului i se recomanda a se odihni in fotoliu iar pentru odihna de noapte este necesar un somn de cel putin 8 ore (la nevoie asigurat cu somnifere) si odihna la pat de cel putin 10 ore).

Activitatea fizica de baza care se adauga in aceasta perioada este mersul nesupravegheat, inafara locuintei. Acesta va fi efectuat bineanteles, in conditiile in care nu exista intemperii si in cazul in care temperatura exterioara nu scade sub zero grade. Va consta in mers de 2 ori/ zi in pas de plimbare, pe o durata de timp de 15 - 30 minute, incepand cu 15 minute si urcand progresiv la 30 de minute, sub acelasi control al frecventei cardiace si autoperceperii efortului.. In functie de toleranta la efort, ritmul de mers poate fi crescut pana la 5 - 6 km/ h iar durata de efort poate creste la 45 de minute, de 3 ori/ zi.

In sfarsit, o ultima problema care se ridica este aceea a reluarii activitatii sexuale. Daca bolnavul ramane la domiciliu numai o saptamana, aceasta activitate nu se recomanda a fi reluata iar daca recuperarea de faza a II-a se incepe ambulator dupa 2 - 3 saptamani la domiciliu, activitatea sexuala poate fi reluata deoarece s-a dovedit ca in cursul ei, FC nu creste in general peste 130 batai/ minut. Desigur, reluarea activitatii sexuale se va face progresiv iar unii autori recomanda initial asigurarea ca excitatia sexuala nu provoaca simptome deosebite. In momentul reluarii actului sexual, acesta va fi efectuat in pozitii care sa nu necesite un efort deosebit. Activitatea sexuala se va desfasura de preferinta dimineata, dupa odihna de noapte sau dupa odihna de 30 - 60 min., in pat si frecventa acesteia nu va fi mai mare de 1 - 2 pe saptamana.

Reluarea activitatii sexuale este importanta deoarece ea asigura in plus bolnavul ca va fi capabil sa duca si dupa IMA o viata normala sau cat mai apropape de cea a persoanelor sanatoase de aceeasi varsta.

Este impostanta si varsta bolnavului, activitatea sexuala fiind reluata mai rapid de indivizii sub 50 de ani si mai tardiv de indivizii care depasesc aceeasi varsta.

Desi bolnavii vor fi incurajati in reluarea activitatii sexuale, desigur ca momentul reluarii acesteia este lasat la latitudinea bolnavului respectiv.

Este importanta si educarea partenerului, care de multe ori este mai speriat decat insusi bolnavul, de posibilele consecinte ale reluarii activitatii sexuale.

Faza a II-a de recuperare

Perioada de convalescenta incepe dupa 3 - 6 saptamani de la debutul infarctului si corespunde capacitatii bolnavului de a urca un etaj fara semne de intoleranta la efort. Ea dureaza 8 - 10 saptamani, interval dupa care, daca evolutia este favorabila, bolnavul isi poate relua activitatea profesionala.

Aceasta perioada este cea mai importanta in recuperarea fizica, deoarece urmareste sa redea bolnavului maximul posibil din capacitatea sa fizica, compatibila cu starea functionala a cordului.

Obiectivele etapei sunt:

reducerea travaliului cardiac pentru un nivel dat de efort, prin ameliorarea utilizarii periferice a O2;

cresterea capacitatii de efort maximal (VO2Mx) prin aceeasi ameliorare a utilizarii periferice a O2;

ameliorarea performantei cardiace maxime apreciate prin debitul cardiac maximal (optionala);

dezvoltarea circulatiei coronariene colaterale;

obtinerea unor efecte psihologice favorabile, care aa contribuie la recastigarea increderii in sine, alungarea ingrijorarii si anxietatii legate de reluarea activitatii profesionale si de rezolvarea problemelor complexe ale vietii.

Costul energetic al etapei este de regula intre 5 - 7 METs. In momentul in care bolnavul atinge aceasta limita, faza a II-a a recuperarii poate fi considerata, din punct de vedere conceptual, terminata.

Includerea bolnavului in faza a doua a recuperarii fizice este precedata de un test de efort, efectuat la 3 - 4 saptamani de la debutul IMA, test maximal limitat de simptome.

La ora actuala exista tebdinta ca bolnavii cu infarcturi miocardice mici, necomplicate, sa fie mai repede reancadrati in munca decat limita clasica de 12 saptamani. Astfel, este o regula generala ca bolnavii cu munci sedentare sa fie reincadrati in munca intre 6 si 8 saptamani iar cei cu mznci grele intre 8,5 si 12 saptamani. Exista de asemenea tendinta de incadrare mai rapida in munca, indeosebi sub forma unui experiment clinic, inca in desfasurare, chiar de la 3 - 4 saptamani de la debutul infarctului, in cazul in care bolnavul nu presteaza efort fizic mare in cursul activitatii profesionale iar evolutia infarctului a fost total necomplicata.

Dupa testul de efort maximal limitat de simptome, bolnavilor li se va alcatui programul individual de antrenament pe care acestia urmeaza sa-l desfasoare.

Orice sedinta de antrenament fizic a bolnavului coronarian este alcatuita din 3 parti distincte.

Incalzirea - exercitii fizice pregatitoare pentru antrenamentul propriu-zis, incluzand pregatirea musculaturii care va fi antrenata (membre superioare, membre inferoare) si pregatirea aparatului cardiovascular. Exercitiile fizice nu trebuie sa determine in general o frecventa cardiaca care si depaseasca cu peste 20 batai/ min. frecventa cardiaca de baza si in orice caz frecventa obtinuta in timpul incalzirii nu trebuie sa depaseasca 100 - 110 batai/ min.

Antrenamentul propriu-zis - cu durata variabila, in care bolnavul presteaza efort de anduranta. Intensitatea este dependenta de varsta bolnavului, de starea functionala a aparatului cardio-vascular, de aspectul activitatii fizice anterioare a bolnavului. Este faza propriu-zisa a recuperarii, in care se obtine cresterea nivelului de efort fizic pe care il poate presta bolnavul.

Antrenamentul se incheie intr-o perioada de revenire, in care bolnavul efectueaza din nou exercitii fizice (diferite sau nu de cele din faza de incalzire) si in care aparatul cardiovascular revine treptat la starea de repaus. Durata acestui stadiu este in general tot de 5 - 10 minute.

Optional dar nu de la inceput, in faza a II-a a recuperarii si in special la limita de trecere spre faza a III-a, se poate adauga un nou ciclu de antrenament, constand din jocurile recreative, care nu vor mai asigura bolnavului o frecventa cardiaca egala cu cea din timpul antrenamentului propriu-zis dar care vin sa mentina sau chiar sa creasca suplimentar capacitatea de efort a bolnavului, obtinuta prin antrenament.

Urmarirea antrenamentului se face ca si in cazul efortului la domiciliu, prin doi parametri de baza. Primul dintre acestia este FC de antrenament, care nu trebuie sa depaseasca dar nu trebuie sa fie nici mult inferioara FC prestabilite. Cel de-al doilea element, tot mai mult utilizat este scala de autoapreciere a intensitatii efortului. Aceasta scala, impartita in 20 de grade de percepere a efortului, trebuie parcursa pana inspre treapta 12 - 14, deoarece peste aceasta limita de efort perceput ca oarecum greu, efortul se desfasoara de cele mai multe ori in anaerobioza, devenind daunator pentru pacient.

Acestor doua elemente li se poate adauga controlul TA, indeosebi pentru bolnavii cu diverse grade de insuficienta ventriculara stanga. Are scopul de a depista precoce scaderea debitului sistolic si de a evita consecintele antrenamentului in conditiile cresterii stazei pulmonare a bolnavului. Se evita, in plus, aparitia unor accidente cum ar fi sincopa, prin scaderea brutala a debitului cardiac de efort.

Actualmente monitorizarea EKG nu mai este necesara decat la un procent redus al bolnavilor, deoarece la externarea din spital se efectueaza monitorizarea ambulatorie a EKG pe o perioada de 12 - 14 ore. Bolnavii care in cursul acestei monitorizari dezvolta ischemie severa sau tulburari de ritm, potential periculoase pentru viata, sunt depistati si exclusi de la antrenamentul fizic (temporar pana dupa revascularizarea miocardica). Restul bolnavilor nu necesita de obicei monitorizarea EKG. Totusi, si la aceasta categorie de subiecti, la care monitorizarea ambulatorie nu poate fi efectuata de rutina, monitorizarea EKG in timpul antrenamentului se impune in cateva situatii:

raspuns hipotensor la efort (scaderea TAS ≥ 20 mmHg in timpul efortului);

tulburari de ritm severe, induse de effort sau prezente in repaus;

ischemie severa indusa de efort (ST subdenivelat ≥ 2 mm sau angina sub 5 METs);

capacitatea functonala scazuta (sub 5 METs);

oprire cardiaca in faza acuta a IMA;

disfunctie VS severa;

imposibiliatea monitorizarii (determinarii) de catre bolnav a FC in cursul efortului.

Aproximativ 15b - 25% dintre bolnavii care sunt supusi programelor de antrenament fizic, necesita monitorizarea EKG pe parcursul acestora. In unele cazuri, EKG este necesar numai la primele antrenamente iar ulterior, daca evolutia este favorabila se poate renunta la monitorizare.

Intensitatea antrenamentului

In practica, intensitatea efortului este cel mai bine apreciata prin FC. Unui VO2 de 70% din VO2Mx (consumul maximal de O2) realizat la testul de efort maximal ii corespunde o FC intre 70 - 80% (dupa unii 85%) din FC maximala realizata la TE. Aceasta frecventa este de aproximativ 120 - 130 batai/ minut pentru indivizii peste 40 de ani si 135 - 140 batai/ minut pentru cei sub 40 de ani. Este insa mai utila determinarea individuala, pentru fiecare caz in parte, a frecventei de antrenament, in baza testului de efort maximal efectuat anterior includerii in programul de antrenament.

Pentru indivizii cu angor restant FC de antrenament trebuie sa fie cu 10 batai/ minut inferioara FC corespunzatoare pragului anginos (la care apare durerea anginoasa).

Pentru indivizii aflati sub tratament cu betablocante in doze mari, FC de antrenamet nu va depasi 110 batai/ minut, deoarece peste aceasta frecventa poate apare scaderea debitului sistolic.

Cercetari recente au aratat ca efectul de antrenament se obtine, desi mai putin rapid, si in cazul efortului efectuat la FC in jur de 60% din FCMx atinsa la TE. Acest efort de joasa intensitate are trei mari avantaje. Primul dintre ele se refera la bolnavii intens deconditionati fizic care, adeseori, din cauze musculare, nu pot efectua un efort atat de intens incat sa asigure o FC intre 70 - 80%. In al doilea rand, permite antrenarea bolnavilor cu fenomene de insuficienta ventriculara stanga (IVS) la care, la valori de 70 - 80% ale FC, pot sa apara manifestari clinice ale IVS, respectiv dispnee severa. In al treilea rand, aceasta frecventa joasa poate fi obtinuta, fara dificultati si in cazul antrenamentului nesupravegheat al bolnavului, la domiciliu, prin exercitii fizice sau mers.

O alta metoda de calculare a FC de antrenament, care se aplica indeosebi la bolnavii nu au efectuat TE inainte de antrenament, este aceea a luarii in consiferare a FCMxt si a FC de repaus. Se face diferenta dintre cele doua frecvente si 60 sau 70% din aceasta se adauga la FC de repaus, rezultand FC de antrenament. Cu aceasta metoda exista insa riscul ca FC de antrenament sa depaseasca FC a pragului ischemic, devenind daunatoare pentru bolnav. O adaptare a acestei metode, indeosebi la bolnavii care au un prag aniginos redus, este de a determina FCMx realizata in cadrul TE si de a adauga /=% din diferenta dintre aceasta FC si FC de repaus, la FC de repaus. Rezulta o FC de antrenament sub cae a pragului ischemic, perfect tolerata de bolnavi.

FCMxt - FC repaus ═ FC efort

(FCMXt ═ frecventa cardiaca maxima teoretica)

60 - 70% FC efort + FC repaus ═ FC antrenament

FCMxTE - FC repaus ═ FC efort

(FCMxTE ═ FC maximala a testului de efort)

70% FC efort +FC repaus ═ FC antrenament

Metodele de stabilire a intensitatii efortului trebuie aplicate individual, la fiecare caz in parte, deosebit de importanta fiind perceperea efortului de catre bolnav. In cazul in care bolnavul nu poate tolere, pe toata durata antrenamentului, FC stabilita prin calcul, se poate recurge la frecvente inferioare, deoarece si acestea realizeaza, desi intr-un timp mai lung, acelasi efect de antrenament, crescand in timp capacitatea de efort a bolnavului. De asemenea, indeosebi la bolnavii debilitati fizic, cu musculatura putin dezvioltata si la care, din cauza musculara, intensitatea efortului nu poate fi mentinuta pe tot parcursul antrenamentului, se poate recurge la antrenament pe intervale.

Durata antrenamentului

S-a demonstrat ca efectul de antrenament se obtine incepand de la durate ale efortului de 5 minute si ca acest efect creste progresiv si direct proportional cu durata efortului, pana la 30 minute. Peste aceasta durata, beneficiul asupra cresterii capacitatii de efort este unic. In schimb, solicitarea musculara este mai mare, indeosebi la bolnavii sedentari, la fel ca si solicitarea aparatului respirator. De aceea, in general, dupa un IMA nu se vor folosi durate ale antrenamentului care sa depaseasca 30 minute.

SE indica o durata initiala a antrenamentului de 5 - 10 minute, crescand apoi progresiv, in functie de toleranta bolnavului, pana la 30 minute, limita care, in general nu va fi depasita. In cazul bolnavilor care sunt bine antrenati, dupa terminarea antrenamentului propriu-zis, se pot adauga jocuri recreative, care vor antrena in continuare bolnavul, desi la o frecventa sub cea atinsa in timpul antrenamentului propriu-zis.

In cazul in care, din diverse motive, inclusiv cardiovasculare, durata antrenamentului nu poate fi cea dorita, se poate recurge la antrenamentul pe intervale.

Frecventa antrenamentului

Se considera ca sunt necesare cel putin 3 sau 4 antrenamente pe saptamana, despartite daca este posibil, de cate o zi libera.

Cresterea frecventei antrenamentului peste acest numar nu este benefica, putand creste disconfortul muscular al bolnavului.

In general, in zilele in care bolnavul nu efectueaza antrenament fizic, se recomanda sa-si continue activitatea fizica fie prin continuarea activitatilor gospodaresti si a mersului care fac ca efectul de antrenament sa se mentina in aceste zile, fie prin exercitii de gimnastica.

Pentru bolnavul cu IMA necomplcat, care nu este sever deconditionat fizic si nu prezinta fenomene de IVS, clinic potente, este posibila efectuarea a 5 antrenamente pe saptamana. In conditiile in care frecventa de antrenament este corect aleasa si durata efortului nu este prea mare de la inceput, fiind crescuta progresiv, efectuarea zilnica a antrenamentului nu produce disconfort muscular deosebit. Are avantajul obtinerii mai rapide a efectului de tratament, avand o interferenta psihologica pozitiva asupra bolnavului.

Metodologia antrenamentului

Clasic, se considera ca efectul antrenamentului continuu este cel mai bun, justificandu-se prin aceea ca odata atinsa starea de steady-state, aceasta trebuie mentinuta pe parcursul intregului antrenament. Oprirea antrenamentului, chiar pentru o perioada scurta, face ca la reluarea lui mecanismele periferice de adaptare la efort, sa nu mai fie puse atat de rapid in functiune, realizandu-se pe de o parte o solicitare suplimentara a cordului iar pe de alta parte, consecutiv acestei solicitari, sa creasca riscul aparitiei unor complicatii cum ar fi angorul, dispneea sau tulburarile de ritm.

S-a aratat insa, relativ recent, ca intervalele de odihna de 1 - 2 minute, nu fac sa dispara mecanismele periferice de adaptare la efort, care pot fi repuse rapid in functie. Astfel, riscul antrenamentelor cu intervale nu este mai mare sau este neglijabil, bineinteles atunci cand pauzele dintre reprizele de efort nu depasesc 1 - 2 minute. Atunci cand ele ating 3 - 4 minute insa, cele afirmate anterior sunt valabile si exista riscul aparitiei unor complicatii la reluarea antrenamentului. In schimb, intercalarea inor pauze de efort scade semnificativ oboseala musculara si creste aderenta bolnavului la antrenament. De asemenea, face sa dispara teama bolnavului de eventualele complicatii, teama derivata din aparitia senzatiei de epuizare, atat de frecventa in cazul efortului continuu.

In plus, antrenamentul ce intervale a devenit o necesitate din momentul in care s-a constata ca folosirea unui anumit tip de antrenament oboseste bolnavul, prin monotonie, face sa scada interesul si aderenta acestuia la antrenament, ca si starea de bine pe care acesta trebuie sa o produca bolnavului.

Tipuri de efort

Efortul izotonic este prestat atat in cursul exercitiilor fizice pregatitoare din faza de incalzire, cat si din faza de revenire dupa efort iar in cursul antrenamentului propriu-zis el poate fi obtinut pe ergociclu, covor rulant, aparat de vaslit etc.

Orientarea actuala este aceea ca, progresiv, si indeosebi in a doua parte a fazei II de recuperare, sa se utilizeze si efortul izometric, mai ales sub forma ridicarii unor greutati. Acest efort izometric creste capacitatea de efort a bolnavului si posibilitatile sale de adaptare si revenire la o viata activa cat mai apropiata de normal.

Metodica antrenamentului fizic in perioada de convalescenta cuprinde:

A.    exercitii analitice libere

B.    antrenarea moderata a rezistentei

C.    plimbari

D.    activitati zilnice curente

A.    Exercitii analitice libere

La inceput, se efectueaza exercitii analitice ale tuturor extremitatilor, cu scopul de a dezvolta in primul rand mobilitatea articulara. Se introduc apoi treptat exercitii pentru dezvoltarea fortei tuturor grupelor musculare ale membrelor si trunchiului, folosindu-se gantere a caror greutate creste prograsiv de la 0,5 kg la 2 - 3 kg.

Datele fiziologice arata ca, dupa un repaus sever la pat, musculatura scheletica piarde in 14 zile 20% din forta maxima iar muschiul imibilizat in aparat gipsat pierde intr-o saptamana 30% din forta maxima.

Pierderea poate fi prevenita destul de usor, daca se evita repausul complet. O singura contractie musculara de cateva secunde, cu intensitate de 1/5 din forta maxima este suficienta pentru a preveni hipotrofia. Contractiile cu intensitate de minim 1/3 din forta maxima si o durata de 6 secunde duc la marirea fortei musculare.

Tonifierea musculara se poate face in modul cel mai eficient prin contractii "intermediare". Acestea din urma sunt contractii musculare prelungite, cu intensitate usor variabila, realizate prin deplasari lente ale segmentelor.

Mentinerea indelungata atensiunii in muschi este factorul care stinuleaza cal mai mult dezvoltarea fortei. Rezultate optime se obtin cu o intensitate a contractiei de minim 75% din forta maxima si o durata de 6 - 12 secunde.

Evident, la bolnavii cu infarct miocardic sunt contraindicate contractiile cu o intensitate atat de mare dar s-a demonstrat ca intensitati cu mult mai mici, pot duce si ele la dezvoltarea fortei musculare.

Este important ca executarea diferitelor exercitii si indeosebi a celor pentru dezvoltarea fortei sa fie corelate cu respiratia, evitandu-se blocarea acesteia.

Blocarea respiratiei in inspir, pentru ca membrele superioare sau inferioare care executa un efort sa ia punct fix pe torace sau pe bazin, duce la cresterea presiunii intretoracice, care este daunatoare bolnavilor cu CI. Presiunii intratoracice, de peste 40 mmHg blocheaza circulatia de intoarcere prin vena cava superioara si stanjenesc circulatia de intoarcere prin vena cava inferioara. Daca exercitarea presiunii se prelungeste peste 2 - 4 secunde, survine o scadere a volumului sistolic, scaderea debitului cardiac si micsorarea saturatiei de O2 a sangelui arterial, fenomen foarte grav pentru cordul ischemic. Faza postpresorica este si ea foarte periculoasa. Reintoarcerea brusca a sangelui in cordul drept face sa creasca intens volumul sistolic, debitul cardiac si tensiunea arteriala.

Alegerea exercitiilor de gimnastica medicala trebuie sa tina seama de pregatirea bolnavului pentru efortul profesional, precum si de prezenta eventuala a altor afectiuni asociate (artroze, spondiloza etc) si sa fie dirijata catre influentarea favorabila a acestora.

Alaturi de dezvoltarea fortei musculare este necesar sa se antreneze si rezistenta musculara locala, indeosebi a grupelor musculare care vor fi mult solicitate in efortul profesional al unore dintre bolnavi, prin contractii musculare repetate timp indelungat. Antrenarea rezistentei locale se poate face prin contractii musculare dinamice ritmice, cu intensitate moderata si numar mare de repetari, 20 - 50 - 100 de repetari consecutive.

Antrenarea rezistentei grupelor musculare care vor fi solicitate in efortul profesional au drept rezultat imbunatatirea randamentului motric la acest nivel, precum si cresterea coeficientului de utilizare a O2 in musculatura respectiva. Acest ultim fenomen face ca activitatea muschiului antrenat sa solicite un debit circulator moderat, economic, realizandu-se astfel crutarea cordului.

Exercitiile solicita cordul intr-o masura moderata, FC ajungand pana la 100 - 110 batai/ minut. Aceasta solicitare trebuie sa fie progresiva, atingand valoarea maxima in mijlocul programului. Durata antrenamentului este de aproximativ 20 de minute, reprezentand i Incalzire pentru antrenamentul de rezistenta. Este reconamdabil ca programul de exercitii sa fie executat zilnic.

B.    Antrenamentul de rezistenta

Consta din exercitii care sa realizeze o solicitare relativ consistenta si de durata relativ lunga a cordului. Aceasta se poate obtine prin eforturi executate cu grupe musculare mari (de exemplu cu membrele inferioare) mentinute timp de minim 3 minute. Persoanele sanatoase pot sa mentina timp de o ora eforturi echivalente cu 50% din capacitatea maxima aeroba a lor. Astfel de eforturi produc o crestere a FC pana la 120 - 130 batai/ minut (variatii in functie de varsta) si nu duc la cresterea lactacidemiei.

Este recomandabil ca, in primele 3 - 4 saptamani ale perioadei de convalescenta, intensitatea antrenamentului de rezistenta sa nu depaseasca in momentul de varf FC de 120 batai/ min. De asemenea trebuie subliniat ca poate fi solicitat astfel de efort numai daca nu apar semne clinice, electrocardiografice sau hemodinamice de intoleranta.

Daca evolutia bolnavului este buna in decursul unui antrenament de 3 - 4 saptamani in perioada de convalescenta, el poate fi supus, la sfarsitul acestui interval, unui test electrocardiografic de toleranta la efort. Expertii OMS recomanda ca, in cazul in care nu apar semne clinice, electrocardiografice sau hemodinamice de intoleranta, efortul la testare sa fie impins pana la urmatoarele limite, in functie de varsta:

20 - 29 ani   - 170 FC/ min

30 - 39 ani   - 160 FC/ min

40 - 49 ani   - 150 FC/ min

50 - 59 ani   - 140 FC/ min

60 si peste    - 130 Fc/ min

Aceasta limita trbuie sa fie mai cabarata la sedentarii care nu au fost obisnuiti de multi ani cu eforturile fizice.

FC maxima la care nu au aparut semne de intoleranta este considerata ca "FC maxima tolerata". In programul de antrenament pentru rezistenta se folosesc eforturi care sa ridice FC medie la 70% din cea totala iar in momentele de varf la 85% din aceasta. Spre exemplu, un pacient intre 50 - 59 ani poate fi solicitat in cadrul programului de 30 - 45 minute pana la o FC medie de 100/ min. iar in momentele de varf care pot avea o durata de 10 - 30 min., el poate fi solicitat pana la 120/ min., daca a tolerat la testare FC maxima de 140 / min., recomandata de OMS. Frecventa sedintelor de antrenament pentru rezistenta trebuie sa fie de cel putin 3/ saptamana.

Antrenamentul de rezistenta se realizeaza cu ajutorul unor exercitii care angajeaza grupe musculare mari: alergarea pe loc, urcat pe scarita, bicicleta ergometrica sau de exterioar. Solicitarea cordului trebuie sa cresca treptat, pe masura adaptarii lui.

Prezentam mai jos o schema (dupa Broustet), reprezentand evolutia antrenamentului pe bicicleta ergometrica in perioada de convalescenta dupa infarctul miocardic acut.

Antrenamentul pe bicicleta ergometrica, in perioada de convalescenta dupa IMA

Este recomandabil ca efortul sa inceapa cu o "incalzire" care sa produca o crestere a FC pana la 80 - 90/ min. si apoi sa se incarce progresiv, pana la frecventa de antrenament propusa. Terminarea efortului trebuie sa se faca de asemenea prin scaderea treptata a intensitatii, nu prin oprire brusca.

Efortul pentru antrenarea rezistentei poate fi executat continuu timp de 10 - 30 minute sau intermitent, folosind metoda numita "antrenament cu intervale".

Pentru coronarieni este recomandabil ca executia sa se faca in modul urmator: se fac reprize de 2 - 3 minuet cu intensitatea efortului maxim tolerat de pacient, alternate cu reprize de 2 - 3 minute cu intensitate de 50 - 60%. Durata totala a perioadelor de efort intens poate fi de 10 - 30 minute.

Metoda "antrenamentului cu intervale" da uneori rezultate la bolnavii care prezinta durere anginoasa sau subdenivelare accentuata a segmentului ST dupa putine minute de efort. Cu acestia trebuie procedat astfel: dupa incalzire se va mari treptat efortul pana la pragul care produce aceste modificari, mentinandu-se aici numai 2 - 3 minuet. Inainte de a aparea durerea anginoasa sau subdenivelarea segmentului ST, se reduce intensitatea efortului pana la o frecventa cardiaca de 80 - 100 batai/ minut, la care nu apar modificari. Dupa pedalare de 2 - 3 min. la acest nivel, se mareste din nou intensitatea. O buna parte din bolnavi pot executa in acest fel cantitatea totala de efort necesara pentru antrenament, fara semne de intoleranta, in timp ce executarea continua a efortului i-ar obliga satl intrerupa dupa 3 - 5 minute. In cazurile favorabile, durata intervalelor de efort si intensitatea efortului tolerat cresc treptat in decursul antrenamentului.

C. Plimbarile

Plimbarile in aer liber, de preferat in parcuri sau zone linistite, trebuie sa intre in programul de miscare al oamenilor alaturi de gimnastica si antrenament de rezistenta. Este recomandabil ca ele sa se execute de 3 - 5 ori/ saptamana (de regula in zilele in care nu se face antrenament de rezistenta), cu o durata de 60 - 120 de minute. In cadrul lor se fac reprize de accelerare a ritmului, respectand dozarea individuala, in functie de FC tolerata de fiecare bolnav.

C.    Activitatile zilnice curente

Pentru dozarea efortului in cadrul activitatilor zilnice curente ale bolnavului in perioada de convalescenta, criteriul de orientare este de asemenea FC tolerata de bolnav fara modificari clinice sau EKG, psihologice. Dozarea efortului se face dupa modalitatea utilizata si la antrenamentul de rezistenta.

Pentru orientarea asupra gradului de solicitare a intregului organism in diferite activitati, se foloseste aprecierea cheltuielii de energie caracteristica fiecareia.

Faza a III-a de recuperare (faza de intretinere)

Denumita si faza de mentinere a recuperarii fizice, are ca scop mentinerea si eventual ameliorarea conditiei fizice si a parametrilor functionali caracteristici obtinuti in faza a II-a.

Se desfasoara in paralel cu terapia medicamentoasa cronica si masurile de profilaxie secundara a cardiopatiei ischemice, concurand impreuna cu acestea la incetinirea progresiunii arterosclerozei sau la regresiunea acesteia.

Faza a III-a urmeaza imediat fazei a II-a a recuperarii, incepand de regula la 8 - 12 saptamani de la debutul IMA. Acest moment este caracterizat sau definit prin mai multi parametri.

In primul rand este vorba despre consumul energetic care, in momentul in care capacitatea de efort atinge 7 METs, este considerat a fi suficient de mare pentru a asigura bolnavului dupa un accident coronarian acut sau dupa by pass aorto-coronarian, o viata activa, inclusiv relizarea activitatii profesionale.

Din acest moment bolnavul trebuie sa fie mentinut la aceeasi capacitate de efort fizic sau aceasta sa fie ameliorata in continuare dar in conditiile unei vieti active, incat bolnavul poate deja sa fie inclus in faza a III-a de recuperare.

La bolnavii care, in urma fazei a II-a si a masurilor complexe de recuperare, isi reiau activitatea profesionala, acesta este un alt parametru care caracterizeaza inceputul fazei a III-a de recuperare.

O situatie particulara se noteaza la bolnavii care, pe parcursul celor 8 - 12 saptamani de recuperare de faza a II-a, nu reusesc sa atinga capacitatea de efort de 7 METs. La acestia, recuperarea fizica are ca scop, si in continuare, nu numai mentinerea, ci in primul rand, cresterea capacitatii de efort. Din acest punct de vedere exista doua posibilitati. Pentru bolnavii cu activitati profesionale fizice sau pentru bolnavii care nu desfasoara activitate profesionala, fiind pensionati (inclusiv de varsta), se continua, pe inca o perioada de cateva saptamani, recuperarea de faza a II-a, pentru a se putea obtine capacitatea de efort maxima in raport cu severitatea afectarii functionale cardiace. Acesti bolnavi vor intra deci, mai tardiv, in faza a III-a.

In schimb, bolnavii la care activitatea profesionala se poate desfasura cu un consum energetic redus, corespunzator cu capacitatea de efort deja obtinuta, vor fi reincadrati profesional si se vor considera intrati in faza a III_a de recuperare, pe parcursul careia se va urmari mentinerea cel putin a capacitatii de efort castigata si, in masura posibilului, ameliorarea acesteia.

O alta categorie de bolnavi sunt cei cu handicap functional important la care, in urme chirurgiei cardiace sau fara aceasta, capacitatea de efort nu poate crescuta pana la 7 METs, din cauze obiective. In momentul in care capacitatea de efort este maxima in raport cu capacitatea mentionata, bolnavii vor fi trecuti in perioada de intretinere, chiar daca nu au atins plafonul de efort care permite clasic intrarea in aceasta faza. Este vorba, in primul rand, despre bolnavii cu anevrism ventricular sau cardiopatie ischemica cu fenomene de insuficienta cardiaca congestiva impostanta, la care capacitatea de efort nu poate creste semnificativ sau aceasta crestere se obtine lent si progresiv, pe parcursul a 6 - 12 luni.

Si bolnavii anginosi fara IMA au, intr-un procent semnificativ, un prag anginos ridicat. Ei pot sa desfasoare, de la inceput, o recuperare fizica corespunzatoare, ca nivel energetic, cu recuperarea de faza a III-a, in care scopul va fi in primul nd mentinerea capacitatii de efort pe care o are bolnavul in momentul inceperii programului de recuperare (in cazul in care capacitatea de efort permite bolnavului sa-si desfasoare fara probleme activitatea profesionala, sociala, familiala).

In sfarsit, o situatie foarte des intalnita, este aceea a bolnavilor care, dupa IMA nu sunt inclusi in programe organizate de recuperare si care, la domiciliu, nu desfasoara din proprie initiativa activitate fizica. Acesti bolnavi, testati obiectiv la o anumita distanta de accidentul coronarian acut, au adesea o capacitate functionala cardiovasculara usor sau moderat alterata dar un deficit aerobic functional sever, ca urmare a sedentarismului si a lipsei de antrenament. La aceasta categorie de bolnavi se recomanda practicarea pe o perioada scurta, de 4 - 6 saptamani, a recuperarii de faza a II-a chiar daca cele 8 - 12 saptamani au fost depasite, ulterior bolnavul urmand sa fie inclus in recuperarea de faza a III-a. Aceasta are o importanta cu atat mai mare, cu cat TE maximal limitat de simptome efectuat la sfarsitul fazei a II-a de recuperare este cel care permite, printre altele, expertizarea capacitatii de munca a bolnavilor.

In ceea ce priveste modalitatile practice de efectuare a antrenamentului fizic de faza a III-a, aceasta se va desfasura pe de o parte in centre de recuperare unde bolnavul va efectua 2 - 3 sedinte pe saptamana iar pe de alta parte, la domiciliul acestuia sau in centrele de agrement, unde bolnavul va depune efort nestandardizat si nesupravegheat.

Exista posibilitatea pentru bolnavii cu o capacitate de efort normala sau "supranormala" sa efectueze exclusiv antrenament fizic nestandardizat sau nesupravegheat la domiciliu sau in centrele de agrement cu prezentare periodica in centrele de recuperare si odata sau de doua ori pe an, pentru testarea capacitatii de efort.

Bolnavii cu capacitate redusa de efort fizic (si care de fapt nu sunt capabili sa termine faza a II-a) urmeaza sa desfasoare antrenament de faza a III-a numai in centrele de recuperare, completat eventual cu exercitii fizice sau de mers executate la domiciliu, in zilele in care nu se organizeaza sedinte de antrenament fizic.

Cu cat bolnavul avanseaza in faza a III-a si cu cat aceasta evolutie este incununata de succes, cu atat efortul fizic depus de bolnavul coronarian se apropie tot mai mult de activitatea fizica de agrement a subiectului sanatos iar activitatea fizica de faza a III-a devine mai mult un mod de concepere a vietii (in care efortului fizic i se rezerva un loc important), decat o activitate medicala proproi-zisa.

Antrenamentele fizice organizate se vor desfasura de 3 ori pe saptamana pentru prezervarea capacitatii de efort castigate. Durata sedintelor de antrenament este de minim 1 ora dar avand in vedere activitatile recreative care se asociaza in majoriattea cazurilor, durata recomandata poate sa creasca pana la 1,5 - 2 ore. Ca si recuperarea de faza a II-a, antrenamentul propriu-zis va fi precedat de incalzire, obtinuta fie prin exercitiifizice, fie prin pedalare cateva minute pe cicloergometru la o FC de 100 - 110/ minut.

Metodologia antrenamentului propriu-zis este identica cu cea de faza a II-a, cu mentiunea ca, pentru mentinerea efectului de antrenament, o FC de 65 - /=% din FCMx atinsa la TE este suficienta.

La terminarea antrenamentului urmeaza 5 minute de activitate fizica de revenire si 5 - 10 minute de relaxare (odihna).

In continuare, precedat sau nu de cateva exercitii de "reancalzire" urmeaza programul recreativ propriu-zis, pe o perioada de 30 - 45 de minute: jogging, jocuri cu mingea etc., in functie de efort si de preferintele individuale.

La indivizii cu capacitate buna de efort aceasta a doua parte a antrenamentului este obligatoriu un antrenament colactiv care, pe langa cresterea atractivitatii, asigura si cresterea aderentei la antrenament.

De asemenea, spre deosebire de antrenamentul de circuit cu intervale, se vor alege si activitati fizice cu un consum mai mare de energie, dinamice, cu o posibilitate mai mica de supraveghere a bolnavilor, care nu mai este necesara in aceasta faza. Este vorba despre includerea exercitiilor fizice in apa, saritul corzii, chiar despre scurte perioade de jogging.

Un procent substantial al activitatii fizice de faza a III-a se desfasoara inafara centrelor de recuperare, la domiciliul bolnavului. Este vorba, in principal, despre doua tipuri de efort fizic. Primul consta in exercitiifizice zilnice, cu o durata de 10 - 15 minute iar al doilea se refera la modalitatea de deplasare spre serviciu si revenirea acasa. Este recomandat mersul pe jos sau bicicleta, precum si practicarea sporturilor de agrement (natatie, schi, patinaj).

Deplasarea zilnica cu bicicleta pe distanta de 6 - 7 km sau mersul pe jos 5 - 6 km cu o viteza medie de 5 - 6 km/ h sunt deosebit de benefice si intretin efectul de antrenament dar in acelasi timp pot ameliora eficienta masurilor de profilaxie secundara impuse bolnavului in aceasta peropada (1 - 2 ore postprandial).

O ultima problema, foarte importanta a fazei a III-a este supravegherea pe termen lung a bolnavilor, supraveghere cu atat mai necesara, cu cat numarul antrenamentelor efectuate in centrele de reciperare este mai mic si cu cat antrenamentul nesupravegheat si nestandardizat inafara acestor centre, ocupa un procent mai mare din totalul activitatii fizice depuse de bolnav.

Aceasta supraveghere consta din efectuarea, la anumite intervale de timp, a unor testari de stress, in primul rand TEMx limitat de simptome.

Pentru bolnavii cu IMA in antecedente, testarea se va efectua la intervale de 3 luni, dupa revascularizare miocardica prin angioplastie coronariana. TE se repeta la 3 si 6 luni pentru evidentierea restenozarii iar pentru bolnavii supusi unui by pass aortocoronarian, daca acestia sunt asimptomatici, testarea se va face anual sau cand este nevoie, in sensul apatitiei unor simptome sugestive pentru recidiva ischemiei miocardice.