Colectomia totala si subtotala in tratamentul neoplasmului colorectal

Colectomia totala si subtotala in tratamentul neoplasmului colorectal

Recomandate de TAYLOR si LANE, ca operatii de electie in staza intestinala cronica si in orice localizare a cancerului colic "colectomia totala si subtotala au cunoscut o perioada de voga in jurul anilor

La ora actuala s-a ajuns la o aplicare mai judicioasa a acestor operatii. Afectiunile pentru care au fost indicate aceste tipuri de operatii cuprind:

Rectocolita ulcero-hemoragica,

Polipoza familiara,

Megadolicocolonul,

Boala Crohn complicata cu stenoze sau fistule la nivelul colonului,

Tuberculoza, cand extinderea leziunilor se face pe colonul transvers si stang sau multifocal,

Cancerul sincron al colo-rectului,

Neoplasmele stenozante ale colonului stang,

Cancerele extinse ale colonului transvers, care nu se preteaza la hemicolectomie stanga sau dreapta

S-ar putea ca in viitorul apropiat, odata cu descoperirea preco­ce a acelor indivizi care au modificari genetice ce pot duce la aparitia cancerului colorectal, prin intrarea in uz a depistarilor in masa de markeri genetici, colectomia totala sa capete noi valente, fiind aplicata ca si metoda chirurgicala profilactica.

Cum insa tratamentele genetice par a fi de domeniul viitorului indepartat, tratamentul chirurgical ramane in continuare cel mai important, iar avantajele chirurgiei laparoscopice se vor putea manifesta pe deplin in acest domeniu al chirurgiei profilactice.

Toate bolile enumerate mai sus, mai putin megadolicocolonul si tuberculoza, intra in sfera de interes a prezentei lucrari prin faptul ca pe langa cancerele sincrone si cele stenozante ale colonului stang, celelalte boli reprezinta afectiuni considerate si demonstrate preneoplazice colorectale putand necesita astfel de interventii.

In abordarea acestor probleme trebuie insa plecat de la buna intelegere a denumirii operatiilor, deoarece se pot produce confuzii referitoare de fapt la extensia distala a rezectiei colorectale. Pentru acesta consideram urmatoarele denumiri ca fiind foarte clare:

1. Colectomie subtotala in care extensia distala a rezectiei mai lasa o portiune mai lunga sau mai scurta de sigma, anastomoza fiind ileo-sigmoidiana.

2. Colectomie totala in care intreg colonul este indepartat impreuna cu o portiune de rect, practicandu-se anastomoza ileo-rect ala .

3. Proctocolectomie in care e indepartat si rectul in intregime, anastomoza efectuandu-se ileo-anal cu sau fara rezervor, sau fara anastomoza, operatia sfarsindu -se cu ileostomie definitiva.

4. Rectoproctectomia totala in care se indeparteaza colonul, rectul si canalul anal cu ileostomie definitiva.

Confuziile apar deoarece unii autori includ rectul in notiunea de colon, ceea ce din punct de vedere al nominei anatomice nu e corect, iar pe de alta parte denumirea chirurgicala nu se suprapune cu cea anatomica.

Astfel, in colectomia totala, pe langa colon, se mai indeparteaza si o portiune de ileon terminal si din rect.

Ceea ce primeaza este nivelul la care se efectueaza anastomoza, deoarece aici se ridica cele mai dificile probleme de tehnica.

Astfel, daca colectomia subtotala nu pune probleme deosebite de tehnica si anastomoza, cu efecte minore in conditiile de viata ale bolnavilor, odata cu depasirea acestei limite apar o serie de probleme legate atat de refacerea continuitatii tranzitului intestinal cat mai ales de conditiile de viata ale bolnavilor, care pot avea dificultati de ordin sexual, urinar si mai ales de tranzit intestinal postoperator.

4.1 Aspecte de tactica si tehnica operatorie

Pregatirea preoperatorie

Williams si colaboratori propun urmatorii parametri clinici si patologici ce trebuie evaluati preoperator in ve­derea stadializarii cancerului colonic.

Rezultatul biopsiei:

a) biopsia poate pune diagnosticul de adenocarcinom sau nu,

b) clasificarea gradului de diferentiere tumorala:"slab diferentiata' sau"altul'.

Detectarea metastazelor hepatice

a) Explorarea imagistica a ficatului la toti bol­navii cu cancer de intestin gros;

b) Evaluarea metastazelor hepatice.

Excluderea leziunilor sincrone. Toti pacientii cu neoplasm de colon, de preferat, sa li se faca o colonoscopie inainte de operatie. Daca nu se poate efectua, irigografia cu dublu contrast este obliga­torie.

Explorarea tractului urologic. Urografia intravenoasa preoperatorie nu este intotdeauna necesara.

Explorarea campurilor pulmonare.

Inainte operatie pacientul trebuie adus in cea mai buna stare fizica si mentala. Pregatirea preoperatorie este posibila in conditiile unei chirurgii elective si vizeaza o pregatire generala si locala.

Pregatirea generala se adreseaza tarelor organice, dezechilibrelor hidroelectrolitice, anemiei, hipoproteinemiei, avitaminozei etc.

Pregatirea locala urmareste:

- scaderea cantitativa a continutului intestinal (pregatirea mecanica).

Se indica in Aceasta trebuie sa inceapa cu 6 -8 zile inaintea interventiei programate si se poate realiza prin: administrarea de ulei de parafina , cu efect fluidifiant pentru materiile fecale; clisme blande care se prescriu cu 2 zile inainte de operatie, efectuate cu ser fiziologice si apa oxigenata (20%) sau glicerina (25%).

- scaderea septicitatii colonice prin reducerea numarului si a virulentei germenilor (pregatirea septica)

Profilaxia antimicrobiana se face concomitent cu pregatirea mecanica prin administrarea de antibiotice per oral cu scopul reducerii numarului si virulentei germenilor.

Interventia este de lunga durata si, in general, deosebit de socanta, de aceea ea va fi executata, de preferat, sub anestezie generala, avand la dispozitie posibilitatile unei reanimari bine sustinute.

Dispozitivul operator. Bolnavul va fi asezat pe masa operatorie in decubit dorsal, imprimandu-se mesei inclinari spre stanga sau spre dreapta, in functie de segmentul de colon pe care lucreaza.

Deschiderea abdomenului, se va efectua cu incizia paramediana stanga supra si subombilicala, dupa care se recurge la separarea marelui epiplon de colon. In colectomiile totale facute pentru afectiuni necanceroase, marele epiplon trebuie pastrat, acesta contituind un strat protector contra infectiilor si uneori un mijloc de acoperire a suprafetelor denudate.

Urmatorul pas consta in eliberarea colonului de la cec catre colonul sigmoid, urmat de peritonizare, cu o sutura continua se uneste marginea de sectiune a mezourilor la peritoneul parietal dorsal, acoperindu-se astfel suprafetele deperitonizate.

In colectomiile totale facute pentru neoplas, suprafetele deperitonizate sunt foarte intinse, mai ales pe flancuri, si nu mai pot fi acoperite asa cum am aratat mai sus. In acest caz este preferabil sa se lase suprafete denudate neacoperite decat sa se faca o peritonizare defectuoasa.

Urmeaza sectionarea ileonului, respectiv a sigmoidului in cazul colectomiilor subtotale, sau sectionarea unei portiuni din rect in colectomiile totale. Sectionarea se realizeaza in limitele unei sigurante oncologice, adica la 20 cm de unghiul ileo-cecal, iar in colectomiile subtotale la 15 cm de extremitatea lui distala.

Restabilirea continuitatii tractului intestinal, se face realiza diferit: prin punerea in contact a celor doua capete intestinale si se realizeaza o anastomoza ileo-sigmoidiana sau ileo-rectala termino-terminala dupa tehnica obisnuita; operatia de tip Hartmann poate fi realizata in functie de situatiile pe care le avem de rezolvat.

Incidente si accidente intraoperatorii

Colectomia totala este o interventie de mare anvergura in care, atat timpul de ablatie, cat si cel de reconstructie, implica gesturi obligatorii in vecinatatea unor pediculi vasculari importanti, cu calibru si debit mare, si a caror lezare determina hemoragii grave, cu risc vital.

leziuni vasculare. Lezarea arcadei Riolan, amarilor vase, ruptura splinei prin tractiuni brutale impun solutii corespunzatoare.

lezarea ureterului poate surveni in cursul decolarilor, al ligaturilor sau peritonizarii fortate; accidentul nerecunoscut poate induce complicatii severe: uroperitoneul postoperator sau fistule urinare.

rezectiile prea intinse implica deficultati in realizarea anastomozelor si impun mobilizari riscante sau artificii periculoase.

hemoragiile intraoperatorii prin deraparea ligaturilor impun hemostaza chirurgicala corecta.

.2 Terapia postoperatorie

Orice interventie chirurgicala pentru colectomie totala se insoteste de pierderi e sange, lichidiene, electroliti, proteine etc. Pierderi partial compensate intraoperator si care vor fi corectate in perioada postoperatorie, printr-o terapie intensiva, condusa in urma monitorizarii bicotidiene a constantelor biologice si in raport cu etapele metabolismului general.

Dupa More, etapa postoperatorie se imparte in mai multe stadii:

stadiul I - perioada de agresiune. Se intinde pe durata a 3-5 zile si este caracterizat de o intensa distructie proteica, bilant azotat negativ. In aceasta perioada, se pune accentul pe administrarea de solutii glucozate, proteice, vitamine si electroliti

stadiul II - perioada anabolica. Cuprinde zilele 3-7, perioada in care catabolismul proteic scade in intensitate, reapare apetitul si este necesara reintroducerea alimentatiei orale.

stadiul III - refacerea structurilor tisulare distruse in faza de agresiune. Dureaza 2-5 saptamani, cu reabilitarea apetitului, tranzitului si tolerantei digestive, a tonusului si fortei musculare.

stadiul IV - revenirea la normal a constantelor bioumorale si a functiilor organismului.

Evolutia post - colectomie totala

Fiind o operatie complexa, colectomia totala este insotita de o serie de complicatii precoce si tardive.

Complicatii precoce:

Generale:

stop cardiorespirator prin infarct miocardic, embolie pulmonara, accident vascular cerebral,

pneumonie,

tromboflebite profunde ale membrelor inferioare.

Locale:

supuratia plagii - necesita tratament local si eventual sutura secundara,

evisceratie - reinterventie si plastia peretelui cu bratari,

fistula anastomotica, de obicei in ziua 5-7,

hemoragii interne exteriorizate pe tuburi de dren necesita reinterventie si hemostaza prin ligatura vasculara,

Complicatii tardive:

Generale:

sindrom posttombotic al membrelor inferioare.

Locale:

eventratie postoperatorie

cicatrice vicioasa, cheloida,

sindrom aderential cu fenomene subocluzive sau ocluzive care necesita reinterventie,

Complicatii datorate evolutiei bolii de baza:

recidiva tumorala locala, cu fenomene ocluzive,

aparitia ascitei carcinomatoase,

icter si insuficienta hepatica prin metastaze,

acuze diverse paraneoplazice,

4.4 Prognosticul

Prognosticul bolnavilor cu cancer este rezervat, rezultatele depind de precocitatea diagnosticului, de momentul operator, de gradul de difertiere neoplazica, de sediul si numarul tumorilor etc.

In principiu morbiditatea postoperatorie a scazut simtitor datorita procedeelor moderne de pregatire a colonului in vederea interventiilor chirurgicale si reducerii riscului supuratiilor.

Mortalitatea globala este sub 10%, nu depaseste 2-3% in chirurgia electiva. Rata supravietuirii la 5 ani dupa rezectiile "potential curative" este in jur de 50%.

Supravietuirea in timp depinde de mai multi factori: 1) caracteristicile tumorii: gradul de difentiere histologica si stadiul evolutiv - raportat la clasificarea Dukes rata supravietuirii la 5 ani este de 93% in stadiul A, de 69-84% in stadiul B, de 26-35% in C­₂; 2) localizarea tumorii; 3) aspect clinic; 4) extensia rezectiei; 5)varsta, pacientii tineri au un prognostic mai slab fata de cei varstnici.

4.5 Locul chirurgiei laparoscopice in chirurgia cancerului colonic

Cele mai vechi date despre laparoscopie dateaza din biblie unde Ezechiel 21:21, in timpul vremurilor stavechi cavitatii abdominale s-a acordat o atentie deosebita, ombilicul simbolizand legatura cu viata, iar ficatul fiind salasul sufletului.

Dupa cum s-a discutat mai inainte, traditia medicala clasica galenica era bazata pe conceptul mentinerii echilibrului intre substantele produse si excretate de organism, considerandu-se ca dezechilibrele duceau la imbolnaviri. Terapia medicala clasica urmarea sa restaureze acest echilibru prin purgative si emetice.

In mod alternativ acest echilibru putea fi restaurant si prin chirurgie, prin introducerea unui trocar in cavitatea abdominala, eliminand secretiile nedorite (Celsus).

Instrumente care seamana cu trocarele laparoscopice au fost recuperate si din ruinele Romane.

Termenul de "trocar" a aparut 1706 si deriva din termenul "trochartor troise-quarts", un instrument cu trei fatete care consta intr-un perforator inclus intr-o canula de metal. Prima examinare endoscopica a cavitatii abdominale a fost realizata la inceputul secolului 20.

In ultimul deceniu, chirurgia laparoscopica monopolizeaza o parte din interventiile din cavitatea abdominala si a inceput sa se infiltreze si in abordul cancerului de colon.

Chirurgia laparoscopica modifica calea de abord si instrumentarul, principiile ramanand aceleasi ca in chirurgia clasica.

Indicatii si contraindicatii

In mod curent indicatiile rezectiilor de colon laparoscopic includ afectiunile benigne si maligne.

In teorie, toate conditiile pot fi tratate cu succes pe cale laparoscopica. Altele decat peritonita prin perforatie de intestin gros, megacolonul toxic si carcinomul obstructiv, contraindicatiile nu sunt unanim acceptate.

Operatiile care sunt urmarite in mod particular de chirurgia laparoscopica colica datorita absentei afectiunii maligne includ rectoplexia, hemicolectomia dreapta, pentru boala Crohn si colectomia subtotala pentru colita ulcerativa. Astfel, in mod curent, cea mai controversata arie, afectiunile maligne ale colonului, au fost tratate folosind metoda laparoscopica.

O contraindicatie, totusi o reprezinta o interventie chirurgicala in antecedente; contraindicatie relativa datorata aderentelor, in acest caz putadu-se utiliza tehnica insertiei pe cale deschisa a trocarului.

Dezavantajele colectomiei laparoscopice

durata crescuta a interventiei chirurgicale

riscul nedepistarii intraoperatorii a unor tumori sincrone sau a unor metastaze la distanta

riscul crescut al aparitiei metastazelor la inciziile pentru trocare

cost total al asistentei medico-chirurgicale, momentan mai ridicat.

Procedeele operatorii

Dupa identificarea fractiunii de rezecat, se examineaza ambele fete ale ficatului si restul organelor din abdomen.

Ultrasonografia laparoscopica intraoperatorie este utilizabila fiind echivalenta cu examinarea bimanuala a ficatului din chirurgia deschisa.

Succesiunea timpilor operatori cuprinde: retractia colonului, mobilizarea, sectionarea vaselor mezenterice, sectionarea colonului si anastomoza capetelor.

Desigur este o tehnica similara cu tehnica din chirurgia deschisa, existand mult descrieri de tehnici chirurgicale folosite de diferiti autori. Din experienta acumulata de autori rezulta mai multe concluzii:

dificultatea procedurii este in mare masura influentata de habitusul pacientului

prezenta aderentelor colice, fie ele congenitale sau inflamatorii pot pune probleme considerabile de orientare

In locul mainii sau al tamponului folosite in chirurgia deschisa pentru indepartarea colonului, in chirurgia laparoscopica se folosesc pensele care sunt traumatice si ineficiente intr-o masura oarecare. Cu cat sunt mai eficiente cu atat sunt mai traumatice.

Recuperarea colonului rezecat reprezinta o problema in chirurgia laparoscopica. S-au propus mai multe metode, una dintre acestea fiind extractia transanala a colonului.

Metoda este contraindicata pentru fragmentele ce contin carcinoame. In primul rand necesita o dilatatie anala nefiziologica pentru a face posibila trecerea unui fragment voluminos cu mezenterul aferent prin anus.

In al doilea rand, teoretic este posibila insamantarea cu celule maligne in cursul trecerii transanale a tumorii. Recent acest lucru a devenit posibil prin plasarea colonului rezecat intr-o punga de plastic inaintea trecerii prin canalul anal, dar nu mai este posibila stadializarea corecta prin faptul ca tumoarea este maruntita inainte de indepartarea ei.

Din aceste motive, autorii continua sa faca o mica incizie inainte de eliminarea segmentului de colon rezecat si plasat intr-o punga de plastic.

Calea transanala este utilizata pentru leziuni benigne de colon stang, ca: polipi, leziuni diverticulare si rectopexie cu rezectie. Calea transvaginala este folosita pentru leziuni benigne ale colonului drept la femei.

Alegerea anastomozei

Tehnic, restabilirea continuitatii intestinale se poate face prin anastomoza extra sau intracorporeala. In cazurile in care pentru indepartarea tumorii s-a efectuat o mica incizie, e de preferat anastomoza extracorporeala la vedere.

Anastomoza extracorporeala

Presupunand existenta unei mici incizii in vecinatatea segmentului rezecat, se face o anastomoza manuala, termino-terminala sau cu stapler-ul. Alta tehnica foloseste inelul anastomotic biofragmentabil, dar costul ridicat al acesteia il face sa fie putin utilizat.

Anastomoza intracorporeala

Este aplicabila procedurilor ca schimbare completa a unei operatii Hartmann si anastomoza dupa indepartarea transanala a unui diverticul colic, prolaps rectal sau polipi. Sunt utilizate trei tipuri de anastomoze intracorporeale: termino-terminal pentru partea stanga, latero-lateral pentru partea dreapta, termino-terminal pentru partea dreapta.

Scopul sau tinta laparoscopiei este imbunatatirea aspectului cosmetic, reducerea durerii, mobilizarea precoce, absenta infectiei plagii, reluarea rapida a tranzitului intestinal, reducerea spitalizarii si reintegrarea precoce la viata normala.

B. Studiu personal si discutii

Studiul de fata urmareste avantajele si dezavantajele colectomiei totale si subtotale la bolnavii internati in Clinica Chirurgie I Targu-Mures pe perioada 1995 - 2004, precum si afectiunile pentru care au fost indicate aceste tipuri de operatii.

Am studiat aspectele legate de epidemiologia bolii reflectata la cazuistica, tratamentul aplicat, precum si rezultatele precoce si tardive obtinute.

O gama larga de parametri au fost analizati si prelucrati statistic, cu scopul de a descoperi diverse corelatii existente intre diversi factori, de o mai mare sau mai mica importanta prognostica, comparand rezultatele obtinute cu datele literaturii de specialitate si cu datele obtinute in alte clinici.

Materialul clinic este reprezentat de 707 de pacienti cu cancer colorectal, 20 de pacienti cu RCUH, 17 pacienti cu infarct enteromezenteric, 44 de pacienti cu polipi adenomatosi, 36 de pacienti cu megadolicocolon, si 3 pacienti cu boala Chron, dintre care la 56 li s-a efectuat colectomie totala sau subtotala.

Statisticile demonstreaza ca, cancerul colorectal ocupa locul al doilea pe plan mondial dupa cancerul gastric, dar incepand cu ultimele decenii insa, asistam la o evolutie diferentiata a celor doua localizari. Pe cand incidenta cancerului gastric inregistreaza o scadere constanta, incidenta cancerului colorectal dimpotriva este in crestere, tinzand sa ocupe primul loc in ierarhia cancerelor digestive.

N. E. Samalavichius & colaboratorii au observat ca in Anglia se inregistreaza anual 20.000 de cazuri noi de cancer colorectal din care 40% sunt cancere rectale si 60% sunt cancere de colonice, reprezentand cea de-a doua cauza de mortalitate prin cancer.

Studiind distributia tumorilor la nivelul cadrului colic se poate observa cu usurinta ca cele mai frecvente localizari sunt la nivelul jonctiunii recto-sigmoidiene si a sigmei, care impreuna totalizeaza aproape jumatate din cazuri (49,78%). Datele obtinute sunt comparative cu datele obtinute de Singh Y& colaboratorii intr-un studiu realizat intre 1980-1998, pe un lot de 16342 de pacienti cu cancer colorectal din care la 56,4% din cazuri tumoarea a fost localizata la nivelul jonctiunii recto-sigmoidiene si a sigmei.

Daca facem comparatie intre colonul stang si cel drept se observa ca tumorile localizate in partea dreapta totalizeaza doar 184 de cazuri, de doua ori mai putine decat cele din partea stanga(tabelul 1, figura 1).

Tabelul 1. localizarea tumorilor pe cadrul colic

Figura 1. Localizarea cancerului colic comparativ stanga-dreapta

In ceea ce priveste repartitia cazurilor in functie de sex, exista o diferenta neta a sexului masculin (67%) fata de sexul feminin (33%) (figura 2), mai evidenta pentru tumorile colonului drept. Dar dupa unii autori acest raport difera in functie de varsta.

Astfel intr-un studiu realizat pe o perioada de 5 ani de catre Y. Singh & colaboratorii, au aratat ca in raport cu sexul distributia cancerului colorectal este aproximativ egala, cu o usoara predominanta a sexului feminin (53%) la pacientii cu varste sub 40 de ani, respectiv o predominanta a sexului masculin la bolnavii cu varste peste 40 de ani.

Figura 2. Repartitia pe grupe de sex a cancerului colorectal
la pacienti colectomizati

Privind mediul de provenienta, afectarea este mai frecventa in mediul urban (73%) fata de mediul rural (27%), probabil datorita unui cumul mai ridicat de factori patogenici (figura 3).

Asemanator, J. Waterhausse & colaboratorii sustin ideea predominantei mediului urban inregistrand un raport intre mediul urban si rural de 3 : 1.

Figura 3. Privind modul de provenienta al bolnavilor colectomizati

Repartitia bolnavilor pe grupe de varsta demonstreaza o predominanta neta a decadelor V, VI, VII (figura 4). Aceste decade totalizeaza peste 85% din pacienti.

Bolnavii varstnici (uni autori incadreaza in aceasta categorie numai pe cei peste 70 de ani, iar altii pe cei peste 60 de ani) reprezinta cel mai importat contigent, cu un procentaj de aproape 60% din totalul cazurilor.

Studiind repartitia grupelor de varsta in functie de localizarea tumorii in cadrul colic, am constatat ca la grupele tinere sub 50 de ani predomina localizarea la nivelul colonului drept, pe cand la varstnici predomina mai frecvent localizarea la nivelul colonului stang.

A. K. Bulow & colaboratorii intr-un studiu realizat pe 256 de pacienti arata ca la bolnavii tineri cancerul de colon este mai frecvent situat pe dreapta la barbati si pe stanga la femei, lucru neconfirmat de altii.

Figura 4. Repartizarea pe grupe de varsta

In privinta repartitiei in functie de profesie datele nu sunt edificatoare, deoarece procentajul cel mai mare apartine pensionarilor (72,72%) carora nu le cunoastem profesia anterioara.

In ceea ce priveste antecedentele patologice, la 1,98% din bolnavi cu cancer colorectal am constatat concomitenta unor neoplasme altele decat cele colice (mamar, endometrial, col uterin, ovarian, renal, gastric, prostata, intestin).

Trebuie mentionat de asemenea faptul ca, pe langa varsta inaintata a celor 60% din bolnavi 39% din ei puteau fii considerati tarati, suferind de una sau mai multe boli cronice. Dintre care amintim:

bolile cardiovasculare

boli neurologice

insuficienta hepatica cronica decompensata vascular si parenchimatos

diabet zaharat

ciroza hepatica

Simptomatologia clinica a cancerului colorectal depinde de mai multi factori: localizare, marime si aspectul macroscopic al tumorii

Privind conditiile de internare cei mai multi pacienti s-au prezentat in conditii de urgenta (59.09%) (figura 5) in marea majoritatea a cazurilor datorita unei ocluzii intestinale (76%) provocate de tumorile stenozante colorectale.

Conform rezultatelor obtinute de N. E. Samalavichius & colaboratorii pacientii cu cancer colorectal in 40% din cazuri se prezinta in conditii de urgenta datorita unor ocluzii sau perforatii intestinale.

Figura 5. Conditii de internare a pacientilor cu cancer colorectal

Perioada de la debutul simptomelor si pana la internare variaza de la 24 de ore pana la un an (figura 6), acest fapt se datoreaza probabil dezvoltarii lente a tumorii, precum si faptului ca multi bolnavi pot fii asimptomatici.

Exceptii reprezinta cazurile in care tumoarea se dezvolta pe un colon ce prezinta leziuni precanceroase: cu manifestari clinice legate de afectiunea de baza si la care transformarea maligna este surprinsa intr-un stadiu

incipient; forme exulcerate, care prin sangerare dau posibilitatea stabilirii mai precoce a diagnosticului.

Figura 6. Intervalul debut - diagnostic.

Leziunile precanceroase, desi rare in cancerul colorectal (1,7%) pot fii revelatoare pentru diagnostic (figura 7).

Studiul realizat pe o perioada de 5 ani in Clinica de Chirurgie a Spitalului Clinic Judetean Oradea, cu viza retrospectiva, a inclus 244 de pacienti cu cancer colorectal dintre care 3% au prezentat leziuni precanceroase. Din acestea 1,4% aveau polipoza colica, 1,2% rectocolita ulcerohemoragica, 0,1% colite cronice si 0,3% megacolon.

Figura 7. Incidenta leziunilor precanceroase

Referitor la simptomatologia care a determinat pacientii sa se adreseze medicului am observat ca principalele motive ale internarii au constat in: astenie, scaderea apetitului alimentar, greata, varsaturi, dureri abdominale, deficit ponderal.

Manifestarile clinice de debut sunt reprezentate in cea mai mare parte de durerile abdominale (63,63%), tulburari ale tranzitului intestinal (21,17%), anemie si scadere ponderala (figura 8).

Intr-un studiu desfasurat intre 1990 - 2001 de catre N. E. Samalavichius & colaboratorii, s-a aratat ca pacientii cu tumori situate pe colonul drept se prezinta cu: deficit de Fe, astenie, anorexie si scadere ponderala, iar pacientii cu tumori situate pe colonul stang prezinta: dureri abdominale, alterari ale tranzitului intestinal, hemoragie digestiva inferioara.

Studiul realizat pe un lot de 144 de pacienti cu cancer colorectal internati in Clinica Medicala IV al Spitalului Clinic Judetean Oradea, au prezentat urmatoarele manifestari clinice de debut: diaree-constipatie (75% din cazuri), hemoragie digestiva inferioara (73%), dureri abdominale (71%), pierdere ponderala (54%), anemie de tip hipocrom (48%) si ocluzie intestinala (20%).

Figura 8. Manifestari clinice de debut

Diagnosticul cancerului de colon s-a pus 57,27% din cazuri pe colonoscopie, 31,81% irigoscopie, 8,45% rectoscopia si alte explorari contribuind la diagnosticul pozitiv (figura 9).

Figura 9. Aportul diferitelor investigatii la stabilirea diagnosticului

La diagnosticul pozitiv si diferential al cancerului de colon isi aduc contributia mai multe metode imagistice: ecografia, computer tomografia si rezonanta magnetica nucleara (acestea nu sunt metode diagnostice primare, dar permit vizualizarea directa a peretilor tractului digestiv si a structurilor adiacente, facilitand stadializarea tumorilor maligne si monitorizarea terapiei). Colonoscopia si irigoscopia sunt considerate cele mai valoroase metode care permit studiul morfologic si functional al segmentelor tractului digestiv.

In 69% din cazuri diagnosticul preoperator a fost corect si complet, in restul cazurilor diagnosticul a fost corect dar incomplet, aici incadrandu-se cazurile internate de urgenta la care in majoritatea situatiilor diagnosticul a fost de ocluzie intestinala, precum si cazurile de cancer recto-sigmoidian unde confuzia cu localizarea rectala s-a produs mai des.

Diagnosticul preoperator a fost incorect cand tumora a aparut ca o surpriza intraoperatorie intervenindu-se in general pentru afectiuni ca : apendicite acute sau cronice, colecistite calculoase, tumori gastrice, hernii inghinale sau ombilicale.

In studiul nostru, fata de alte studii stadializarea cancerului colorectal dupa clasificarea Dukes se prezinta astfel: cei mai multi pacienti se prezinta in stadiul D (52%) cu metastaze (figura 10).

Figura 10. Stadializarea dupa clasificarea Dukes

Conform rezultatelor obtinute de Singh Y& colaboratorii, pacientii cu varsta sub 40 de ani s-au prezentat in proportie de 92,3% in stadiile C si D, in timp ce pacientii peste 40 de ani sau prezentat intr-o proportie mai mica 61,5% in stadiile finale.

Studiul realizat in perioada 1991 - 2001 in Clinica Chirurgie CFR din Craiova, pe 231 de pacienti internati si tratati pentru leziuni maligne colonice, s-a observat ca 48,4% din pacienti s-au prezentat in stadiul C, iar 25,8% in stadiul D.

In studiul nostru realizat intre 1995 - 2004 colectomia totala / subtotala a fost efectuata la 45 de pacienti (6,36%) cu cancer colorectal, la 2 pacienti (10%) cu rectocolita ulcerohemoragica, 2 pacienti (4,54%) cu polipi adenomatosi, 3 bolnavi (17,64%) cu infarct enteromezenteric si 4 cazuri (19,04%) de megacolon gigant (figura 11).

Figura 11. Raportul dintre numarul de pacienti si pacientii colectomizati

La pacientii cu cancer colorectal am constatat un procent al rezecabilitati de 65.09%, insa aceasta cifra nu reflecta operatiile de reflecta operatiile de radicalitate, deoarece in multe cazuri s-au efectuat rezectii colice paleative, reprezentate mai ales prin operatia Hartmann timp I.

Luand in considerare doar operatiile curativo-radicale, acest procent scade la 61,29%, ceea ce reflecta de fapt situatia neplacuta dar reala a stadiului avansat de evolutie tumorala in care se prezinta bolnavi la internare (figura 12).

Figura 12. Rezecabilitatea tumorilor colice

Au existat din pacate, situatii complet depasite din punct de vedere chirurgical (8,91% din cazuri), cu metastaze multiple si carcinomatoza peritoneala la care nu s-a putut efectua decat o simpla laparotomie exploratorie (tabelul 2, figura 13).

Tabel 2. Tipurile de operatii efectuate

Figura 13. Tipuri de operatii efectuate

Operatiile complexe au reprezentat aproximativ 12% din totalul interventiilor chirurgicale, fiind datorate in marea majoritate a cazurilor penetrarii tumorilor in structurile adiacente. Dintre acestea mentionam:

rezectii segmentare de intestin subtire

anexectomii

rezectii de perete abdominal

rezectii de vezica urinara

rezectii gastrice

rezectii hepatice

histerectomii

nefrectomii

colecistectomii

S-au efectuat 54 de colectomii, dintre care majoritatea au fost subtotale realizandu-se cu o anastomoza ilio-sigmoidiana T-T, T-L, L-L.

In studiul nostru, din totalul bolnavilor cu cancer colorectal incidenta cazurilor complicate a fost de 61,24% (433 de cazuri), complicatiile cele mai frecvente au fost reprezentate de stenoze (22,23%),
metastaze (20,01%) si ocluzia intestinala (13,31%) (figura 14).

Figura 14. Frecventa complicatiilor la pacientii colectomizati

N. M. Bondarenko si J. Camunas pe un lot de 145 de pacienti cu cancer colorectal in urma colectomiei subtotale, au inregistrat urmatoarele complicatii postoperatorii: fistule anastomotice (2 cazuri), evisceratie (5 cazuri, in 3 cazuri fiind vorba de evisceratii fixe), pneumonie bazala dreapta (1 caz), pancreatita acuta postoperatorie (1 caz rezolvat medical), supuratii parietale (12 cazuri), infectii urinare (23 de cazuri).

In studiul realizat de G. Samana & colaboratorii pe o perioada de 6 ani (1994 -1999), pe un lot de 194 de pacienti cu cancer colorectal, au fost operati de urgenta 71 de pacienti cu ocluzii persistente prin cancer colorectal, reprezentand 36,5% din totalitatea cazurilor, si 78,8% din complicatiile tumorale acute (93 pacienti).

Marea majoritate a complicatiilor postoperatorii precoce s-au datorat complicatiilor generale, datorita faptului ca o mare parte dintre bolnavi apartineau grupelor de varsta suferind de diverse tare organice.

Pe de alta parte daca eliminam din aceste complicatii generale pe cele mai putin semnificative, cum ar fi cele urinare reprezentate prin retentii acute de urina si infectiosi, atunci acest procentaj s-ar reduce simtitor.

Complicatii cardiovasculare:

tromboflebite profunde

tromboembolii pulmonare

decompensari cardiace

tromboembolii arteriale

Complicatii pulmonare:

pneumonii

edem pulmonar acut

laringite

Complicatii urinare:

insuficienta urinara acuta

Complicatii neuro-psihiatrice:

accidente vasculare cerebrale

psihoze exogene

demente senile

pareze de nerv radial

pareze de nervi cranieni

Complicatiile postoperatorii precoce locale au aparut la aproximativ 9,76% dintre cei operati, marea majoritate fiind reprezentata de supuratia plagii si de fistulele de anastomoza (figura 15).

Figura 15. Complicatiile postoperatorii precoce

Intr-un procent mult mai mic (0,69%) pacientii au prezentat:

ocluzie intestinala

necroza ansei coborate

fistula recto-vaginala

necroza vasculara de decubit

necroza ansei exteriorizate

abces subfrenic stang

Complicatiile postoperatorii tardive apar in 4,44% din cazuri si sunt

reprezentate de recidive, care apar cel mai des in tumorile colonului ascendent in 75% din cazuri (figura 16).

Figura 16. Repartitia recidivelor

Intr-un studiu realizat pe 116 pacienti cu neoplasm colorectal la Clinica Chirurgie a Spitalului Clinic CFR Craiova s-a observat un procent al recidivelor de 21,4% (18 cazuri), astfel 12 recidive dupa colectomie subtotala, 2 dupa rezectii Hartmann si 4 recidive dupa rezectie segmentara de sigmoid.

In cazul recidivelor dupa colectomie subtotala, doar in 4 cazuri a fost posibila re-exereza tumorii (33%), restul fiind inoperabile, soldate cu un anus iliac stang definitiv sau laparotomie exploratorie. In 3 din cele 4 cazuri s-a reusit transformarea rezectiei intr-o amputatie de rect, iar in ultimul caz o noua rezectie cu anastomoza a fost posibila.

In cazul recidivelor dupa rezectie segmentara exereza a fost posibila in 3 din cele 4 cazuri. 3 pacienti cu recidive locale prezentau in momentul diagnosticului metastaze concomitente hepatice si/sau pulmonare, dar acest lucru nu a influentat decizia operatorie.

M. Accordino & colaboratorii intr-un studiu realizat in 1992 au gasit un procent al recidivelor de 15%.

Mortalitatea postoperatorie precoce este cel mai important indicator al rezultatelor postoperatorii imediate. El reflecta atat eficienta serviciului de chirurgie si terapie intensiva, cat si intr-o mare masura , starea de sanatate a bolnavului.

Din analiza cazuisticii Clinici Chirurgicale I, studiind fisele celor 675 bolnavi operati, am gasit o cifra a mortalitatii globale de 12,23% cifra ce se incadreaza in limitele celor publicate in literatura de specialitate.

Mortalitatea inregistrata in cazul celor 54 de cazuri de colectomie totala/subtotala a fost de aproximativ 9,25 (5 cazuri).

Din multitudinea factorilor studiati, trei sunt cei care influenteaza cel mai mult rata mortalitatii precoce: varsta inaintata, gradul avansat de dezvoltare tumorala.

Analizand mortalitatea postoperatorie precoce in functie de localizarea tumorii, s-a constatat un procent mult mai ridicat pentru tumorile situate pe colonul stang fata de cele localizate pe colonul drept. Aceasta diferenta insa, reflecta si ea conditiile in care au fost operati bolnavii deoarece, cele mai multe cazuri operate in urgenta se datorau ocluziilor prin tumori stenozante localizate pe colonul stang.

Studiind varsta pacientilor decedati postoperator precoce, am constatat ca 70% dintre ei aveau varsta de peste 60 de ani.

Marea majoritate a articolelor de specialitate considera ca varsta inaintata cea de peste 70 de ani. Concluziile sunt ca odata cu inaintarea in varsta rata mortalitatii precoce creste progresiv ajungand sa fie de aproape 2 ori mai mare decat media generala.

Arnaud Alves si Georges Mantion pe un lot de 1424 de pacienti operati cu cancer colorectal in Franta, au aratat ca mortalitatea este de 3,4%, iar morbiditatea de 35%.

Analiza mortalitatii postoperatorii precoce in functie de tipul de operatie efectuat arata ca cea mai scazuta rata a mortalitatii s-a obtinut dupa operatiile cu intentie de radicalitate, pe cand cea mai inalta dupa interventiile laborioase cum sunt laparotomiile exploratorii, in care nu se putea face nimic din punct de vedere chirurgical, bolnavul fiind in stadiul avansat al bolii neoplazice.

Operatiile paleative de tipul deviatiilor interne sau externe s-au situat pe un loc intermediar cu o mortalitate de 11,3%.

Cauzele de deces au fost analizate din foile de observatie si din protocoalele de necropsie, cele pe care le-am intalnit fiind urmatoarele:

stop cardio-respirator

insuficienta cardiaca

edem pulmonar acut

evisceratii

insuficienta renala acuta

hemoragie interna

soc toxico-septic peritoneal preoperator

soc ocluzional preoperator

infarct miocardic

dilatatie acuta de stomac

fistula anastomotica

hemoragie interna

C. Concluzii

Studiul nostru ne permite sa elaboram unele concluzii referitoare la colectomia totala si subtotala:

Colectomia totala isi are justificarea in cancerele multiple sau succesive precum si in cancere extinse ale colonului transvers care nu se preteaza la hemicolectomie dreapta sau stanga.

Deasemenea colectomia este indicata si in alte afectiuni cum ar fii: rectocolita ulcero-hemoragica; boala Chorn complicata cu stenoze sau fistule la nivelul colonului; megadolicocolonul; tuberculoza,cand extinderea leziunilor se face pe colonul transvers si stang sau multifocal.

In cazuistica clinicii noastre numarul cancerelor colo-rectale este in continua crestere, reflectand probabil incidenta crescuta in randul populatiei a acestui tip de neoplazie, dar si a gradului de adresabilitate la sistemul sanitar.

Cu privire la localizarea cancerului colic comparativ stanga-dreapta se observa o predominanta neta a cancerului colic stang fata de cel drept.

Situatia existenta in tarile vestice, in care se constata o crestere a incidentei cancerului colonului stang pe langa o stagnare a cancerului colonului drept, se regaseste si in cazuistica studiata. Astfel, localizarile pe seama carora se realizeaza cresterea numarului de internari sunt cea sigmoidiana si rectosigmoidiana. (10, 13)

Referitor la repartitia cancerului pe grupe de sex la pacientii colectomizati, exista o diferenta neta a sexului masculin fata de sexul feminin, mai evidenta pentru tumorile colonului drept.

Grupele de varsta la care li s-a efectuat colectomia sunt cele inaintate. Bolnavii peste 60 de ani reprezinta mai mult de 60% din totalul cazurilor internate, astfel se poate vorbi de o adevarata chirurgie geriatrica. Aspectul varstei inaintate, cu toate tarele asociate, contribuie din plin la caracterul de inalt risc al colectomiei totale si subtotale. Tarele asociate afecteaza peste 39% din bolnavii colectomizati, fiind un factor de risc ce umbreste rezultatele precoce postoperatorii.

Se pare ca bolnavii apartinand grupei de sange 0I au un risc mai scazut de a dezvolta cancer colic. (12, 16, 26)

Antecedentele neoplazice heredo-colaterale se regasesc in procent de 10%, iar cele personale in 1,98%, demonstrand o oarecare predispozitie a aparitiei cancerului colic pe fond genetic alterat. (2, 3, 41)

Diagnosticul corect preoperator in toate cazurile s-a bazat doar pe cazurile clinice confirmate prin examene irigografice si colonoscopii.

Rectosigmoidoscopia si colonoscopia au devenit investigatii esentiale pentru o parte a patologiei colorectale si in primul rand pentru cancerul colorectal. Rectosigmoidioscopia are avantajul ca poate fi efectuata printr-o pregatire minima cu aparatura mai ieftina, exploreaza zona stanga colonica (cea mai frecventa zona afectata in general), dar are marele dezavantaj ca lasa neexplorat o mare parte din cadrul colonic. Din acest motiv colonoscopia este considerata standardul de diagnostic pentru cancerul colo-rectal putandu-se efectua in cvasitotalitatea cazurilor.

Timpul scurs de la debutul bolii la internare a fost in medie de 5 luni. Aceasta situatie se reflecta in stadiul tumoral la momentul operatiei, si in final afecteaza atat rezultatele precoce cat si cele tardive postoperatorii. (9)

Procentul rezecabilitatii a fost de 65.09%, dar cel al radicalitatii doar de 61.29%, valori inferioare celor prezentate in literatura de specialitate din tarile dezvoltate, datorita tocmai diagnosticului tardiv in cazuistica studiata. Un procent de 4.52% sunt inoperabile, datorita stadiului avansat de dezvoltare tumorala.

Cancerul colorectal complicat pune probleme dificile chirurgului care este obligat sa intervina pe un colon nepregatit, de cele mai multe ori la bolnavi varstnici in conditiile modificarilor fiziopatologice ample determinate de un proces ocluziv, peritonitic sau infectios.

Urgentele reprezinta mai multe de jumatate din cazuri (59.09%), fiind reprezentate in marea lor majoritate ( 80%) prin ocluzie intestinala datorata tumorilor stenozante colo-rectale. (3, 10,13)

Mai mult de jumatate din cazuri se gasesc in stadiul Dukes D (52%), iar sub 10% din tumori au fost surprinse in stadiul A

Rezultatele bune obtinute postoperator demonstreaza faptul ca varsta inaintata nu reprezinta o contraindicatie a restabilirii integritatii tractului digestiv, in aceiasi sedinta operatorie, chiar si in conditii de urgenta.

Complicatiile postoperatorii precoce au aparut la aproape 1/3 din bolnavi, fiind reprezentate in mare lor majoritate de complicatii cardio-pulmonare, situatie justificata de varsta inaintata si tarele bolnavilor.

Complicatiile locale, cu un procent sub 10% se situeaza in limitele prezentate de literatura de specialitate, fiind reprezentate in marea lor majoritate de supuratia plagi operatorii.

Mortalitatea postoperatorie precoce globala, la pacientii colectomizati, constatata in cazuistica studiata a fost de 9.25%. Se remarca o scadere la jumatate a acestei rate a mortalitatii postoperatorii fata de ultima decada a deceniului trecut.(40)

Valoarea scazuta a supravietuirii la 5 ani, de sub 40%, a bolnavilor colectomizati, se datoreaza mai multor factori de prognostic negativ, dintre care stadiul evolutiv al tumorii si ocluzia intestinala sunt cei mai importanti.

Sexul feminin are un prognostic mai bun decat sexul masculin.

Bolnavii din mediu rural au un prognostic mai bun decat cei din mediu urban.

In studiul nostru grupele de varsta tinere nu reprezinta un factor de prognostic negativ.

Durata mai lunga a simptomatologiei preoperatorii este paradoxal un factor de prognostic favorabil, fata de o simptomatologie de durata scurta.

Intre marimea tumorilor si rata supravietuirii exista un raport invers proportional.

Stadializarea tumorii este cel mai important factor de prognostic.

Ocluzia intestinala scade drastic rata supravietuirii la 5 ani, practic de 3 ori mai mica decat fara ocluzie.

Neoplasmul colorectal complicat ramane o problema de actualitate chirurgicala, tratamentul sau fiind de cele mai multe ori controversat.

Colectomia subtotala in conditii de urgenta dar si in cronic, mai ales pentru tumorile stenozante ale colonului stang, este din ce in ce mai frecvent aplicata, cu rezultate la distanta (70% supravietuire la 5 ani) si in ocluziile intestinale tumorale.

Colectomia laparoscopica spre care se indreapta din ce in ce mai mult conduita terapeutica in tarile dezvoltate reprezinta pentru scoala romaneasca de chirurgie un domeniu de viitor, desi numeroase centre au depasit cu bine momentul inserarii ei.

BIBLIOGRAFIE

1. Bancu Victor-Emilian - "Patologie Chirurgicala", Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti, p.459-472

2. Becmeur F., Sava G., Grenier J.F. - "Place de la colostomie de protection en chirurgie colo-rectale". J. Chir. (Paris), 1987; 124:93-98.

3. Bordos D., Pantea S. - "Ocluziile intestinale", in: Chirurgie de urgenta, sub redactia C. Cologhera, Ed. Antib. Timisoara 1993; 320-351.

4. Camunas J., Enriquez Jm., Devesa Jm., Moralis U., Millan I. - Value of follow-up in the management of reccurent colorectal cancer". Eur J Surg Oncol, 1991, 17(5):530-5

5. Chapuis P.H., Dent O.F., Bokey E.L., Newland R.C., Sinclair G. - "Prise en charge du cancer colorectal dans un hôpital australien. Une expérience de 24 ans". Ann. Chir. 1999; 53:9-18.

6. Constantinescu C. - "Tratat de Patologie Chirurgicala" sub redactia E. Proca, vol. VI, p. 154-169.

7. Constantinoiu S., Mocanu A.R., Predescu D., Predescu V. - "Interventii seriate in chirurgia colonului stang ocluziv". Ed. Chirurgia, 1999; 94:459-467.

8. Copotoiu Constantin - "Patologie Chirurgicala - urgente majore", UMF Targu-Mures, 2001, p.124-149.

9. Coros M.Fl., Copotoiu Constantin., Baghiu M. - "Cancerul colic in experienta Clinicii Chirurgicale nr. 1 Targu-Mures. Rezultate tardive postoperatorii". Ed. Chirurgia, 1997, 92:227-235.

10. Funariu G., Mihut I.., Pop C., Ionescu C., Gomosiu C., Grecea D., Scurtu R., - "Conduita chirurgicala in ocluziile rectocolice neoplazice". Ed. Chirurgia, 2003, 98:43-48

11. Gervaz P., Pikarsky A., Utech M., Secic M., Efron J., Berlin B. - "Converted laparoscopic colorectal surgery: a meta-analysis". Surg Endosc 2001; 15:827 - 832

12. Harison - "Principiile Medicinei Interne" 14th edition, editia a II-a in limba romana, Ed. Teora, p

13. Heald R J, Karanja N D.- "The management of colorectal cancer". Curr Surg Pract 1993; 5: 195-201.

14. Huang A, Hindle K S, Tsavellas G. - "Colorectal cancer surveillance post surgery". Hospital Medical 2001, 62: 490-491.

15. Larach S.W., Patankar S.K., Ferrara A., Williamson P.R., Perozo S.E., Lord A.S. - "Complications of Laparoscopic Colorectal Surgery". Dis Colon Rectum 1997; 40:592 - 596

16. Lee Yt. - "Local and regional reccurence of carcinoma of the colon and rectum. Factors relating to operative technique". Surg Oncol, 1996, 5(1):1-13

17. Leslie A, Steele R J C. - "Management of colorectal cancer". Postgrad Med J 2002, 78: 473-478.

18. Leung K L, Kwok S P Y, Lam S C W. - "Laparoscopic resection of rectosigmoid carcinoma". Lancet 2004, 363: 1187-1192.

19. Ludovic Seres-Sturn, Marcel Costache - "Anatomia abdomenului", Targu-Mures 2001, p.115-149.

20. M. Costache - "Cercetari experimentale medico-chirugicale " vol. VI 1999, p.347-350

21. Mann B., Kleinschmidt S., Stremmel W. - "Prospective study of hand sutured anastomosis after colorectal resection". Brithis Journal Surgery

22. Marien B. - "The Hartmann Procedure". Canad. J. Surg., 1987; 30:30-31.

23. Maros Tiberiu, Lázár Ladislau, Seres-Sturm Ludovic - "Anatomia descriptiva si topografica a omului" vol. IV, Targu-Mures 1974, p. p.61-70, 93-103.

24. Maros Tiberiu, Seres-Sturm Ludovic - "Anatomie practica-aplicativa" vol. II, 1987, p.91-103.

25 Marusch F., Gastinger I., Schneider C., Scheidbach H., Konrad Tj., Bruch H.P., - "Importance of conversion for results obtained with laparoscopic colorectal surgery". Dis Colon Rectum, 2001,44:207 - 216

26. McArdle C S, Hole D J. Emergency presentation of colorectal cancer is associated with poor 5-year survival. British Journal Surgery, 2004, 91: 605-609.

27. Mogos D. - "Cancerul de colon" sub redactia Vasile I. Ed. Aius, Craiova, 2000.

28. Mogos D., Paun I., Vasile I., Mariana Paun, Florescu M.- "Exereze atipice in cancerul colic aflat in stadiile III si IV", Ed. Chirurgia, 1999, p.377-382.

29. Nelson H.,Petrelli N., Carlin A. - "Guidelines 200 for colon and rectal cancer surgery". J Natl Cancer Inst 2001, 93: 583-596.

30. Nicolae Angelescu Tratat de Patologie Chirurgicala", Ed. Medicala 2003, 1617-162..

31. Ortega A.E., BEART R.W.JR., Steele G.D.JR., Winchester D.P., Greene F.L. - Laparoscopic bowel surgery registry: preliminary results. Dis Colon Rectum" 1995; 38:681 - 686

32. Peracchia A., Sarli L., Pietra N., Choua O., - "Surgery of locoregional reccurences in colorectal cancer" Ann Ital Chir, 1995, 66(1):69-83

33. Popovici A. - "Actualitati in chirurgia colono-rectala", Ed. Celsius, Bucuresti, 1998, p.148 - 161

34. Porcheron J., Payan B., Luxembourger O., Chabert M., Balique J.G. - "Technique et résultats de l'irrigation colique per operatoire dans le traitement des lésions coliques ganchs". Lyon Chir. 1994; 90:293-295.

35. Rayter Z. - "Adjuvant chemotherapy for colorectal cancer". Ann R Coll Surg 1995, 77: 81-84.

36. Renehan A. G., Egger M., Saunders M. P., O'Dwyer S. T.. - "Impact on survival of intensive follow up after curative resection for colorectal cancer: systematic review and meta-analysis of randomised trials". British Journal ,2002, 324: 1-8.

37. Robinson M. H., Hardcastle J. D., Moss S. M. - !The risks of screening: data from the Nottingham randomised controlled trial of faecal occult blood screening for colorectal cancer". Gut 1999, 45: 588-592.

38. Schlachta C.M., Mamazza J., Seshadri P.A., Cadeddu M., Gregoire R., Poulin E.C. - "Defining a learning curve for laparoscopic colorectal resections". Dis colon rectum 2001; 44:217 - 222

39. Senagore A.J., Luchtefeld M.A., Mackeigan J.M. -"WHAT is the learning curve for laparoscopic colectomy" Am Surg 1995; 61:681:685

40. Sugarbaker Ph. - "Mechanism of relapse for colorectal cancer - implications for intraperitoneal chemotherapy". Surg Oncol Suppl 1991, 2:36-

41. Tagliacozzo S., Accordino M. - "Pelvic reccurence after surgical treatment of rectal and sigmoid cancer , 1992, 7(3):135-140

42. Vasile Paun - "Indicatiile derivatiilor temporare si a rezectiilor primare in chirurgia colica de urgenta". Ed. Chirurgia, 1989, nr. 6, 431-436

43. Williams Peter L,Warwick Roger, Dzson Mary - "Gray s Anatomy thirty-seventh edition", p 1245-1256, 1678-1690.

44.Zhou Cw. - "Rectosigmoid carcinoma - role of postoperative follow-up pelvic CT". Zhong Liu Za Zhi, 1993, 15(3):221-225