Cancerul ovarian

CANCERUL OVARIAN

A. Incidenta

Cancerul ovarian este cauza principala a mortii datorata cancerelor ginecologice in Statele Unite. Aproximativ 1 femeie din 70 va face cancer ovarian.

2. Incidenta incepe sa creasca in decada a cincea de viata si continua sa creasca pana in decada a opta.

B. Riscuri

Numar mic de nasteri, varsta avansata la momentul sarcinii si infertilitatea sunt factori de risc.

Anticonceptionalele orale prezinta un efect protector semnificativ.

Istoricul familial poate creste riscul pentru rudele de grad I pana la 50%. In aceste familii au fost identificate gene specifice (BRCA-1).

C. Cancerul ovarian este silentios in prima faza a sa

In peste 70% cazuri, boala ovariana a diseminat in pelvis inainte ca diagnosticul sa fie pus.

Nu exista un test de screening eficace. Nivelul CA-125 (un antigen intalnit in cancer) nu poate servi ca test diagostic. Alti markeri includ:

a. -fetoproteina (AFP); tumorile sinusului endodermal si carcinoamele cu cefule embrionare

b. Gonadotropina corionica umana (hCC): coriocarcinoamele bvariene, tumorile celulare germinale mixte fi carcinoamele cu celule embrionare

c. Lactat dehidrogenaza (LH): disgerminoamele

d. Antigenul carcinoembrionar (CA-125): carcinomul ovarian epitelial mucinos

Nici o metoda de prelevare de probe citologice din col, vagin sau fundul de sac nu s-a dovedit utila ca metoda de screening. Ecografia transvagmala amelioreaza acuratetea detectarii maselor pelvine, dar nu este o metoda de screening acceptabila.

D. Neoplasmele ovariene se clasifica in functie de locul de origine:

Epiteliale (ex. seros, mucinos, endometrioid, cu celule clare - mezonefroid, tumora Brenner).

Celule germinale (ex. teratom, disgerminom, celule embrionare, tumora de sinus endodermal, coriocarcinom, gonadoblastom)

Stromale (ex. celule granuloase, tumora Sertoli-Leydig)

Stroma nespecializata (ex. fibrom, limfom)

Metastatic: cel mai frecvent de la san sau tractul gastrointestinaf (tumora Krukenberg)

E. Diseminarea initiala se face la suprafetele peritoneale adiacente si ganglionii limfatici retroperito-neali, insa diseminarea se poate produce catre orice suprafata a omentului.

Metastazele extraabdominale si intrahepatice apar tardiv in cursul bolii si numai la un mic numar de cazuri.

Ca eveniment terminal, obstructia intestinala este determinata de afectarea seroasa masiva.

F. Stadializare

1.Stadiul I: limitat la ovare

a. Stadiul IA: limitat la un ovar; fara ascita cu citofogie pozitiva; lipsa tumorii pe suprafata externa; capsula intacta

b. Stadiul IB: limitat la ambele ovare; fara ascita cu citologie pozitiva; lipsa tumorii pe suprafala externa; capsula intacta

c. Stadiul IC; Tumori fie stadiul IA fie IB cu ascita prezenta sau cu spalaturi peritoneale pozitive sau ruptura capsulei

2. Stadiul II: Interesarea unuia sau ambelor ovare cu extensie pelvica

a. Stadiul HA: Extensie sau metastaze fa uter sau tube, sau ambele

b. Stadiul IIB: Extensie la alte tesuturi pelvice

c. Stadiul IIC: Tumora fie in stadiul IIA, fie IIB cu ascita prezenta sau lavaj peritoneal pozitiv sau capsula rupta

3. Stadiul III: Interesarea unuia sau a ambelor ovare cu metastaze peritoneale in afara pelvisului sau metastaze hepatice superficiale sau limfadenopatie retroperitoneala

a. Stadiul IIIA: Tumora limitata la pelvis cu ganglioni negativi dar cu insamantare microscopica a peritoneului

b. Stadiul IIIB: Implantari peitoneale nu mai mari de 2 cm in diametru fara prindere ganglionara

c. Stadiul IIIC: Implantari peritoneale mai mari de 2 cm in diametru sau ganglioni retroperitoneali sau inghinali pozitivi

4. Stadiul IV: Interesarea unuia sau ambelor ovare cu metastaze fa distanta; acest lucru poate include revarsat pleu ral pozitiv si metastaze intrahepatice.

G. Categorii de tumori

1. Tumori epiteliale. Aceste tumori apar din mezoteliul celomic, care este capabil de diferentiere atat in tumori benigne cat si maligne. Tranzitia de la benign la malign nu este brusca; exista o categorie intermediara, de granita (borderline). Deosebirea intre tumorile benigne, de granita sau maligne este importanta pentru tratament si prognostic. Tumorile maligne epiteliale reprezinta cea mai mare parte din toate tumorile maligne ovariene.

a. Tipurile celulare predominante sunt:

Seros

Una din trei tumori seroase este maligna

Cancerele seroase sunt de trei ori mai frecvente decat cele mucoase fi de sapte ori mai frecvente decat cele endometriale

Chistadenocarcinomul seros, cel mai frecvent tip de cancer ovarian, tinde sa fie bilateral in 35-50 % din cazuri

Mucos

Una din cinci tumori mucoase este maligna

Tumorile mucoase sunt bilaterale in 10-20 % din cazuri

Endometrioid

Caracterul microscopic este similar adenocarcinomubji primar endometrial

Pot fi prezente la nivelul ovarului zone de endometrioza

b. Prognosticul fiecarui stadiu de tumora ovariana epiteliala este legat de gradul tumorii; tumorile slab diferentiate au un prognostic prost. Prognosticul pentru tumorile endometriale este mult mai bun decat cel pentru carcinoamele seroase sau mucoase. Este frecventa supravietuirea pe termen lung dupa operatie a pacientelor cu cancere de granita sau bine diferentiate.

2. Neoplasme stromale de cordon sexual. Tumorile cu celule granuloase tecale, tumorile cu celule granuloase si tumorile cu celule Sertofi-Leyding, ce constituie 3% din toate neoplasmele ovariene, provin din celule stern mezenchimale din cortexul ovarian. Aceste tumori au potential de a secreta estrogen. Hiperplazia endometriala a fost relatata in mai mult de 50% din aceste  tumori si cancerul in 5-10%.

a. Tumorile cu celule granuloase apar la femeile in premenarha si determina o hemoragie anormala si dezvoltarea sanilor.

b. Tumorile cu celule granuloase au urmatoarele caracteristici:

Sunt bilaterale numai 10%.

Ele variaza in dimensiuni de la tumori microscopice la tumori ce invadeaza abdomenul.

Ele sunt caracterizate histologic de corpii Call-Exner (rozete sau foliculi de celule granuloase, adesea cu o cavitate centrala).

Aproximativ 30% din aceste tumori reapar, de obicei dupa mai mult de 5 ani de la inlaturarea tumorii primare, cu recurente ocazionale dupa 30 ani.

c. Tumori cu celule Sertoli-Leyding (exemplu, androblastom si Arenoblastom) sunt tumori rare de origine mezenchimala.

Activitatea lor endocrina este de obicei androgenica.

Defeminizarea este caracteristica clasica a tumorilor secretoare de androgeni cuprinzand atrofia sanilor si uterului, care este urmata de masculinizare, incluzand hirsutism, acnee, retragerea marginii parului, clitorimegalie si ingrosarea vocii.

3. Tumorile cu celule germinale. Tumorile maligne cu celule germinate se presupune ca apar din celulele germinale primitive din ovar, care dau nastere fie la disgerminoame, fie la tumori cu celule pluripotentiale. Ultimele tumori pot fi diferentiate in structuri extraembrionice, cum sunt sinusul endodermal sau coriocarcinomul, sau structuri embrionare, cum sunt teratoamele maligne. Aceste tumori reprezinta 5% din toate tumorile maligne ovariene, dar reprezinta doua treimi din toate neoplasmele ovariene maligne la femei sub 20 ani.

a. Disgerminomul. Histologic, apar ca straturi de celule rotunde sau ovale cu citoplasma clara si un nucleu central cu nucleoli proeminenti. Exista un infiltrat Umfocitar caracteristic in septurile fibroase. Ocazional, apar celule gigante sincitiotrofoblastice. Alte caracteristici ale disgerminoamelor cuprind urmatoarele;

Sunt cele mai frecvente tumori cu celule germinale, reprezentand aproximativ 50% din acest tip de tumori.

90% din disgerminoame apar la femei sub 30 ani.

Predispozitie spre invazie limfatica.

Tumorile pot secreta cantitati detectabile de gonadotropina corionica umana (hCG)

Tumorile bilaterale apar in mai mult de 20% din cazuri

Tumorile sunt extrem de radiosensibile

b. Carcinomul embrionar. Aspectul histologic este reprezentat de straturi de celule anaplastice cu citoplasma clara abundenta, nucleu hipercromatic si numeroase organite mitotice. Carcinomul embrionar este caracterizat in plus de urmatoarele:

Varsta medie a pacientelor este de 15 ani,

Tumora produce atat -fetoproteina, cat si hCG; acesti hormoni trofici pot fi responsabili de pubertatea precoce la fetele prepubere.

Cel mai frecvent, tumora este unilaterali, cu tendinte explozive de crestere, ducand la mase tumorale mari si durere abdominala acuta.

c. Tumora de sinus endodermal. Aspectul histologic consta intr-o structura de tipul glomerulului, asemanatoare cu papilele sinusului endometrial din placenta de sobolan. Aceasta structura patognomonica este cunoscuta sub denumirea de corpul Schiller-Duval. Tumora este in plus caracterizata de urmatoarele:

Varsta medie a pacientelor cu tumori de sinus endodermal este de 19 ani.

O tumora primara este unilaterala in 95 % din cazuri; ovarul drept este cel mai frecvent afectat

-fetoproteina (AFP) este un marker tumoral.

Exista o tendinta spre extensie rapida.

d. Coriocarcinom. Aceasta tumora primara trebuie sa fie diferentiata de afectarea metastatica a ovarului de la un coriocarcinom gestational. Aspectul histologic variaza de la elemente cito- si sincitiotrofoblastice atipice pana la elemente anaplastice in grad mare. Aceasta tumora este, in plus, caracterizata de urmatoarele:

Apare frecvent la femeile tinere

Este rar bilaterala

Produce hCC

Poate apare ca o formatiune pelvica si determina pubertate precoce la fetele prepubere

e. Teratoame maligne. Acest spectru larg de tumori apar din elemente embrionare care s-au diferentiat in structurile somatice embrionare ale ectodermului, mezodermului si endodermului. Aceste tumori pot fi fie solide, fie chistice si pot da nastere la:

Teratom malign imatur. Caracteristicile tumorale principale sunt elementele epiteliale neurale atipice.

Tumori monodermale. Acestea implica tumori foarte specializate de tesut tiroidian (stroma ovarii) sau tesut neurosecretor (carcinoid).

Teratom matur cu transformare maligna. Elementele scuamoase sunt cele care sufera transformarea maligna.

4. Conadoblastomul. Aceasta este o tumora ovariana rara gasita la pacientele cu fenotip feminin cu gonade disgenetice si cariotip ce include cromozomul Y.

a. Tumorile sunt alcatuite din celule granuloase, tecale, Sertoli si Leyding

b. Contin frecvent calcificari

c. Au o tendinta catre supradezvoltare disgerminomatoasa; ca urmare, in prezenta cromozomului Y, toate gonadele disgenetice trebuie sa fie inlaturate cat mai repede dupa diagnostic, cu exceptia cazului de sindrom de rezistenta la androgeni. inlaturarea acestor gonade trebuie sa astepte pana dupa pubertate si dezvoltarea caracteristicilor sexuale secundare.

H. Diagnostic

1. Semne si simptome. Cancerul ovarian produce de obicei putine simptome pana in stadiul avansat al bolii.

a. Distensia abdominala determinata de ascita este de multe ori acuza de prezentare la medic

b. Alte caracteristici sunt durerea abdominala in etajul inferior, o formatiune pelvica si pierdere in greutate.

2. Depistarea precoce a cancerului ovarian este rar intalnita, cu exceptia cazurilor in care se efectueaza ecografie vaginala; aceasta metoda insa nu s-a dovedit a fi rentabila din punct de vedere al costurilor ca metoda de screening.

3. Ecografia pelvica este utila in caracterizarea marimii si arhitecturii formatiunilor anexe. Aproximativ 95 % din cancerele ovariene sunt mai mari de 5 cm. Componentele multichistice si solide si lichidul liber in fundul de sac Douglas sunt caracteristici ecografice sugestive pentru carcinomul ovarian.

4. Nivelul de CA-125 este crescut peste limita normala in mai mult de 85% din cazurile de cancer ovarian, dar de asemenea nu poate fi folosit ca screening.

5. Explorarea abdominopelvica CT, clisma baritata si radiografia de torace sunt utile in evaluarea extensiei bolii la femeile cu suspiciune de cancer ovarian.

6. Evaluarea stadiala chirurgicala:

a. Laparotomia exploratorie printr-o incizie abdominala verticala, ce permite evaluarea intregului abdomen superior

b. Lavajul peritoneal

c. Inspectia tuturor suprafetelor peritoneale si diafragmatice

d. Probe din ganglionii limfatici pelvici si paraaortici

e. Omentectomia

f. Evaluarea cu atentie a ovarului controlateral pentru excluderea afectarii oculte la femeile tinere care doresc sa-si pastreze fertilitatea si care au un cancer ovarian aparent limitat la un ovar.

I. Tratament

1. Tumori epiteliale

a. Excizia chirurgicala completa sub forma histerectomiei abdominale totale, anexectomie bilaterala, omentectomie si indepartarea masei tumorale reprezinta abordarea terapeutica initiala de dorit. Chimioterapia suplimentara pe baza de platina este de asemenea recomandata. Taxolul este investigat ca terapie de prima linie.

b. Laparotomia de verificare dupa completarea curei chimioterapice la pacientele fara boala detectabila poate fi efectuata pentru a decide urmatoarele proceduri terapeutice.

c. Ratele de supravietuire la cinci ani:

Stadiul I: 73%

Stadiul II: 46%

Stadiul III: 17%

Stadiul IV: 5%

d. Neoplaziile epiteliale de granita (tumori cu potential malign redus) reprezinta 15% din neoplaziile epiteliale. Pacientele cu acest tip de tumori au rate mai mari de supravietuire, majoritatea fiind diagnosticate in stadiu.

2. Tumorile stromale de cordon sexual

a. La majoritatea pacientelor tratamentul definitiv, dupa o stadializare chirurgicala adecvata, este constituit din histerectomia abdominala totala si salpingooforectomia bilaterala.

b. La femeile tinere cu boala in stadiul precoce, care doresc sa ramana fertile, este indicata o abordare conservatoare, cu pastrarea uterului si a anexelor controlaterale.

c. Pacientelor cu boala avansata sau recurenta trebuie sa li se inlature chirurgical masa tumorala. Daca tumora reziduala este mai mica de 2 cm, radioterapia sau chimioterapia poate fi utila.

3. Tumorile cu celule germinale

a. Stadiul IA: interventie chirurgicala conservatoare

b. Toate celelalte cazuri: laparotomie pentru stadializare si chimioterapie