Cancerul renal

CANCERUL RENAL

Este denumit si hipernefrom, carcinom cu celule clare sau tumora Grawitz. Reprezinta 3% din cancerele adultului si 85% din tumorile maligne renale. Afecteaza preponderent decada a 5-a si a -6-a de viata, raportul barbati/femei fiind de 2/1. 

Etiologie

Cauza sigura a afectiunii este necunoscuta. Ipotezele etiologice cuprind expunere ocupationala (piele, petrol) si la mediu (cadmiu, azbest), dieta, anormalitati cromozomiale si oncogene. Se discuta despre un cancer renal familial, precum si insotind afectiuni congenitale: sindromul Hippel-Lindau (hemangioblastom cerebelos, angiomatoza retinei si cancer renal bilateral). Studiile genetice au demonstrat modificari ale cromozomului 3, atat in cancerul renal ereditar, cat si in cel sporadic.  

Anatomie patologica

Cancerul renal se dezvolta din epiteliul tubilor proximali. Apare cu aceeasi frecventa la ambii rinichi, ocupand de obicei unul dintre poli. Se dezvolta din cortexul renal cu tendinta de crestere in tesutul perirenal sau spre cavitatile intrarenale, in care se poate deschide.

Macroscopic, tumora este galbena sau portocalie, datorita abundentei de lipide indeosebi in tipul cu celule clare. Tipul cu celule  granulare contine celule cu nuclei mari cu aspect mai intunecat. Majoritatea tumorilor sunt de tipul celulelor mixte. Tumorile mici sunt omogene pe sectiuni, iar cele mari pot prezenta zone de necroza, hemoragie sau calcificari. Tumorile nu poseda o capsula proprie, dar poate apare o pseudocapsula formata din parenchim renal comprimat, tesut fibros si celule inflamatorii.

Microscopic, cancerul renal este de obicei un adenocarcinom mixt, continand celule clare, celule granulare, si ocazional, sarcomatoide. Celulele clare sunt rotunde sau poligonale, cu abundenta citoplasma continand colesterol, trigliceride, glicogen, lipide. Celulele granulare contin mai putin glicogen si lipide, iar la microscopul electronic se evidentiaza ca citoplasma granulara contine un numar mare de mitocondrii si citozomi. Celulele sarcomatoase au forma fusiforma alcatuind manunchiuri.  

Patogeneza

Cancerul renal este o tumora vascularizata cu tendinta de extindere fie prin invazie directa prin capsula renala in grasimea perirenala sau prin extindere in vena renala. Aproximativ 1/3 dintre pacienti sunt diagnosticati avand deja metastaze. Cea mai frecventa localizare este plamanul, dar pot apare in ficat, oase, ganglionii homolaterali, suprarenala sau chiar rinichiul contralateral. 

Simptomatologie

Simptomele pot fi polimorfe, intarziind diagnosticul. Triada clasica, reprezentata de hematurie macroscopica, durere in flanc, masa tumorala palpabila este manifestarea unui stadiu avansat, aparand in doar 10-15%. Hematuria micro- sau macroscopica poate apare in 60%, iar durere si/sau tumora palpabila la 40%. Uneori, primele simptome pot fi cele determinate de metastaze (30%), cum ar fi dispnee sau tuse si durerile osoase.  

Sindromul para-neoplazic

Pot apare asociate cancerului renal - poliglobulia, hipercalcemia, H.T.A., disfunctia  hepatica nemetastatica.

 Poliglobulia poate apare la 10% dintre pacienti, fiind consecinta secretiei de eritropoetina din tumora sau din tesut netumoral, din cauza hipoxiei renale regionale.

Hipercalcemia  apare ca si consecinta eliberarii de proteine paratiroid - like hormon din tumora, sau a mobilizarii calciului din oase in cazul metastazelor.

H.T.A. poate apare la 40% dintre bolnavi, posibil prin eliberarea de renina din tesutul tumoral si non neoplazic.

Disfunctia hepatica (sindrom Stauffer) cu cresterea fosfatazei alcaline si bilirubinei, hipoalbuminemie, prelungirea timpului de protrombina si hiper--globulinemie este posibil determinata de un produs hepatotoxic tumoral.

Prezenta sindroamelor paraneoplazice nu reprezinta factor de prognostic slab, iar persistenta lui dupa nefrectomie sugereaza existenta unor metastaze nedetectate.

Varicocelul simptomatic poate apare pe dreapta, datorita interesarii venei spermatice. 

Investigatii

1. Laborator - Pe langa modificarile descrise anterior pot apare anemia, hematuria, accelerarea V.S.H.

2. Pe primul loc in depistarea si evaluarea tumorilor renale a trecut echografia. Cancerul renal apare ca o formatiune cu echogenitate mixta la unul din polii renali, de obicei rotunda cu posibile calcificari (imagini hiperecogene) sau necroze in interior (imagini trans-sonice). Echografia, pe langa localizare si dimensiuni, mai poate evidentia mobilitatea rinichiului, existenta adenopatiei sau a trombului tumoral in vena.

3. Completand echografia, tomografia computerizata confirma cancerul renal, contribuind la stadializarea prin vizualizarea hilului renal, spatiului perirenal, venei renale si venei cave, suprarenalei, adenopatiei regionale.

4. Urografia intravenoasa si-a pierdut din importanta, putand stabili diagnosticul singura in 75% din cazuri. Pot apare calcificari centrale sau periferice pe radiografia renala directa, iar urografia releva modificarile determinate de un proces expansiv: amputarea unui calice, cresterea distantei dintre calice, compresiune caliceala sau pielica, devierea calicelor, deplasarea ureterului spre linia mediana. Uneori rinichiul poate fi mut prin distrugere de parenchim sau compresie, fiind necesara ureteropielografia.

5. Si rolul arteriografiei renale a scazut, putand pune in evidenta vascularizatia rinichiului, hipervascularizatia la nivelul tumorii (90 % dintre tumori), neovascularizatia si fistulele arterio- venoase. Riscul de complicatie (hemoragii, embolii arteriale) determina limitarea sa in evaluarea tumorilor pe rinichi unic (functional, chirurgical, congenital), cand in vederea unui tratament chirurgical conservator (nefrectomii partiale) este imperios necesara cunoasterea distributiei arteriale.

6. Flebografia - mai rar folosita - evidentiaza trombii tumorali din venele renale sau vena cava inferioara.

7. Scintigrafia renala poate evidentia zone reci la nivelul tumorii. Poate fi folosita si cand exista intoleranta la substantele de contrast pentru evaluarea rinichiului contralateral. Este utila si in depistarea metastazelor osoase .

8. Rezonanta magnetica nucleara - este o investigatie moderna, superioara tomografiei computerizate.

Desi cancerul renal este asociat cu multiple substante active biologice, nu exista un marker specific. 

Diagnosticul diferential

Se face indeosebi cu alte afectiuni cu caracter expansiv, indeosebi chistele renale, unde examenul ecografic este transant (zona transsonica).

Rinichiul mare palpabil poate apare si in hidro sau pionefroze, unde examenul radiologic poate evidentia staza sau un rinichi mut, iar echografia confirma distensia sistemului pielo-caliceal cu imagini de calculi sau continut neomogen. 

Tratamentul

Singurul tratament posibil si necesar este cel chirurgical, respectand principiile oncologice. Se practica nefrectomia largita, perifasciala in vas inchis. Accesul va fi larg prin laparotomie mediana sau toraco-freno-laparotomie. Se actioneaza initial pe pedicolul renal, ligaturandu-se si sectionandu-se artera si apoi vena renala, cu verificarea existentei de trombi tumorali venosi. Rinichiul se extirpa cu grasimea perirenala, iar apoi se efectueaza limfadenectomie.

Metodele adjuvante (radioterapie, chimioterapie si hormonoterapie) au eficacitate redusa, fiind folosite uneori cu scop paliativ.  Imunoterapia este o noua alternativa, aflata deocamdata in curs de evaluare.