Managementul in recuperearea functionala a spondilitei anchilozante

MANAGEMENTUL IN RECUPEREAREA FUNCTIONALA A SPONDILITEI ANCHILOZANTE

Contextul clinic si psiho-somatic al pacientilor cu SA impune o terapie complexa recuperatorie care, pe langa interceptarea principalelor verigi etiopatogenetice si fiziopatologice, trebuie sa mareasca tot confortul / calitatea vietii bolnavului, inclusiv prin inlaturarea unor factori supraadaugati si a unor posibile complicate ale acestei maladii.

Obiectivele tratamentului recuperator

controlul procedeului inflamator;

controlul dureii;

combaterea contracturilor, retracturilor si a dezechilibrelor functionale musculare;

recuperarea mobilitatii articulare, a tonusului 告 troficitatii musculare (si eventual a disfunctiei respiratorii restrictive);

reeducarea posturii, simetriei si aliniamentului corpului si a mersului;

Mijloacele teapeutice

De tip kinetologic: nu aceste mijloace sunt cele mai eficiente in combaterea inflamatiei, dar au virtuti analgetice dovedite; incepem cu ele deoarece repausul la pat este prima 'optiune' terapeutica la care pacientul recurge inaintea oricaror demersuri curative, in puseul de activitate al bolii.

Obiectivele programului kinetoterapeutic sunt:

mentinerea unei posturi si a unui aliniament corect al corpului;

prevenirea sau corectarea pierderilor de mobilitate articulara si corectarea deformarilor;

mentinerea sau refacerea fortei musculare;

mentinera sau ameliorarea functiei respiratorii.

Tebnicile anakinetice

Primul element kinetologic la care se recurge sunt tehnicile anakinetice:

repausul postural la pat;

imobilizari ortetice de contentie;

Repausul postural la pat trebuie sa permita bolnavului realizarea unei posturi cu caracter pro fi lactic cat mai aproape de statica normala a scheletului axial. Optim, in stadiul evolutiv I, II pozitia, este decubit ventral; incepand din stadiul III, III / IV si IV, pacientul nu mai suporta aceasta pozitie, in aceste cazuri postura dc electie fiind in decubit dorsal, in puseele mediu active, repausul postural la pat nu trebuie sa depaseasca 8 ore pe noapte si -2 ore dupa pranz, fiind permise si indicate si mobilizari cu schimbari ale pozitie. In puseele evolutiv marcate, severe, repausul postural este obligatoriu si reprezinta de multe ori principalul demers kinetoterapeutic, intensitatea durerilor impiedicand eel mai adesea practicarea exercitiilor fizice dinamice.

in ortostatism si in mers, principalul element kinetologic de igiena posturala il constitue controlul activ permanent al posturii simetrice si aliniamentului corpului, bazat pe constientizarea kinestezica si limita oportunitatilor de feed-back telereceptiv (vizual). Concret, pacientul va cauta sa aiba o pozitie cat mai dreapta, cu mentinerea capului in pozitie erecta, cu alinierea consecutiva si dezangularea jonctiunii cervico-dorsale, umerii

mentinuti aliniati si intr-o atitudine direct retropulsata. Nu trebuie fortata retropulsia, care se asociaza automat si cu pozitie prea ridicata a umerilor, postura care se abate de la normal si apartine habitusului spondilitic. Coloana dorsala, inclusiv prin cele aratate mai sus, precum 告 prin educarea permanenta, mai ales in stadiul I si II a expansiunii toracelui in inspir, trebuie mentinuta intr-o pozitie cat mai erecta cu minimalizarea tendintei la cifoza.

Cu ajutorul musculaturii lombare si lombosacrate, in balanta si sinergism functional de ansamblu cu musculatura abdominala, trebuie mentinuta lordoza lombara. Asigurarea acestui autocontrol postural, inclusiv prin verificarea cu orice ocazie (oglinda, geamuri, vitrine) reprezinta un element permanent de prima importanta pentru igiena posturala. In plus, pacientul in puseu mediu activ si in functie de toleranta la durere, poate sa efectueze ca un minim element kinetologic activ de 2- 3, 4 ori / zi scurte exercitii corectoare, de constientizare pozitionala de tip 'alungire axiala activa'.

In privinta postirii de adoptat de pacientul spondilitic in scaun, aceasta trebuie sa fie dreapta, cu spatele cat mai mult lipit de spatar (bine asezat, 'lipit in scaun'), fapt care pe langa efectul de contentie si preventie contra deposturarii are si un rol micorelaxant ia nivelul sistemului muscular ale jgheaburilor vertebrale. Sunt contraindicate pozitiile 'vicioase' (adica cifoza cervico- dorsala sau / si cifoza dorso-lombara, pozitiile torsionate la nivel dorso-lombar, pozitia 'sezaand turceste' si 'picior peste picior'. Cand pacientii stau la masa, se indica pozitionarea mai inalta a mesei pentru ei.

Evaluarea mobilitatii rahidiene este necesara periodic la pacientul spondilitic din mai multe motive:

► la un pacient aparent 'normal' si bine controlat prin tratament medicamentos, pentru a evidentia debutul unei atitudini vicioase care va conduce Ia indicatia unei kinetoterapii inverse vizand mai ales coloana lombara, sunt nccesare unele precizari in ceea ce priveste mecanismul producerii atitudinii vicioase in SA.

Probabil primul mecanism este pierderea lordozei lombare fiziologice, care va fi rapid urmata de o cifoza toracala si mai tarziu de o anchiloza toracala si cervicala. La debutul bolii, s-ar parea deci a fi foarte judicioasa axarea supravegherii pacientului in ceea ce priveste posibila pierdere a lordozei lombare. Exista doua posibilitati de evaluare:

evaluara pacientului din profil, observand curbura sa lombara;

fie de preferat sa masuram distanta care separa apofiza spinoasa a L5 de perete. Aceasta distanta este greu de masurat cu un centimetru cu panglica.

La un pacient aparent 'evoluat' se pune problema indicatiei unui corset Swain, pentru a lupta impotriva cifozei dorsale, cu sau fara sprijin mentonir. Cunoasterea acestui rise incita la recunoasterea si diagnosticul lui precoce (cifoza toracala mai mult sau mai putin asociata unei cifoze cervicale). Pentru aceasta, se recomanda sa evaluam sistematic:

talia unui subiect care va reflecta global severitatea unei cifoze;

distanta C7-perete, care va evalua intensitatea cifozei toracale;

distanta occiput -perete, care, confruntata cu datele distantei C7 -perete va permite sa evaluam posibilitatea asocierii unei cifoze cervicale (distanta occiput - perete mai mica decat distanta C7 -perete in caz de cifoza dorsala cu integritatea rahisului cervical; distanta occiput -perete mai mare sau egala cu distanta C7 perete in caz de cifoza cervicala asociata cifozei dorsale.

Aceste masuratori, efectuate regulat dar si la distanta unele de altele (la fiecare doi ani) la pacientul spondilitic vor permite sa detectam o atitudine vicioasa. Masuratorile cu valori anormale vor ridica problema indicatiei unei contentii ortopedice, analiza lor in detaliu prezicand tipul contentiei ortopedice (in practica se folosesc corset Swain in caz de cifoza dorsala simpla sau cu sprijin mentonier in caz de cifoza cerviala).

Dupa aplicarea contentiei ortopedice trebuie sa repetam aceste masuratori cat mai frecvent (lunar) pentru a-i evalua eficienta.

La un pacient cu boala in stadiu evoluat, cu anchiloza importanta (pierderea viziunii liniei orizontului) analiza comparative a acestor masuratori va permite sa apreciem tipul indicatiei chirurgicale (osteotomie cervicala versus osteotomie lombara).

Imobilizarile ortetice de contentie vor fi folosite in formele periferice severe si rapid evolutive, cu leziuni tenoligamentare marcate, contracturi reflexe antalgice importante, ce depostureaza segmentul articular respectiv, cu riscul sa se ajunga la fixarea articulatiilor afectate in pozitii vicioase.

Posturile corective ortetice profilactice trebuie aplicate pe perioada repausului nocturn, continuu si discontinuu pe perioada zilei. Materialele cele mai usor de palicat pentru confectionarea ortezelor sunt cele de tip termoplastic. Pozitiile de functiune corecta in care se face imobilizarea prin contentie sunt pentru principalele articulatii periferice sistematizate mai jos:

Articulatia umarului

flexie 45 grade

abductie 60 grade

rotatie 0 grade Articulatia cotului -flexie 90- 100 grade

mana in supinatie. Articulatia pumnului

extensie 30- 35 grade

se are in vedere prehensiunea - deviatie cubitala 15 grade

- semipronatia 30 - 45 grade

Articulatia soldului

flexie 15 grade

abductie 5 grade

Articulatia genuchiului

cea anatomica 0 grade Articulatia gleznei

piciorul la 90 grade sau in usoara extensie Coloana vertebrala

pozitia de functiune coincide cu 0 grade

Anatomic, curburile fiziologice prezinta urmatoarele unghiuri: -segmentul cervical 36 grade

segmentul dorsal 25 grade

segmentul lombar 50 grade

In puseele evolutive severe, mai ales in stadiile evolutive II / III, III 告 III / IV, preventia kinetologica a unor deposturari importante este recomandata 告 prin fixarea unor dispozitive exterocorectoae mai complexe, de tip dinamic. Desi, probabil din ratiuni economice, din pacate aceste dispozitive nu sunt aproape de loc utilizate in practica.

Tehnici kinetice dinamice

Din clino statism, pacientul aflat in puseu evolutiv mediu activ, trebuie sa realizeze de trei ori pe zi daca este posibil exercitii posturale bine cunoscute, descrise de Forestier, cuprinzand urmatoarele pozitii:

in decubit dorsal, fara perna sub cap, cu o perna mica sub coloana dorsala, mainile sub ceafa, coatele incercand sa atinga planul patului, sau daca este posibil planul saltelei, pe pardoseala ;

tot on cecubit dorsal, cu o perna sub coloana toracala, membrele superioare pe langa corp si greutatide 2/5 kg amplasate pe fata anterioara a umerilor, respectiv pe genunchi ?i pe ^olduri;

in decubit ventral, cu perna sub abdomen, membrele inferioare in extensie, mainile pe cap;

4) decubit ventral, in sprijin pe antebrat si membrele inferioare in extensie; o varianta similara principal solicitarilor gravitational de postura suplimentara omoloaga posturii nr. 3 este cea: decubit ventral cu o perna sub piept 告 o perna mica sub fese, saci de nisip cu aceeasi greutate pe coloana dorsala 告 pe bazin.

Din pozitia sezand, ca si din ortostatism, pacientul aflat in puseu mediu activ in functie de toleranta la durere poate sa efectueze ca un minim de element kinetologic activ de 2-3 ori pe zi scurte exercitii corectoare si de constientizare pozitionala de tip alungire axiala activa. Totodata este recomandat:

Mersul pe calcai, cu mainile impreunate la nivelul cefei, si umerii in abductie.

Pacientul in ortostatism, cu calcaiele la 15cm de zid, in contact initial cu sacrul pe zid, apoi cu omoplatii si in final cu occiputul, mentine aceasta pozitie dupa care se retrage si reia exercitiul de mai multe ori.

Pacientul sezand cu spatele la zid, in contact cu acesta prin cele trei puncte, deruleaza coloana de-a lungul zidului.

Exercitiile active practicate zilnic de eel putin doua ori in sedinte de 15-20 minute au ca scop asuplizarea coloanei in segmentele ei, asuplizarea articulatiilor periferice posibil afectate, asuplizarea cutiei toracice.

Tinand cont de evolutia naturala a SA spre anchiloze si deformitati definitive si invalidante, kinetoterapia trebuie instituita cat mai precoce si continuata cu perseverenta. Programul de exercitii va tine cont de stadiul bolii - debut sau forme evaluate - de la mobilitatea partial limitata, pana la anchiloze si deformatii definitive, avand ca obiectiv permanent mentinera si corectarea supletei articulare si prevenirea deformatiilor articulare.

Pentru coloana dorso-lombara, exercitiile cele ami indicate pentru flexie-extensie, la nivelul segmentului de redoare sunt cele in pozitie patrupedica dupa tehnica Klapp; in functie de gradul de inclinare a spatelui fata de orizontala sunt solicitate diferite segmente ale coloanei.

Sunt utile si exercitiile din decubit dorsal cu membrele inferioare extinse cu ridicaea bratelor simetric in expir, cu revenire pentru solicitarea segmentelor dorsolombare in lordoza. La nivelul coloanei cervicale se combate proiectia inainte a capului prin miscari de retropulsie a acestuia, in decubit dorsal si apoi a intregului corp.

Un alt obiectiv important vizeaza mentinerea si corectarea tonusului musculaturii erectoare a truchiului si musculaturii abdominale, a musculaturii feselor si, datorita actiunii lui lordozante, se va tonifia si mushiul psoas iliac.

Tonifierea musculaturii membrelor inferioare se face prin exercitii de ghemuire, arcuiri pelviene, suspensie la spalier, in decubit ventral sau asezut, prin contractu izometrice simple sau rezistive.

Pentru tonifierea diafragmului se fac exercijii respiratorii in decubit dorsal, cu greutati aplicate pe abdomen.

Pentru functia respiratorie este necesara prevenirea anchilozei toraco-rahidiene; dupa instalarea anchilozei, kinetoterapia se face cu coloana in rectitudine, situatie care permite mentinerea unei mobilitatii a cutiei toracice si a capacitatii respiratorii.

Gimnastica respiratorie urmareste dezvoltarea la maximum a tipului respirator costal; pentru aceasta se urmareste cresterea fortei muschilor intercostali (prin exercitii de inspir profund contra unei rezistente manuale aplicate de kinetoterapeut pe torace) si a elasticitajilor pereplor toracelui. Atentie insa la tonifierea muschilor inspiratori accesori- acestia accentueaza cifoza si coborarea umerilor.

Se va insista pe muschi pectorali si crestera de forta a stabilizatorilor omoplatului, pentru a fovoriza expansiunea toracica superioara, si pe tonifierea in cursa interna a muschilor paravertebrali pentru combaterea actiunii cifozante a gravitatiei.

Cand mobilitatea costala este foarte limitata, ajunganduse la disfunctie respiratorie restrictivS, datorita anchilozei 告 cifozei toracale, trebuie optimizata respiratia abdomino-diafragmatica, care trebuie invatata de bolnav; astfel, se tonifica in primul rand transversii, cu rol primordial in respiratie, prin exercitii in pozitie patrupedica contra greutatii viscerelor abdominale.

Hidrokinetoterapia prezinta avantajele asocierii vectorilor energeticmecanic si termic precum si aleui psihologic (senzatie agreabila a balantei la temperaturi usor sub cea de neutralitate termica), fiind recomandata in toate stadiile de evolutie a bolii. Trebuie precizat ca din kinetologie, alaturi de tehnicile anachinetice, doar cele de hidrokinetoterapie interfera cu procesul inflamator in sensul ca, fiind menajate pe structurile entezo - artritice, permit modulari de tip analgetic (inclusiv pe veriga psihologica mentionata, deci si prin descarcari suplimentare de endorfine, fara riscul accentuarii inflamatiei).

In SA contracturile musculare se incadreaza in principalele trei tipuri de contractura muscuiara:

-antalgics

-algicS

-analgicS de tip miostatic, care de altfel se inlSntuie fiziopatologic in lantul miofascial;

Contracutura antalgica este un fenomen neurogen reactiv la durere, cu semnificatie de apSrare, scop in care este blocatS o articulatie dureroasa dureroasa in pozitia cea mai putin algogena; respectiv in cazul coloanei vertebrale, sensibilitatea corpurilor vertebrali in pozitie antalgivS.

Contractura algicd: sursS algogenS a acestei contracturi este insusi muschiul contractat. intr-un astfel de muschi striat apare dupS un interval variabil ischemia. Pe langS compresia arteriala si arteriolars ischemizatS, muschiul in contractura isi comprima si reteaua venoasa de drenaj, virand metabolismului muscular spre anaerobioza si modificarea pH- ului in sens acid.

Contractia analgica de tip miostatic, termen introdus de molapare frecvent in SA; scurtarea musculaturii contracturate modifica geometria segmentului si, apoi, prin feed - beck pozitiv se autointretine prin perturbarea programului engramatic al buclei gama la un profil de autoevaluare kinestezica corespunzator noii relatii patologice. Initial reversibila, acest gen de contractura conjugata nefast in SA, cu tendinta de formare de os ectopic si anchiloza, reprezinta un mecanism fiziopatologic foarte periculos, contribuind la deposturari caracteristice si din pacate definitive.

Masajul in ansamblul formelor sale este considerat o secventa metodologica de terapie mecano- functionala (excitoterapie prin factori mecanici) anexata kinetoterapiei, dar neinclusa in aceasta.

Masajul manual, cu componentele sale:

masajul clasic, cu formele fixe de aplicare, bazat pe cinci manevre fundamentale; ;

masajul reflex, care preia o buna parte din metodologia celui clasic, adaugandu-se o serie de elemente preluate din medicina traditionala chineza, elemente ce indue mecanisme de tip reflex, segmentar metameric; are un accentuat caracter de excitoterapie prin factori mecanici.

masajul transversal profund analgetic (Cyriax) 告 masajul peristal (Volger), ambele cu actiuni intense asupra tesutului conjunctiv.

Electroterapia

Din domeniul electroterapiei, efectele antalgice dar si anti infalamtorii ale numeroaselor tipuri de proceduri in cadrul acestui grupaj metodologic, se pot adresa practic tuturor bolnavilor cu SA aflati in puseu.

In functie de numeroasele parti cularitati ale fiecarui caz in parte (toleranta la durere, complianta psiho-emotionala, trend-ul evolutiv al puseului, performantele organizatorice si de dotare ale sectiei / clinicii respective), nivelul de beneficiu terapeutic difera intre gradele de activitate ale bolii.

Dintre proceduri, cele de la nivelul joasei frecvente, au atat proprietati antalgice, cat si decontracturante, excitomotorii pe musculatura scheletica; prin electrogimnastica pe care o pot realiza, efectele vasculo trofice si metabolice locale, hiperemizante, resorbtive antiinflamatoare.

Utilizate mai frecvent sunt:

galvanizarile, recomandate pentru aplicatii cu efect antiinflamator, fie galvanizari uscate cu polul pozitiv amplasat local, sau bai galvanice celulare cu aceasi amplasare locala pentru tratamentul diferitelor entezite / artrite periferice.

Cureti diadinamici, in special formele diafazat, cu efecte predominant analgetice, monofazat cu efect anajgetic si excitomotor (dinamogen), respectiv ritmic sincopat, cu efecte excitomotorii si de electrogimnastica.

Din domeniul mediei frecvente la ora actuala sunt practic folosite aplicatii de tip interferential. In principiu, aceste aplicatii au efecte de tip antalgic, excitomotor, pe musculatura scheletica, vasculobiotrofice, hiperemizante si metabolice locale, antiinflamator.

Curentii de inalta frecventa

Datorita unei proprietati specifice si totodata esentiale a acestor curenti - endotcrmizarea tisulara - in principiu utilizarea acestora la bolnavii cu SA aflati in puseu evolutiv inflamator este putin indicata.

Terapia cu ultrasunete

Principalele actiuni biologice din care rezulta efectele fiziologice ale acestui tip de terapie sunt:

efect mecanic, produce un micro masaj tisular intern care induce consecutiv atat efecte nalgetice cat si efecte fibrolitice bazate pe actiunile de supra / subpresiune alternante cu comprimari / dilatari la acceleratii si presiuni enorme asupra tesutului in ritm oscilatiilor ultrasonice.

Efectul termic bazat pe fenomenele fizice de absorbtie si reflectie. Ultrasunetele reprezinta un demers terapeutic valoros in SA,

combatand atat inflamatia cat si durerea, inclusiv pe cea de tip muscular.

Tratamentul ortopedico-chirurgical

Acest demers terapeutic este rezervat stadiilor avansate cu anchiloze in posturi sever invalidante ce afecteaza semnificativ calitatea vietii, eventual prin complicative respiratorii si neurologice, sau autonomia pacientului.

Se mentioneaza in mod deosebit artroplastiile de sold la pacientii tineri care modifica evident calitatea vietii lor.

Laserterapia utilizata in tratamentul numeroaselor si variatelor forme de entezitc in SA este o metoda relativ mai recent introdusa in recuperarea pacienti lor reumatici.

Radiatiile LASER folosite in biostimulare la pacientii cu SA sunt atermice, de mica sau joasa putere; actiunile biologice pentru care sunt folosite in terapie ar fi:

efect vasculotrofic si de regenerare tisulara;

efect antiinflamator, inclusiv antiedematos;

efect indirect, analgetic si relaxant muscular.