Cancerul laringian

CANCERUL LARINGIAN

Prin cancer laringian intelegem tumorile maligne care isi au punctul de plecare in tesuturile proprii ale larigelui. Sub denumirea de cancer laringian cuprindem deci orice degenerescenta maligna de natura epiteliala sau conjunctiva nascuta din elemente anatomice constituitive ale laringelui. Cancerul laringian reprezinta 1-3% din totalul tumorilor maligne si aproximativ 50% din tumorile sferei O.R.L. Dupa localizarea tumorii exista un cancer intrinsec al laringelui (avand sediu in laringele propriu zis) si un cancer extrinsec, laringo-faringian care are punctul de plecare in vecinatatea laringelui. Invadand laringele, acesta din urma nu beneficiaza de tratament chirurgical si are o evolutie foarte severa. Problema cancerului laringian este dominata pe de o parte de frecventa crescanda, iar pe de alta parte de necesitatea unui diagnostic cat mai precoce si a unei terapii eficiente.

ETIOLOGIE

Cancerul de laringe se observa intr-un procentaj de aproximativ 95% din cazuri la barbatii varstnici, incidenta maxima fiind intre 50 si 70 de ani; in prezent se constata coborarea limitei de virsta inferioara, putand sa apara si la persoanele sub 30 de ani. Sexul masculin este mai frecvent atins - barbatii fumatori. E foarte rar la copii si are o frecventa de maximum 3-4% la femei Tabagismul, alcoolismul, laringitele cronice cu leziuni hipercheratozice, iritatiile mucoasei prin agenti de ordin profesional, malignizarea unor tumori benigne (papilomatoza laringiana) si probabil unele viroze sunt factori predispozanti pentru aparitia cancerului de laringe.

Macroscopic se deosebesc forme proliferative, sesile sau rareori polipoide, forme infiltrative in profunzime si mai frecvent forme ulcerative cu margini neregulate si infiltrate care sangereaza usor sau sunt acoperite de secretii cenusii.

Cancerele de larige au fost observate la toate rasele lumii, inclusiv la bastinasii din Australia si Papua-Noua Guinee. Totusi e de semnalat faptul ca indienii sud-americani nu cunosc aceasta afectiune, iar la nord-americani cazurile sunt extrem de rare. Exista si deosebiri importante ale incidentei cancerului de laringe la fiecare din rasele umane. In Singapore, la o populatie compusa eterogen exista deosebiri remarcabile ale incidentei cancerelor de laringe la fiecare din rase. In statul american Ohio incidenta cancerelor de laringe este de 6,69% la albi si 10,58% la populatia de culoare. Prescriptiile religioase care interzic fumatul si alcoolul determina o incidenta deosebit de scazuta a cancerelor de laringe la mormonii din statul american Utah. Un studiu efectuat la New York a inregistrat mortalitatea cea mai scazuta de cancer de laringe la evreii din clasa cu venituri mari, o mortalitate scazuta la protestanti si o mortalitatea cea mai ridicata la catolicii saraci si negrii.

Carcinoamele laringelui sunt manifestate in majoritatea cazurilor la barbati intre 55-65 de ani. Imbolnavirile de cancer de laringe devin mai rare in mod clar abia la cei in varsta de 75-80 ani. Cancerele de laringe la copii si tineri care apar deja in primul deceniu de viata sunt foarte rare. In patologia umana, nu este cunoscut un alt neoplasm negenital la care sa existe o predilectie atat de ridicata pentru sexul barbatesc ca la cancerul de laringe. Raportul dintre barbati si femei e indicat de diversi autori, si anume: 20:1, 8-10:1

Se dezbate in mod repetat problema daca hormonii favorizeaza formarea cancerului de laringe si daca la femei cancerele de laringe sunt atat de rare deoarece ar exista o imunitate hormonala.

Un alt argument care se cauta a fi speculat e ca cele mai frecvente cancere de laringe sunt la varste mai inaintate corespunzatoare incetarii vietii sexuale. Androgenii favorizeaza dezvoltarea musculaturii laringelui, testosteronul permite hipertrofierea temporara a epiteliului corzilor vocale si se pare ca pacientii cu carcinoame de laringe ar prezenta valori plasmatice de testosteron semnificativ ridicat.

Carenta vitaminei A conduce la metaplazii ale epiteliului si ar putea avea legatura cu aparitia carcinoamelor, de accea s-au introdus derivate ale vitaminei A pentru tratarea hiperplaziilor epiteliale, dar fara rezultate semnificative.

Se considera ca fiind sigur, ca nicotina din tutun nu are efect cancerigen, in schimb, in gudroanele rezultate de la arderea tutunului au fost pana in prezent izolate aproximativ 12 hidrocarburi aromatice policiclice, drept cancerigene. Acestea sunt in contact cu suprafata celulelor epiteliale, prin fum sau dizolvate in saliva. Durata si cantitatea consumului de tutun sunt in relatie directa cu riscul de cancer al laringelui. Cu cat o persoana incepe sa fumeze mai devreme si cu cat fumeaza mai mult cu atat prezinta un risc mai ridicat sa dobindeasca un carcinom in zonele afectate de tutun, perioada de latenta pana ce tumora devine manifestata clinic fiind mai scurta.

Un efect cancerigen al alcoolului etilic pur nu a fost dovedit pina in prezent, dar se considera ca bauturile alcoolice ar determina o incidenta crescuta a cancerului. Interactiunea alcool-tutun mareste considerabil riscul de cancer, fata de cei care consuma numai tutun, deci se poate asocia alcoolului un rol co-cancerigen, sau de factor favorizant.

Medicina radiatiilor ionizante semnaleaza pericole potentiale care decurg si din zonele de radiatii care sunt necesare pentru diagnosticari simple, existind temeri de eventuale lezari genetice care dobandite de generatia actuala, ar putea deveni manifeste la generatia urmatoare.

Radiatia termica la care sunt expusi muncitorii din turnatorii, fochistii, a fost citata drept cauza favorizanta secundara a cancerului de laringe. Dar noxele chimice organice cum sunt hidrocarburile aromatice policiclice si nitrozaminele care rezulta din diferite procese tehnologice, trebuie considerate cele mai importante carcinogene profesionale. In special in industria carbunelui, fierului, cauciucului, exista concentratii ridicate de substante cancerigene la locul de munca.

Au fost descrise carcinoame ale laringelui dupa utilizarea de Itomiacid si de Methotrexat, pentru tratarea psoriazisului. Uneori a fost observata concomitent tuberculoza si cancerul de laringe.

Procesul formarii cancerului e supus la tot felul de influente care actioneaza in timp si au intensitati diferite. Carentele de vitamine si cu siguranta si alti factori care nu sunt cunoscuti nici pe departe, au de asemenea importanta lor oncologica. Cancerele laringiene sunt in esenta tumori epiteliale. Epitelioamele, in marea majoritate a cazurilor, 95% sunt carcinoame spinocelulare. Urmeaza in ordinea frecventei: adenocarcinoamele (3%), sarcoamele (1%), si alte tumori (melanoamele, limfoamele maligne 1%).

SIMPTOMATOLOGIE

Simptomatologia se prezinta in functie de faza de evolutie a bolii. In perioada de debut, primul simptom este disfonia persistenta. In cazul absentei altor suferinte, bolnavul se prezinta mai tirziu la medic. Orice disfonie mai veche de trei saptamani, la un individ peste 40 de ani, trebuie investigata in sensul originii maligne. Orice tuse iritativa, senzatie de corp strain, disfagie, otalgie sau adenopatii laterocervicale, necesita examen atent al laringelui.

Prin laringoscopia indirecta neoplasmul are forma unui nodul hiperplazic sau a unei ulceratii neregulate sau a unei infiltrari care ingroasa coarda vocala.

Perioada de stare sau de invazie este mai bogata in semne atat functionale cat si obiective. Disfonia este accentuata, dispneea apare si este progresiva, durerea iradiaza catre urechea de partea afectata, tusea laringiana si hipersalivatia.

Perioada terminala sau de casexie se caracterizeaza prin exacerbarea intregii simptomatologii: este interesata starea generala, asfixia impune traheotomia, iar din acuza extinderii in hipofaringe, disfagia ingreuneaza alimentatia bolnavului. La palpare, zona perilaringiana este dureroasa, iar la examenul obiectiv laringoscopic se observa prezenta tumorii voluminoase vegetante sau ulcerante cu aspect murdar hemoragic.

Simptomele generale caracteristice sunt: aspectul starii generale (slabirea), atitudinea uneori caracteristica in cazuri de leziuni stenozate ale laringelui prezentand la cel mai mic efort, un tiraj si uneori cornaj.

Durerea e simptomul caracteristic in cancerul laringian mai ales in cazurile in care leziunea este la nivelul glosoepiglotic.

Dintre simptomele functionale tulburarile de fonatie si tulburarile respiratorii sunt de o deosebita importanta. Ele sunt consecutive obstacolului de la nivelul laringelui, prin evolutia progresiva a procesului tumoral.

Alte simptome ale modificarilor patologice de la nivelul laringelui sunt: tusea si expectoratia care in tumorile maligne e sanguinolenta si fetida.

Cancerul laringian are prognostic grav.

PATOGENIE

Dupa stratul din care provine la nivelul laringelui putem gasi cancere de origine epiteliala (epitelioame sau carcinoame) si cancere de oigine conjunctiva (sarcoame). O categorie aparte o formeaza tumorile de sistem, de tipul limfo- sau reticulosarcoamelor, care apar intr-un procent mult mai redus si la nivelul laringelui. Dintre tumorile epiteliale se citeaza forme epidermoide, bazocelulare, spinocelulare nediferentiate sau mixte. Nu exista un raport constant intre aspectul macroscopic si cel microscopic al tumorii.

Epiteliomul glandular cilindric (adenocarcinomul laringelui) se intalneste in mod exceptional.

Epitelioamele de tip pavimentos se dezvolta cu predilectie la nivelul corzilor vocale, al benzilor ventriculare, pe fata laringiana a epiglotei si in regiunea subglotica, acolo unde mucoasa este de tip cilindric si sufera o metaplazie pavimentoasa.

Sarcoamele laringiene de tipul sarcomului fusocelular sau polimorf au, de obicei o evolutie mult mai rapida.

Cancerul in situ (cancer intraepitelial) este caracterizat prin anarhii celulare si arhitecturale limitate la straturile celulare situate deasupra membranei bazale, care este intacta.

Epitelioamele infiltrate sunt radiorezistente, pe cand cele exofitice, vegetante sunt radiosensibile.

Clasificarea TNM (T = Tumor, N = Node, M = Metastasis)

Clasificare TNM

T1: tumora limitata la o subdiviziune anatomica, cu mobilitatea pastrata

T2: tumoare care a depasit o subdiviziune anatomica, dar este limitata la o regiune, cu mobilitate pastrata sau tumoare limitata la o subdiviziunr anatomica, cu imobilitate

T3: tumoare care a depasit o subdiviziune anatomica, dar este limitata la o regiune, cu imobilitate sau tumoare care a depasit regiunea anatomica, dar este limitata la laringe sau/(si) cu invadarea cartilajului

T4: tumoarea a depasit laringele si a invadat organele vecine

N0: fara adenopatie regionala

N1: adenopatie regionala homolaterala, palpabila, mobila

N2: adenopatie regionala controlaterala sau bilaterala mobila

N3: adenopatie regionala fixata

M0: fara metastaze

M: cu metastaze la distanta

Stadiul I - T1N0M0

Stadiul II - T2 N0M0 sau T1N1M0

Stadiul III -   A - T3N0M0 sau T2 N1 M0

B - T4N0M0 sau T3N1M0 sau T1-4N2M0

Stadiul IV - T1-4N3M0 SAU T.N.+M

TRATAMENT

Conduita terapeutica este dependenta de localizarea tumorii, de structura histologica, de existenta adenopatiilor, de varsta, de starea generala.

Tratamentul cancerului laringian poate fi chirurgical, radioterapic sau mixt. Rezultatul tratamentului este cu atat mai bun cu cat bolnavii se supun mai devreme tratamentului. Experienta ne arata insa ca numarul cazurilor la care se poate face o interventie chirurgicala partiala este restrans, majoritatea bolnavilor beneficiind numai de laringectomie totala sau sunt inoperabili.

Laringectomia totala este o interventie mutilanta, lasand bolnavul fara voce si purtator de canula toata viata.

Chirurgia laringelui poate fi functionala sau lezionala. In primul caz e vorba de o chirurgie plastica reparatorie (larigoplastie), in al doilea caz de o chirurgie de exereza (laringectomie). Laringectomia poate fi partiala sau totala. Principiul interventiei partiale e de a permite exereza leziunii neoplazice in limita tesuturilor sanatoase, cu conservarea functiei fonotorii si respiratorii.

Laringele poate fi abordat si pe cale orala. In acest sens se cunosc posibilitati de microchirurgie laringianaa in laringoscopia directa in sustensie.

Interventiile pe cale cervicala sunt:

- laringotomiile

- laringectomie

- laringoplastiile

Laringotomia reprezinta deschiderea laringelui si cel mai adesea a cavitatii laringiene. Cel mai adesea intereseaza cartilajul tiroidian, de unde si denumirea de tirotomie. Principala indicatie a tirotomiei e numai in cancerul laringian in leziunile limitate de coarda vocala, bine localizate, avand certitudinea ca se poate extirpa leziunea neoplazica, cu o zona de securitate, prin efectuarea unei cordectomii.

Laringectomia este exereza partiala sau totala a laringelui. Ele sunt interventii menite de a extirpa intreg laringele sau o parte din acesta, care poate fi sediul pentru un anumit timp al unei tumori benigne sau maligne. Se face pe doua regiuni, etajul gloso-subglotic, sau supraglotic.

Laringectomiile pot fi: partiale, partiale verticale, frontolaterale, partiale orizontale sau orizontala-supraglotica pe cale mediana, orizontala supraglotica pe cale laterala. Laringectomia orizontala supraglotica, sub aspect etic, si in privirea ingrijirii postoperatorii, cere mai multe eforturi, dar rezultatele functionale rasplatesc pe deplin aceste eforturi.

Laringectomia totala este o exereza totala a laringelui si se poate efectua intr-un cadru mai restrins decat procesul, este in limitele anatomice ale laringelui, fie ca este pe cale de a depasi hemilaringele, fie ca este bilateral. In cazul in care exista o interesare a tesutului limfoganglionar cervical este necesar un chiuretaj ganglionar uni sau bi-lateral: laringectomie totala monobloc.

Ideea reconstructiei laringelui dupa laringectomia totala, de a pastra respiratia, fonatia si deglutitia pe cai naturale, a deveni realizabila si este utilizata in practica chirurgicala.

Dupa indepartarea laringelui se poate realiza refacerea continuitatii noului laringe prin urmatoarele doua tipuri de interventii:

- hio-crioco-pexia, prin suturarea osului hioid cu baza limbii, la cartilajul cricoid

- taheo-hioido-pexia, care nu mentine pe loc decat partea superioara a epiglotei

Ingrijirile postoperatorii ale interventiilor reconstructive sunt intotdeauna mai dificile decat in laringectomiile totale, avem si riscuri grave.

Alte metode terapeutice de tratament al cancerului de laringe sunt: radioterapia si chimioterapia.

Radioterapia poate fi aplicata ca tratament unic, radical sau paliativ, sau sub forma unei asociatii radio-chirurgicale. Ca tratament radical e cobaltoterapia, folosit in tumorile mici T1- T2, indiferent de localizare, dar si tumorile moderat-existente, T3 beneficiaza de iradiere. Tumorile voluminoase masive sunt in general radiorezistente si pot beneficia de o asociatie radio-chirurgicala, sau o iradiere paliativa. Asociatia radio-chirurgicala se poate aplica si sub forma iradierii pre sau portoperatorii.

Iradierea preoperatorie

Este indicate in tumori avansate, T3-T4, infiltrative, cu interesare cartilaginoasa.

Iradierea postoperatorie

Se poate face cu scop profilactic sau de necesitate. Iradierea profilactica se face pentru tumori la limita operabilitatii, care au fost operate in diferite tipuri de laringectomii partiale, sau cand in interventia nu a putut indeparta intreg procesul tumoral.

Iradierea recidivelor

Recidivele tumorale, dupa o radioterapie corecta nu mai beneficiaza de o noua iradiere, tratamentul lor, atunci cand e posibil, este numai chirurgical. Recidivele tumorii primare, dupa chirurgie, daca sunt de mici dimensiuni, si au aparut la un interval mai mare de sase luni de la interventie au un prognostic relativ bun si pot fi influentate favorabil prin radioterapie. La recidivele extinse, prognosticul este foarte rezervat.

Chimioterapia

Chimioterapicele anticanceroase sau agentii oncostatici, medicamente antineoplazice, medicamentele antitumorale, citostatice, citotoxice, sunt substante capabile sa micsoreze volumul tumorii, sa amelioreze starea clinica, sa prelungeasca durata de supravietuire, si uneori chiar sa produca vindecarea bolnavilor cu afectiuni neoplazice.

Exista multiple posibilitati de a clasifica citostaticele, dar cel mai frecvent au fost utilizate doua criterii: efectul molecular de actiune; efectul asupra ciclului celular. Mecanismul de actiune al citostaticelor e exrem de complex, difera de la o clasa de compusi la alta, ceea ce au in comun este faptul ca actioneaza la nivelul celular si molecular, intervenind in metabolismul celular, determinand moartea celulelor prin blocarea diviziunii celulare, aceasta producandu-se prin inhibarea sintezei proteinelor, si mai ales a acizilor nucleici, sau prin modificarea structurilor chimice, impiedicand astfel desfasurarea normala a ciclului celular si a diviziunii celulare.

Principalele medicamente citostatice:

Ciclofosfamida

E agentul alchilant cel mai folosit, administrandu-se atat ca medicament unic, cat si in asociatii chimioterapice. Se injecteaza intravenos 25-40 mg/kg corp pe zi, timp de zece zile, dupa care se administreaza ca doza de intretinere. Greata si voma apar atat la administrarea orala, cat si intravenoasa. Frecvent se produce o cistita hemoragica, amenoree, alopecie.

Are actiune imonudepresiva, micsorand producerea de anticorpi. Imunodepresia se manifesta prin favorizarea infectiilor, in special virotice.

Decarbazina

Este metabolit cu proprietati alchilante, principalul responsabil al actiunii citotoxice, actionand ca inhibitor al sintezei de ADN. Se introduce in perfuzie intravenoasa 200-250 mg/mē zilnic, 5 zile la fiecare trei saptamani. Greata si voma sunt frecvente, toxicitatea medulara e mai slaba, afectand 30-50% din bolnavi.

Cisplatina

E un complex organic de plastina, care afecteaza moleculele de ADN, se administreaza in medicatie unica, fiind un citostatic de electie in cancerele capului si gatului. Se introduce in perfuzie intravenoasa lenta (1-6 ore), 60-120 mg/mē , la fiecare 3-4 saptamani sau 20 mg/mē/zi, timp de 5 zile, la fiecare 3-4 saptamani.

Provoaca greata si voma. Efectul toxic se exercita la nivelul rinichiului, ducand la leziuni renale ireversibile. Pentru prevenirea toxicitatii reale e necesara o hidratare abundenta, cu 24 de ore inainte si 3-4 ore dupa injectarea ciplastinei; e contraindicata la bolnavii cu suferinte renale.

Doxorubicina

Are un spectru oncostatic larg, se foloseste ca medicatie unica, dar si in asociatii chimioterapice. Se administreaza intravenos, ca doza unica, 75 mg/mē, la fiecare 3 saptamani. Are o toxicitate ridicata, 2/3 din bolnavi reprezentand leucopenie si trombocitopenie, cu revenirea la normal a valorilor la 3-4 saptamani de la administrare. Efectul toxic major e cardiomiopatia, tradusa prin aritmii, pana la insuficienta repiratorie grava.

Epirubicina

Administrata prin perfuzii intravenoase, la 21 de zile cate 75-90 mg/mē, ca medicament unic sau 50 mg/mē in asociatii. La hepatici se administreaza in cantitate redusa.

Flourouracilul

Administrat intravenos, 15 mg/kg corp pe zi, timp de 3 zile, urmat de o pauza de 1-2 saptamani, apoi 7,5 mg/kg corp pe zi, o data la doua zile. Efectele toxice se pot manifesta prin greata, voma, stomatita si diaree, insuficienta hepatica.

Metotrexatul

E doza de 15-20 mg/mē , oral, sau intramuscular, o data pe saptamana. E primul citostatic ce poate fi folosit intrarahidian. Reactiile chimice, toxice, manifestate prin leucopenie, trombocitopenie, cu sangerari importante. Insuficienta renala si hepatica precum si sarcina constituie o contraindicatie.

Vincristina

Doza este de 1,8 mg/mē, intravenos, timp de 3-5 saptamani. E mai putin toxica decat Vinblastina, pentru maduva hematopoetica, dozele putand provoca leucopenie, trombocitopenie moderata si de scurta durata. Alopecia e frecventa, la fel si constipatia, pana la ileus paralitic. Efectul toxic major e de ordin neurologic, prin nevrita sau convulsii.

Imunoterapia si profilaxia

Cuprinde metode imunologice terapeutice, este utilizata dupa aparitia cancerului. Cuprinde formele: activa, pasiva, adoptiva, restaurativa.

Imunoterapia activa

Reprezinta stimularea sistemului imun al bolnavului, cu mijloace specifice sau nespecifice, iar eficienta depinde de imunocompetenta bolnavului, cat si de reactia imuna antitumorala, mecanisme a caror evaluare se face prin teste imunologice.

Imunoterapia pasiva

Se bazeaza pe capacitatea unor bacterii, de a stimula rezistenta organismului fata de alte tipuri, neinrudite de microorganisme (bacterii, virusuri, fungi). Prototipul e B.C.G., care a fost demonstrat in imunoprofilaxie sub forma de tratament adjuvant, dupa chimioterapie.

Imunoterapia activa nespecifica

Comporta administrarea imunomodulatorului dupa operatie, fie singur, fie asociat cu citostatice, sub forma de chimioimunoterapie. Levamisolul folosit ca antihermintic si-a dovedit efectul stimulator in cresterea rezistentei organismului la infectii.

Imunoterapia activa specifica

Aceasta forma de imunoterapie e extrem de seducatoare, insa cauza majora a ratarii trialurilor clinice, e dificultatea obtinerii celulelor tumorale pure necontaminate (50-57%) .

Imunoterapia adoptiva

Reprezinta transferarea imunitatii fie la celule imune, fie la produsii acestor celule, utilizati ca mesageri ai transmiterii informatiei imune, sau de activare a celulelor efectuare.

Imunoterapia restaurativa

Cu cele mai bune rezultate in tratamentul cancerului este terapia imunorestaurativa cu hormoni tonici, asociati cu alte limfokine.

Rezultate si prognostic

Cancerul laringial e unul dintre cele mai curabile cancere ale organismului, in cazul descoperirii precoce.

Se apreciaza ca deosebit de importanta actiunea de depistare precoce in teren si cea de educatie sanitara eficienta, mai ales in mediul rural, unde sunt inca destul de numeroase cazurile diagnosticate in stadii avansate.

Pronosticul cancerului laringian depinde de localizarea si extinderea tumorii, de perioada in care e diagnosticat, precum si de competenta specialistului care a indicat si aplicat tratamentul.

Din studiile efectuate la institutul oncologic din Cluj-Napoca pe 23 de cazuri cu cancer laringian operate, 69,2% din bolnavii cu reactivitate imunologica normala au avut evolutie clinica buna, supravietuind 3 ani.

Rezultatele obtinute in supravietuirea globala la 3 ani in tratamentul chirurgical al cancerului laringian la acelasi institut cu practicarea evidarilor ganglionare de principiu si de necesitate este de 55,6%. Repartizarea supravietuirii in functie de cele doua tipuri de evidare este de 67,7% pentru evidarea in principiu si de 41,8% pentru evidarea de necesitate.