 |  |
|
ASCO = Societatea Americana de Oncologie Clinica
Bcl-2 = B-cell lymphoma 2, protooncogena reglatoare a apoptozei
BRCA = gene tumoral supresoare in cancerul de san (breast cancer associated)
DAB = diaminobenzidina
DCIS = carcinom ductal in situ
ECD HER2 = domeniul extracelular al HER2
EGF = factorul de crestere epidermal
EGFR = receptorul factorului de crestere epidermal
ER = receptori estrogenici
ERE = elemente estrogen responsive
G = grad histologic de diferentiere
HER = human epidermal growth factor receptor (receptorul factorului epidermal de crestere uman)
HRP = peroxidaza din hrean
IL = interleukine
LCIS = carcinom lobular in situ
LSAB = sistem de marcaj streptavidina-biotina
PBS = tampon fosfat salin
PR = receptori progesteronici
PSA = antigen specific prostatic
SHBG = globulina de legare a hormonilor sexuali
PARTEA GENERALA 1. Introducere
Spre deosebire de ER si PR al caror rol in patogeneza cancerului de san este recunoscut, receptorii pentru hormonii androgeni (AR) au fost mai putin studiati in ceea ce priveste expresia lor in cancerul mamar si, desi este recunoscut rolul lor in patobiologia cancerului mamar, mecanismul prin care actioneaza nu este pe deplin inteles. In acest context, am studiat expresia imunohistochimica a AR in glanda mamara in functie de tipul histopatologic al tumorii si gradul histologic, iar rezultatele obtinute le-am corelat cu parametri imunohistochimici studiati precum si clinici disponibili.
2. Epidemiologia si Etiopatogenia Tumorilor Mamare
Dupa statisticile publicate de catre Organizatia Mondiala a Sanatatii, in anul 2006, mai mult de 1.2 milioane de persoane vor fi diagnosticate cu neoplasm mamar in intreaga lume. Cancerul de san este cel mai frecvent diagnosticat dupa cancerul de piele non-melanomic si a doua cauza de deces dupa cancerul bronhopulmonar.Societatea Americana de Cancer estimeaza ca in 2006 aproximativ femei din Statele Unite vor fi diagnosticate cu tumori mamare maligne invazive (Stadiile I-IV). Alte femei vor fi diagnosticate cu neoplasme mamare in situ. Sansa de dezvoltare a unui cancer de san pe perioada de viata a unei femei este de 1 la 7 (13.4%). In plus, 1,910 barbati vor fi diagnosticati cu tumori mamare maligne, iar aproximativ 400 vor deceda in acest an. Se estimeaza ca femei si barbati vor deceda de cancer mamar in acest an, in Statele Unite. Depistat precoce, rata de supravietuire la 5 ani depaseste 95%.
Cele mai multe cazuri provin din tarile industrializate, de exemplu, in Statele Unite si Europa. Incidenta cancerului de san precum si rata mortalitatii variaza de la tara la tara. Rate de mortalitate dintre cele mai mari (25/100.000 de femei) au fost raportate in tari precum Marea Britanie, Noua Zeelanda, Olanda si Uruguay, in timp ce rate mai scazute au fost gasite in tari din Asia de Est, America Latina si Africa. In Statele Unite, cancerul de san este cel mai frecvent diagnosticat cancer la femei (incidenta de 32% dintre toate cancerele la femei), in timp ce mortalitatea specifica este a 2-a dupa cancerul pulmonar. Incidenta cancerului de san a crescut in intreaga lume in special la grupele de varsta mai inaintate, astfel, in SUA, din 1980 pana in 2000 se observa o crestere cu circa 4% pe an. In Marea Britanie unde mortalitatea prin cancer de san este cea mai mare, la femei in varsta de 50 de ani a fost raportata incidenta de 2/1000 de femei pe an, fiind a 5-a cauza de deces la aceasta varsta. 14.000 de femei din grupa de varsta 50-60 ani mor anual de cancer de san (Jemal et al. 2005, American Cancer Society, 2006).
La noi in tara, 1% dintre femei se imbolnavesc anual de cancer mamar, iar 85% sunt depistate in faze avansate de boala. Dupa anul 2000, mortalitatea prin cancer mamar a crescut cu 7%, iar numarul de cazuri nou aparute depaseste anual 6500 dintre care 2500 mor.
Etiologia majoritatii cancerelor de san ramane obscura. Este considerata o boala cu o etiologie heterogena, iar studiile epidemiologice au punctat subgrupe populationale particulare care prezinta risc crescut de a dezvolta boala.(Davis et al. 1997; Henderson et al. 1996; Henderson et al. 1997; Lipworth et al. 1996).
Factorii de risc recunoscuti a fi asociati cu dezvoltarea cancerului de san sunt:
istoria familiala, respectiv factorii genetici
expunerea crescuta sau prelungita la estrogeni
boala fibrochistica (hiperplazia atipica)
cancerul mamar anamnestic al sanului controlateral
radiatiile ionizante
Alti factori asociati riscului crescut de cancer mamar sunt:
factorii hormonali si reproductivi, ca de exemplu:
varsta menarhei si menopauzei
varsta primei sarcini la termen
avortul spontan sau indus
alaptarea
nuliparitatea
receptorii androgenici
contraceptivele orale
terapia de substitutie hormonala
Factorii asociati stilului de viata, cum ar fi:
factorii antropometrici
dieta
consumul de alcool
fumatul
De asemenea sunt implicati:
nivelul socioeconomic
factori ocupationali
expunerea la produse chimice, campuri electromagnetice
implante mamare
Factorii de mediu si stilul de viata sunt predominanti fata de factorii genetici pentru majoritatea cazurilor de cancer de san. Studiile pe gemeni (45000 perechi de gemeni in 3 tari nordice) au estimat ca factorii genetici sunt implicati in circa o patrime din cazuri, pe cand cei de mediu la circa trei patrimi din cazuri (Lichtenstein et al. 2000). Variatia ratei cancerului mamar in cazul studiilor pe populatiile emigrante au indicat o importanta chiar mai mica a factorilor genetici. Femeile descendente din populatiile emigrante cu risc scazut, in regiuni cu risc crescut au rata de incidenta a tumorilor mamare apropiata de cea a tarii gazda.
Expunerea cumulativa a tesutului mamar la estrogeni si progesteron poate fi unul din factorii de contributie majora pentru riscul de cancer mamar (Bernstein si Ross, 1993). Cercetarile suspecteaza ca expunerea precoce la nivele crescute de estrogeni, chiar din timpul vietii intrauterine, poate fi unul din riscurile de dezvoltare a cancerului mamar mai tarziu in timpul vietii adulte. Alte studii au relevat factori asociati nivelelor crescute de estrogeni pot contribui la cresterea riscului de cancer. Unele studii au relevat ca femeile ale caror mame au prezentat toxemie gravidica in perioada graviditatii (conditie asociata nivelului scazut de estrogeni) prezinta risc scazut pentru dezvoltarea unui cancer mamar. Expunerea cumulativa la estrogeni poate de asemenea fi crescuta de catre anumiti factori reproductivi de-a lungul vietii. Menarha precoce (inainte de 12 ani) are risc cu 20% mai mare fata de cele cu menarha la 14 ani sau mai tarziu) (Broeders si Verbeek, 1997). Menopauza la varsta mai mare de 50 de ani prezinta risc usor crescut de dezvoltare a bolii (Toniolo et al. 1995). Expunerea cumulativa datorata menarhei precoce si menopauzei tardive creste de asemenea riscul (Wohlfahrt et al. 2001). De fapt femeile active menstrual pentru o perioada de 40 sau mai multi ani, ar avea un risc dublu de a dezvolta un cancer mamar fata de cele cu o activitate menstruala de 30 ani sau mai putin (Henderson et al. 1997). Femeile cu o prima sarcina la termen inainte de 18 ani au risc de 1/3 fata de cele cu o prima sarcina la termen dupa 30 ani. Rolul nivelelor crescute de progesteron in etiologia cancerului de san este mai putin clara (Pike et al. 1993), dar date experimentale sugereaza ca progesteronul are efect mitogenic, crescand astfel riscul de cancer mamar (Cline et al. 1996).
De asemenea, a fost lansata ipoteza ca SHBG (steroid hormone binding globulin) ar creste riscul de cancer de san prin biodisponibilitate crescuta a estrogenilor, in timp ce alte studii au aratat o relatie inversa (Thomas et al. 1997). Exista o baza stiintifica de asociere intre nivelele plasmatice crescute de testosteron si alti androgeni, si riscul de cancer mamar, deoarece androgenii ar constitui un substrat de conversie la estrogeni prin actiunea aromatazei din tesutul mamar (Westberg et al. 2001; Maggiolini et al. 1999).
Terapia de substitutie hormonala confera risc crescut cu 35%. Utilizarea preparatelor combinate estrogenice si progesteronice creste mai mult riscul decat utilizarea de preparate exclusiv estrogenice (Collab. Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, 1996). Studiile efectuate pe mai mult de 150.000 de femei indica risc crescut cu 25% in cazul folosirii contraceptivelor orale utilizate pentru 12 ani sau mai mult pentru femeile in premenopauza. De asemenea riscul este mai mare pentru femeile care au inceput sa utilizeze contraceptive orale inainte de 20 ani (Collab. Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, 1997). Nu exista evidente de risc crescut la 10 ani dupa intreruperea utilizarii de contraceptive orale (Ursin et al. 1998).
Dieta si in particular cea bogata in lipide este un alt factor ce sugereaza risc crescut. In prezent, exista o ipoteza conform careia este mai important tipul de lipide ingerate decat cantitatea totala de lipide din alimentatie. Exista mai multe studii ce sugereaza ca femeile supraponderale si obeze au risc crescut in perioada postmenopauza, probabil datorita faptului ca tesutul adipos este principala sursa de estrogeni in postmenopauza (McTiernan, 1997). In premenomauza riscul la femeile obeze este usor mai mic decat in cazul celor cu greutate normala (Hankinson et al. 1998). Consumul regulat de alcool a fost de asemenea asociat cu risc crescut (Ellison et al. 2001). Alcoolul ar putea creste riscul de cancer de san prin cresterea nivelelor estrogenilor plasmatici si a nivelelor de factori de crestere insulin-like. Insulin growth factor I are activitate mitotica si efect antiapoptotic asupra celulelor mamare maligne si interactioneaza sinergic cu estrogenii in sensul stimularii cresterii tumorilor mamare (Yu, Rohan, 2000; Khandwala et al. 2000). Activitatea fizica moderata determina o scadere a riscului ce variaza cu studiile, fiind de aproximativ 30% (Thune et al. 1997).
Dintre factorii de mediu, radiatiile ionizante sunt singurele care au un rol bine stabilit. Rolul radiatiilor ionizante in cazul populatiei din zone cu nivele crescute de radiatii provenite din accidente industriale sau activitati nucleare nu a fost suficient demonstrat in relatie cu riscul crescut de cancer mamar. In ceea ce priveste expunerea la campurile electromagnetice, rezultatele au fost de asemenea neconcludente (Laden, Hunter, 1998). Date experimentale sugereaza ca expunerea la anumiti solventi organici si alte produse chimice (benzen, triclorpropan, vinil clorid, hidrocarburi aromatice policiclice pot cauza formatiuni tumorale la animale si astfel ar putea produce asemenea tumori si la om (Hansen, 1999). In mod particular, femeile tinere care lucreaza in industria solventilor ar avea risc crescut (Holford et al. 2000). S-au efectuat studii asupra riscului reprezentat de anumiti compusi chimici care perturba echilibrul endocrinologic (xenoestrogeni), ca de exemplu policlorurile bifenilice (PCBs), hidrocarburile clorurate cu rol de pesticide. Deoarece aceste substante afecteaza productia si metabolismul estrogenilor, ar putea contribui la dezvoltarea si cresterea tumorilor mamare (Goldberg si Labrech, 1996). Oricum rezultatele acestor studii au fost inconsistente, iar cercetarile in acest sens continua sa investigheze o posibila relatie cauzala (Safe, 2000). Investigarea posibilelor relatii dintre aceste expuneri si dezvoltarea unei tumori mamare trebuie sa tina seama de perioada de latenta. A fost raportata o perioada de latenta de 8-15 ani pentru cancerul de san (Petralia et al. 1999; Segnan, 1997). In ciuda vastelor studii efectuate, cauzele directe ale tumorilor mamare raman necunoscute.
In ceea ce priveste istoria familiala, studiile epidemiologice au evidentiat ca femeile cu rude de gradul I care au fost diagnosticate cu tumori mamare in premenopauza au risc de 3 ori mai mare. Nu s-a gasit risc crescut pentru femeile cu rude de gradul I diagnosticate in postmenopauza cu neoplazie mamara. Daca o femeie are o ruda de gradul I diagnosticata cu neoplazie mamara bilaterala la orice varsta, are risc de 5 ori mai mare. Mai mult, daca o femeie are mama, sora sau fiica cu neoplazie mamara bilaterala premenopauza atunci are risc de 9 ori crescut (Broeders Verbeek, 1997; Li, 1996). Gemenii au risc mai mare sa dezvolte cancer mamar (Weiss et al. 1997). Istoria personala de tumora mamara benigna este de asemenea asociata cu dezvoltarea unei cancer. Boala fibrochistica este cea mai frecvent diagnosticata tumora mamara benigna. Femeile cu boala fibrochistica au risc de 2-3 ori mai mare sa dezvolte cancer mamar.
Evidentierea predispozitiei genetice a cancerului mamar deriva din aglomerarea cazurilor de cancer in unele familii, precum si riscului crescut la indivizi cu anumite sindroame determinate genetic. Potrivit studiilor recente, aproximativ 10% din cancerele pot fi atribuite mutatiilor genetice mostenite. Majoritatea acestor mutatii apar la nivelul genelor BRCA1 si BRCA2, BRCA3, p53, ATM (Kadouri et al. 2001). Aproximativ 50% pana la 60% din femeile care au mostenit mutatiile de la nivelul genelor BRCA1 si BRCA2 vor dezvolta cancer de san in jurul varstei de 70 ani (Collins et al. 1995).
Protooncogena HER-2/neu codeaza un factor de crestere receptor-like inserat la nivelul membranei celulare, iar recent au fost descoperiti liganzi pentru aceasta protooncogena. O mutatie punctiforma la nivel membranar determina transformarea oncogena a genei. Proteina HER-2/neu este supraexprimata (2-40 ori) intr-o proportie semnificativa de cazuri de tumori mamare (20-30%). Supraexprimarea este de obicei datorata amplificarii genice. O posibila explicatie a acestui fapt ar fi reglarea la nivel inalt a transcriptiei sau modificarilor post-translationale. In majoritatea studiilor supraexprimarea acestei protooncogene in cancerul de san s-a asociat cu forme agresive de boala si prognostic defavorabil. Unele studii au evidentiat asocierea dintre supraexprimarea HER-2/neu si stadiile precoce de boala, sugerand un rol mai important in initierea bolii decat in progresia ei. Gena p53 codifica o proteina nucleara care se gaseste in cantitati mici in toate celulele. Se crede ca produsul acestei gene actioneaza in sensul impiedicarii proliferarii celulare exagerate. Cu toate ca mecanismul exact prin care p53 actioneaza ca inhibitor al cresterii este necunoscut, p53 se leaga la regiuni specifice a ADN unde regleaza expresia altor gene. Pierderea p53 prin deletie de la nivelul bratului scurt al cromozomului 17 a fost asociata cu transformare maligna in vitro. A fost evidentiat si faptul ca genele p53 care prezinta mutatii pot actiona ca dominante pentru transformarea maligna, similar protooncogenelor (Lianidou et al. 1998). Riscul scazut de cancer mamar poate fi atribuit si unui polimorfism genetic al unor gene comune. Sunt implicate si enzime codate din metabolismul steroizilor sau substantelor carcinogene, precum si cele implicate in reparatiile ADN (Pietras si Pegram, 1999).
A fost lansata ipoteza ca variatia individuala a riscului rezulta din polimorfismul unor gene cu rol crucial in controlul biosintezei si transportului hormonal. Aceste gene ar fi: gena 17 beta-hidroxisteroid dehidrogenazei 1 (HSD17B1), gena citocromului P459c17 (CYP17), gena aromatazei (CYP19) si gena receptorului estrogenic alfa (ER) (Feigelson, Henderson, 1996). Genele CYP17 codeaza enzimele citocromului p450c17 ce mediaza steroid 17-hidroxilaza si 17,20-liaza, enzime cu rol cheie in steroidogeneza. Nivelele de hormoni steroizi variaza cu genotipul CYP17. Femeile cu genotipul A2/A2 au prezentat nivele statistic crescute de estrona si dehidroepiandrosteron fata de cele cu genotipul A1/A1 (Haiman et al. 1999).
3. Factori morfologici de prognostic in cancerul mamar
Stadiul tumorii (sistemul TNM, pTNM) este un factor prognostic esential. De exemplu, rata de supravietuire la 5 ani in functie de stadiul tumorii este:
- 84% pentru stadiul I
- 71% pentru stadiul II
- 48% pentru stadiul III
- 18% pentru stadiul IV
Stadializare - sistemul TNM
0 : Tis-T1N0M0
I : T1N0M0
IIA : T0-1N1M0; T2N0M0
IIB : T2N1M0; T3N0M0
IIIA : T0-3N2M0
IIIB : T4; orice N; M0; oriceT; N3; M0
IV : orice T; oriceN; M1
Prezenta sau absenta invaziei tumorale
cel mai important factor prognostic
carcinoamele in situ sunt 100% curabile prin mastectomie
Prognosticul DCIS
DCIS Grading (dupa caracterele citologice ale celulelor neoplazice)
Grad scazut: nuclei mici, monotoni, fara necroze, se aseamana cu neoplazia intraepiteliala lobulara. De obicei cribriform, papilar, micropapilar, flat, solid; 0-10% progreseaza spre carcinom invaziv
Grad inalt: nuclei mari, pleomorfi, angulari, mitoze frecvente, nucleoli proeminenti, necroze de tip comedo
Grad intermediar: intre cele doua tipuri
Nota: Daca mai mult de 30% dintre ducte reprezinta celule cu grad inalt de malignitate, leziunile vor fi incluse in categoria DCIS de grad inalt
Alti factori predictivi ai recurentei in cazul DCIS:
Varsta < 45 ani
6 lame pozitive cu DCIS
Cancerizare lobulara pana la 4,2 mm de margine
Absenta microcalcificarilor ductale
Implicarea nodulilor limfatici
Cel mai important factor prognostic pentru aprecierea intervalului liber de boala, aprecierea supravietuirii si alegerea tratamentului
- N0: 70-80% fara recurente la 10 ani
- N1-3: 35-40% fara recurente la 10 ani
Rata de supravietuire depinde de gradul de implicare ganglionara axilara (scazut, mediu, inalt), de numarul de noduli implicati(N0, N1-3, N4 sau mai multi), prezenta sau absenta invaziei extranodale, sau a celulelor tumorale in vasele eferente
Implicarea nodulilor limfatici - sistem TNM
Nx - nu se evidentiaza invazie ganglionara
N0 - fara invazie ganglionara
N1 - invazia nodulilor axilari de aceeasi parte, mobili
N2 - invazia nodulilor axilari de aceeasi parte, fixati
N3 - Invazia nodulilor mamari interni, de aceeasi parte
Implicarea nodulilor limfatici - sistem pTNM
Diferente fata de TNM numai la N1, unde avem subclasificari, astfel:
pN1a - micrometastaze mai mici de 0,2 cm
pN1b - metastaze la nivelul nodulilor axilari > 0,2 cm
- pN1bi : 1-3 noduli, fiecare>0,2cm sau toti < 2 cm
- pN1bii : 4 sau mai multi noduli, fiecare > 0,2cm sau toti < 2 cm
- pN1biii : extensie extracapsulara < 2 cm
- pN1biv : metastaze nodale > 2 cm
Pattern-ul reactiei limfatice nodale
Aspectul microscopic al nodulilor regionali
raspusul limfoid
histiocitoza sinusala
indica raspunsul gazdei la invazia tumorala si s-ar corela cu prognosticul (controversat)
Prezenta micrometastazelor nodale este de asemenea un factor predictiv pentru aprecierea intervalului liber de boala
Marimea tumorii
inclusa in sistemul TNM de clasificare;este un parametru simplu, care pare sa fie cel mai puternic factor de predictie pentru diseminarea tumorala si recurenta in carcinoamele fara invazie nodala. De exemplu:
T<1cm, N0, supravietuire la 5 ani 98%
T<2cm, N0, supravietuire la 5 ani
Carcinomul mamar minimal - orice carcinom in situ sau carcinom invaziv mai mic sau egal cu 1cm (supravietuire la 10 ani - 75%)
Tx - fara evidenta tumorii
Tis - carcinom in situ (DCIS, LCIS, Paget mamelon)
T1 - T mai mic sau egal cu 2 cm
- T1Mic- microinvazie mai mica sau egala cu 0,1 cm
- T1a 0,1- 0,5 cm
- T1b 0,5-1 cm
- T1c 1-2 cm
T2 - T mai mare de 2 cm dar mai mica de 5 cm
T3 - T mai mare de 5 cm
T4 - T de orice dimensiune cu extensie la perete sau piele
- T4a - extensie la perete fara implicarea m.pectoral
- T4b - edem sau leziuni ale pielii
- T4c - T4a+T4b
- T4d - carcinom inflamator
Pozitia tumorii
Localizarea mediala - 50% risc de recurente
Multicentricitatea - mai comuna in carcinomul lobular si asociata unei supravietuiri mai reduse
Bilateralitatea - mai frecventa in carcinomul lobular si istorie familiala de cancer mamar
Tumorile la < 2,5 cm de mamelon se asociaza mai frecvent cu invazie mamelonara
Marginile tumorii
Tip "pushing" - prognostic mai bun decat cele infiltrative
Invazia pielii, respectiv a mamelonului - prognostic infaust
Boala Paget- prognosticul depinde de varianta de carcinom intraductal invaziv asociat si de invazia ganglionara axilara
Grading-ul microscopic (a se vedea tabel 2, 3, pag.36) se realizeaza in functie de:
Arhitectura tumorala - formarea de lumene
Citologie - pleomorfismul nuclear, nuclei mari, nucleoli mari, asimetrici (diferentele de marime avand importanta mai mare decat diferentele de forma)
Analiza computerizata a caracteristicilor nucleare
Proliferarea celulara ilustrata morfologic prin numarul de mitoze
Prezenta necrozelor tumorale
Se asociaza cu incidenta crescuta a metastazelor limfatice si rata scazuta de supravietuire, mai ales daca sunt extensive, si la marginea tumorii
Se asociaza cu tumori ce prezinta grad inalt de malignitate
Tipul citoarhitectural
Nu exista diferente semnificative prognostic intre carcinomul ductal si cel lobular
Variante de carcinom cu prognostic favorabil
- carcinom tubular
- carcinom cribriform
- carcinom medular-strict definit
- carcinom mucinos pur
- carcinom papilar
- carcinom adenoid chistic
- carcinom juvenil secretor
Variante de prognostic defavorabil
- varianta cu celule in "inel cu pecete"a
carcinomului lobular
- carcinomul inflamator
- carcinom cu zona de necroza centrala-
varianta agresiva in ciuda dimensiunilor
mici si implicarii nodale minime
- carcinom micropapilar invaziv
- carcinomul scuamos acantholitic
- carcinomul neuroendocrin cu celule mici
- angiosarcomul
Diferentierea neuroendocrina (NSE, chromogranin, synaptophysin) in cazul NOS - nu are o semnificatie prognostica
Desi au fost considerate mai agresive, exista o diferenta mica a ratei de supravietuire in cazul carcinoamelor scuamoase (varianta achantolitica mai agresiva) respectiv metaplastice
Reactia stromala
Stroma cu caracter mixoid
- Acidul hyaluronic (polizaharid extracelular) implicat in invazia celulara este raspunzator de transformarile mixoide ale stromei
- Prezenta reactiei inflamatorii (limfocite si histiocite) la periferia tumorii se asociaza cu prognostic redus, grad mai mare de metastazare limfatica, stimularea angiogenezei
- Dupa unele studii prezenta de eozinofile si mastocite s-ar corela cu un pronostic bun, datorita secretiei de IL-4 (apoptoza celulelor tumorale), histamina.
Elastoza - absenta ei se asociaza cu un raspuns scazut la terapia endocrina
Fibroza - cu prezenta unei mixturi de fibroblaste si fibre de colagen ce inlocuieste zona de necroza. Se datoreste hipoxiei intratumorale, prognostic redus
Invazia tesutului adipos se asociaza de asemenea cu un prognostic redus
Densitatea microvasculara si angiogeneza
fenomen independent fata de proliferarea celulara endoteliala intratumorala
carcinoamele invazive cu o componenta vasculara proeminenta in stroma inconjuratoare au un comportament mai agresiv
in mod particular, tipul comedo al DCIS are o densitate microvasculara crescuta
Limfangiogeneza, spre deosebire de angiogeneza are un rol controversat in metastazarea tumorala
Invazia angiolimfatica
Prezenta embolilor tumorali limfatici se asociaza cu risc crescut de recurenta tumorala. Caracteristicile histologice ale celulelor tumorale din vasele limfatice joaca un rol important in progresia carcinoamelor invazive
dimensiunile embolilor tumorali limfatici, aspectul papilar, atipia nucleara
numarul de mitoze si apoptoze celulare, astfel:
>6 apoptoze si > 4 mitoze in embolii tumorali limfatici se asociaza cu o rata crescuta de recurenta in cazul carcinoamelor invazive ductale, fara metastaze nodale
Prezenta embolilor tumorali vasculari sangvini se coreleaza cu marimea tumorii, gradul histologic, tipul tumorii, invazia nodulilor limfatici, metastaze la distanta, prognostic infaust.
4.1. Valoarea diagnostica si terapeutica a receptorilor hormonali estrogenici si progesteronici
Cu toate ca mamografia si examinarea proprie a sanului sunt larg utilizate de clinicieni pentru depistarea tumorilor mamare sau a unor eventuale recurente ale acestora, tumorile mici, in stadii precoce scapa adesea acestor examinari. De aceea, se impune gasirea unor markeri tumorali care sa identifice femeile cu risc de a dezvolta un cancer mamar si care sa informeze asupra raspunsului la tratament si prognostic.
Cei mai comuni markeri tumorali in cazul cancerului mamar sunt receptorii estrogenici (ER) si progesteronici (PR). Hormonii controleaza cresterea carcinoamelor mamare, iar utilizarea terapiei hormonale ramane tratamentul preferat pentru majoritatea cancerelor de san metastatice ER-pozitive. Sir George Beatson a demonstrat in urma cu 100 de ani legatura dintre hormoni si cancerul de san in stadiu avansat. El a remarcat ca ovarectomia a fost asociata cu regresia cancerului de san la femei in premenopauza (cit. de Allen si Doisy, 1923). Mecanismul de actiune nu a fost inteles pana in 1960, cand supraexpresia ER a fost demonstrata in unele cancere mamare. ER actioneaza ca factor de transcriptie nuclear hormono-dependent. Dupa patrunderea in celula prin difuziune pasiva, estrogenii se leaga de receptori care formeaza dimeri, iar apoi complexul este translocat in nucleu. ER se leaga la structuri specifice din genom, denumite elemente estrogen responsive (EREs) care recruteaza un numar de cofactori care faciliteaza transcriptia. Majoritatea cancerelor mamare ER pozitive sunt dependente de acest proces si de aceea aceste tumori sunt tratate cu antiestrogeni care induc modificari conformationale la nivelul receptorilor, blocand recrutarea cofactorilor esentiali pentru transcriptia genica. Rezistenta la acesti agenti terapeutici constituie o problema majora in clinica. In prezent se cunosc doua forme de ER, alfa si beta cu gene situate pe cromozomi diferiti, dar cu mare similitudine structurala si a domeniilor de legare. ER beta se exprima atat in celulele epiteliale ductale si acinare, cat si la nivelul stromei si celulelor mioepiteliale. In tesutul mamar normal nivelele ER beta sunt superioare celor alfa; acest aspect se intalneste si in leziunile benigne, non-proliferative si premaligne ale glandei mamare. Desi in prezent exista anticorpi monoclonali pentru evaluarea imunohistochimica a ER beta si s-au facut o serie de studii, semnificatia clinica nu este foarte bine documentata. Expresia receptorilor alfa este restrictionata la nivelul epiteliului mamar normal si tumoral, motiv pentru care ER alfa este folosit ca marker imunohistochimic pentru evaluarea statusului hormonal in carcinoamele mamare. Evidentierea implicarii estrogenilor in initierea si progresia tumorilor mamare s-a bazat in special pe efectele mitogenice mediate de ER. Oricum, prezumtia ca estrogenii au rol in initierea bolii este sustinuta si de efectele genotoxice ale acestora, care au condus la variate lezari ale ADN, atat in vitro, cat si in vivo (Colditz et al. 2004). Grupul de colaborare asupra trialurilor precoce de supraveghere a raspunsului terapeutic la tamoxifen a demonstrat ca supravietuirea pacientilor ce raspund la tratamentul primar cu tamoxifen este superioara celor non-responsivi. S-a demonstrat ca supravietuirea la 10 ani a pacientelor cu ER pozitivi este mai buna decat in cazul celor cu ER negativi. Masurarea concentratiilor ER, traditional cu ajutorul unei metode radioimune, iar mai recent cu ajutorul tehnicilor imunohistochimice, este o metoda bine stabilita de predictie a raspunsului la terapia endocrina, corelabila cu pozitivitatea receptorilor. In general, cu cat tumora este mai bogata in ER, cu atat prognosticul va fi mai bun. Aproximativ 70% dintre pacientii tratati pentru cancer de san, prezinta tumori ER pozitive, iar dintre acestea circa 60% vor raspunde la terapia endocrina. In cazul tumorilor ER negative, se vor obtine doar raspunsuri slabe la terapia endocrina. Nu exista corelatie semnificativa statistic intre diferitele tipuri citoarhitecturale ale carcinomului mamar si prezenta receptorilor hormonali, dar o serie de studii au evidentiat ca majoritatea carcinoamelor medulare si comedocarcinoamelor sunt negative, in timp ce carcinoamele mucinoase au cea mai mare rata de pozitivitate. In DCIS, predominanta celulelor mari este cel mai bun predictor morfologic al negativitatii ER. Prezenta ER se asociaza semnificativ cu gradul inalt de diferentiere, absenta necrozelor tumorale, paciente mai in varsta (Allred et al. 1998). De asemenea, prezenta ER se coreleaza pozitiv cu imunoreactivitatea pentru bcl-2, absenta mutatiilor p53, iar corelatie inversa prezinta cu pozitivitatea receptorilor factorului epidermal de crestere (Pharoah et al. 1999).
Progesteronul are un important rol in tumorigeneza mamara. PR, care se gasesc sub doua izoforme, A si B, sunt exprimati in celulele progestin-responsive, au un rol distinct in expresia genica si dezvoltarea glandei mamare. Se pare ca PR-B au rol reglarea expresiei factorului de crestere endotelial vascular, un potent factor angiogenic. Formele A ale PR contribuie la reprimarea activarii ER si a activitatii transcriptionale ale formelor B. Tumorile care contin izoformele B ale PR ar putea raspunde mai bine la terapia antitumorala care include inhibitori ai angiogenezei (Jianbo et al. 2004). PR, care reflecta stimulul functional estrogenic, au fost investigati in acest sens si se considera ca sunt factori de prognostic cu semnificatie similara ER. Trialuri recente au demonstrat ca pacientii ale caror tumori exprima ER si PR prezinta o mai mare probabilitate de remisie (77%), decat pacientii ale caror tumori exprima numai un tip de receptori (aproximativ 27% pentru ER+/PR- si 46% pentru cele ER-/PR+) sau nivele scazute ale ambilor (aproximativ 10%) (MacGrogan,1996). In majoritatea studiilor imunohistochimice, tumorile ER pozitive (56,7-66,4%) au fost de asemenea pozitive si pentru PR (59-72,6%), cu concordanta de 65% (Romain, 1995). Tumorile ce exprima atat ER, cat si PR tind sa fie mai bine diferentiate.
Familia proteinkinazelor include multe oncoproteine si receptori ai factorilor de crestere, inclusiv receptorul EGF. Proteinkinazele fosforileaza reziduurile tirozinice sau serina/treonina din cadrul anumitor substraturi. O astfel de oncoproteina este HER-2, in stransa corelatie cu receptorul factorului de crestere epidermal (EGFR). Familia HER (erb) cuprinde patru membri: EGFR sau HER-1 (erb-B1), HER-2 (erb-B2), HER-3 (erb-B3), HER-4 (erb-B4) (Ross si Fletcher, 1998). Protooncogena HER-2/neu este localizata pe cromozomul 17q si codeaza un factor de crestere receptor-like inserat la nivelul membranei celulare, iar recent au fost descoperiti liganzi pentru aceasta protooncogena. Numele deriva de la "Human Epidermal growth factor Receptor" si prezinta o substantiala omologie structurala cu receptorul factorului de crestere epidermal (EGFR). O mutatie punctiforma la nivel membranar determina transformarea oncogena a genei. Proteina HER-2/neu este supraexprimata (2-40 ori) intr-o proportie semnificativa de cazuri de tumori mamare (20-30%). Supraexprimarea este de obicei datorata amplificarii genice, dar uneori apare si la un mic procent de copii sanatosi. O posibila explicatie a acestui fapt ar fi reglarea la nivel inalt a transcriptiei sau modificarilor post-translationale. In majoritatea studiilor supraexprimarea acestei protooncogene in cancerul de san s-a asociat cu forme agresive de boala si prognostic defavorabil. Unele studii au evidentiat asocierea dintre supraexprimarea HER-2/neu si stadiile precoce de boala, sugerand un rol mai important in initierea bolii decat in progresia ei (Ruliang et al. 2002). Supraexpresia HER-2 apare in orice stadiu al bolii, de la hiperplazia ductala atipica la leziuni metastatice, dar cel mai frecvent apare in cazul hiperplaziei ductale atipice si carcinomului ductal in situ. Gradul supraexpresiei creste cu progresia la carcinomul invaziv, fara crestere sincrona in cazul metastazelor. Pare sa fie implicata in initierea oncogenezei, rolul sau in progresia cancerului de san nefiind clarificat (Somerville et al. 1992). Tumorile HER-2 pozitive sunt in general ER si PR negative si se asociaza cu activitate mitotica intensa si numar mare de cazuri cu metastazare limfatica. De asemenea, se asociaza cu gradul tumoral, in special G3, varsta tanara, aneuploidia DNA, supraexpresia proteinei p53, invazivitatea tumorala (Taucher et al. 2003). Amplificarea genei HER-2 a fost observata mai frecvent in randul pacientelor cu istorie familiala de cancer de san (Espinosa et al. 2003). S-a evidentiat corelatie semnificativa cu tipurile histologice ale cancerului de san. Astfel, carcinomul medular se asociaza rar cu supraexpresia HER-2/neu (10%), cel mai frecvent, fiind asociat carcinomul ductal (49%) si mai putin in carcinomul lobular (43%) (Rosen, 1995). In cazul carcinomului ductal in situ, anomaliile HER-2 par sa se identifice in formele virulente, de grad nuclear inalt si necroze tip comedo. Sunt necesare multiple evaluari pentru a aprecia daca acest marker poate fi utilizat clinic pentru stratificarea pacientilor in grupe de risc mic, ce ar putea fi tratati conservator si grupe de risc inalt, care ar necesita proceduri chirurgicale extinse post-biopsie, pentru a preveni recurentele si a impiedica evolutia spre forme invazive, in cazul fenotipurilor agresive (Moreno et al. 1997). ASCO recomanda utilizarea c-erbB-2 pentru diagnosticul si prognosticul cancerului de san. Fiecare pacient suspect ar trebui sa beneficieze de un test HER-2/neu, fie pentru precizarea diagnosticului, fie a recurentelor. In plus, fata de considerabilul interes al proteinei HER-2 ca factor prognostic, a fost studiata potentiala aplicabilitate a HER-2/neu in predictia raspunsului la tratament. A fost raportata rezistenta acestor tumori la tratamentul exclusiv hormonal si in special rezistenta la tamoxifen (Elledge, 1998). De asemenea, a fost evidentiata rata crescuta de raspuns la chimioterapia cu agenti ce contin adriamicina. Imunocoloratiile HER-2/neu au prevazut cu succes recurentele locale in cazul pacientilor tratati exclusiv chirurgical sau prin radioterapie. Recent, utilizarea statusului HER-2, singur sau in asociatie cu alti markeri prognostici, au prevazut cu succes raspunsul la chimioterapia si radioterapia adjuvanta. Au fost raportate studii in care Herceptin sau trastuzumab (anticorpi monoclonali anti proteina HER-2/neu) in combinatie cu alte chimioterapice a determinat raspuns obiectiv si stabilizarea bolii in cancere mamare metastazate, rezistente la multiple terapii anterioare (Slamon, 1998). In plus fata de terapia anti-HER-2/neu, se afla in investigatii preliminare utilizarea terapiei genice (Brown, 2002) si vaccinarea anti-HER-2/neu. Testarea HER-2/neu a pacientelor va avea o mare valoare in managementul cancerului de san ca standard de practica, similar cu testarea statusului receptorilor hormonali.
Utilitatea analizei domeniului extracelular (ECD) circulant al HER2. In comparatie cu expresia tisulara, se pare ca majoritatea pacientilor care exprima ECD sunt pozitivi si pentru HER2 la nivelul tumorii primare. Astfel, ECD HER2 ar putea servi ca si marker surogat pentru statusul HER2/neu, fiind util in toate situatiile discutate mai sus, in special pentru aprecierea initierii terapiei, precum si raspunsului terapeutic la trastuzumab si antracicline. De asemenea o posibila indicatie pentru HER2 ar fi evaluarea raspunsului la terapia endocrina. La pacientii ER-pozitivi si HER2-pozitivi, raspunsul la tamoxifen ar fi mai redus, unele studii sugerand ca la acesti pacienti inhibitorii aromatazei ar fi de preferat. Mai mult, nivelele ECD HER2 determinate in serie ar putea fi utile pentru monitorizarea sau depistarea recurentelor la pacientii asimptomatici. ECD HER2, care se pare ca reflecta statusul tisular al HER2 are avantaje certe prin posibilitatea monitorizarii seriate a biologiei tumorale fara a necesita rebiopsierea leziunii metastatice (Harris et al, 2007).
O multitudine de factori moleculari au fost investigati in scopul de a identifica un factor de prognostic cel putin la fel de semnificativ ca si statusul ER. Unul dintre cei mai studiati factori in acest context este HER2 (human epidermal receptor growth factor). Oncoproteina HER2/neu, un analog mutant al receptorului celular pentru EGF (epithelium growth factor) este unul dintre cei patru membri ai familiei de tirozinkinaze tip 1, implicati in reglarea cresterii si dezvoltarii glandei normale, prin interactiunea dintre celulele epiteliale sau dintre celule si stroma. (Schroeder et al, 1997). Cei patru receptori transmembranari contin un domeniu de legare extracelular, un segment transmembranar si o proteina intracelulara cu domeniu tirozinkinazic, cu exceptia HER3, caruia ii lipseste domeniul tirozinkinazic. Receptorii HER formeaza homo- si heterodimeri stabilizati si activati prin intermediul unor liganzi, cu exceptia HER2, pentru care nu a fost identificat un asemenea ligand, HER2 fiind preferat ca partener pentru heterodimerizare in interiorul familiei. Dupa ce studiile initiale au relevat rolul pe care il are amplificarea genei HER2 sau supraexpresia proteinei HER2 in cancerogeneza, alte studii au fost orientate pe rolul de factor prognostic/predictiv al HER2 (Slamon, 1987). Desi supraexpresia HER2/neu a fost utilizata initial ca factor prognostic infaust in cancerul mamar, valoarea actuala a expresiei imunohistochimice a HER2 este utila pentru selectarea pacientelor care vor primi tratament cu Herceptin (trastuzumab), un anticorp monoclonal umanizat care blocheaza aceasta proteina. De asemenea, multe studii, dar nu toate au relevat ca supraexpresia HER2 se coreleaza cu o rezistenta crescuta la terapia hormonala pentru cazurile in care ER/PR si HER2 se coexprima. In functie de expresia ER/PR si HER2/neu s-au descris mai multe imunofenotipuri cu importanta terapeutica dupa cum urmeaza (tabel---):
Tabel . . Relatia imunofenotip - terapie
|
Imunofenotip |
Terapie posibila |
|
ER-PR-HER- |
Chimioterapie |
|
ER-PR-HER+ |
Herceptin |
|
ER+PR+HER- |
Terapie hormonala |
|
ER+PR-HER- |
Terapie hormonala |
|
ER-PR+HER- |
Terapie hormonala + chimioterapie |
|
ER-PR+HER+ |
Herceptin + terapie hormonala? |
|
ER+PR+HER+ |
Herceptin + terapie hormonala +/-chimioterapie |
4.3. Rolul androgenilor in glanda mamara normala si tumorala
Testostosteron
Fig. 2
Androgenii, ca si estrogenii, pot fi sintetizati in glanda mamara. Intrucat atat androgenii activi cat si receptorii lor corespunzatori sunt prezenti in tesutul mamar, deducem ca ei joaca un rol in fiziologia glandei mamare. Acest fapt este sustinut de faptul ca secretia insuficienta sau insensibilitatea la androgen poate conduce la dezvoltarea ginecomastiei. Insensibilitatea androgenica completa (CAIS) data de defecte ale receptorilor conduce la o dezvoltare normala a sanului la femei cu fenotip XY. In timp ce dezvoltarea glandei mamare este complet inhibata de nivelurile de testosteron masculin, diminuarea partiala cu tratament androgenic a unui san dezvoltat pare a fi posibila.
Cancerul de san, in stagiile incipiente pare sa indeplineasca prerogativele lipsei de sensibilitate la androgen.Tratamentul androgenic in stadiile avansate de cancer mamar a aratat eficacitate similara cu terapia antiestrogenica sau ablatie estrogenica, dar si efecte adverse considerabile. S-a speculat ca folosirea modulatorilor androgenici selectivi (SARMs) fie in terapie unica sau, preferabil, in plus terapiei antiestrogenice sau inhibitorilor de aromataza, poate fi o alternativa promitatoare la modalitatile actuale de terapie in cancerul de san hormono dependent. Pe langa aceasta, studii viitoare in folosirea profilactica a SARMs par a fi justificate
Consideratii generale
Androgenii sunt hormoni steroizi cu 19 atomi de carbon care sunt produsi in ovare, glanda suprarenala si tesuturi periferice. Termenul "androgen" este folosit doar pentru testosteron (T ) si pentru dihidrotestosteron( DHT). T poate fi convertit de asemenea in estradiol si este astfel precusor atat pentru androgenul "pur" DHT, cat si pentru estrogenul " pur "- estradiol. Dehidroepiandrosteron (DHEA), DHEA sulfat (DHEAS) si androstendion nu sunt capabili sa se fixeze si sa activeze receptorul androgenic, dar ei servesc ca si precursori atat pentru sinteza androgenica cat si pentru cea estrogenica. Astfel, aceste substante sunt considerate prehormoni.
Doar o cantitate mica de testosteron (1-3%) circula libera, nelegata in sange. Majoritatea este fie legata de albumina (25-35%) sau de globulina transportoare de hormoni sexuali (SHBG) (65-75%) [1]. S-a descoperit ca patrunderea steroidului legat de SHBG in celule este mediata de un receptor numit megalin [2]. Expresia megalin m-RNA a fost detectata in celulele epiteliale mamare [3].
Majoritatea steroizilor circula ca si precursori (DHEA, DHEA-S sau androstendiona) in organism. Tesuturile steroidodependente sunt capabile sa sintetizeze hormoni activi din acesti precursori. Labrie numeste acest fenomen "intracrinologie" [4]. Totusi, aceast fenomen ar insemna ca una si aceeasi celula sa produca si hormoni si receptori corespunzatori. O asemena constructie ar implica independenta unei celule fata de cealalta, ceea ce ar fi dificil de inclus intr-un model cuprinzator al reglarii dezvoltarii glandei mamare si functionalitatii ei. Termenul "paracrinologie" ar parea astfel mai adecvat intrucat celule diferite comunica intre ele.
Sinteza androgenilor in tesutul mamar
Pentru a forma DHT din DHEA-S, sulfataza steroida (STS), 3β-hidroxisteroid dehidrogenaza (3β-HSD), 17β-HSD si 5α-reductaza sunt necesare. Sinteza androgenilor cat si a estrogenilor este posibila din DHEA-S si DHEA; aceasta se realizeaza cu ajutorul aromatazei si a enzimelor mai sus mentionate.
Sulfataza steroida (STS) hidrolizeaza steroizii sulfati la formele lor, neconjugate, mai active. Este responsabila de conversia DHEA-S la DHEA si E1-S la E1. Precursorii sulfatati inactivi poseda un timp de injumatatire mai mare in sange decat DHEA sau E1, si astfel sunt forma ideala de transport pentru hormonii steroizi. In ceea ce priveste localizarea STS in glanda mamara umana normala, Tobacman et al. a detectat expresii ale STS m-RNA si activitate enzimatica in celulele mioepiteliale [5]. Ei concluzioneaza astfel ca celulele mioepiteliale ar putea juca un rol important in furnizarea hormonilor steroizi nesulfatati epiteliului secretor mamar. In contrast cu aceste descoperiri, Suzuki et al. raporteaza doar nivele foarte scazute ale expresiei STS m-RNA si fara imunoreactivitate STS in tesutul mamar normal [6] [7]. Cateva grupuri au raportat expresii si activitate STS ridicate in tesut canceros mamar in comparatie cu tesut mamar non malign [8] [Suzuki et al.,2003]. In plus, Zaichuk et al. demonstreaza ca expresia STS este ridicata doar in cancerul de san ERα pozitiv, in timp ce este chiar mai scazut in tesutul canceros ERα negativ [9].
Atat in tesutul normal al glandei mamare cat si in cel canceros activitatea masurata a STS a fost demonstrata a fi semnificativ mai ridicata decat activitatea aromatazei [11].
β-HSD e necesara pentru conversia DHEA in androstendiona. Exista doua izoforme ale 3β-HSD. In timp ce tipul 2 a fost descoperit numai in suprarenale, testicule si ovare, tipul 1 a fost izolat din placenta si cateva tesuturi periferice incluzand tesutul mamar normal si canceros [12] [13]. 3β-HSD a fost prezenta in glanda mamara normala in fibroblasti si celule epiteliale, dar nu si in cele mioepiteliale.
In mod curent, sunt cunoscute 15 izoforme ale 17β-HSD [15]. Tipurile 2, 4 , 6, 8, 9, 11 si 14 catalizeaza oxidarea androgenilor si estrogenilor, in timp ce tipurile 1, 3, 5, 7, si 12 catalizeaza reducerea acestor hormoni steroizi. Enzimele oxidative folosesc NAD(P)+ ca si cofactor si cauzeaza inactivarea substratelor proprii.
In tesutul mamar normal predomina oxidarea estrogenilor, in timp ce reducerea este favorizata puternic in tumorile de san hormono dependente [17] [18]. Conversia E2 in E1 este dominanta in cancerul de san hormono independent [19].
β-HSD tipul 1 converteste in principal E1 in E2 si a fost descoperit atat in celule epiteliale mamare normale cat si in cele canceroase [18]. Day et al. au demonstrat recent ca 17β-HSD tipul 1 este principala izoforma in conversia E1 in E2 in tesutul mamar canceros [20]. In contrast, Song et al. postuleaza ca in celulele canceroase mamare 17β-HSD tipul 7 si cel mai notabil tipul 12 sunt cele mai raspandite izoenzime reducatoare [21].
Mai mult, Gangloff et al. descrie inactivarea DHT de catre 17-β HSD tipul 1 fie in 3β-androstanediol fie in androstandion [22]. Aceasta enzima e capabila sa furnizeze cel mai potent estrogen, E2 precum si sa inactiveze cel mai puternic oponent al E2; aceasta ar implica un suport in plus al actiunii estrogenice iin cancerul mamar.
β-HSD tipurile 3 si 5 sintetizeaza T din androstendiona. Tipul 3 este in principal localizat in testicule, in timp ce tipul 5 se gaseste in tesuturile periferice cum ar fi prostata si sanul. 17β-HSD tipul 5 este singurul membru al 17β-HSD care apartine familiei aldoketoreductazelor si nu superfamiliei alcool dehidrogenazei cu lant scurt. A fost localizata imunocitochimic in epiteliul acinilor si ductelor glandelor mamare [14]; de asemenea a fost detectata in tesutul canceros mamar [23].
β-HSD tipul 2 converteste T in androstendiona si E2 in E1 [18]. Se gaseste in celulele epiteliale mamare normale si se crede ca joaca un rol important in inactivarea E2 [18]. Legat de aparitia ei in celulele canceroase mamare, Suzuki et al. raporteaza aproape nici o imunoreactivitate in 111 tesuturi examinate [24], pe cand Gunnarsson et al. descopera expresia 17β-HSD tipul 2 in 69% din 230 de tesuturi examinate [25].
α-reductaza catalizeaza conversia T in DHT. Una din cele doua izoforme identificate, tipul 1, se crede a fi de o importanta mai mare in glanda mamara decat tipul 2 [23]. Expresia si activititatea celor doua izoenzime a fost detectata atat in tesutul mamar normal cat si in cel canceros, dar intr-o cantitate semnificativ mai mare in tesuturile tumorale [23] [26].
Expresia si activitatea aromatazei s-a raportat in celule stromale ale tesutului mamar normal si canceros [27] [28]. Este inca o controversa daca e localizata de asemenea si in celule epiteliale normale si canceroase [29].
Aromataza converteste androstendiona in E1 sau E2 dar s-a sugerat de asemenea ca T poate fi substratul preferat in celulele canceroase mamare [30] fig2. Suzuki et al. propune influenta aromatazei asupra concentratiilor intratumorale ale DHT. In consecinta, convertind T in E2, enzimele scad concentratiile de T; cu cat este mai putin T disponibil, cu atat poate fi produs mai putin DHT [23].
Concentratia androgenilor in glanda mamara
Masurarea androgenilor din glanda mamara a relevat prezenta T si a DHT atat in tesutul normal cat si in cel tumoral. Suzuku et al. raporteaza concentratii DHT inferiorare in tesuturile non-tumorale (97 ± 9 pg/g) [41]. Concentratiile masurate ale DHT in carcinomul ductal invaziv si carcinomul ductal in situ au fost semnificativ mai mari [23] [41] [42] [43] [44] [45]. De altfel, scaderi ale nivelelor DHT intratumorale au fost asociate cu malignitatea sau gradul redus de diferentiere [42] [45]. Nivelele de estradiol in cancerul de san au fost descoperite a fi independente de nivelele serice datorita productiei locale [ van Landeghen et al., 1985] [46]. Studiile pe tesut versus concentratii serice au indicat acelasi aspect si pentru DHT [Secreto et al., 1996] [Recchione et al.,1995].
Functii posibile ale androgenilor in glanda mamara
Asa cum toate enzimele cruciale pentru producerea T si DHT, concentratii masurabile de androgen si receptori de androgen sunt prezente in glanda mamara, se poate concluziona faptul ca androgenii joaca un rol in reglarea glandei mamare, nu numai in cancer dar si in conditii normale.
Inhibarea dezvoltarii sanului
Androgenii sunt considerati a fi inhibitori ai dezvoltarii glandei mamare. Aceasta are la baza faptul ca barbatii de obicei nu dezvolta sani. La pacientii cu hipogonadism si
deficienta androgenica, totusi, ex. in sindromul Klinefelter sau insensibilitate partiala la androgeni (PAIS), ginecomastia este intalnita adesea [57]. Indivizi masculi genotipic suferinzi de insensibilitate completa la androgeni (CAIS) dezvolta sani de femeie morfologic normali in timpul pubertatii [57].
Fetele cu hiperplazie suprarenaliana congenitala (CAH) si exces de androgeni nu ajung la menarha pubertala [58]. In general, acesta ar putea fi un indicator al inhibitiei complete a dezvoltarii sanilor de catre androgeni
Inhibarea proliferarii in glanda mamara normala
Date recent publicate stipuleaza teoria larg raspandita a opozitiei dintre androgeni si estrogeni in glanda mamara. Studii pe maimutele rhesus demonstreaza influenta inhibitoare a androgenilor in proliferarea epiteliala mamara prin reducerea proliferarii induse a E2 [47] [48
]. Aceleasi rezultate au fost demostrate in glanda mamara a rozatoarelor [49].
Observatiile indica efecte similare ale androgenilor la oameni. Impactul T adaugat la terapia de substitutie combinata a hormonilor estrogeni si progesteroni in glanda mamara postmenstruala, a fost studiat de Hofling et al. In timp ce combinatia de estrogeni si progesteroni a produs o crestere considerabila a proliferarii celulare mamare, nu a fost observata nici o schimbare semnificativa atunci cand a fost adaugat T [50]. Acest aspect este un alt indiciu al influentei androgenilor in blocarea stimularii glandei mamare.
Observatii privind steroizii androgeni anabolici (AAS) aduc alte informatii. Folosirea si abuzul de AAS duce la nivele crescute de T la femei dar situate in limita normala la barbati [51]. Unul din efectele secundare ale AAS este reducerea dimensiunii sanului. Atat transexualii femeie-barbat cat si atletii care iau AAS au raportat o reducere a marimii sanilor [52].Dar nu toti participantii la aceste studii au observat acest efect. Atrofierea glandei mamare a fost verificata histologic de mai multe grupuri [53][54][55]. In contradictie, Burgess si Shousha n-au descoperit nici o modificare atrofica in tesutul mamar printre transexualii femeie barbat la o luna dupa intreruperea tratamenului AAS [56]. De altfel, ar trebui mentionat ca mastectomia este o parte inerenta a restabilirii sexului pentru transexualii femeie-barbat. Aceasta indica faptul ca si chiar cu un tratament prelungit nu e posibil sa se anuleze complet dezvoltarea anterioara a sanului.
Inhibarea proliferarii in cancerul de san
Studii numeroase descriu efectele androgenilor asupra celulelor canceroase mamare cum este cel al inhibarii proliferarilor [59]. In liniile celulare ZR-75-1, T47-D, HCC 1500, CAMA-1 si MFM-223, DHT inhiba proliferarile [60] [61]. Rezultate contradictorii au fost raportate pentru celulele MCF-7. in timp ce unele grupuri observa stimularea, altii gasesc inhibarea proliferarii de catre DHT [60]. Efectele androgenilor asupra liniilor de celule mamare canceroase par sa depinda de prezenta AR, de concentratia si tipul androgenilor folositi precum si de prezenta proteinelor co-reglatoare [59]. Mai mult, au demonstrate efecte apoptotice ale androgenilor pe celulele canceroase mamare [62]. Observatii similare au fost facute pentru celulele canceroase din prostata [63].
Localizarea receptorilor androgenici in glanda mamara normala
Nu numai preluarea androgenilor si/sau a precursorilor lor si conversia in forme active biologic, dar si prezenta receptorilor corespunzatori este o conditie prealabila a actiunii androgenice pe un tesut.
S-au efectuat un numar redus de studii legate de localizarea receptorilor androgenici (AR) in glanda mamara umana normala. AR au fost localizati imunohistochimic la nivelul nucleilor celulelor epiteliale dar mai ales ductale si alveolare [31] [32] [33] [34] [35]. In plus, Birrel et al. raporteaza urme citoplasmatice ocazionale. Kimura et al. si Birrell et al. detecteaza imunoreactivitate AR si in celulele mioepiteliale, spre deosebire de Jansen et al. si Ruizefeld de Winter et al. prezenta AR in stroma este inca neclara. Kimura et al. observa prezenta AR in celulele stromale, in timp ce Jansen et al. descopera doar prezenta sporadica in celule stromale.
In contrast cu numarul limitat de studii legate de expresia AR in tesutul mamar normal, se gasesc numeroase publicatii despre localizarea AR in tumorile de san. Majoritatea releva expresia AR in circa 70% pana la 90% din cazurile examinate [23] [36] [37] [38] [39] [40]. Unele grupuri raporteaza asocieri intre statusul AR si tipul, gradul si stadiul tumorii [36] [37], in timp ce altii infirma aceasta asociere [40]. Descoperiri contrastante sunt gasite si cu privire la corelatiile intre statusul AR si prognostic in cancerul mamar.
Mutatiile receptorilor androgenici si cancerul de san
Presupunerea ca androgenii protejeaza glanda mamara de dezvoltarea cancerului este bazata mai departe pe studii al polimorfismului AR. Genele AR contin CAG si GGN intr-un polimorfism de secvente repetitive. Secventa repetitiva CAG a fost demonstrata a fi invers asociata cu activitatea transcriptionala a AR. O secventa lunga si repetitiva inseamna activitate mai slaba, in timp ce o secventa repetitiva mai scurta CAG duce la o activitate transcriptionala mai inalta [64]. Unele grupuri au sugerat ca secvente scurte CAG repetitive ar putea sa reduca, respectiv cele lungi sa creasca riscul de cancer la femei [65]. Alte studiii raporteaza ca lanturi lungi repetitive de CAG sunt asociate cu risc crescut de cancer la femei cu antecedente familiale de gradul intai de cancer de san [66]. Altii nu gasesc vreo asociere intre lungimea lanturilor repetitive ale seventei CAG si riscul de cancer de san [67]. Cu toate ca riscul de cancer este corelat cu activitatea mai scazuta a AR prin intermediul lanturilor lungi repetitive de CAG s-ar potrivi perfect cu presupunerea de mai sus, rezultatele inconsistente nu ne permit sa tragem vreo concluzie finala.
O alta abordare a rolului receptorilor androgenilui in cancerul de san se face prin cercetarea mutatiilor genelor AR. Astfel, pana acum au fost publicate doar trei communicate legate de asemenea alterari [68] [69] [70]. Toate mutatiile descrise sunt localizate in regiunea codificanta a domeniului de legare al ADN-ului (DBD) gasita la pacientii barbati PAIS cu cancer de san. S-a speculat ca modificarile din DBD ale AR pot sa duca, fie la o scadere a activitatii sau la legarea AR de elemente responsive estrogenice. Poujol et al. observa slaba legatura a AR mutante cu elemente androgenice responsive, dar fara legare de elemente responsive estrogenice [71]. Totusi , analiza tesuturilor canceroase mamare ale barbatilor non-PAIS pentru mutatii ale AR nu releva alterari ale genelor AR [72]. Mai mult, nu exista rapoarte care sa indice risc de cancer crescut sau cazuri de cancer de san la pacienti CAIS. Astfel se poate concluziona ca mutatiile AR nu duc neaparat la dezvoltarea cancerului de san. Daca androgenii reprezinta fundatia elementelor inhibitoare de proliferari celulare mamare, pierderea completa a functiilor AR in CAIS ar duce la proliferari necontrolate. Aceasta ar conduce fie la macromastie sau la risc crescut de cancer. Cum nu exista rapoarte de cancer de san la pacientii CAIS, se poate concluziona ca exista o cale alternativa care inhiba proliferarea celulara mamara excesiva.
Nu se cunosc mutatii genice ale AR cu impact in dezvoltarea cancerului de san [73]. Actualmente, toate mutatiile AR identificate se gasesc la adresa www.mcgill.ca/androgendb
Toate incercarile de a detecta mutatiile genice ale AR in celulele mamare canceroase au fost nereusite [74] [75]. Totusi , Shan et al. postuleaza ca pierdera expresiei AR in cancerul de san AR-negativ la femei poate fi cauzata de inactivarea cromozomului X activ [75]. De asemena, o deletie imbinata variat a exonului 3 a fost detectata in tesutul canceros, dar absenta in tesutul mamar normal [74].
Nivelurile serice de androgeni si cancerul de san
Evaluand asocierile intre nivele serice steroidiene si riscul de cancer mamar, majoritatea studiilor raporteaza risc crescut de cancer mamar la femeile in postmenopauza cu niveluri serice crescute ale androgenilor[76] [77]. Desi glanda mamara e capabila sa converteasca precursorii suprarenalieni in estradiol si DHT, aceste rezultate nu arata neaparat stimulari proliferative crescute ca si o consecinta a nivelurilor hormonale serice ridicate. Pare mai probabil ca sanul se comporta ca o glanda endocrina care contribuie semnificativ la nivelurile de hormoni sexuali steroidieni din sange la postmenopauza. Niveluri ridicate ar putea sa reflecte turnover mamar marit, incluzand proliferari accelerate si astfel un risc crescut de a dezvolta cancer. Nu a fost demonstrat ca niveluri fiziologice sangvine de steroizi sexuali au influenta directa in homeostazia sanului. Nivelurile de testosteron si estradiol si progesteron in sarcina sunt cel putin cu un grad de magnitudine mai mari decat concentratiile active fiziologic, ceea ce poate permite proliferarea mamara prin intensificarea diferentierii celulare. La barbati, nivelurile de testosteron inadecvat de joase la barbati par a fi asociate cu riscul crescut de cancer de san.
Terapia androgenica in cancerul de san
Considerand ca androgenii sunt capabili sa inhibe proliferarea atat a tesutului mamar normal cat si canceros, terapia androgenica ar parea o concluzie logica. Inca din anii 1930 au fost incercari de tratare a cancerului de san cu androgeni, mai ales a cancerului avansat. Eficacitatea raportata in jur de 20%-30% este similara cu cea a altor abordari hormonale sau anti-hormonale [78]. Karidas et al. a analizat supravietuirea generala fara recaderi la pacienti tratati androgenic (testosteron propionat 200 mg sc). Nu a fost observat avantaj de supravietuire la grupul tratat [79]. Totusi nu a fost evidentiata nici o informatie legata de nivelurile serice, care sa ne permita sa stabilim daca dozele administrate au fost adecvate. Datorita efectelor secundare si aparitiei strategiilor de depletie anti-estrogenice si estrogenice, terapia androgenica in cancerul de san a fost abandonata.
Garreau et al. au demonstrat recent eficacitatea tratamentului combinat cu DHEA si un inhibitor de aromataza, AR trasncriptati HC 1806, in celule canceroase mamare. Rata de mortalitate celulara a fost notabil marita prin acest tratament [80]. Autorii concluzioneaza ca terapia androgenica in cancerul de san AR-pozitiv si ER/PR-negativ in combinatie cu chimioterapia ar putea creste rata de supravietuire.
Folosirea in clinica a androgenilor in tratarea cancerului de san a fost limitata datorita efectelor adverse. Pentru a elimina efecte secundare precum virilizarea, dezvoltarea modulatorilor de receptori androgenici selectivi (SARM) ar putea fi o abordare promitatoare. Trebuie sa reasigure, totusi, ca nicicare din androgenii folositi nu e aromatizabil sau ca activitatea aromatazei este blocata, pentru a preveni efectele adverse de proliferare a celulelor canceroase. SARMs si tratamentul antiestrogenic ar trebui, teoretic, sa actioneze sinergic pentru inhibarea cresterii celulelor canceroase.
Partea Speciala
Obiectivele studiului
Spre deosebire de ER si PR al caror rol in patogeneza cancerului de san este recunoscut, receptorii pentru hormonii androgeni (AR) au fost mai putin studiati in ceea ce priveste expresia lor in cancerul mamar si, desi este recunoscut rolul lor in patobiologia cancerului mamar, mecanismul prin care actioneaza nu este pe deplin inteles.
In acest context, am studiat expresia imunohistochimica a AR in glanda mamara in functie de tipul histopatologic al tumorii si grad, iar rezultatele obtinute le-am corelat cu imunoexpresia ER/PR, statusul HER2/neu, precum si cu statusul nodal si metastatic, care reprezinta factori de prognostic recunoscuti in cancerul mamar.
Material si metode
Am efectuat acest studiu pe un numar total de 156 carcinoame, 38 leziuni benigne si 5 cazuri de glanda mamara normala.
specimenele de diagnostic au provenit de la Clinicile de Chirurgie I si II ale Spitalului Judetean Timisoara, de unde au fost trimise in formalina tamponata la Laboratorul de Tehnici Citologice, Histologice si Imunohistochimice al UMF "Victor Babes" Timisoara, unde au fost prelucrate prin includere in parafina. Sectiuni de 6 µm de la fiecare caz au fost colorate cu hematoxilina-eozina pentru stabilirea diagnosticului histopatologic si a gradului de diferentiere. De asemenea, sectiunile au fost prelucrate imunohistochimic, in duplicat pentru fiecare antigen studiat. Informatiile clinice necesare le-am preluat de la Clinicile de Chirurgie I si II ale Spitalului Judetean Timisoara.
Diagnosticul histopatologic in cazul tumorilor maligne a fost apreciat pe sectiuni colorate cu hematoxilina-eozina, conform criteriilor OMS 2004. Marimea tumorii a fost definita ca reprezentand diametrul maxim al tumorii masurat preoperator sau, in cazul tumorilor nepalpabile, in timpul examinarii histologice. Gradul de diferentiere l-am apreciat tinand cont de formarea de tubuli, pleomorfismul nuclear, numarul de mitoze, dupa sistemul de grading microscopic al carcinoamelor mamare Scarff-Bloom-Richardson (Elston si Ellis, 1991). De asemenea am tinut cont de prezenta necrozelor tumorale (tabel 1).
Tabel 1. Sistemul de grading microscopic al carcinoamelor mamare
Scarff-Bloom-Richardson
|
Formare de tubuli |
Scor |
|
> 75% |
|
|
|
|
|
<10% |
|
|
Pleomorfism nuclear |
Scor |
|
Nuclei cu variatii minime de marime si forma |
|
|
Nuclei cu variatii moderate de marime si forma |
|
|
Nuclei cu variatii marcate de marime si forma |
|
|
Numarul de mitoze |
Scor |
|
< 7 |
|
|
|
|
|
15 sau >15 |
|
Note:
q pentru apecierea pleomorfismului nuclear am evaluat ariile tumorale in care la examinarea cu obiectiv mic am identificat atipii marcate.
q numarul de mitoze s-a apreciat la periferia tumorii, in zonele mitotice cele mai active, pe 10 campuri din aceeasi arie tumorala, cu obiectivul 40x; celulele in profaza au fost ignorate.
q Aprecierea formarii de tubuli s-a efectuat prin examinare uzuala, implicand subiectivismul examinatorului
q Evaluarea in aceasta maniera ni s-a parut cea mai potrivita, avand in vedere corelatia cunoscuta din literatura referitoare la relatia dintre G si supravietuire (asa cum se observa din tabelul nr 2 )
|
Grad |
Descriere |
Scor |
Supravietuire la 5 ani |
Supravietuire la 7 ani |
|
Grad 1 |
Celule bine diferentiate, fara crestere rapida si aranjate sub forma de mici tubuli |
|
|
|
|
Grad 2 |
Celule moderat diferentiate, avand caracteristici intermediare intre gradele 1 si 3 |
|
|
|
|
Grad 3 |
Celule slab diferentiate, crestere rapida, agresivitate |
|
|
|
Sectiuni aditionale de la fiecare caz au fost colorate imunohistochimic, receptori estrogenici, receptori progesteronici, androgenici.
Prelucrarea specimenelor
Biopsiile prelevate chirurgical prin mastectomie au fost spalate cu ser fiziologic si fixate in formalina 10% tamponata (pH 7,2). Blocuri mici de tesuturi de 10x10x3 mm au fost mentinute 24 ore in 15-25 ml de formalina 10%, tamponata.
Procesarea tesuturilor s-a efectuat prin deshidratare cu ajutorul solutiilor de alcool, clarifiere in benzen si incluzionare in parafina. Pentru a minimaliza denaturarea antigenelor, tesuturile nu s-au expus la temperaturi mai mari de 60sC in cursul incluzionarii in parafina. S-a efectuat apoi sectionare seriata la microtom (Microm, Zeiss) (15 sectiuni/bloc, cu grosimea de 6-8 microni) pentru diagnosticul primar si evaluare intraexperiment. Sectiunile au fost montate pe lame si apoi au fost plasate la termostat la 60sC timp de 60 de minute, apoi la 37oC timp de 24 de ore, pentru a asigura adeziunea sectiunilor la lame.
Colorarea cu hematoxilina- eozina s-a efectuat astfel: in vederea colorarii, lamele cu sectiuni tisulare au fost deparafinate si rehidratate.
Deparafinarea si rehidratarea sectiunilor: deparafinare la termostat, la 58sC, 60 minute; lamele s-au plasat apoi in doua bai succesive de benzen a cate 5 minute; au urmat apoi bai succesive de etanol in concentratii descrescatoare 100%, 95%, 80%, 75%, a cate 5 minute; spalare cu apa distilata sau deionizata.
Colorarea cu hematoxilina-eozina: lamele au fost imersionate in hematoxilina Mayer pentru 3 minute; s-au spalat cu apa curenta 5 minute pentru a obtine diferentierea; spalare cu apa distilata 5 minute; imersionare in eozina 30 secunde; spalare cu apa distilata 5 minute; pentru deshidratare s-au introdus lamele in doua bai succesive de etanol 100%; uscare la aer; s-au introdus apoi in benzen 10 minute pentru clarifiere; montare cu balsam de Canada.
Tehnicile de colorare imunohistochimica permit vizualizarea antigenelor tisulare sau celulare. Ele se bazeaza pe imunoreactivitatea anticorpilor si proprietatile chimice ale enzimelor sau complexelor enzimatice care reactioneaza cu substrate cromogenice necolorate, pentru a produce compusi finali colorati. Sistemul DAKO LSAB2/HRP este o tehnica in care un anticorp secundar biotinilat formeaza un complex cu molecule de streptavidina conjugate cu peroxidaze si este de patru pana la opt ori mai sensibila decat tehnica ce foloseste doar complexul avidina-biotina , datorita dimensiunii reduse a complexului streptavidina-enzima marcata. Peroxidaza endogena si activitatea pseudoperoxidazica se intalneste in hemoproteine, ca si in eozinofile. In tesuturile fixate in formalina, aceasta activitate poate fi inhibata prin incubarea specimenelor cu peroxid de hidrogen 3% pentru 5 minute inainte de aplicarea anticorpului primar.
Principiul procedurii. Tehnica DAKO LSAB2 permite procesarea simultana a mai multor specimene cu anticorpi primari proveniti de la soarece sau iepure in mai putin de o ora. Activitatea peroxidazica endogena este inhibata prin incubare cu peroxid de hidrogen 3%, 5 minute. Specimenul este incubat cu un anticorp primar diluat, apoi pentru 10 minute cu un anticorp secundar biotinilat, ce contine imunoglobuline anti-soarece sau anti-iepure si streptavidina marcata enzimatic cu peroxidaza. Colorarea este completata prin incubare cu un substrat cromogenic, DAB (3, 3´diaminobenzidina dihidroclorid), pentru 5-10 minute. La nivelul situsurilor de legare a antigenului apar precipitate colorate in brun, care reprezinta produsul final de reactie.
Procedurile de colorare imunohistochimica in cazul sistemului LSAB2 (Labelled Streptavidin-Biotin 2 System, Horseradish Peroxidase) are urmatoarele etape:
Deparafinare si rehidratare: - deparafinare in benzen la termostat, la 58sC - 60 minute; imersare in doua bai succesive de benzen a cate 10 minute; alcool 100% -10 minute; alcool 96% -10 minute; alcool 80% -10 minute; alcool 70%-10 minute; apa distilata-10 minute; apa distilata -10 minute.
Deoarece se stie ca formaldehida induce modificari conformationale ale moleculelor de antigen prin legaturi incrucisate intramoleculare ce pot masca situsurile antigenului si diminua colorarea specifica, pentru tehnicile de imunohistochimie este necesara demascarea antigenului prin incalzire la cuptorul cu microunde in tampon citrat pH 6,0, un anumit timp, in functie de anticorpii folositi, prin utilizarea de solutii de revelare (target retrieval) sau digestie proteolitica.
Demascare antigenului prin incalzire la microunde: prepararea solutiei tampon citrat pH 6; introducerea lamelor in solutia tampon citrat pH6, 5 minute; incalzire la 90-99sC la cuptorul cu microunde, 10-30 minute (in functie de antigen); racire in solutia de tampon citrat - 20 minute; spalare cu apa distilata - 5 minute.
Blocarea peroxidazei endogene: apa oxigenata 3% - 5 minute; spalare cu apa distilata -5 minute;
Aplicarea sistemului LSAB2: spalare cu tampon fosfat (PBS) - 5 minute; stergerea lamei in jurul sectiunii; delimitarea sectiunii cu marker-ul DAKO; aplicarea anticorpului primar (1-2 picaturi) sau reactivului pentru control negativ - 30 minute; in acest moment se pregateste solutia DAB: in 10 ml tampon fosfat (PBS) se dizolva 1 tableta (10 mg) de DAB; spalare cu PBS 5 minute; aplicarea anticorpului biotinilat (link) -10 minute; spalare cu solutie tampon (PBS) - 5 minute; streptavidina-HRP (streptavidina conjugata cu peroxidaza -10 minute; Se activeaza solutia DAB preparata anterior prin adaugarea cu pipeta a 15 picaturi de apa oxigenata 3%; spalare cu solutie tampon (PBS) - 5 minute; vizualizare cu substratul cromogenic DAB (3,3´-diaminobenzidina) activat -10 minute; spalare cu apa distilata -5 minute.
Contracolorarea: hematoxilina Lillie modificata -3 minute; spalare cu apa curenta - 5 minute; spalare cu apa distilata - 5 minute. Nucleii celulelor vor fi colorati in albastru palid.
Deshidratare - clarifiere, montare: alcool 100% - 5 minute; alcool 100%- 5 minute; uscare la aer - 5 minute; benzen -10 minute; montare cu Balsam de Canada
Controlul de calitate s-a realizat prin utilizarea tesuturilor pentru control pozitiv, control negativ, precum si a reactivilor pentru control negativ extern furnizati de firma DAKO. Tesuturile pentru control pozitiv au fost specimene prelevate chirurgical si prelucrate similar probelor provenite de la paciente fiind utilizate pentru a monitoriza corectitudinea procesarii tesuturilor, procedeelor de colorare si eficacitatii reactivilor. Tesuturile pentru control negativ fixate, procesate si incluzionate in parafina in aceeasi maniera ca si tesuturile provenite de la paciente au fost colorate pentru fiecare anticorp primar pentru verificarea specificitatii acestora. Varietatea de celule diferite prezente pe toate sectiunile tisulare au servit drept control negativ intern. Reactivii pentru control negativ furnizati de producator s-au utilizat de asemenea pentru a evalua coloratia nespecifica. In interpretarea rezultatelor, tesuturile pentru control pozitiv s-au examinat primele, apoi sectiunile de control negativ, pentru a verifica colorarea nespecifica (celulele degenerate si necrotice se coloreaza frecvent nespecific, precum si tesuturile excesiv fixate in formalina), urmate apoi de examinarea probelor.
Pentru receptorii hormonali am folosit tehnica LSAB2 urmand timpii mentionati anterior, cu precizarea ca timpul de incalzire la microunde la 90-99sC pentru demascarea antigenului a fost de 20 minute. Anticorpii primari utilizati pentru receptorii estrogenici, progesteronici si androgenici au fost: anticorpii monoclonali proveniti de la soarece anti-Human Estrogen Receptor clona 1D5, anticorpii monoclonali proveniti de la soarece anti-PR clona PgR 636, anticorpii monoclonali anti-androgen receptor clona AR441, produsi de firma Dako Cytomation - Danemarca; ca si control negativ am utilizat DAKO Universal Negative Control +, Mouse. Cu exceptia anticorpilor anti-androgen receptor, pe care i-am diluat in raport 1:30, restul anticorpilor folositi au fost furnizati gata preparati.
Control negativ extern (ER, PR, AR): sectiuni de la aceleasi cazuri, tratate cu solutie de control in locul anticorpului. Controlul pozitiv extern (ER, PR): tesut mamar normal. Controlul pozitiv extern pentru AR: tesut prostatic normal.
In cazul receptorilor hormonali, pattern-ul celular de colorare a fost nuclear. Am utilizat sistemul semicantitativ de evaluare Allred tinand cont de numarul de nuclei pozitivi si intensitatea coloratiei (Rainer et al. 1990), cu notare de la 0 la 3 (negativ, slab, moderat si intens) (tabel 3). Acest sistem de evaluare l-am aplicat si pentru receptorii androgenici. Coloratia citoplasmatica aparuta uneori a fost considerata nespecifica.
Tabel 3. Scorul Allred de evaluare a receptorilor hormonali
|
Scorul numeric (PS) |
Scor intensitate (IS) |
|
|
|
|
1 = <1% nuclei pozitivi |
1 = slab pozitiv |
|
2 = 1-10% nuclei pozitivi |
2 = moderat pozitiv |
|
3 = 11-33% nuclei pozitivi |
3 = intens pozitiv |
|
4 = 34-66% nuclei pozitivi |
|
|
5 = 67-100% nuclei pozitivi |
|
|
TS (Scor Total) = PS+IS |
|
Detectia HER-2/neu prin metoda imunohistochimica s-a realizat parcurgand aceleasi etape ca si in cazul receptorilor hormonali, folosind Rabbit Anti-Human HER2 Protein (trusa HercepTest), cod K 5205 furnizat de Dako Cytomation - Danemarca. Timpii tehnicii au fost urmatorii: deparafinare si rehidratare ; demascarea antigenului la microunde, astfel : prepararea solutiei de demascare prin dilutia solutiei retrieval din trusa HercepTest, cu apa distilata 1 :10; s-au folosit doua recipiente cu solutie retrieval preparata ca la punctul anterior; s-a incalzit solutia dintr-un recipient la 90-99sC, iar in solutia astfel incalzita s-au introdus lamele si s-au acoperit pentru a impiedica evaporarea; s-a incalzit solutia din cel de-al doilea recipient la microunde, la fel ca si prima; s-au mutat lamele din primul recipient in cel de-al doilea, iar primul s-a reincalzit; succesiunea de incalzire a solutiilor-mutare a lamelor s-a repetat cat mai des pentru mentinerea unei temperaturi constante de demascare; durata procedurii de demascare este de 40 minute; racire la temperatura camerei pentru 20 minute in solutia de demascare; inlaturarea solutiei de demascare si spalare cu apa distilata -10 minute; am aplicat procedura de autocolorare cu ajutorul DakoCytomation Autostainer, cu urmatorii timpi: spalare cu PBS (preparat din solutia de tampon concentrat din trusa HER2/neu prin dilutie 1 :10 cu apa distilata) - 5 minute, blocarea peroxidazei 5 minute cu 200µl apa oxigenata 3%, spalare cu PBS - 5 minute, incubare cu 200µl anticorpi primari anti-HER2 (sau control negativ) - 30 minute, spalare, incubare cu 200µl reactiv de vizualizare (anticorp secundar cuplat cu dextran polimer conjugat cu peroxidaza) - 30 minute, spalare de doua ori cu solutie tampon, comutare, incubare 10 minute cu 200µl solutie DAB (preparata anterior prin adaugarea unei picaturi de solutie concentrata de cromogen la 1 ml solutie substrat tamponat DAB din trusa HercepTest), spalare cu apa deionizata ; colorare nucleara cu hematoxilina Lillie modificata; deshidratare-clarifiere, montare.
Sectiuni control pozitiv extern pentru HER-2/neu: lame test furnizate de catre producator pentru HER-2/neu (fig.1 a, b, c). Pentru evaluarea rezultatelor metodei pentru HER-2/neu am adoptat sistemul Newcastle de apreciere (0, +1, +2, +3), in care doar +2 si +3 sunt considerate pozitive (Ellis et al.2000) (tabel 5).
Tabel 5. Interpretarea coloratiei imunohistochimice pentru
supraexpresia HER2/neu
|
Model de colorare |
Scor |
Rezultat |
|
Nu se observa colorare sau coloratia membranei este observata in mai putin de 10% dintre celulele tumorale |
|
Negativ |
|
Coloratia membranei este observata in mai mult de 10% dintre celulele tumorale. Membrana este colorata doar partial si nu pe toata circumferinta. |
|
Negativ |
|
Este observata o coloratie membranara completa, slaba pana la moderata in mai mult de 10% dintre celulele tumoral |
|
Slab pozitiv |
|
O coloratie membranara intensa, completa prezenta in mai mult de 10% dintre celulele tumorale. |
|
Intens pozitiv |
a
b
c
Fig. 1 Lama control pozitiv HER2/neu a) +1; b) +2; c) +3
Analiza statistica
Frecventa distributiei in functie de varsta, statusul menopauzal, statusul nodulilor axilari, marimea tumorii, tipul histopatologic, gradul histologic de diferentiere, receptorii hormonali (estrogenici, progesteronici, androgenici), statusul HER2/neu a fost comparata utilizand testul chi-patrat cu precizarea ratei de incidenta (odds ratio) si 95% interval de confidenta. Am utilizat sistemul de calcul statistic EpiInfo 2005, varianta 3.3.2. O valoare p<0.05 a fost considerata semnificativa.
Raportarea finala s-a efectuat in termeni descriptivi pentru toate cazurile si statistici pentru subloturile definite mai sus.
Examinarea s-a efectuat cu ajutorul microscopului optic Eclipse600 Nikon, imaginile fiind preluate cu ajutorul camerei digitale Coolpix950.
Pentru stabilirea relatiei dintre expresia AR si statusul hormonal pentru ER, PR si supraexpresia HER2, am constituit un lot omogen de 156 de cazuri cu carcinom mamar. Constituirea lotului s-a realizat in maniera ne-randomizata, deoarece toate cazurile cu date insuficiente sau neclare referitoare la stadiul N si prezenta/absenta metastazelor au fost excluse.
q de cazuri investigate
q sistem de lucru LSAB2, DAB
q demascare de antigen: microunde, citrat pH9, 20 minute
q incubare cu anticorp primar (clona AR441, Dako, diluat 1:30) 60 minute la temperatura camerei
q cuantificare semicantitativa in functie de intensitatea imunocoloratiei si procentul de celule pozitive, respectiv cantitativa prin analiza microscopica a imaginii cu ajutorului sofware-ului Lucia G, pe imagini achizitionate JPEG, la calibrare x400. Analiza imaginii s-a efectuat dupa metoda hot-spot, alegandu-se campurile microscopice cu densitate maxima a semnalelor pozitive. S-au calculat numarul de semnale pozitive, aria, volumul echisfera si perimetrul.
q produs final de reactie localizat strict nuclear
q control pozitiv extern: hiperplazie benigna de prostata 5 cazuri
q intensitate moderata si slaba, distributie heterogena
q la toate aceste cazuri s-au efectuat: ER, PR, HER2
q raportare in functie de forma histopatologica si gradul de diferentiere
Determinarea prin metode imunohistochimice a AR (receptorilor androgenici) are valoare prognostica si predictiva a raspunsului la terapia endocrina, motiv pentru care ne-am propus sa analizam si acest aspect in studiul nostru.
Spre deosebire de ER si PR al caror rol in patogeneza cancerului de san este recunoscut, receptorii pentru hormonii androgeni (AR) au fost mai putin studiati in ceea ce priveste expresia lor in cancerul mamar si, desi este recunoscut rolul lor in patobiologia cancerului mamar, mecanismul prin care actioneaza nu este pe deplin inteles. Steroizii prin receptorii lor nucleari joaca rol important in dezvoltarea si mentinerea functiei normale a glandei mamare normale. Alaturi de ER-α, ER-β si PR, receptorii androgenici sunt prezenti atat in tesutul mamar normal, cat si tumoral, iar stimularea hormonala a proliferarii epiteliale mamare precum si apoptoza, sunt importante in mentinerea homeostaziei tisulare (Zhou et al. 2000).
Androgenii exercita o varietate de efecte la nivelul sanului, printre care: legarea preferentiala la proteinele circulante, ceea ce duce la cresterea nivelului estradiolului liber, conversia androgenilor prin intermediul aromatazei in estrogeni, stimularea directa a celulelor epiteliale mamare prin intermediul AR, fiind demonstrat ca androgenii regleaza proliferarea celulelor epiteliale mamare AR-pozitive in cultura (Hackenberg si Schulz, 1996). In studiile experimentale, androgenii determina efecte inhibitorii si apoptotice in unele linii celulare tumorale mamare. Efectele diferite exercitate asupra liniilor celulare tumorale mamare sunt datorate concentratiilor proteinelor co-reglatoare, stimulatoare sau inhibitoare, de la acest nivel (Somboonporn si Davis, 2004). Studiile efectuate pe modele animale, indeosebi la primate sugereaza ca testosteronul poate exercita efect endogen protector si antimitotic asupra epiteliului mamar stimulat estrogenic, efect mediat via AR (Birrell et al. 1998). Expresia AR este necesara pentru exercitarea efectelor androgenilor, dar concentratia absoluta a AR nu este definitorie pentru exercitarea acestor efecte. Efectele diferite asupra liniilor celulare tumorale mamare sunt datorate probabil, atat variatiilor in concentratia proteinelor specifice coreglatoare, cat si polimorfismelor din structura genei AR (Suter et al. 2003), efectele fiind de asemenea doza-specifice si dependente de tipul de androgen (Ortmann et al. 2002). De asemenea, androgenii determina stimularea sau inhibarea altor factori de crestere, ca de exemplu factorul de crestere al fibroblastelor, in functie de statusul receptorilor. In ceea ce priveste studiile efectuate pe paciente cu neoplasme mamare, rezultatele au fost mai putin elocvente. Androgenii au fost asociati cu risc crescut de dezvoltare a cancerului de san in special la femeile in postmenopauza (Zeleniuch-Jaquotte et al.2004), in timp ce riscul pentru femeile in premenopauza este controversat (Thomas et al. 1997).
Androgenii determina reducerea expresiei genei ER alfa, iar tamoxifenul reduce expresia mARN AR, ceea ce vine in sprijinul teoriei ca efectele tamoxifenului ar fi AR mediate (Zhou et al. 2000). Progesteronul sintetic, de exemplu medroxiprogesteron acetatul este utilizat in terapia cancerelor de san, ca linie terapeutica secundara, in cazurile rezistente la tamoxifen. A fost sugerat ca efectul antiproliferativ al medroxiprogesteron acetatului este mediat de catre AR (Birrell et al.1995). Aceste constatari sugereaza ca determinarea AR ofera informatii suplimentare in ceea ce priveste raspunsul la terapia endocrina a cancerelor mamare.
In acest context, am studiat expresia imunohistochimica a AR in glanda mamara in functie de tipul histopatologic al tumorii si grad, iar rezultatele obtinute le-am corelat cu imunoexpresia ER/PR, statusul HER2/neu, precum si cu statusul nodal si metastatic, care reprezinta factori de prognostic recunoscuti in cancerul mamar.
Rezultate. Majoritatea carcinoamelor (46%) au fost reprezentate de carcinoame ductal invazive (n=72). Am avut de asemenea carcinoame lobulare (n=34; 21.8%), DCIS (n=11; 7%), LCIS (n=14; 9%), nediferentiate (n=11; 7%), medulare (n=8; 5%), mucinoase (n=4; 2.5%), neuroendocrine (n=3; 1.9%).
Invazia nodala a fost prezenta in 46% cazuri, iar metastazele in 8.33% cazuri.
Imunocoloratia nucleara pentru AR a prezentat variatii largi intre celulele tumorale, dar in general a fost de intensitate moderata si slaba, heterogen distribuita. In cazurile cu tesut mamar normal prezent, coloratia nucleilor de la nivelul ductelor si lobulilor a fost folosita ca si control intern pozitiv. De remarcat ca receptorii androgenici au fost pozitivi numai la nivelul celulelor secretorii (fig.12). In aceste cazuri, prin analiza cantitativa a imaginii am observat semnale de intensitate joasa in celule izolate din stroma, celule care au fost si CD34-pozitive si care nu au fost observate la examinarea microscopica uzuala.
Fig.12. Duct mamar normal. Se observa pozitivitatea AR la nivelul nucleilor celulelor secretorii, precum si rare fibrocite izolate din stroma AR-pozitive (AR, x200).
De asemenea, hiperplazia ductala simpla (fig.13) prezenta pe unele sectiuni a prezentat un numar mare de semnale intens pozitive.
Dupa cum se poate observa in tabelul 15, cel mai mare numar de semnale pozitive in cadrul leziunilor benigne a fost intalnit in metaplazia apocrina (fig.14 a,b).
Fig.13. Hiperplazie ductala simpla. Nucleii celulelor glandulare sunt moderat si intens AR-pozitive (AR, x200).
a
b
Fig.14.a) Metaplazie apocrina cu nuclei intens AR-pozitivi; b) Leziuni de metaplazie apocrina situate in vecinatatea unui carcinom ductal invaziv, care exprima intens AR.
Din totalul de 156 carcinoame, 112 au exprimat AR (72%). In functie de tipul de carcinom (tabel 16, grafic 1), cele mai multe cazuri AR pozitive le-am intalnit in carcinomul ductal invaziv (95.8%) (fig.16), (DCIS (90.0%) si medular (87.5%) (fig.17). In cazul carcinomului lobular (fig.18), 18/34 (53%) au prezentat reactie pozitiva pentru AR. Am avut relativ putine cazuri de carcinoame cu diferentiere apocrina, dar toate au fost intens AR-pozitive.
Fig.16. Carcinom ductal invaziv. Se observa expresia AR numai la nivelul nucleilor celulelor tumorale (AR, x400).
Fig.17. Carcinom medular cu o imunoexpresie intensa pentru AR la nivelul celulelor tumorale si absenta reactiei la nivelul celulelor stromale si limfocitelor (AR, x400)
Fig.18. Carcinom lobular invaziv. Nucleii celulelor tumorale exprima moderat AR (AR, x400).
Tabel 16. Raportare in functie de forma histopatologica
|
Forma histopatologica |
Expresie IHC a AR |
|
|
Carcinom ductal invaziv (n=72) |
|
|
|
Carcinom lobular invaziv (n=34) |
|
|
|
Carcinom ductal in situ (n=11) |
|
|
|
Carcinom lobular in situ (n=14) |
|
|
|
Carcinom medular (n=8) |
|
|
|
Carcinom mucinos (n=4) |
|
|
|
Carcinom nediferentiat (n=10) |
|
|
|
Carcinom neuroendocrin (n=3) |
|
|
|
Total (n=156) |
|
|
Grafic 1
Legenda
1 = carcinom ductal invaziv (95.8%)
2 = carcinom lobular invaziv (53%)
3= DCIS (90.9%)
4 = LCIS (23%)
5 = carcinom medular (87.5%)
6 = carcinom mucinos (25%)
7 = carcinom nediferentiat (18%)
In ceea ce priveste gradul histologic, din graficul 5 si tabelul 27 se poate observa ca AR sunt exprimati mai frecvent in cazul carcinoamelor bine (78.8%) si moderat diferentiate (75.5%).
Tabel 17. Reactia pozitiva pentru AR in functie de gradul de diferentiere
|
G |
AR pozitiv |
|
|
G1 (n=33) |
|
|
|
G2 (n=94) |
|
|
|
G3 (n=29) |
|
|
Grafic 2
ER au fost exprimati in 54.5% cazuri, iar PR in 60.25% cazuri. HER2 a fost supraexprimat (+2, +3) in 37.18% cazuri.
Atunci cand cazurile au fost grupate in carcinoame AR-pozitive respectiv AR-negative, am observat o puternica corelatie statistica intre expresia AR si gradul histologic (p<0.05), tipul histopatologic (p≤0.001) si statusul nodal (p=0.02). Majoritatea carcinoamelor AR-pozitive au fost fara invazie nodala, bine diferentiate si de tip ductal. Nu am observat o corelatie semnificativa cu expresia HER2/neu, ER, PR si prezenta metastazelor.
Dintre cazurile AR pozitive, 59/112 (52.6%) au fost concomitent pozitive si pentru ER, iar 67/112 (60%) au fost concomitent AR+/PR+. In ceea ce priveste invazia nodala, 58/112 cazuri AR pozitive au prezentat invazie limfatica nodala, iar metastazele au fost prezente doar in 7% dintre cazurile AR pozitive (tabel 18).
Tabel 18. Carcinoame AR pozitive. Relatia cu expresia ER/PR,
statusul nodal si metastatic.
|
Parametru |
Cazuri AR pozitive |
|
ER+ ER- |
|
|
PR+ PR- |
|
|
N+ N- |
|
|
M+ M- |
|
Discutii
Studiile biochimice si imunohistochimice au relevat o pozitivitate a AR in cancerul de san intre 70-90% (Isola, 1993; Ellis et al. 1989), iar procentele raportate de cazuri AR pozitive sunt mai mari decat in cazul ER alfa (60-80%) sau PR (50-70%) (Kimura et al.1993). S-a observat o relatie intre expresia AR si varsta, status menopauzal, grad histologic, status nodal, fara insa sa fie observata o relatie cu intervalul liber de boala sau recurentele tumorale; nu s-a observat o relatie cu HER2/neu (Bieche et al. 2001). Desi in mod frecvent ER, PR si AR sunt coexprimati la nivelul celulelor tumorale mamare, sunt raportate cazuri de tumori maligne (10%) si metastaze mamare (25%) pozitive doar pentru AR si a fost sugerat ca AR ar putea fi utili in identificarea tumorii primare. (Bayer-Garner si Smoller, 2000; Kuenen-Boumeester et al. 1996). Agoff si colab., au determinat prevalenta AR pe subseturi de tumori ER negative, respectiv pozitive si au observat expresie a AR in 49% dintre tumorile ER negative si 89% dintre cele ER pozitive, iar pacientele cu tumori AR pozitive au prezentat un interval liber de boala crescut, fiind sugerat ca AR poate fi utilizat in subdivizarea tumorilor ER negative in grupuri cu prognostic bun sau defavorabil (Agoff et al. 2003). Moinfar et al. au identificat expresia AR in 60% dintre carcinoamele invazive si 82% dintre DCIS. In functie de gradul de diferentiere, carcinoamele bine diferentiate (G1) au fost 90% AR pozitive, fata de 46% dintre cele slab diferentiate (G3) (Moinfar et al. 2003).
In studiul nostru, AR au fost exprimati in 112/156 cazuri (71.8%), rezultat in concordanta cu studiile mentionate anterior. Dintre carcinoamele AR-pozitive, 59/112 (52.6%) au fost ER-pozitive si 53/112 (47.3%) au fost ER-negative; 67/112 (59.8%) au fost PR pozitive si 45/112 (40.17%) au fost PR-negative. In acord cu alte studii (Agoff et al.2003; Bieche et al.2001; Isola et al.1993) am observat o puternica corelatie cu gradul histologic tumoral, dar nu si cu supraexpresia HER2/neu.
Caracterul apocrin a fost asociat cu prezenta imunoexpresiei AR si pierderea expresiei ER/PR (Selim et al. 2002; Leal et al. 2001). Am avut relativ putine cazuri de carcinoame invazive sau DCIS cu diferentiere apocrina, dar toate aceste cazuri au prezentat un pattern similar, fiind pozitive pentru AR si negative pentru receptorii estrogenici si progesteronici.
Concluzii
In concluzie, in cadrul carcinoamelor mamare studiate, AR au fost exprimati cu prevalenta de 72%. Am observat o corelatie statistica puternic semnificativa intre expresia AR si tipul histopatologic al tumorii (p≤0.001), cele mai multe carcinoame AR-pozitive fiind de tip ductal invaziv si ductal in situ, medular si lobular; de asemenea corelatie puternic semnificativa statistic am observat intre expresia AR si gradul histologic tumoral (p=0.007) (78.8% dintre tumorile bine diferentiate fiind AR pozitive, fata de 51% dintre cele slab diferentiate, precum si cu statusul nodal (p=0.02). Dintre tumorile AR pozitive, 52% au fost ER pozitive si 60% au fost PR pozitive. Nu am observat corelatie semnificativa statistic intre expresia AR si expresia HER2/neu si nici intre expresia AR si prezenta metastazelor la distanta. Studierea acestor fenotipuri in asociere cu alti markeri poate fi utila in stabilirea prognosticului si evolutiei bolii, precum si in elaborarea unor noi strategii terapeutice.
Agoff SN,
American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2004.
Bayer-Garner IB, Smoller B. Androgen receptors: a marker of increase sensitivity for identifying breast cancer in skin metastasis of unknown primary site. Mod Pathol 2000; 13:119-122.
Bernstein L, Ross RK. Endogenous hormones and breast cancer risk. Epidemiol Rev 1993; 15: 48-65.
Bieche I, Parfait B, Tozlu S, Lidereau R, Vidaud M. Quantitation of androgen receptor gene expression in sporadic breast tumors by real-time RT-PCR: evidence that MYC is an AR-regulated gene.Carcinogenesis 2001;22:1521-1526.
Birrell SN, Bemtel JM, Hickey TE, Ricciardelli C, Weger MA, Horsfall DJ, Tilley WD. Androgens induce divergent proliferative responses in human breast cancer cell lines, J Steroid Biochem Mol Biol 1995; 52:459-467.
Birrell SN, Hall RE, Tilley WD. Role of androgen receptor
in human
Broeders MJ, Verbeek AL. Breast cancer epidemiology and risk factors. Quarterly J Nuclear Med 1997; 41:179-188.
Brown RE. HER-2/neu-Positive Breast Carcinoma: Molecular Concomitants by Proteomic Analysis and their Therapeutic Implications. Ann Clin Lab Sci. 2002; 32:12-21
Cline JM, Soderqvist G, von Schoultz E, Skoog L and von Schoultz B. Effects of hormone replacement therapy on the mammary gland of surgically postmenopausal macaques. Am J Obstet Gynecol 1996;174:93-103.
Colditz GA, Rosner BA, Chen WY, Holmes MD, Hankinson SE. Risk Factors for Breast Cancer According to Estrogen and Progesterone Receptor Status. J Natl Cancer Inst 2004; 3:218-228.
Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53.297 women with breast cancer and 100.239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies. Lancet 1996; 347:1713-1727.
Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer Breast cancer and hormone replacement therapy: collaborative reanalysis of data from 51 epidemiological studies of 52.705 women with breast cancer and 108.411 women without breast cancer. Lancet 1997; 350:1047-1059.
Collins N, Gregory S, Gumbs C and Micklem G. Identification of the breast cancer susceptibility gene BRCA2. Nature 1995: 378: 789-792.
Davis DL, Axelrod D, Osborne M, Telang N, Bradlow HL, Sittner E. Avoidable causes of Breast Cancer: The Known, Unknown, and the Suspected. Ann Acad Sci 1997; 89:71-76.
Diamandis EP, Helle SJ, Yu H, Melegos DN, Lundgren S, Lonning PE. Prognostic value of plasma prostate specific antigen after megestrol acetate treatment in patients with metastatic breast carcinoma.Cancer 1999; 85:891-898.
Diamandis EP. Prostate-specific antigen-its usefulness in clinical medicine. Trends Endocrinol Metab 1998; 9:310-316.
Dunning AM, McBride S, Gregory J, Durocher F, Foster NA, Healey CS, Smith N, Pharoah PDP, Luben RN, Easton DF, Ponder BAJ. No association between androgen receptor or vitamin D receptor gene polymorphism and risk of breast cancer. Carcinogenesis 1999; 20: 2131-2135.
Early Breast Cancer Trialists Collab Group. Tamoxifen for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 1998; 351:1451-1467.
Elledge RM, Green S, Ciocca D. HER-2 expression and response to tamoxifen in estrogen receptor-positive breast cancer: a Southwest Oncology Group study. Clin Cancer Res 1998; 4:7-12.
Ellis
IO, Dowsett M, Bartlett J, Walker R, Cooke T. Recommendations for HER2 testing
in the
Ellis LM, Wittliff L, Bryant MS. Correlation of estrogen, progesterone and androgen receptors in breast cancer. Am J Surg 1989;157:577-581.
Ellison RC, Zhang Y, McLennan CE, Rothman KJ. Exploring the relation of alcohol consumption to the risk of breast cancer. Am J Epi 2001; 154: 740-747.
Feigelson HS and Henderson BE. Estrogens and Breast cancer. Carcinogenesis 1996; 17:2279-2284.
Goldberg MS, Labreche F. Occupational risk factors for female breast cancer: a review. Occupat Environ Med 1996; 53:145-156.
Hackenberg R and Schultz KD. Androgen receptor mediated growth control of breast cancer and endometrial cancer modulated by antiandrogen- and androgen-like steroids. J Steroid Biochem Mol Biol 1996; 56:113-117.
Haiman CA, Hankinson SE, Spiegelman D, Colditz GA, Willett CW, Speizer FE, Kelsey KT and Hunter DJ. The relationship between a polymorphism in CYP17 with plasma hormone levels and breast cancer. Cancer Res 1999; 59:1015-1020.
Hankinson SE, Willett CW, Manson JAE, Colditz GA, Hunter DJ, Spiegelman D, Barbieri RL, Speizer FE. Plasma sex steroid hormone levels and risk of breast cancer in postmenopausal women. J Natl. Cancer Inst 1998; 90:1292-1299.
Hansen J. Breast cancer risk among relatively young women employed in solvent-using industries. Am J Industr Med 1999; 36:43-47.
Harris L, Fritsche H, Mennel R, Norton L, Ravdin P, Taube S, Sommerfield MR, Hayes DF, Bast RC Jr. American Society of Clinical Oncology 2007 Update of Recommendations for the use of Tumor Markers in Breast Cancer. J Clin Oncol oct. 2007, 33
Hayes DF, Robertson JFR. Overview
and concepts of endocrine therapy. In: Robertson JFR, Nicholson RI, Hayes DF.
Endocrine therapy of breast cancer.
Holford TR, Zheng T,
Howell
A,
Isola JJ. Immunohistochemical demonstration of androgen receptor in breast cancer and its relationship to other prognostic factors. J Pathol 1993;170:31-35.
Jemal A, Murray T, Ward E, Samuels A, and Thun MJ. Cancer Statistics, 2005. CA Cancer J Clin 2005; 55:10-30.
Jianbo Wu, J Richer, Kathryn B. Horwitz, SM. Hyder; Progestin-Dependent Induction of Vascular Endothelial Growth Factor in Human Breast Cancer Cells Preferential Regulation by Progesterone Receptor B Cancer Res 2004;64:2238-2244
Kadouri L, Easton DF, Edwards S, Hubert A, Kote-Jarai Z, Glaser B, Durocher F, Abeliovich D, Peretz T, Eeles RA. CAG and GGC repeat polymorphisms in the androgen receptor gene and breast cancer susceptibility in BRCA1/2 carriers and non-carriers. Br J Cancer 2001; 85:36-40.
Khandwala HM,McCutcheon IE,Flyvbjerg A, Friend KE. The effects of insulin-like growth factors on tumorigenesis and neoplastic growth. Endocr Rev 2000; 21: 215-244.
Kimura N, Mizokami A, Oonuma T, Sasano H, and Nagura H. Immunocytochemical localization of androgen receptor with polyclonal antibody in paraffin-embedded human tissues. J Histochem Cytochem. 1993; 41:671-678.
Kuenen-Boumeester V, Van Der Kwast TH, Claassen CC, Look MP, Liem GS, Klijn JGM, and Henzen-Logmans SC. The clinical significance of androgen receptors in breast cancer and their relation to histological and cell biological parameters. Eur J Cancer 1996; 32A: 1560-1565.
Laden F, Hunter DJ. Environmental Risk Factors and Female Cancer. Ann Rev of Public Health 1998; 19:101-123.
Leal C, Henrique R, Monteiro P, Lopes C, Bento MJ, De Sousa CP, Lopes P, Olson S, Silva MD, Page DL. Apocrine ductal carcinoma in situ of the breast: histologic classification and expression of biologic markers. Hum Pathol 2001; 32:487-493.
Li
FP. Familial aggregation. In Schottenfeld D, Fraumeni JF.Cancer Epidemiology
and Prevention. 2nd edn.
Lianidou ES,Angelopoulou K,Katsaros D,Durando A,Massobrio M,Diamandis EP. Fragment analysis of the p53 gene in ovarian tumors. Clin Biochem 1998; 31:551-553
Lichtenstein P, Holm NV, Verkasalo PK, Iliadou A, Kaprio J, Koskenvuo M, Pukkala E, Skytthe A, Hemminki K. Environmental and Heritable Factors in the Causation of Cancer-Analyses of Cohorts of Twins from Sweden, Denmark, and Finland. N engl J Med 2000; 343:78-85.
Lipworth L, Adami HO, Trichopoulos D, Carlstrom K and Mantzoros C. Serum steroid hormone levels, sex hormone-binding globulin and body mass index in the etiology of postmenopausal breast cancer. Epidemiology 1996; 7: 96-100.
MacGrogan G, Soubeyran G,
Maggiolini M., Donzé O, Jeannin E, Andò S, Picard D. Adrenal androgens stimulate the proliferation of breast cancer cells as direct activators of estrogen receptor alfa. Cancer Res 1999; 59: 4864-4869.
McTiernan A. Exercise and Breast Cancer-Time To Get Moving? The N Engl J Med 1997; 336:1311-1312
Moinfar F, Okcu M, Tsybrovskyy O, Regitnig P, Lax SF, Weybora Ratschek M, Tavassoli FA, Denk H. Androgen receptors frequently are expressed in breast carcinomas: potential relevance to new therapeutic strategie. Cancer 2003; 98:703-711.
Oesterling JE. Prostate specific antigen: a critical assessment of the most useful tumor marker for adenocarcinoma of the prostate.J Urol 1994;145:902-923
Ortmann J, Prifti S, Bohlmann MK, Rehberger-Schneider S, Strowitzki T, Rabe T. Testosterone and 5α-dihydrotestosterone inhibit in vitro growth of human breast cancer cell lines. Gynecol Endocrinol 2002; 16:113-120.
Petralia SA, Vena JE, Freudenheim JL, Dosemeci M, Michalek A, Goldberg MA, Brasure J, Graham S. Risk of premenopausal breast cancer in association with occupational exposure to polycyclic aromatic hydrocarbons and benzene. Scandin J Work Envir Health 1999; 25:215-221.
Pharoah PD, Day NE, Caldas C. Somatic mutations in the p53 gene and prognosis in breast cancer: a meta-analysis. Br J Cancer 1999;1968-1973.
Pietras R.J. and Pegram M.D. Oncogene activation and breast cancer progression.In Manni A. Endocrinology of Breast Cancer. Humana Press 1999, 133-154
Pike MC, Spicer DV, Dahmoush L and Press MF. Estrogens, progesterons, normal breast cell proliferation and breast cancer risk. Epidemiol Rev 1993; 15:17-35.
Reiner A, Neumeister B, Spona J. Immunocytochemical localization of estrogen and progesterone receptor and prognosis in human primary breast cancer. Cancer Res 1990; 50:1057-1061.
Romain S, Laine Bidron C, Martin PM. Steroid receptor distribution in 47 892 breast cancers. A collaborative study of 7 European laboratories. Eur J Cancer 1995;31A:411-417.
Rosen PP, Lesser ML, Arroyo CD. Immunohistochemical detection of Her-2/neu expression in patients with axillary lymph node-negative breast carcinoma. A study of epidemiologic risk factors, histologic features and prognosis. Cancer 1995;75:1320-1326.
Ross Jeffrey S, Fletcher Jonathan A.; HER-2/neu Oncogene in Breast Cancer: Prognostic Factor, Predictive Factor, and Target for Therapy.Stem Cells 1998;6:413-428
Ruliang Xu, Perle MA, Inghirami G, Chan W, Delgado Y, Feiner H. Amplification of Her-2/neu gene in Her-2/neu-overexpressing and-nonexpressing breast carcinomas and their synchronous benign, premalignant, and metastatic lesions detected by FISH in archival material. Mod Pathol 2002; 15:116-124.
Safe SH. Endocrine Disruptors and Human Health-Is There a Problem? An Update. Environ Health Perspec 2000; 108:487-493.
Segnan N. Socioeconomic status and cancer screening. International agency for Research on Cancer 1997; 138:360-376.
Selim A, El-Ayat G and Wells CA. Androgen receptor expression in ductal carcinoma in situ of the breast: relation to oestrogen and progesterone receptors. J Clin Pathol 2002; 55:14-16.
Slamon D, Leyland-Jones B, Shak S. Addition of Herceptin (humanized anti HER2 antibody) to first line chemotherapy for HER2 overexpressing metastatic breast cancer markedly increases anticancer activity: a randomized, multinational controlled phase III trial. Proc Am Soc Clin Oncol 1998;17:98a
Slamon DJ, Clark GM, Wong SG. Human breast cancer: correlation of relapse and survival with amplification of the Her-2/neu oncogene. Science 1987; 235:177-182.
Somboonporn W and Davis S. Testosterone effects on the breast: implications for testosterone therapy for women. Endocrine Reviews 2004; 25:374-388.
Somerville JE, Clarke LA, Biggart JD. C-erbB-2 expression and histological type of in situ and invasive breast carcinoma. J Clin Pathol 1992; 45:16-20.
Suter NM, Malone KE, Daling JR, Doody DR and Ostrander EA. Androgen Receptor (CAG)n and (GGC)n Polymorphisms and Breast Cancer Risk in a Population-Based Case-Control Study of Young Women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2003; 12:127-135.
Taucher S, Rudas M, Mader RM, Gnant M, Dubsky P, Bachleitner T, Roka S, Fitzal F, Kandioler D, Sporn E, Friedl J, Mittlbock M, Jakesz R. Do we need HER-2/neu testing for all patients with primary breast carcinoma? Cancer 2003; 98:2547-2553.
Thomas
HV, Key TJ, Allen DS, Moor JW, Dowsett M., Fentiman IS, Wang DY. A prospective
study of endogenous serum hormone concentrations and breast cancer risk in
postmenopausal women on the
Thune I, Brenn T, Lund E, Gaard M. Physical activity and the risk of breast cancer. N Engl J Med 1997; 336:1269-1275.
Toniolo PG, Levitz M, Zeleniuch-Jacquotte A, Banerjee S, Koenig KL, Shore R E, Strax P, Pasternack BS. A prospective study of endogenous estrogens and breast cancer in postmenopausal women. J. Natl Cancer Inst 1995; 87:190-197.
Toth-Fejel S, Cheek J, Calhoun K, Muller P, Pommier RF. Estrogen and androgen receptors as co-mediators of breast cancer cell proliferation: providing a new therapeutic tool. Arch Surg 2004; 139:50-54.
Ursin G, Ross RK, Sullivan-Haley J, Hanisch R, Henderson B, and Bernstein L. Use of oral contraceptives and risk of breast cancer in young women. Breast Cancer Res 1998; 50:175-184.
Weiss HA, Potischman NA, Brinton L, Brogan D, Coates RJ, Gammon MD, Malone KE, Schoenberg JB. Prenatal and Perinatal Factors for Breast Cancer in Young Women. Epidemiology 1997; 8:181-187.
Westberg L, Baghaei F, Rosmand R, Hellstrand M, Landén M, Jansson M, Holm G, Björntorp P, Eriksson E. Polymorphisms of the androgen receptor gene and the estrogen receptor ß gene are associated with androgen levels in women. J Clin Endocrinol. Metab 2001; 86: 2562-2568.
Wohlfahrt
J,
Yu H, Bharaj B, Vassilikos EJK, Giai M, Diamandis EP. Shorter CAG repeat length in the androgen receptor gene is associated with more aggressive forms of breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2000; 59:153-161.
Yu H, Levesque M, Clark GM, Diamandis EP. Enhanced prediction of breast cancer prognosis by evaluating expression of p53 and prostate-specific antigen in combination. Br J Cancer 1999; 81:490-495.
Yue W, Wang JP, Hamilton CJ, Demers LM, Santen RJ. In situ aromatization enhances breast tumor estradiol levels and cellular proliferation. Cancer Res 1999; 58:927-932.
Zeleniuch-Jacquotte A, Shore RE, Koenig KL, Akhmedkhanov A, Afanasyeva Y, Kato I, Kim My, Rinaldi S, Kaaks R, Toniolo P. Postmenopausal levels of oestrogen, androgen, and SHBG and breast cancer: long-term results of a prospective study. Br J Cancer 2004; 90:153-159.
Zhou J, Ng S, Adesanya-Famuiya O, Anderson K, Bondy CA. Testosterone inhibits estrogen-induced mammary epithelial proliferation and suppresses estrogen receptor expression. FASEB J 2000; 14:1725-1730.
Acest document nu se poate descarca
| E posibil sa te intereseze alte documente despre: |
| Copyright © 2024 - Toate drepturile rezervate QReferat.com | Folositi documentele afisate ca sursa de inspiratie. Va recomandam sa nu copiati textul, ci sa compuneti propriul document pe baza informatiilor de pe site. { Home } { Contact } { Termeni si conditii } |
Documente similare:
|
Cauta document |